Diagnostic structural.
Axe 4 D ifficultés conjugales (m enace de rupture).
Axe 5 : Évaluation globale du fonctionnem ent (DSM -1V-TR, 2003) : 60.
Diagnostic structural.
A. Fonctions / structure du Self.
Fluidité et puissance des émergences. Les ém ergences de la cliente sont dom inées par la jalousie, la crainte de déplaire à son m ari, le sentim ent de soum ission, le doute envers ses propres capacités et m oyens, le besoin de rassurance et la peur de l’abandon. Ce qui
ém erge le m oins chez elle concerne le sentim ent d ’autonom ie, la colère envers les figures de soutien, la confiance en soi et l’agressivité.
Capacité de traduire les émergences et les représentations (soi
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autres) dans les rapports avec l ’environnement actuel. Le m ode de régulation du contact privilégié de la cliente est la confluence, qu’elle recherche activem ent avec son m ari. Sa tendance à éviter de lui déplaire, à se sacrifier pour lui faire plaisir, à s ’accrocher à lui en ayant peur de le perdre en tém oigne. C ’est à travers son recours à l’introjection q u ’elle m aintient sa dépendance : elle se répète ainsi com m ent elle « doit être une bonne épouse », « ne doit pas se m ontrer trop fière, cela étant prétentieux », « a besoin du support de son m ari pour com penser sa propre incom pétence », etc. La rétroflexion de sa colère, de son agressivité est ju stifiée par sa peur de « blesser les autres » et sa croyance « q u ’il est m échant de faire de la peine à autrui ». Les qualités qui sont désavouées chez elle (p.ex. l’autonom ie, la com pétence, la force, etc.) tendent à être projetées sur les autres. La projection est aussi utilisée pour confirm er ses représentations d ’elle et des autres : « m on m ari s ’intéresse davantage aux autres fem m es q u ’à moi » ; « les autres fem m es sont plus belles et intéressantes que moi » ; etc. A yant tendance à défléchir les situations interpersonnelles tendues, la cliente arrive davantage à éviter les situations de conflit qui tendent à accroître sa peur de l’abandon.Configuration et nature des représentations de soi et des autres. En ce qui concerne ses représentations positives d ’elle-m êm e, la cliente se perçoit com m e dévouée et
capable de faire plaisir aux autres. Ses représentations négatives d ’elle-m êm e concernent l’incom pétence, l’im pression de ne pas « être à la hauteur », la faiblesse, etc. La cliente se voit aussi jalo u se et « étouffante pour son m ari ». Par ailleurs, la cliente tend à porter des représentations des autres où ces derniers sont plus forts et adultes q u ’elle, m oins sensibles et plus aptes à agir q u ’elle. Les autres sont par contre aussi m enaçant, car ils peuvent lui retirer leur appui et l’abandonner, se m ontrer froids ou rejettants envers elle, etc.
B. Inférences quant au champ introjecté.
Formulation d ’hypothèses quant à la présence de microchamps introjectés. Les im passes que la cliente tend à reproduire im pliquent un scénario où une personne est soum ise, fragile et a besoin du support et de l’approbation de l’autre personne, qui elle est plutôt forte, dynam ique, m ais m enaçante parce que capable d ’abandon. L’ajustem ent conservateur est m aintenu par le recours aux m odes de régulation et d ’adaptation du contact : l’introjection et la projection m aintiennent la dépendance de la cliente envers les autres, m ais aussi sa peur d ’abandon face aux autres ; la rétroflexion perm et de contenir les affects pouvant m enacer le lien de la cliente aux autres et il en va de m êm e de la déflexion des tensions relationnelles ; la recherche active de confluence fait entrave à la possibilité d ’une relation satisfaisante et égalitaire. En se représentant ainsi com m e inadéquate et peu autonom e et en voyant les autres com m e étant plus forts et responsables q u ’elle, la cliente s ’accroche aux autres pour obtenir leur support et leur protection. Le fait de percevoir l’autre (dans ce cas son m ari) com m e aussi capable
d ’abandon, accroît sa tendance à exiger d ’être rassurée par l’autre, ce qui tend à l’exaspérer : par conséquent, en s ’éloignant d ’elle, l’autre lui confirm e sa crainte de se retrouver seule et abandonnée.
En ce qui concerne cette cliente, on peut faire l’hypothèse d ’une enfant qui a souffert de l’absence de ses parents dès sa naissance, du m anque d ’affection, d ’engagem ent et d ’encadrem ent de leur part. Cette enfant sem ble avoir souffert d ’être invisible devant ses parents. C ela a pu être exacerbé par le fait d ’être tém oin, à quelques occasions rares m ais m arquantes, des m arques d ’affection et d ’intérêt différentes d e ses parents envers l ’un de ses frères. Elle ne sem ble pas avoir été apaisée dans ses m om ents de détresse et sem ble avoir m anqué d ’attention, d ’affection, etc. Son besoin indispensable d ’un contact avec ses parents où elle aurait été vue, aim ée, encadrée, soignée, etc., n’a pas été satisfait. Il a sans toute été intolérable pour elle d ’être privée de ce contact. N ous retrouvons là les élém ents qui tendent à être reproduit de m anière contem poraine par la cliente dans les relations significatives de sa vie : rechercher un contact sécurisant auprès d ’une personne forte, tout en éprouvant la crainte d ’être rejetée ou abandonnée au profit d ’une autre personne.
Ici encore, si on se replace dans le contexte d ’une dém arche de supervision visant à aider un jeu n e thérapeute à repérer les aspects dom inants des impasses de cette cliente, il sem ble y avoir quelque chose de saillant au niveau d ’un scénario m ettant en présence « une personne dévouée, m ais fragile et ayant un grand besoin du support d ’une autre,
forte, m ais m enaçante parce que capable d ’abandon ». Cela sem ble avoir trouvé racine dans un contexte développem ental où des enjeux déficitaires triadiques ont prédom inés, sans exclure la part possible d ’autres enjeux (p. ex., conflictuels ou dyadiques). Dans un tel cas, il est im possible de s ’en ten ir à la form ulation actuelle du dilem m e de contact pour rendre com pte d ’un contexte développem ental m arqué par un contact contenant des élém ents à la fois indispensables et intolérables. Faute de pouvoir respecter la form ulation actuelle du dilem m e de contact pour éclairer le sens et l’origine des im passes que reproduit cette cliente, on se trouve devant l’obligation de conclure que le besoin indispensable de cette petite fille de se développer à travers un contact chaleureux avec ses parents, où elle aurait reçu attention, affection, apaisem ent de sa détresse, etc., n ’a pas été satisfait. N otre expérience est à l’effet qu’il s ’agit d ’un type de situation fréquem m ent rencontré lors de la supervision de thérapeutes en form ation. T outefois, nous souhaitons arriver à une form ulation de dilem m e de contact qui puisse être opérationnelle tout en faisant partie d ’une dém arche diagnostique rigoureuse.
Pour bien décrire la lacune que nous observons dans le concept de dilem m e de contact, nous partons de notre expérience selon laquelle l’exercice visant à nom m er les dilem m es de contact sem ble invariablem ent m ener à des form ulations statiques, car elles sont faites d ’un langage qui restreint ce dont il est possible de rendre com pte. En effet, le fait de s ’en rem ettre à la form ulation actuelle du dilem m e de contact, im pliquant une « configuration du cham p telle q u ’un élém ent de l’environnem ent est vécu com m e à la
fois indispensable et intolérable pour la survie » ' perm et difficilem ent la reconnaissance des aspects déficitaires de la pathogenèse. N ous ne suggérons pas que la PG R O soit un m odèle essentiellem ent conflictuel et ne cherchons ni à dém ontrer com m ent le dilem m e de contact ne laisse aucune place au déficit, ni à différencier avec précision ce qui relève du conflit ou du déficit. N ous affirm ons que ce m odèle reconnaît l’im pact resp ectif des conflits et des déficits sur le développem ent, m ais que son recours au concept de dilem m e de contact, tel q u ’il est actuellem ent form ulé, im plique un biais où les aspects conflictuels de la pathogenèse sont m ieux reconnus et nom m és que les aspects déficitaires. C ela risque d ’obliger bien involontairem ent le thérapeute débutant à toujours envisager à priori la problém atique du client sous l’angle du conflit.
Lors de l’am orce de sa dém arche réflexive et pour com m encer à im aginer les aspects les plus saillants de la configuration du contact dans le cham p propre à l’univers développem ental d ’un client, le thérapeute qui s ’en tient à la form ulation actuelle du dilem m e de contact doit nécessairem ent passer par des énoncés qui incluent la présence sim ultanée de l’indispensable et de l’intolérable. Par conséquent, lorsque des élém ents déficitaires ont prédom iné au sein de cet univers développem ental, le thérapeute engagé dans l’exercice du diagnostic structural se trouve devant une impasse où tout ce q u ’il lui est possible d ’affirm er est que quelque chose qui aurait été essentiel au développem ent s ’est avéré absent. Toutefois, le concept de dilem m e de contact, tel q u ’il a été form ulé par Delisle (1998), ne peut être résum é com m e un am algam e de m ouvem ent distincts et
opposés, par exem ple un besoin indispensable de l’enfant qui rencontrerait une réponse intolérable de la part de son parent ou une absence de réponse de ce dernier. 11 est plutôt form ulé pour rendre com pte d ’une form e de configuration du contact qui contient de m anière unifiée l’expérience de l’indispensable et de l’intolérable, à travers les interactions organism e-environnem ent dans le cham p. C om m e nous l’avons vu, le dilem m e de contact concerne une sorte de clim at particulier et récurrent duquel l’enfant ne pouvait se soustraire, qui contenait des facteurs se voulant à la fois indispensable et intolérable pour lui et qui aurait teinté de m anière im portante ou récurrente ses interactions avec ses figures d ’attachem ent prim aires (et leur corolaire intrapsychique). C ette façon de lier l’indispensable et l’intolérable s ’avère propice à la reconnaissance et à la description des contextes développem entaux où les enjeux conflictuels ont prédom inés. Or, le fait de form uler le dilem m e de contact ainsi, en liant nécessairem ent l’indispensable et l’intolérable, rend difficile d ’im aginer com m ent un élém ent du cham p aurait pu être à la fois indispensable, intolérable, m ais absent. C om m ent est-il alors possible, dans cette m anière de form uler le dilem m e de contact, de bien rendre com pte des contextes développem entaux où cette configuration du contact dans le cham p entre l ’organism e et l’environnem ent dont parle D elisle (1998) aurait été caractérisée par une prédom inance de déficits ? C om m ent faire pour énoncer, en une phrase qui décrit un élém ent à la fois indispensable et intolérable pour la survie, quelque chose qui faisait défaut et dont l’absence a fait obstacle au développem ent ? Le fait que des déficits aient pu faire entrave au développem ent sain d ’un individu, qui n ’a pu obtenir ce dont il avait besoin pour parachever ses enjeux développem entaux, ne concerne plus cette
configuration du contact qui im plique la présence sim ultanée de l’indispensable et de l’intolérable telle que décrite par D elisle (1998). On se retrouve plutôt devant une configuration du cham p où le contact organism e-environnem ent, qui s ’avère indispensable au développem ent sain, s ’est caractérisé par une intolérable absence et ce, de m anière suffisam m ent im portante et durable pour faire entrave à une com plétion suffisante de l’un ou l’autre des grands enjeux développem entaux. N otre expérience dém ontre q u ’il ne sem ble pas possible de rendre com pte de tels contextes développem entaux tout en respectant la form ulation actuelle du dilem m e de contact : le cadre relativem ent étroit im posé par celle-ci sem ble s ’établir au détrim ent de la possibilité d ’éclairer convenablem ent certains de facteurs déterm inants dans le développem ent d ’un trouble de la personnalité.
11 serait légitim e de questionner la pertinence d ’établir des distinctions précises entre les concepts de conflit et de déficit : nous pouvons facilem ent im aginer que les contextes développem entaux qui m ènent au développem ent de troubles de la personnalité sont fort à risque de contenir ces deux dim ensions. Pour nous, la preuve n’est pas à faire que les situations conflictuelles et déficitaires sont toutes deux im pliquées dans les facteurs étiologiques des troubles de la personnalité et q u ’elles peuvent être présentes dans un m êm e contexte développem ental. En ce sens, il paraît ju ste d ’affirm er q u ’il ne sem ble pas exister d ’opposition chez les différents auteurs qui traitent de ces considérations dans la littérature portant sur le développem ent des troubles de la personnalité. Toutefois, nos observations sont à l’effet que différents m odèles théoriques visant à faire
état des facteurs contribuant au développem ent des troubles d e la personnalité, sem blent rendre com pte de l’im pact respectif des contextes déficitaires et conflictuels de m anière inégale. A insi, nous constatons en quoi des m odèles théoriques, notam m ent celui propre à la PG RO, sont à risque de m ettre un accent sur l’une de ces dim ensions au détrim ent de l’autre. N ous croyons que la form ulation théorique actuelle du dilem m e de contact, qui rend m ieux com pte de l’une des deux dim ensions, s ’avère incom patible avec l’approche intégrative de la PG RO : le systèm e thérapeutique de ce m odèle repose sur une épistém ologie intégrative constitué de la synthèse de divers courants, notam m ent la perspective expérientielle de la G estalt-thérapie, les perspectives développem entales proposées par les théories de la relation d ’o bjet et les apports des neurosciences contem poraines (Centre d ’intégration G estaltiste, 2011). C e m odèle intégratif de la psychothérapie s ’appuie sur une ouverture m ultim odale des différentes hypothèses étiologiques (C entre d ’intégration G estaltiste, 2011). Pour rendre com pte du développem ent des troubles de la personnalité, nous som m es d ’avis q u ’une telle approche intégrative se doit de porter un éclairage large sur les facteurs im pliqués dans le développem ent des troubles de la personnalité. C om m e nous l’avons décrit précédem m ent, ce n ’est toutefois pas ce que nous observons en réalité. Ici encore, nous ne rem ettons pas en question le fait que le m odèle de la PG RO reconnaisse l’im pact des déficits sur le développem ent des troubles de la personnalité : à notre avis, c ’est la form ulation actuelle du concept de dilem m e de contact qui ne perm et pas suffisam m ent d ’en rendre com pte. Si la pertinence que nous accordons à la représentativité aussi fluide des notions de conflit et de déficit relève notam m ent de l’observation, dans la
form ulation actuelle du dilem m e de contact, d ’une m eilleure reconnaissance de la prem ière de ces deux dim ensions au détrim ent de l’autre, elle ne se lim ite pas à cet enjeu. N ous croyons que notre réflexion trouve pleinem ent son sens dans la perspective de la transm ission du m odèle de la PG R O aux thérapeutes voulant s ’y initier : d ’abord, com m e nous le préciserons ultérieurem ent, les réflexions ayant m ené à l’élaboration de cette recherche ont trouvé leur source dans un processus d ’intégration du m odèle de la PG RO et dans des échanges s ’inscrivant dans le cadre de supervisions cliniques et didactiques. N ous ne som m es pas sans croire que bon nom bre de thérapeutes d ’expérience, ayant intégré et appliqué le m odèle de la PG RO dans leur pratique depuis longtem ps, ont sans doute su développer une application nuancée du concept de dilem m e de contact, intuitivem ent ou explicitem ent ; ce n ’est pas à ces derniers que notre réflexion s ’adresse avant tout. N otre recherche, en proposant une ouverture du concept de dilem m e de contact, offre de nouvelles perspectives visant la validation et la transm ission du m odèle de la PG RO , en perm ettant d ’im aginer l’ébauche de nouvelles pistes didactiques susceptibles d ’aider le jeu n e thérapeute de cette approche dans sa dém arche réflexive. Cela nous sem ble particulièrem ent pertinent pour le dom aine de la supervision des thérapeutes désirant s ’initier au m odèle de la PGRO. Si le travail de co- construction du sens de l’expérience du client prédom ine dans le travail clinique du thérapeute d ’approche PG RO, en revanche, en supervision ou dans les phases d ’apprentissage du m odèle, la dém arche d ’évaluation présente une im portance indéniable. En ce sens, rappelons-nous que la form ulation du dilem m e de contact représente souvent le point de départ de la dém arche réflexive du thérapeute et q u ’il
teinte ultérieurem ent la m anière dont celui-ci va penser l’ensem ble des élém ents réflexifs se rapportant au diagnostic structural proposé en PGRO. C ela vient souligner l’im portance de bien orienter la dém arche réflexive du thérapeute dès son point de départ et c ’est dans cette optique que nos objectifs trouvent leur sens.
N ous allons m aintenant faire un survol de certaines théories susceptibles de venir éclairer la notion de dilem m e de contact et les dim ensions déficitaire, conflictuelle, dyadique et triadique de la pathogenèse auxquels nous nous intéressons. En plus de présenter des m odèles offrant des alternatives pertinentes à la limite que nous observons dans celui de la PG RO, ces théories nous perm ettront de trouver un appui aux catégories que nous souhaitons retenir pour proposer une nouvelle form ulation au concept de dilem m e de contact.