dans d’autres secteurs ou au chômage
Tâche 4 : Estimer les effectifs nécessaires à chaque niveau de services
3.3 Étape 3. Définition des objectifs
3.3.1 Tâche 1 : Comparer les effectifs et les besoins
Après avoir calculé les effectifs actuels et estimé les besoins en effectifs, il est possible de définir les objectifs. Pour définir les objectifs, il faut comparer les deux blocs d’infor-mations qui ont été collectés auparavant (à savoir les effectifs et les besoins). La compa-raison peut être effectuée en utilisant deux méthodes de calcul (d’après Shipp, 1998) :
la différence, le rapport.
La différence entre les besoins et les effectifs actuels indique le nombre de nouveaux membres du personnel requis pour répondre aux exigences pour l’établissement (diffé-rence = effectifs moins besoins). Par exemple, si les effectifs indiquent qu’il y a 12 infir-mières ETP qui dispensent des soins de santé mentale dans une région et si les besoins indiquent que 15 infirmières ETP sont nécessaires, on aura besoin de 3 nouveaux mem-bres du personnel ETP pour répondre aux exigences pour ce service.
Le rapport est calculé en divisant le niveau actuel de personnel par le personnel néces-saire (rapport = effectifs/besoins). Par exemple, si les besoins en personnel (8 infirmières) dépassent les effectifs actuels (6 infirmières), on peut établir un rapport (6/8) = 0,75 ou 75%. Ceci est une adaptation du rapport des indicateurs de charge de travail pour les besoins en effectifs (Shipp, 1998). Si le rapport est de 1,0, il y a juste assez de personnel pour l’établissement ; si le rapport est <1,0, il n’y a pas assez de personnel, et s’il est >1,0, l’établissement a trop de personnel.
La méthode du rapport est utile pour comparer les besoins en personnel entre les régions ou les districts car des rapports élevés indiquent probablement un niveau plus élevé de fourniture de ressources humaines. C’est un moyen pratique pour évaluer quel établisse-ment ou quelle région doit profiter en priorité des ressources allouées. Par exemple, un manque de 3 infirmières dans une clinique ayant besoin de 10 infirmières représente un rapport de 0,7 (ou 70%). Un manque de 7 infirmières dans un hôpital ayant besoin de 70 infirmières représente un rapport de 0,9 (ou 90%). Ceci indique que les infirmières de la clinique sont soumises à une charge de travail bien supérieure (30% de sous-effectifs) que celles de l’hôpital (10% de sous-effectifs). Normalement, on penserait qu’un manque de 7 infirmières doit être réglé de manière plus urgente, mais un coup d’œil au rapport indique que les besoins sont plus importants ailleurs. La même méthode peut être utilisée pour déterminer les sureffectifs dans certaines régions.
Cette méthode présente certaines limites :
Elle dépend de la précision des statistiques existantes sur les services et de l’évalua-tion des besoins (ceci peut être résolu en améliorant la précision ; voir les modules : Planification et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale et Systèmes d’information sur la santé mentale et indicateurs).
Il peut y avoir des chevauchements entre les catégories de personnel dans certaines activités (charge de travail). Ceci peut être résolu en affectant les activités aux caté-gories de personnel de manière proportionnelle (p. ex. 60:40).
La charge de travail est généralement calculée rétrospectivement et peut être dépas-sée. Ceci peut être résolu en mettant régulièrement à jour les données de charge de travail ; un soutien est apporté par le fait que la charge de travail ne change proba-blement pas rapidement – on peut ajouter des modifications sous forme de pourcen-tages si nécessaire.
La charge de travail peut être affectée par la fourniture de technologies et de médi-caments. Par exemple, un manque de médicaments psychotropes peut affecter la
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La prochaine tâche consiste à comparer l’offre et la demande. Ceci peut être réa-lisé en calculant la différence et le rapport.
La méthode du rapport pré-sente certaines limites.
nature du travail pouvant être accompli par le personnel clinique. Ceci peut être résolu en tenant compte de cet aspect dans les estimations des effectifs – si on prévoit une amélioration/augmentation des fournitures en médicaments, on peut rectifier l’estima-tion de la charge de travail en conséquence. Par exemple, une fourniture sans failles de médicaments peut modifier les besoins en travail de rééducation.
3.3.2 Tâche 2 : Adapter les objectifs en fonction de l’utilisation : des ressources humaines
« croissantes »
Lors de la comparaison entre l’offre et la demande, il est probable qu’un fossé important apparaîtra entre les effectifs actuellement disponibles et l’estimation du personnel néces-saire pour répondre aux besoins de la population. Il se peut également que les estima-tions des effectifs basées sur l’évaluation des besoins ne correspondent pas à l’utilisation réelle des services, comme ceci s’est produit en Australie (Andrews & Henderson, 2000).
Par conséquent, il faut utiliser une méthode permettant de classer les objectifs en tenant compte de l’utilisation des services et des réalités budgétaires.
La méthode proposée à cet effet consiste à établir une liste d’options et à définir des priorités conformément à certains critères (voir le module Planification et budgétisation pour l’ offre de services de santé mentale pour une description de cette méthode et une liste de critères).
Une aide supplémentaire peut être fournie aux planificateurs sous la forme de mesures de l’utilisation des services, ce qui permet de rectifier les objectifs annuels d’effectifs. Sur cette base, un classement des objectifs peut être défini en fonction des budgets dispo-nibles et de l’utilisation des services, le but général étant de développer des ressources humaines pour répondre aux besoins de la population (voir figure 7).
Il y a souvent des tensions entre les besoins et l’utilisation dans la planification en santé men-tale. Cette méthode permet aux planificateurs de définir les objectifs en fonction des besoins tout en rectifiant les objectifs selon l’utilisation actuelle, la main-d’œuvre faisant l’objet d’une
« croissance » pour qu’elle reste au niveau d’une utilisation elle-même croissante.
Pour pouvoir se servir des calculs d’utilisation des services de santé mentale, il faut col-lecter régulièrement des données précises à ce sujet (voir étape 1, Analyse de la situation : tâche 3 ci-dessus, pour voir quels indicateurs peuvent être utilisés pour calculer le taux d’utilisation).
Figure 7. Ressources humaines « croissantes » : rectification des objectifs dans le temps, en fonction de l’utilisation.
* Les chiffres de 1% et 15% représentent la proportion de la population couverte par le personnel de santé mentale. Ces chiffres sont indiqués à titre d’exemples et ne sont pas des recommandations de l’OMS.
Un classement des objectifs peut être défini en fonction des budgets disponibles et de l’utilisation des services.
Offre 1%*
Demande 15%*
Taux d’utilisation pris en compte pour rectifier les objectifs
Pour illustrer ce processus de manière plus concrète, la figure 8 fournit un exemple de chiffres d’effectifs issus des services de santé mentale d’Afrique du Sud, avec des recti-fications apportées en fonction de l’augmentation prévue de l’utilisation.
Figure 8. Exemple : De l’offre à la demande, sur la base de données des services de santé mentale d’Afrique du Sud
* Chiffres d’effectifs de Lund & Flisher, 2002b.
** Chiffres des besoins de Flisher et al., 1998.
Après avoir calculé la différence entre les effectifs actuels et les besoins, et défini des priorités pour le développement des RH à la lumière de la politique actuelle, de l’utilisation des services et des budgets disponibles, on peut alors adopter une ligne de conduite spécifique.
Celle-ci peut être orientée soit vers les effectifs disponibles (Green, 1999), soit vers les besoins en effectifs. Voici quelques exemples de lignes de conduite pouvant être adop-tées par les pays.
(i) Définir des objectifs pour les effectifs
Changer les effectifs des programmes de formation (vers le haut ou vers le bas), par exemple en définissant des quotas pour les universités ou les institutions de formation en fonction des besoins en effectifs prévus. Des projections peuvent être réalisées à l’aide des prévisions des besoins, telles qu’elles ont été réalisées à l’aide des estima-tions ci-dessus. Ces quotas doivent être définis en concertation avec les instituestima-tions de formation concernées.
Changer le contenu des programmes de formation pour produire des compétences adéquates (voir la partie 5 ci-dessous portant sur la formation).
Développer et fournir de nouveaux programmes de formation en santé mentale pou-vant être intégrés aux services actuels de soins de santé.
Clarifier les compétences en santé mentale souhaitées pour tous les professionnels de la santé, conformément à leurs rôles (p. ex. les infirmières des services des urgences ou des accidents doivent savoir s’y prendre avec les personnes psychotiques violentes).
Identifier les régions dans lesquelles le personnel peut être utilisé de manière plus efficiente.
Identifier de nouveaux rôles professionnels permettant d’utiliser le personnel de manière plus adéquate en modifiant l’organisation des services. Par exemple, déve-lopper de nouveaux rôles de soins communautaires, clarifier les rôles des bénévoles ou renforcer le rôle du secteur bénévole.
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Des lignes de conduite spécifiques peuvent être adoptées en direction de l’offre ou de la demande en personnel.
50 40 30 20 10 0
Effectifs actuels*
Utilisation actuelle
Utilisation (année 5)
Utilisation (année 10)
Besoin**
Personnel pour 100 000 habitants
Identifier de nouvelles catégories d’agents de santé mentale, par exemple agents communautaires de soutien en santé mentale.
Recruter ou engager du personnel de santé mentale ne travaillant actuellement pas dans le secteur public, y compris en offrant des incitations pour attirer le personnel du secteur privé vers le secteur public. Les incitations financières peuvent être des presta-tions sociales ou la sécurité du salaire, même si ces salaires ne sont pas très élevés.
Établir des objectifs de fidélisation du personnel de santé mentale actuel (c’est-à-dire viser à réduire le pourcentage de personnel perdu chaque année).
Introduire des incitations pour le personnel de santé mentale à travailler dans des régions mal desservies, par exemple les régions rurales. Par exemple, en Afrique du Sud, les psychologues cliniques doivent effectuer une année de services communau-taires aussitôt après obtention de leur diplôme. Le fait d’amener le personnel dans ces régions en cours de formation ou sous la forme de services communautaires peut montrer à ce personnel les avantages potentiels du travail dans ces régions.
Assurer que les postes de santé générale comportant des éléments de santé mentale fassent l’objet d’annonces et de descriptions précises, incluant les éléments de santé mentale.
Changer la politique du personnel pour améliorer la fidélisation du personnel.
(ii) Définir des objectifs pour les besoins
Changer les objectifs des services (vers le haut ou vers le bas), et donc les besoins en personnel.
Changer le mélange de compétences requis en changeant la manière dont les servi-ces sont fournis (p. ex. en utilisant les agents de soins primaires pour gérer la santé mentale au niveau primaire et en réservant les problèmes complexes au personnel spécialisé).
(iii) Croissance et changement
Pour ce qui est d’une main-d’œuvre « croissante », il est important de se rappeler qu’il ne s’agira peut-être pas simplement d’augmenter le nombre de personnes qualifiées, mais aussi de redistribuer le personnel existant et de développer de nouvelles compétences.
Par exemple, si l’on veut passer de modèles institutionnalisés à des modèles communau-taires, il se peut que la main-d’œuvre existante ait besoin d’une formation complémentai-re. Il ne faut pas partir du principe que les compétences nécessaires seront les mêmes.
La croissance et le changement peuvent être facilités par de nouvelles combinaisons de professionnels, de personnel de soutien et de membres des communautés locales, par exemple tradipraticiens. Ainsi, la « croissance » de la main-d’œuvre peut signifier, non pas
« plus de personnel » mais « du personnel travaillant autrement ».
La planification doit également tenir compte des conséquences involontaires de certai-nes interventions. En essayant de développer la main-d’œuvre dans une région, on peut provoquer une pénurie dans une autre. Par exemple, si on insiste sur la formation et l’incitation du personnel à travailler en milieu communautaire, on peut créer ou aggraver des pénuries en milieu hospitalier.
Dans ce contexte, il peut être utile de se servir de projets pilotes et de réaliser des peti-tes innovations. De nouveaux modèles peuvent être plus faciles à gérer s’ils sont mis en œuvre à petite échelle et évalués soigneusement, de sorte que les questions de barrières et de faisabilité sont identifiées avant de passer à une réforme profonde de la structure d’un service dans son ensemble.
Les recherches de l’OMS ont montré l’importance d’élaborer des stratégies des RH cor-respondant à la situation particulière du pays (Egger, Lipson & Adams, 2000). En bref, la
• mais aussi de redistribuer le personnel existant et de développer de nouvelles compétences.
solution doit être adaptée au problème (tableau 5). Ces stratégies ont été utilisées par des pays pour la réforme de leur politique des RH pour la santé générale et il se peut qu’elles requièrent un soutien politique et financier important (OMS, 2000).
Tableau 5. Trouver des solutions adaptées au problème Problème Solution
✔ Éduquer et former du personnel adéquat
✔ Fournir des formations complémentaires en compétences de santé mentale pour le personnel de santé générale
✔ Contrôler le mélange de compétences de la main-d’œuvre existante
✔ Réformer les programmes de formation pour obtenir une adéquation plus efficiente des compétences avec les besoins
✔ Renforcer et soutenir le travail d’équipe en établissant une liste de priorités locales pour l’équipe
✔ Identifier de nouvelles catégories d’agents de santé men-tale, par exemple agents communautaires de soutien en santé mentale
✔ Impliquer et former les membres de la famille, les usagers et les bénévoles en tant qu’« experts locaux » pour des activités de soutien ou de contact spécifiques (tout en prenant soin de ne pas remplacer les agents de santé mentale professionnels par ces bénévoles)
✔ Utilisation plus efficiente du personnel disponible
✔ Créer des mécanismes et des incitations pour redistribuer le personnel
✔ Utiliser du personnel aux aptitudes multiples
✔ Améliorer l’adéquation des compétences aux fonctions
✔ Améliorer les conditions salariales
✔ Établir des structures de carrière/d’avancement
✔ Introduire des incitations
✔ Améliorer les conditions de travail
✔ Investir dans la formation à la gestion
✔ Mettre sur pied des structures de supervision et de soutien
✔ Mettre sur pied une direction apportant un soutien
✔ Impliquer les dirigeants locaux dans des stratégies spécifi-ques orientées vers des objectifs partagés et novateurs
✔ Conditionner au moins une partie des incitations pour les membres de l’équipe locale aux objectifs atteints
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✔ Engager des prestataires privés pour des tâches cliniques ou le développement de services spécifiques
✔ Améliorer les salaires et les conditions de travail dans le sec-teur public (en particulier les prestations sociales)
✔ Introduire des plans d’apprentissage tout au long de la car-rière pour les employés du secteur public
✔ Réguler les prestataires privés
✔ Fournir des contrats souples permettant un partenariat entre les secteurs public et privé
Le mélange de compétences précis et le nombre de membres du personnel requis dans un pays dépend également de tout un éventail de variables ne pouvant pas être quantifiées. Il s’agit par exemple de facteurs sociaux et culturels ainsi que de la percep-tion que la populapercep-tion locale a des besoins en soins de santé mentale. Par exemple, au Cambodge, des efforts ont été entrepris pour coordonner un programme de santé men-tale communautaire avec des tradipraticiens (Somasundaram et al., 1999). Au Nigeria, de nombreux gouvernements d’États reconnaissent aujourd’hui les tradipraticiens dans les soins de santé générale, y compris santé mentale (O. Odejide, Directeur, Post Graduate Institute for Medical Research and Training, University of Ibadan College of Medicine, Nigeria, communication personnelle). Dans d’autres milieux, les profanes peuvent jouer un rôle crucial en tant que conseillers dans le domaine des soins de santé mentale. Les calculs des effectifs adéquats doivent donc être rectifiés en tenant compte du rôle com-plémentaire des tradipraticiens et des conseillers profanes dans la fourniture de soins.
Points essentiels : Étape 3. Définition des objectifs