Des divergences aux désaccords : les mots décrivant les autres formes de

Em estudo anterior (Arruda, 2006), pôde-se verificar que um dos fatores responsáveis pela grande quantidade de encaminhamentos às consultas psiquiátricas e ao atendimento psicológico se configura pela baixa retaguarda oferecida pela Atenção Básica e pelo Programa de Saúde da Família aos casos de saúde mental. Ao sinalizar essa realidade, uma das ações postas em prática pelos psicólogos das Referências foram as visitas às unidades de saúde da família. O objetivo principal consiste em informar e sensibilizar os profissionais desse âmbito a respeito do fluxograma em saúde mental e do fomento às práticas de cuidado no território (Lancetti, 2007, 2008). A ordenação da linha de cuidado em saúde mental e a garantia de um fluxo harmonioso entre os serviços são pressupostos à efetivação do matriciamento. Por essa razão, é de extrema importância a responsabilização dos profissionais dos serviços em cada nível de complexidade (baixa, média e alta) pelos seus respectivos objetos de cuidado e, em consequência, evitar o inchaço e cronificação dos usuários nos ambulatórios de

referência. Na prática, entretanto, ainda “chega de tudo” nos ambulatórios, como é relatado abaixo.

Mas na realidade, a gente atende muita gente que tá num nível de comprometimento maior, muitas pessoas da UBS não se apropriam disso. Muitas vezes, é uma coisa leve, mas mandam esse usuário logo pra cá. Então, isso é muito variável, não fica dentro realmente do atendimento que se esperaria de uma referência. (P5)

A partir do momento que o psicólogo elege como atribuição sua o trabalho de visitas a outros serviços da rede, registramos um avanço significativo no que se refere às práticas tradicionalmente reservadas a essa classe profissional e ao modo asilar de cuidar. Ademais, uma maneira eficiente de reforçar as tessituras da rede de serviços de saúde e saúde mental se configura nessa troca de experiências entre profissionais. Entretanto, um fator que dificulta a garantia de responsabilização do PSF pelo atendimento dos casos de saúde mental é a rotatividade de profissionais e gerentes, esses últimos, em sua maioria, cargos comissionados. Por essa razão, há necessidade de repactuar constantemente com a Rede de Atenção Básica, o que acaba acarretando

desestímulo por parte dos psicólogos. Sobre isso, nos fala o psicólogo 2:“Essas visitas

nas unidades também, toda vez que eu vou, sempre me perguntam qual o usuário que

deve ser atendido na referência” (P2). Ou seja, a troca constante de profissionais impede

que a parceria entre saúde mental e atenção básica aconteça de forma mais consolidada. Fica patente que o problema da rotatividade de gerentes das USF não caminha sozinho, já que ainda há pouco interesse e envolvimento pelo cuidado em saúde mental na atenção básica. Isso decorre da uma deficiência nas capacitações sobre o tema ou, ainda, pelo preconceito dos profissionais com a questão do louco e da loucura. Por vezes, a prevalência de uma concepção manicomial do cuidar resulta no fomento às

ações que priorizam apenas os aspectos orgânicos no processo saúde-doença (Costa- Rosa, 2006; Yasui & Costa-Rosa, 2008). Nessa ótica, tudo aquilo que pertença à ordem do psicológico deve ser tratado separadamente e não como demanda do PSF.

Outra dificuldade alegada por um dos psicólogos é que a própria gerente da unidade da referência não prioriza as visitas às unidades de saúde família referenciadas.

“É como se eu não estivesse saindo para trabalhar” (P1). Essa situação reflete um pouco

das expectativas acerca do que deveria ser o papel do psicólogo. Já vimos que, à parte a realização de pequenas parcerias nas atividades em grupo e as visitas ao território, a atividade individual é o que predomina. A razão para isso, por sua vez, não se circunscreve somente à (boa ou má) vontade do psicólogo, mas também a pressões externas. Uma delas é o conflito gerado na cogestão, posto que ainda é delicado o diálogo com os gestores da REAB, a começar pelos gerentes da USF de referência, acerca do processo de trabalho. “E muitas vezes eles não entendem nem o fluxo (gerentes da USF de referência), os posicionamentos que a gente toma, porque tem uma

lógica diferenciada, um modelo diferenciado de gestão” (P3). Esse problema de

comunicação emperra o trabalho dos psicólogos e acaba servindo de reforçador para a manutenção das práticas tradicionais restritas ao consultório.

a atenção básica não consegue nos entender como fazendo parte da atenção básica e sim como membro à parte. Assim, como se numa mão de cinco dedos, fossemos o sexto. É como se estivéssemos atrapalhando e nisso, dependendo no gestor que a gente ganha, ganha entre aspas, porque aqui são todos CCs, cargos de confiança. Então, são pessoas que nem sempre têm o perfil para trabalhar numa referência com saúde mental sem se afetar por ela e não se afetar com ela e não se implicar com ela. (P1)

A partir dessas falas, vale ressaltar mais uma vez a necessidade de envolvimento entre os profissionais que compõem o quadro das USF que são Referências em Saúde Mental, bem como da parceria com as USF referenciadas (Lancetti, 2008). Nesse trabalho, constatamos poucas e fragilizadas parcerias, o que gera uma distorção quanto ao objetivo das visitas às USF. Em outras palavras, se o psicólogo tem que a todo tempo informar sobre o papel das referências ambulatoriais diante do fluxograma de saúde mental, impede-se de avançar, por exemplo, na questão do apoio matricial aos casos que deveriam ficar sob a responsabilidade das ESF. A dificuldade de comunicação com as unidades de saúde da família referenciadas acaba sendo um continuum da precária troca de informação que já ocorre ainda dentro da USF da referência.

Uma das atribuições do psicólogo do ambulatório é a participação nas reuniões da Unidade de Saúde da Família, da qual ele faz parte. Considerado espaço potencial para discussões sobre saúde mental na atenção básica, as reuniões mensais se fecharam para a lida com os casos de transtornos mentais no território. Uma das possíveis causas para a exclusão do tema da saúde mental decorre do modo como a agenda da atenção básica funciona, já que sempre se colocam como demandas urgentes, advindas do Ministério da Saúde e da Secretaria Municipal da Saúde. Exemplos ilustrativos são as campanhas nacionais da vacinação, combate à dengue e a outras epidemias. Essas campanhas costumam funcionar com prazos estipulados e metas a serem cumpridas em caráter emergencial.

Antes, toda sexta-feira tinha reunião e tinha nosso espaço, “olha, Doutor Fulano, aquele paciente Tal, que é seu...”, então a gente discutia sobre cada paciente. Hoje essas reuniões não existem. E quando tem, eu não fico, porque é um saco, é pra discutir febre amarela, tuberculose, vitamina A e não tem espaço pra discutir as demandas da saúde mental.

Só para as demandas da saúde da família. Porque tem prazo pra isso, prazo pra aquilo e esquecem que a gente é atenção básica também. (P1) Entretanto, se por um lado, evidencia-se o baixo interesse das ESF e outros profissionais da atenção básica por questões referentes à saúde mental, os psicólogos também não se integram nas ações da atenção básica. Na fala supracitada, sobressalta-se a ausência desses profissionais nas reuniões de equipe das unidades de saúde da família. Depois de mais 30 anos de lutas em defesa de uma abordagem antimanicomial da questão, nem todos os profissionais se sentem instigados a trabalhar com saúde mental. Quando não, são alegadas pelos profissionais das ESF (médicos, enfermeiros, assistentes sociais, ACS) a falta de preparo e de capacitação para lidar com essa demanda. Algumas ações de educação permanente e capacitação já foram garantidas pelo Colegiado Gestor da Rede de Atenção Psicossocial para discutir o tema da saúde mental na atenção básica (Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju, 2004b, 2005, 2007b). Entretanto, parecem não ter surtido o efeito esperado.

Essa cisão entre o trato de demanda de ordem biológica e a de saúde mental transparece no dispositivo do acolhimento em saúde mental, que acabou sendo, mas não deveria, conduzido apenas pelo psicólogo.