Direction, motivation et burn-out - Gestion des ressources humaines

dans d’autres secteurs ou au chômage

Tâche 1 : Comparer les effectifs et les besoins

4. Gestion des ressources humaines

4.1 Direction, motivation et burn-out

Diriger suppose la capacité à cultiver une vision et des valeurs partagées par d’autres, à lancer et encadrer des activités au sein d’un groupe ou d’une organisation et à inspirer et conserver la confiance.

La direction est tout aussi importante pour le secteur de la santé mentale que pour tout autre aspect des services de santé (International Mental Health Leadership Programme, www.cimh.unimelb.edu.au/imhlp. Une direction disposant d’une formation officielle est rare dans les systèmes de santé, et de nombreuses personnes ayant un potentiel de direction ne sont ni formées, ni expérimentées (OMS, 1993).

Voici quelques qualités devant être développées par les dirigeants :

une bonne compréhension de la vision du service de santé mentale et des aspects de santé mentale de la politique de la santé ;

une capacité à développer et communiquer cette vision, y compris la capacité à mobi-liser des ressources et générer une bonne volonté politique ;

la capacité à identifier les questions critiques qui affectent la réalisation des objectifs des services ;

une confiance issue de la certitude de disposer des compétences et de l’expérience requises ;

la capacité à motiver autrui et à mobiliser l’engagement au service des objectifs ; la capacité à travailler en équipe ou indépendamment avec une supervision limitée ; la capacité à déléguer les responsabilités ;

une bonne aptitude à écouter et le respect de l’autonomie d’autrui ; une ouverture d’esprit et une orientation vers la communauté.

Les actions requises pour développer la direction dans les services de santé mentale sont notamment :

la détection du potentiel de direction présent dans le personnel ; la formation de dirigeants (OMS, 1993) ;

la mise en place de dirigeants à des postes où leurs aptitudes de direction peuvent être utilisées pour le bien des services ;

l’évaluation continue des dirigeants dans ce rôle.

On a besoin de personnel motivé, et ceci a des implications financières, cliniques et humanitaires. Une main-d’œuvre motivée est plus efficiente (plus de travail accompli pour le même prix) et plus efficace (le travail accompli donne de meilleurs résultats pour les usagers des services). Un personnel motivé a plus de chances d’être satisfait de son travail, de rester à son poste et donc de créer une plus grande stabilité à long terme pour les services.

La motivation influence aussi la capacité à s’adapter aux changements ou à prendre l’ini-tiative de changements adéquats dans une organisation. Un personnel motivé a plus de chances de s’adapter aux changements et de fournir des services correspondant aux preu-ves d’efficacité des soins toujours renouvelées. Les interventions fondées sur des preupreu-ves ont quant à elles plus de chances d’améliorer les résultats, ce qui améliore la motivation.

Au niveau gestionnaire, un personnel motivé a moins besoin de direction et de supervision, prend plus volontiers des responsabilités et est plus enclin à demander des réactions à ses performances. Enfin, un personnel motivé a plus de chances de se sentir personnellement satisfait et de voir ses besoins et ses droits pris en compte (OMS, 1993).

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La direction est tout aussi importante en santé mentale que dans tout autre aspect des services de santé.

Les dirigeants doivent bien comprendre la vision des services de santé mentale.

Ils doivent également savoir communiquer et développer cette vision.

Une bonne motivation du personnel apporte des avan-tages financiers, cliniques et humanitaires.

Différents facteurs sont associés à une meilleure motivation du personnel (OMS, 1993) : marge de réussite et de succès

reconnaissance des succès bonnes relations avec les collègues

identification au groupe ou sens d’appartenance possibilités de croissance personnelle

possibilités de résoudre les problèmes direction engagée dans le groupe ou l’équipe autonomie et auto-régulation

réduction des hiérarchies et bureaucraties inutiles transparence et traçabilité des plans des services participation à la prise de décisions

sécurité de l’emploi

amélioration des conditions de vie et de la sécurité générale développement professionnel continu

soutien émotionnel et psychologique structuré

Quelles sont les implications de ces facteurs pour la motivation dans les services de santé mentale ? Une organisation qui s’efforce de motiver la main-d’œuvre doit fournir autant de gratifications financières et de sécurité que possible, fournir un environnement qui encou-rage le travail en équipe et l’amitié, offrir des occasions de statut et de reconnaissance à un stade précoce de la carrière, offrir au personnel sécurité et soutien pendant la grossesse et le congé parental, assurer des occasions d’explorer de nouvelles pistes plus tard dans la carrière, et contrôler en permanence son adéquation avec les membres du personnel afin d’assurer que leurs besoins sont remplis (OMS, 1993).

Le Ghana est un exemple d’amélioration de la motivation du personnel en dépit de res-sources limitées. Bien qu’il ait été difficile d’augmenter les salaires du personnel de santé mentale par rapport à ceux du personnel de santé générale, dans certains cas, il a été possible de fournir un logement gratuit et un avancement plus rapide dans le secteur de la santé mentale. Ceci a non seulement amélioré la motivation, mais aussi attiré du personnel (J.B. Asare, Chef psychiatre, communication personnelle).

Le moral du personnel et le burn-out sont des sujets importants à prendre en compte pour la planification dans les services de santé mentale. Le burn-out est un problème qui touche en particulier le personnel dans le secteur de la santé mentale en raison de facteurs spécifi-ques à ce domaine : ce personnel a souvent affaire à des usagers dont le comportement est étrange ou insolite ; il y a parfois des menaces verbales ou physiques de la part des usagers

; une agression physique peut également avoir lieu ; dans les services disposant de peu de ressources, des unités négligées, le manque de médicaments nécessaires, des conditions sanitaires médiocres et une surpopulation peuvent contribuer à saper le moral du personnel

; de nombreuses personnes atteintes de troubles mentaux sont très exigeantes vis-à-vis des cliniciens et accusent parfois ceux qui veulent les aider ; bien souvent, les personnes atteintes de troubles mentaux graves et chroniques font des progrès lents et offrent peu de gratifications au personnel – de fait, les cliniciens sont généralement en contact avec les usagers des services en période de crise ou de difficultés (Thornicroft & Tansella, 1999).

Ceci s’applique tout particulièrement aux membres du personnel se trouvant à un «bas»

échelon de la hiérarchie – ce sont eux qui ont généralement le plus de contacts directs avec les usagers et le moins de possibilités d’influencer la nature et l’organisation de leur travail.

Par exemple, l’expérience d’une agression physique a un impact important si le personnel n’a pas été formé à évaluer les risques et à intervenir dans une situation potentiellement dangereuse. Le moral du personnel peut être affecté par l’environnement social général, en particulier dans les pays fortement atteints par le VIH/sida et en raison de l’insécurité

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Il y a divers facteurs asso-ciés à l’amélioration de la motivation du personnel.

Un service voulant améliorer la motivation du personnel doit établir des conditions en ce sens.

Le burn-out est un problème qui touche en particulier le personnel dans le secteur de la santé mentale en raison de facteurs spécifiques à ce domaine.

Obstacles

Caractéristiques du burn-out du personnel (Mosher & Burti, 1989, cité dans Thornicroft

& Tansella, 1999) : Manque d’énergie

Manque d’intérêt pour les clients Les clients sont ressentis comme frus-trants, désespérants, incurables Fort taux d’absentéisme

Fréquents renouvellements du person-nel

Démoralisation

Causes du burn-out du personnel : 1. Milieu trop hiérarchique

2. Trop de règles introduites de l’exté-rieur, pas d’autorité et de responsa-bilité locales

3. Groupe de travail trop nombreux ou manquant de cohésion

4. Trop de clients, sentiment d’être débordé

5. Trop peu de stimulation 6. Trop de routine

Caractéristiques du travail (Rosen, 1999, cité dans Thornicroft & Tansella, 1999) :

1. Possibilités de contrôle

2. Occasions de mettre ses talents à profit

3. Diversité

4. Clarté de l’environnement (y compris réactions régulières, prévisibilité des actions d’autrui et clarté du rôle attendu)

5. Gratifications financières 6. Sécurité physique

7. Possibilités de contact inter-person-nels

8. Position sociale valorisée

découlant de conflits civils et de violence. Il faut être prudent lorsqu’on embauche des employés ayant eux-mêmes été victimes d’expériences traumatisantes et n’ayant pas résolu leurs problèmes émotionnels et psychologiques. Ces problèmes risquent de s’ajou-ter aux expériences stressantes qui résultent des soins aux personnes atteintes de troubles mentaux.

Néanmoins, pour de nombreuses personnes, le stress causé par le travail dans le secteur de la santé mentale peut être un défi intéressant et gratifiant car les cliniciens voient les progrès accomplis par leurs clients et par l’efficacité de leurs services. Par exemple, le personnel d’équipes de santé mentale communautaires urbaines aux États-Unis fait l’expé-rience de l’épuisement émotionnel et de la dépersonnalisation, mais le sentiment personnel de réussite et la satisfaction professionnelle restent élevés (Oliver & Kuipers, 1996).

Des stratégies de gestion de la stigmatisation et d’amélioration de l’attitude du personnel vis-à-vis des usagers peuvent aussi améliorer le moral. Par exemple, en adoptant une approche centrée sur la guérison et en bannissant les termes négatifs, le personnel gagne en optimisme vis-à-vis de son travail et des résultats pouvant être obtenus pour les usa-gers. Lorsque les usagers guérissent et restent en bonne santé, le personnel est enclin à avoir une bonne opinion de son travail.

Dans certains cas, il peut être nécessaire de rectifier les ambitions du personnel en fonction du milieu. Par exemple, on ne peut pas exiger du personnel qui travaille avec des person-nes atteintes de troubles chroniques graves les mêmes taux de guérison que du personnel qui travaille avec des cas moins graves. Le fait d’encourager le personnel à adapter ses ambitions à la réalité de l’environnement de travail peut réduire le risque de burn-out. Les obstacles et les solutions pour le burn-out sont présentés dans le tableau 6.

Tableau 6. Obstacles et solutions pour le burn-out

Le stress peut être un défi offrant des occasions de satisfaction personnelle et professionnelle.

4.2 Disponibilité de la main-d’œuvre 4.2.1 Recrutement et fidélisation

Un aspect essentiel de la gestion des RH est la capacité d’un service à attirer du person-nel qualifié et à garder ces personnes de manière durable. En gros, on peut esquisser trois stratégies (The Sainsbury Centre for Mental Health, 2000) :

Attirer et fidéliser. S’assurer que la stratégie des RH est au cœur d’une stratégie organisationnelle plus vaste. Comme pour la politique des RH, la cohérence avec la stratégie organisationnelle plus vaste aide à assurer le soutien politique et financier nécessaire à un recrutement adéquat. Le fait d’attirer du personnel requiert aussi des stratégies de recrutement efficaces. Ceci peut inclure de lutter contre la stigmatisation qui frappe le travail dans le secteur de la santé mentale. Des stratégies réussies en Nouvelle-Zélande ont par exemple consisté en une campagne de marketing pour la santé mentale en tant que secteur de la santé présentant des défis et des gratifica-tions, et en des programmes particuliers offrant une passerelle aux infirmières diplô-mées pour les attirer dans le secteur de la santé mentale (Todd Krieble, Ministère de la Santé, Wellington, Nouvelle-Zélande, communication personnelle).

Pour aider au recrutement, il faut que les exigences d’un poste soient clairement défi-nies dans la description. Ceci doit comprendre une liste des qualités professionnelles et personnelles souhaitées, par exemple prestataire de soins, décideur, gestionnaire, responsable de la communication, dirigeant communautaire, enseignant, prestataire de supervision ; ainsi qu’une description des bonnes pratiques et des normes de soins. Une bonne description d’emploi clarifie les exigences du poste et permet d’évaluer dans quelle mesure le candidat peut y répondre.

Diriger et inspirer. La promotion d’une direction et d’une gestion de haute qualité a de grandes chances de contribuer au recrutement et à la fidélisation d’une main-d’œuvre motivée (voir plus haut le paragraphe sur la direction).

Appuyer et soutenir. La main-d’œuvre en santé mentale sera soutenue si elle béné-ficie d’un appui actif, par exemple sous la forme du développement et de la mise en œuvre d’une stratégie de promotion de la santé mentale pour le personnel et d’une amélioration de la motivation (voir plus haut le paragraphe sur la motivation).

La fidélisation est une stratégie rentable qu’il convient de souligner. Diviser par deux un pourcentage de pertes annuelles de 20% peut être plus avantageux au niveau des effectifs réels que d’essayer de former autant de personnel en un an. Le personnel quittant un emploi est souvent expérimenté et remplit une fonction particulière au sein d’une équipe, de sorte qu’il est difficile de le remplacer par quelqu’un qui vient d’être formé. En Nouvelle-Zélande par exemple, la planification des RH pour les services de santé mentale met l’accent sur la fidélisation du personnel existant, le contexte étant que le nombre de jeunes en formation est suffisant mais qu’il est difficile de fidéliser le personnel dans les services (Todd Krieble, Ministère de la Santé, Nouvelle-Zélande, communication personnelle).

Quelques stratégies de fidélisation : améliorer la rémunération,

emplois sur mesure (adaptation de la description des emplois aux besoins de catégo-ries d’employés ainsi que d’employés individuels),

fourniture de formation continue et de possibilités de développer ses talents,

amélioration des liens sociaux parmi le personnel, par exemple par le biais de réunions sociales telles que clubs sportifs de manière à générer des loyautés, non seulement vis-à-vis du service, mais aussi vis-à-vis des collègues,

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Un service doit être capable d’attirer du personnel quali-fié et de le fidéliser.

La fidélisation est une straté-gie rentable et essentielle.

recrutement de personnes ayant des liens avec la communauté, par exemple en recrutant des agents de santé communautaire originaires de la communauté qu’ils desservent. (Cappelli, 2000).

Pour améliorer la fidélisation dans les pays en développement, il est fortement recom-mandé de fournir la formation spécialisée au sein du pays plutôt que d’envoyer les étu-diants dans les pays développés. En plus d’être plus rentable, cette méthode a l’avantage de fournir une formation correspondant au contexte. Par le biais d’une aide internationale, il est possible d’établir des programmes de formation au sein de pays ne disposant pas de programmes de formation en santé mentale déjà établis. Par exemple, au Cambodge, depuis 1994, le Ministère de la Santé, l’Université d’Oslo et l’Organisation Internationale pour les Migrations (OIM) fournissent des programmes de formation pour les agents de santé mentale. Jusqu’à présent, 20 psychiatres et 20 infirmières spécialisées en santé mentale ont été formées dans le pays. Six internes en psychiatrie et neuf infirmières ont participé aux programmes de formation en 2003. La formation a une orientation interna-tionale et le personnel enseignant a été recruté essentiellement dans d’autres pays de la région. Le programme destiné aux psychiatres dure trois ans, les infirmières en santé mentale sont formées pendant un an et demi (Hauff, 1996).

Si les compétences et ressources financières nécessaires pour une formation spécialisée ne sont pas disponibles, il peut être plus rentable d’envoyer les candidats en formation à l’étranger. Au cours de ce processus, il est essentiel d’empêcher le « brain drain » en mettant en place des incitations intéressantes sur place afin que les spécialistes qualifiés reviennent dans leur pays d’origine. Par exemple, à Trinité-et-Tobago, un programme d’échange a été organisé entre le Ministère de la Santé et des universités étrangères pour la formation des psychiatres (Rampersad Parasram, communication personnelle).

Une fois une certaine expérience accumulée dans un pays, il devient préférable d’élabo-rer une formation spécialisée sur place. Ceci peut être facilité en revalorisant les aptitudes de membres clés du personnel en reliant leur formation à une formation fournie par des experts externes engagés dans un programme de développement continu. Par exemple, à Grenade, des consultants de l’Université Dalhousie au Canada ont développé un nou-veau modèle de formation en santé mentale pour les professionnels de la santé travaillant dans des pays à revenus bas et moyens (Stan Kutcher, communication personnelle) (voir annexe 3 pour plus de détails).

4.2.2 Déploiement

Un problème récurrent de la gestion des RH dans les services de santé mentale est le déploiement de personnel dans des régions du pays reculées, rurales ou peu appréciées pour une raison ou pour une autre. Diverses obligations et incitations sont utilisées pour encourager le déploiement de personnel dans ces régions où les besoins sont souvent importants (OMS, 1993). Par exemple :

Des stratégies légales, telles qu’une obligation pour tous les agents de santé mentale de travailler dans certaines régions pendant un certain temps (p. ex. service commu-nautaire d’un an juste après obtention du diplôme en Afrique du Sud pour les méde-cins et les psychologues cliniques).

Des stratégies professionnelles, telles que des possibilités de formation post-diplôme offertes uniquement après un service dans une région impopulaire ; jumelage de pos-tes prisés avec des pospos-tes moins prisés et rotation ; reconnaissance particulière et meilleures possibilités d’avancement pour le travail dans les régions moins prisées ; dispense de service militaire pour ceux qui travaillent dans des services de santé mentale dans des régions moins prisées.

Des stratégies financières, telles que salaires plus élevés pour les postes moins prisés ; avantages particuliers, p. ex. voiture, allocation pour le logement ou pour l’éducation

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Dans les pays en dévelop-pement, il est fortement recommandé de fournir la formation spécialisée au sein du pays plutôt que d’envoyer les étudiants dans les pays développés.

La formation spécialisée dans les pays en dévelop-pement doit prévoir des incitations afin de limiter le

« brain drain ».

Différentes incitations peu-vent être introduites pour remédier aux problèmes de répartition du personnel au sein d’un pays.

des enfants, retraite plus élevée ou meilleur logement dans les régions rurales.

Des stratégies éducatives, telles que préparation du personnel au cours de la formation à un travail dans une région rurale reculée disposant de très peu de technique mais de beaucoup d’indépendance ; fourniture de possibilités d’éducation aux personnes originaires de régions rurales reculées (p. ex. bourses) qui restent plus facilement dans ces régions une fois diplômées ; formation spéciale pour le personnel travaillant déjà dans ces régions, p. ex. réunions de membres du personnel pour échanges d’ex-périences et formations ; formation comprenant une préparation au travail avec des collègues moins qualifiés tels qu’agents de santé des villages, soignants à domicile ou tradipraticiens ; fourniture de possibilités de soutien continu et de supervision par des institutions universitaires.

Des stratégies de gestion, par exemple de « personnel volant » pour les cliniques éloi-gnées, les agents de santé mentale rendant régulièrement visite aux communautés (p. ex. une fois par mois). Une utilisation croissante de la technologie rend possible la télépsychiatrie. Pour les régions où il est difficile d’attirer des psychiatres, l’utilisation de la télépsychiatrie peut être un moyen rentable d’évaluer les usagers des services, de se concerter avec les prestataires de soins primaires et/ou de fournir une éduca-tion et une formaéduca-tion.

Les gestionnaires des RH dans le domaine de la santé mentale doivent sélectionner la stratégie la plus appropriée et la plus faisable pour leur situation particulière.

Par exemple, au Ghana, un moyen efficace d’attirer du personnel de santé mentale dans les régions reculées a été de mettre en œuvre la politique de décentralisation du gouver-nement. Les autorités politiques et institutions de districts sélectionnent du personnel ou des bacheliers de leur région pour les former en tant qu’agents de santé mentale dans le

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