THÈSE PRÉSENTÉE À
LA FACULTÉ DES LETTRES ET SCIENCES HUMAINES
COMME EXIGENCE PARTIELLE
DU DOCTORAT EN PSYCHOLOGIE (D.Ps.)
PAR
©FRANÇOIS AUGER
PROPOSITION D ’OUVERTURE DU CONCEPT DE DILEMME DE CONTACT EN PGRO :
POUR FAVORISER L’EXPRESSION DES DIMENSIONS DÉFICITAIRES
395 Wellington Street Ottawa ON K 1A0N 4 Canada 395, rue Wellington Ottawa ON K1A 0N4 Canada
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Proposition d’ouverture du concept de dilemme de contact en PGRO :
pour favoriser l’expression des dimensions déficitaires
par François Auger
Cette thèse a été évaluée par un jury composé des personnes suivantes :
Marc-Simon Drouin, directeur de recherche
(Département de psychologie, Faculté des sciences humaines,
Université du Québec à Montréal)
Jean Descôteaux
(Département de psychologie, Faculté des lettres et sciences humaines,
Université de Sherbrooke)
Olivier Laverdière
(Département de psychologie, Faculté des lettres et sciences humaines,
Université de Sherbrooke)
le travail clinique auprès de personnes ayant un trouble de la personnalité, puis dans l’expérience de supervision et de transm ission du m odèle de la PG R O auprès d ’autres thérapeutes. En PG RO, le début de la dém arche réflexive passe par la form ulation d ’un diagnostic structural qui repose, en bonne partie, sur la notion de dilem m e de contact : ce concept invite en quelques sortes le thérapeute à réfléchir, à partir des inform ations dont il dispose sur le passé développem ental de son client, sur les facteurs ayant pu contribuer au développem ent de son trouble de la personnalité. C ’est dans l’utilisation clinique de ce concept que nous rencontrons un écueil : dans sa form ulation actuelle, il sem ble m ener à des énoncés toujours sem blables, qui rendent m ieux com pte des aspects conflictuels que déficitaires de la pathogenèse. A partir de ce constat, nous avons souhaité offrir une reform ulation à la notion de dilem m e de contact. N ous avons été particulièrem ent inspirés par les travaux de K arasu (1992, 1995): c ’est à partir des catégories développées par cet auteur, soit les configurations dyadiques, triadiques, déficitaires et conflictuelles, que nous nous som m es proposé de revoir la dém arche diagnostique en PG RO et plus spécifiquem ent le concept de dilem m e de contact. Pour ce faire, nous nous som m es dem andé si, chez des thérapeutes pratiquant à partir du m odèle de la PG RO et qui acceptent d ’élaborer sur leur com préhension clinique de l’un de leurs clients, il serait possible de trouver des élém ents se rapportant à chacune de ces catégories. Le but est d ’en arriver à proposer une nouvelle form ulation, davantage
qualitative à l’aide des catégories conceptualisantes et conduit à une vérification de la concordance interjuge, nous analysons n e u f études de cas provenant d ’autant de professionnels de la psychothérapie pratiquant dans une approche PG RO . A l’aide du logiciel W eft-Q D A , nous définissons quatre catégories inspirées des travaux de Karasu (1992, 1995) et basée sur une séquence développem entale allant des contextes dyadiques figure parentale-enfant vers les contextes triadiques m ère-père-enfant (les catégories «contexte dyadique déficitaire», «contexte dyadique conflictuel», «contexte triadique déficitaire» et «contexte triadique conflictuel»), A partir de ces catégories, nous procédons à la codification de nos données, soit les extraits d ’études de cas qui présentent des inform ations portant des affinités thém atiques ou sém antiques avec ces catégories. Les résultats nous indiquent que les thérapeutes d ’approche PG RO , dans leurs efforts pour expliquer l’origine et le sens de la pathologie de leurs clients, ont recours à des élém ents qui concernent à la fois les dim ensions déficitaire, conflictuelle, dyadique et triadique de la pathogenèse. N ous proposons une reform ulation du concept de dilem m e de contact et nous explorons les im plications de nos résultats pour la supervision et la form ation des thérapeutes en PGRO.
M ots clés : PGRO, étiologie des troubles de la personnalité, dim ensions déficitaire, conflictuelle, dyadique et triadique de la pathogenèse.
L iste des ta b le a u x et f ig u r e s ...x
R e m e rc ie m e n ts ... xii
I n tr o d u c tio n ... 1
C o n te x te t h é o r iq u e ... 12
Le m odèle de la PG RO de D e lis le ...13
La théorie de l’être hum ain selon la P G R O ... 13
La théorie de la psychothérapie selon la P G R O ... 19
La rep ro d u c tio n ...20
La re c o n n a issa n c e ... 25
La ré p a ra tio n ... 26
La relation tri-m odale et les grands enjeux développem entaux... 27
Le contexte développem ental des pathologies de l’a tta c h e m e n t...28
La reproduction avec les clients souffrant de pathologies de l’attachem ent .2 9 La reconnaissance avec les clients souffrant de pathologies de l’attachem ent... 30
La réparation avec les clients souffrant de pathologies de l’a tta c h e m e n t 30 Le contexte développem ental des pathologies de l’estim e de soi ... 31
La reproduction avec les clients souffrant de pathologies de l’estim e de s o i...32
La reconnaissance avec les clients souffrant de pathologies de l’estim e de soi ...33
La réparation avec les clients souffrant de pathologies de l’estim e de soi .... 33
Le contexte développem ental des pathologies de l’am our et la se x u a lité 34 La reproduction avec les clients souffrant de pathologie de l’am our et la sexualité ...34
La reconnaissance avec les clients souffrant de pathologie de l’am our et la sexualité ...35
La réparation avec les clients souffrants de pathologie de l’am our et de la sexualité ...35
Les procédures et techniques spécifiques de la PGRO ... 37
Les cham ps expérientiels et les transitions Intercham ps... 38
L’identification projective selon la PG RO ... 41
Précisions sur les notions de conflit et de déficit ... 43
Les limites du concept de dilem m e de c o n ta c t... 55
Illustration des lim ites au concept de dilem m e de contact : vignettes c lin iq u e s ... 57
Vignette 1 (Delisle, 1 9 9 8 ) ... 58
C ontexte de la thérapie, m o tif de consultation et sym ptôm es asso c ié s...58
Élém ents d ’a n am n èse...59
Diagnostic m u ltia x ia l...61
Diagnostic s tru c tu ra l...61
A. Fonctions / structure du S e lf ... 61
Fluidité et puissance des ém ergences... 61
Capacité de traduire les ém ergences et les représentations (soi - autres) dans les rapports avec l’environnem ent a c tu e l...61
V ignette 2 ... 65
Contexte de la thérapie, m o tif de consultation et sym ptôm es a sso c ié s... 65
Élém ents d ’a n a m n è se... 66
D iagnostic m u ltia x ia l... 67
D iagnostic s tru c tu ra l... 67
A. Fonctions / structure du S e lf ... 67
Fluidité et puissance des ém ergences... 67
C apacité de traduire les ém ergences et les représentations (soi - autres) dans les rapports avec l’en v iro n n em en t...68
Configuration et nature des représentations de soi et des a u tre s...68
B. Inférences quant au cham p in tro je c té ... 69
Form ulation d ’hypothèses quant à la présence de m icrocham ps in tro je c té s...69
L ’ouverture m ultim odale en P G R O ...77
L’ouverture m ultim odale pour éclairer les hypothèses génétiques selon M illon...78
Les facteurs b io lo g iq u es... 80
Le vécu et les sources de l’apprentissage p ath o géniques... 81
La continuité des apprentissages p ré c o c e s...84
L’ouverture m ultim odale pour éclairer la dim ension déficitaire de la p a th o g e n è se ... 86 L’ouverture m ultim odale et les m odèles théoriques basés sur la m entalisation . 89
Les dim ensions déficitaire et conflictuelle selon K a ra su ... 100
Des relations dyadiques vers les relations tria d iq u e s ... 103
Les objectifs v is é s ... 104
Méthode... 108
Le choix de la m é th o d e ...108
L ’am orce de notre réflexion... 109
L’analyse qualitative à l’aide des catégories co n cep tu alisan tes... 114
Les p a rtic ip a n ts ... 120
La collecte de d o n n é e s...123
La consigne présentée aux participants... 123
Le m a té rie l...124
La concordance in terju g e ... 125
Résultats... 129
Présentation des diagnostics des clients de notre échantillon 130 Étude de cas du thérapeute 1 : diagnostic m u ltiaxial... 131
Étude de cas du thérapeute 2 : diagnostic m u ltiaxial... 131
Étude de cas du thérapeute 3 : diagnostic m u ltiaxial... 131
Étude de cas du thérapeute 4 : diagnostic m u ltiaxial... 131
Étude de cas du thérapeute 5 : diagnostic m u ltiaxial... 132
Étude de cas du thérapeute 7 : diagnostic m ultiaxial... 133
Étude de cas du thérapeute 8 : diagnostic m ultiaxial...133
Étude de cas du thérapeute 9 : diagnostic m ultiaxial...133
La présentation des ré s u lta ts ... 134
A ccord interjuges : synthèse des c o ta tio n s ... 135
Les résultats obtenus aux calculs des C oefficients de K a p p a ...138
La synthèse des résultats de la codification ...148
M ise en relation des résultats avec la question de rech erch e...150
Discussion... 161
Rappel des objectifs de la rec h e rch e ...162
R etour aux ré s u lta ts ... 164
A pport de notre recherche aux connaissances actu elles... 164
Retour à nos résultats, en lien avec la question de recherche... 166
Im plications de notre recherche pour la P G R O ...169
Proposition d ’une reform ulation du dilem m e de c o n ta c t... 169
Les limites de notre re c h e rc h e ... 174
Les limites de notre m éthode...175
Limites liées à l’interprétation de notre rec h e rch e ... 177
Pistes de recherche fu tu re s... 180
Conclusion...187
A ppendice 1 : Les m odes de régulation du contact selon D elisle (1998) ... 200 A ppendice 2 : D escription des catégories de l’analyse th ém a tiq u e ...203 Appendice 3 : T ableaux com prenant les cotations de l’auteur et du ju g e ... 210 A ppendice 4 : C roisem ent des cotations de l’auteur et du ju g e pour perm ettre
le calcul des K a p p a s ... 219 A ppendice 5 : Le diagnostic structural en PGRO (CIG , 2 0 0 2 ) ...226
Tableau
1 Résum é du diagnostic structural en PG RO (C IG , 2 0 0 2 )... 23
2 Les huit cham ps de la psychothérapie (D elisle, 2 0 0 4 )...39
3 L é g e n d e ... 127
4 D iagnostics à l’axe II des clients de l’éch antillon... 134
5 Som m aire de la cotation de l’auteur et du j u g e ...135
6 Degré d ’accord et valeur de Kappa selon Landis et Koch ( 1 9 7 7 ) ... 137
7 C om pilation des résultats obtenus aux calculs des K appas...138
8 C odification de l’étude de cas du thérapeute 1 ... 139
9 C odification de l’étude de cas du thérapeute 2 ... 140
10 C odification de l’étude de cas du thérapeute 3 ... 141
11 C odification de l’étude de cas du thérapeute 4 ... 142
12 C odification de l’étude de cas du thérapeute 5 ... 143
13 C odification de l’étude de cas du thérapeute 6 ... 144
14 C odification de l’étude de cas du thérapeute 7 ... 145
15 C odification de l’étude de cas du thérapeute 8 ... 146
16 C odification de l’étude de cas du thérapeute 9 ... 147
17 Synthèse de la codification des n e u f (9) études de cas ...148
19 Etude de cas du thérapeute 1 : Rappel des résultats, présentation
du dilem m e de contact et c o m m e n ta ire s...152 20 Etude de cas du thérapeute 2 : Rappel des résultats, présentation
du dilem m e de contact et c o m m e n ta ire s...153 21 Etude de cas du thérapeute 3 : Rappel des résultats, présentation
du dilem m e de contact et co m m e n ta ire s...154 22 Etude de cas du thérapeute 4 : Rappel des résultats, présentation
du dilem m e de contact et c o m m e n ta ire s... 155 23 Etude de cas du thérapeute 5 : Rappel des résultats, présentation
du dilem m e de contact et com m entaires ... 156 24 Etude de cas du thérapeute 6 : Rappel des résultats, présentation
du dilem m e de contact et co m m e n ta ire s...157 25 Etude de cas du thérapeute 7 : Rappel des résultats, présentation
du dilem m e de contact et co m m e n ta ire s...158 26 Étude de cas du thérapeute 8 : Rappel des résultats, présentation
du dilem m e de contact et c o m m en taires...159 27 Étude de cas du thérapeute 9 : Rappel des résultats, présentation
cette thèse, il a été un professeur m arquant dont l’enseignem ent stim ulant s ’est avéré déterm inant dans le choix de m on orientation professionnelle. Ensuite, la supervision dont j ’ai pu bénéficier auprès de lui dès le début de m a pratique en tant que psychologue a jo u é un rôle im portant dans le développem ent de mon identité professionnelle et des com pétences liées à la pratique de la psychothérapie. Enfin, son aide soutenue et sa collaboration précieuse m ’ont offert les conditions nécessaires à la réalisation de cette thèse. M ille fois merci.
Je rem ercie le Centre d ’intégration G estaltiste (CIG) et souhaite souligner la générosité dont ont fait preuve G illes Delisle et Line G irard dans les dém arches entourant la collecte de mes données : merci pour la confiance que vous m ’avez accordée en me confiant ce m atériel précieux. Je rem ercie tous les thérapeutes qui ont participé à la réalisation de cette recherche, en acceptant gentim ent que leurs travaux soient soum is à notre processus d ’analyse de données ou en participant à la dém arche d ’accord interjuge. M erci enfin à m a fam ille et à m a conjointe Karine : vos encouragem ent et votre support constants durant toutes ces années ont été essentiels à ma réussite.
m ultim odale, elle perm et au thérapeute de puiser à m êm e diverses théories du développem ent pour saisir la nature singulière des enjeux présents pour chaque client. Sa dém arche invite à la form ulation d ’inférences quant au contexte propre au développem ent de la pathologie (le dilem m e de contact) en proposant aux cliniciens des balises pour identifier les m anifestations de la psychopathologie à travers différents cham ps de l’expérience spatio-tem porelle d ’un sujet (D elisle 1998). Il s ’agit d ’un m odèle enseigné à plusieurs cliniciens à chaque année, tant au Québec q u ’à l’étranger.
C om m e tout m odèle thérapeutique rigoureux, la PG RO propose une m odalité d ’évaluation des clients : le Centre d ’intégration G estaltiste (CIG) (2002) a développé une grille de diagnostic structural qui se veut le point de départ de la dém arche réflexive du thérapeute. Bien que cette étape ne soit q u ’un pas dans la dém arche clinique, lorsqu’il s ’agit d ’enseigner le m odèle de la PG RO ou de superviser de jeunes thérapeutes, elle trouve toute son im portance en ce sens q u ’elle organise l’espace réflex if du thérapeute qui tente de saisir la réalité idiosyncratique de chaque client. L’identification du dilem m e de contact fait partie intégrante de ce processus d ’évaluation : ce concept invite le thérapeute à réfléchir aux facteurs ayant pu contribuer au développem ent du trouble
de la personnalité de son client, à partir des inform ations dont il dispose sur le passé développem ental de celui-ci. S ’il est pertinent, lors de l’évaluation, de form uler de telles hypothèses génétiques, c ’est que cette dém arche réflexive, qui se veut l’am orce de la dém arche thérapeutique, représente ce à partir de quoi nous cherchons à éclairer la notion de reproduction : le concept de dilem m e de contact vise à donner un début de sens aux im passes q u ’un client reproduit à la fois dans ses relations contem poraines significatives et au sein de la relation thérapeutique.
C ’est précisém ent dans l’utilisation du concept de dilem m e de contact que nous rencontrons un écueil, non seulem ent dans notre travail clinique à partir de ce m odèle m ais, de m anière encore plus évidente, dans le cadre de nos fonctions de supervision auprès d ’autres thérapeutes. En effet, notre expérience de la transm ission du m odèle et de la supervision de thérapeutes s ’initiant au m odèle nous confronte à certaines difficultés qui concernent la form ulation du dilem m e de contact : nous observons un décalage entre sa form ulation théorique et la com plexité des réalités cliniques q u ’elle cherche à éclairer. Dans sa form ulation actuelle im pliquant une expérience qui aurait été à la fois indispensable et intolérable, la PG RO utilise un langage ju s q u ’à un certain point statique, qui rend plus aisém ent com pte d ’une étiologie conflictuelle de la pathogenèse et ce, au détrim ent des élém ents déficitaires. N ous croyons que l’univers théorique et clinique de la PG RO reconnaît l’im pact des déficits et des conflits sur le développem ent et sur la pathogenèse. Toutefois, son recours au concept de dilem m e de contact, tel q u ’il est actuellem ent form ulé, im plique un biais où les aspects conflictuels de la pathogenèse
sont m ieux reconnus et nom m és que les aspects déficitaires. Par conséquent, l’expérience clinique dém ontre que les inférences étiologiques faites à partir du cadre conceptuel et du langage propres à la PG RO sont à risque de m ener à des énonciations sem blables, qui ne sont pas favorables au travail d ’élaboration du sens de la pathologie de la personnalité de différents clients. N ous souhaitons donc apporter notre contribution à l’élaboration du diagnostic structural en PG RO , par une révision de la notion de dilem m e de contact, afin de la rendre plus facilem ent utilisable et représentative de la réalité singulière que présente chaque client par les thérapeutes pratiquant à l’intérieur de ce m odèle.
D ’entrée de jeu , il est im portant de faire quelques précisions nécessaires à la com préhension de notre réflexion et de notre dém arche. D ’abord, l’utilisation que nous faisons ici des notions de conflit et de déficit ne veut aucunem ent suggérer q u ’elles représentent des catégories m utuellem ent exclusives ou capables à elles seules d ’expliquer la pathogenèse d ’un trouble donné. N ous adhérons en ce sens à la position d ’une m ajorité d ’auteurs et selon laquelle aucune étiologie n ’est à ce jo u r établie pour quelque trouble m ental que ce soit (D elisle, 2004, M illon, 2000). N ous croyons encore m oins à la possibilité q u ’une seule expérience puisse m ener au développem ent d ’une pathologie de la personnalité. Le dilem m e de contact ne réfère pas à un événem ent isolé, m ais plutôt à une am biance qui trouvera son écho dans la vie contem poraine du client. N ous pensons par contre que les notions de conflit et de déficit représentent un point de repère précieux, en ce sens q u ’elles offrent un début d ’éclairage sur ce qui a pu se
produire jad is chez un client, tant au niveau intersubjectif q u ’intrapsychique, et sur ce qui sera rejoué dans ses relations contem poraines (il en va de m êm e des dim ensions dyadique et triadique auxquelles nous nous référerons égalem ent). Le sens détaillé que nous donnons aux notions de conflit et de déficit sera précisé ultérieurem ent. Pour les besoins conceptuels de notre dém arche et sans réduire la pathogenèse à un choix entre le confit et le déficit, nous nous appuyons sur ces dim ensions pour tenter de saisir les enjeux les plus saillants dans l’histoire singulière des clients et qui vont se rejouer dans la relation thérapeutique. En ce sens, toute dém arche diagnostique im plique de faire une sorte d ’arrêt sur image au cœ ur d ’un processus réflexif. A insi, dans le contexte d ’une dém arche de supervision et d ’enseignem ent du m odèle de la PG RO , dans cette perspective d ’arrêt sur image nécessaire à l’élaboration d ’un diagnostic structural, nous affirm ons que le recours au dilem m e de contact sem ble donner une im age nette lorsqu’il est question de conflits alors q u ’il est difficile de rendre com pte des situations déficitaires à partir des term es et élaborations proposées par ce concept dans sa form e actuelle. Cette faille dans le m odèle théorique de la PGRO apparaît particulièrem ent lorsqu’il est question de superviser un jeune thérapeute qui s ’engage dans une dém arche diagnostique pour éclairer les im passes q u ’il observe au sein des reproductions de son client ou lors de l’enseignem ent du m odèle à des thérapeutes qui souhaitent l’intégrer à leur pratique. Lorsque nous dem andons à un thérapeute de se prononcer sur la possibilité d ’une expérience qui aurait été à la fois indispensable et intolérable pour le client, l’exercice sem ble généralem ent aisé lorsque nous som m es devant un contexte conflictuel alors que devant un contexte déficitaire, le jeune thérapeute tend à
s ’em brouiller. Et à plus forte raison quand nous concevons que ces dim ensions ne sont pas m utuellem ent exclusives.
11 est clair que dans le travail clinique, le thérapeute ne cherche pas à préciser seul la nature et les caractéristiques particulières du dilem m e de contact du client, par la voie unique de ses propres réflexions. N ous verrons d ’ailleurs com m ent les thérapeutes form és en PG RO utilisent la co-construction de sens au sein d ’un dialogue herm éneutique afin de saisir la réalité idiosyncratique de chaque client. T outefois, dans le contexte spécifique du diagnostic structural, le thérapeute se trouve seul à réfléchir au sens de l’expérience de son client : à cette étape de son processus réflexif, il com m ence à saisir les grandes lignes des enjeux reproduits, sans que l’image qui en résulte ne soit nécessairem ent précise ou définitive. Les reproductions de son client q u ’il cherche à éclairer concernent un espace relationnel fait des représentations internes de ce dernier, et non une situation objective. De la m êm e m anière et tel que nous le préciserons ultérieurem ent, le dilem m e de contact n ’invite pas le thérapeute à chercher les événem ents qui auraient fondé la pathologie : il vise plutôt à décrire une am biance récurrente, qui aurait im prégné de façon im portante l’univers relationnel de l’enfant en développem ent et son corolaire intrapsychique. Cette am biance pouvant être porteuse d ’élém ents conflictuels et déficitaires.
C onsulter la littérature sur la pathogenèse des troubles de la personnalité nous perm et de constater que cet éclairage privilégié sur l’une ou l’autre de ces dim ensions de la
pathogenèse, le conflit ou le déficit, ne sem ble pas une exception. À notre avis, il ne s ’agit pas d ’om issions ou de préférences volontaires de la part des auteurs, m ais bien d ’une sensibilité particulière à l’une ou l’autre des dim ensions. Or, l’essor im portant que connaissent les neurosciences, notam m ent en ce qui concerne la théorie de Fonagy (2003) et Fonagy et ses collaborateurs (2004, 2006, 2008 et 2010) sur la m entalisation et la théorie de Schore (1994, 2000a, 2000b, 2003a et 2003b) sur la régulation affective, nous apparaît com m e une voie possible pour chercher une alternative enrichissante pour harm oniser ou encore intégrer ces deux dim ensions dans l’étiologie des troubles. Ces théories novatrices offrent un éclairage large sur la com plexité des enjeux liés à la pathogenèse, sans que des obstacles ne viennent obscurcir la possibilité de reconnaître aussi bien l’im pact des enjeux conflictuels et déficitaires sur le développem ent. Elles sont en m esure de décrire tout autant la présence sim ultanée de l’indispensable et de l’intolérable, telle que représentée par le dilem m e de contact, que ce que nous pourrions ici nom m er l’intolérable absence de l’indispensable propre aux enjeux déficitaires. C ’est pourquoi nous y trouvons une source im portante d ’inspiration face à notre désir de contribuer au développem ent du m odèle de la PG R O et à une reform ulation de la notion de dilem m e de contact qui intègre ces deux réalités com plém entaires.
Pour définir le concept de dilem m e de contact et situer sa place et son im portance dans le m odèle dont il relève, nous com m encerons notre dém arche en résum ant le cadre théorique de la PG RO et en illustrant ses applications cliniques. La PG RO est un m odèle qui cherche à offrir un cadre perm ettant de profiter pleinem ent du patrim oine de
connaissances sur le développem ent psychique élaboré à ce jo u r (D elisle, 2004). Sans favoriser l’une ou l’autre des théories usuelles du développem ent psychique, elle propose plutôt une form e d ’ouverture m ultim odale perm ettant d ’apprécier ces diverses théories pour leur valeur intrinsèque, en évitant les lim ites im posées par des considérations d ’école ou d ’appartenance institutionnelle (Delisle, 2004). C ’est dans cette perspective que nous allons enrichir notre réflexion en se référant à différents auteurs et m odèles théoriques A insi, après avoir décrit com m ent le concept de dilem m e de contact rend plus aisém ent com pte de la dim ension conflictuelle que de la dim ension déficitaire de la pathogenèse, nous utiliserons des vignettes cliniques qui perm ettront d ’illustrer de m anière concrète cette difficulté que nous rencontrons dans l’utilisation du dilem m e de contact tel q u ’il est actuellem ent form ulé. N ous m ettrons ensuite en lum ière la diversité des influences développem entales pouvant m ener au développem ent des troubles de la personnalité par un aperçu des travaux de M illon (2000) en lien avec la pathogenèse. Le choix de se référer à cet auteur nous apparaît pertinent pour diverses raisons : d ’abord, le dilem m e de contact, qui s ’inscrit dans la dém arche diagnostique en PGRO, oriente la dém arche réflexive du thérapeute. Le recours à ce concept im plique la form ulation d ’hypothèses génétiques, qui visent à éclairer la notion de reproduction : les travaux de M illon (2000) sont riches en précisions sur ce type d ’hypothèses. Ensuite, notre intérêt pour la diversité des facteurs im pliqués dans la pathogenèse, tels q u ’ils sont décrits dans les travaux de M illon (2000), vise à supporter notre position selon laquelle les notions de conflit et de déficit ne sont ni des catégories m utuellem ent exclusives, ni suffisantes pour expliquer à elles seules le sens et l’origine d ’un trouble de la
personnalité. A près ce survol des travaux de M illon (2000), nous nous inspirerons de l’essor im portant que connaissent actuellem ent les neurosciences pour présenter des théories novatrices qui apportent un autre éclairage sur Pétiologie des troubles de la personnalité : les travaux de Fonagy (2003) et Fonagy et ses collaborateurs (2004, 2006, 2008 et 2010) et ceux de Schore (1994, 2000a, 2000b, 2003a et 2003b) seront utilisés pour faire un survol de certaines théories qui sem blent avoir m ieux élaboré l’im pact des déficits sur la pathogenèse, en com plém ent de m odèles ayant mis davantage l’accent sur la notion de conflit. N otons que bien que nous nous attarderons successivem ent sur le m odèle de la PG RO , sur les notions de conflit et de déficit, sur les hypothèses génétiques en lien avec les troubles de la personnalité ou sur d ’autres théories, nous ne visons nullem ent une révision exhaustive de ces différents passages. N ous les utilisons plutôt com m e autant d ’appuis à notre dém arche visant à doter le dilem m e de contact d ’une form ulation plus ouverte et opérationnelle que celle q u ’elle possède actuellem ent : c ’est là notre principal objectif. Pour l’atteindre, nous nous dém arquerons des travaux et des écrits relatifs au cham p disciplinaire de la PG RO en dotant la form ulation actuelle du dilem m e de contact de dim ensions propres à la séquence développem entale allant des contextes dyadiques figure parentale-enfant vers les contextes triadiques m ère-père- enfant telle que proposée dans les travaux de Karasu (1992, 1995). C ’est à partir des catégories développées par cet auteur que nous nous proposerons de revoir la dém arche diagnostique en PG RO et plus spécifiquem ent le concept de dilem m e de contact. Pour ce faire, nous nous dem andons si, chez des thérapeutes pratiquant à partir du m odèle de la PG RO et qui acceptent d ’élaborer sur l’histoire de l’un de leurs clients, il serait possible
de trouver des élém ents se rapportant à chacune de ces catégories. N otre dém arche s ’inscrit dans une perspective diagnostique et didactique, tel que l’entend la supervision de jeu n e s thérapeutes ou la transm ission du m odèle de la PGRO. Elle vise à contribuer à la com préhension clinique des thérapeutes de leurs patients et au développem ent de leurs habiletés réflexives, ainsi q u ’à l’enrichissem ent théorique du m odèle de la PG RO. L ’utilité de s ’en rem ettre aux notions de conflit et de déficit rejoint notre désir d ’aider des thérapeutes débutants ou désireux d ’intégrer à leur pratique le m odèle de la PG RO à identifier ce qui sem ble saillant dans les im passes relationnelles qui se reproduisent chez les clients aux prises avec un trouble de la personnalité. Sans suggérer un aspect ex clu sif à ces catégories, nous les utilisons com m e éclairage privilégié, quoique partiel m ais néanm oins opérationnalisable à l’intérieur d ’une dém arche clinique d ’évaluation, de ce que le client va tendre à reproduire de façon contem poraine dans ses relations significatives, y com pris au sein de la relation thérapeutique. N ous visons une ouverture du concept de dilem m e de contact en PGRO, en lui proposant une nouvelle form ulation qui saura éviter le piège de la dim ension trop statique et reconnaître m ieux la dim ension déficitaire de la pathogenèse, tout en étant plus ouverte, m alléable et pertinente que celle q u ’elle cherche à rem placer.
N otre dém arche im plique une m éthodologie m ixte qui s ’inspire partiellem ent de l’analyse par théorisation ancrée, s ’élabore à travers une dém arche d ’analyse qualitative à l’aide des catégories conceptualisantes et conduit à une vérification de la concordance interjuge. A travers ce parcours, nous analysons n e u f études de cas provenant d ’autant
de professionnels de la psychothérapie pratiquant dans une approche PG RO . À l’aide du logiciel W eft-Q DA , nous utilisons quatre catégories inspirées des travaux de Karasu (1992, 1995) (les catégories «contexte dyadique déficitaire», «contexte dyadique conflictuel», «contexte triadique déficitaire» et «contexte triadique conflictuel») pour codifier nos données, soit les extraits d ’études de cas qui présentent des inform ations portant des affinités thém atiques ou sém antiques avec ces catégories. Les résultats nous indiquent que les thérapeutes d ’approche PG RO , dans leurs efforts pour expliquer l’origine et le sens de la pathologie de leurs clients, ont recours à des élém ents qui se rapportent à la fois aux dim ensions déficitaire, conflictuelle, dyadique et triadique de la pathogenèse. N ous proposons une reform ulation du concept de dilem m e de contact et nous explorons les im plications de nos résultats pour la supervision et la form ation des thérapeutes en PGRO.
propres à ce m odèle. N ous verrons alors où se situe le dilem m e de contact dans la dém arche diagnostique en PGRO. C ela nous perm ettra ensuite de dém ontrer que ce concept occupe une place im portante au sein du m odèle, m ais se trouve peu précisé et défini par ce dernier. N ous pourrons enfin présenter les lim ites que nous observons dans la form ulation actuelle du concept de dilem m e de contact, surtout dans le cadre du travail de supervision clinique et de transm ission du m odèle de la PG RO . Dans cette dém arche où sera présentée l’arm ature du m odèle de la PGRO, nous organiserons l’inform ation selon les divers niveaux conceptuels d ’un systèm e thérapeutique, tels que définis par M ahrer (1989) : la théorie de l’être hum ain, la théorie de la psychothérapie et les procédures et techniques spécifiques.
La théorie de l’être humain selon la PGRO
La PG R O est le fruit d ’un travail épistém ologique rigoureux qui a rendu possible la rencontre de deux théories : d ’une part, la G estalt thérapie avec sa vision holistique, sa reconnaissance de la relation réelle et de la relation transférentielle en thérapie et ses techniques efficaces pour favoriser l’expérience de « l’ici et m aintenant » ; d ’autre part, la théorie des relations d ’objet de Fairbaim (1954) et l’éclairage q u ’elle offre quant au
lien entre les relations précoces avec les figures d ’attachem ent et le développem ent de la personnalité adulte. D elisle (1998) s ’appuie sur le postulat de la G estalt Thérapie de Péris, H erfferline et G oodm an (1951) selon lequel l’être hum ain qui vient au m onde est un « organism e psychophysiologique unitaire vivant dans un cham p unifié » (p. 87). Pour lui, le développem ent psychique passe par la rencontre d ’un individu et de son environnem ent, tous deux constitués de facteurs de risques et de facteurs de résiliences, à travers un parcours parsem é d ’enjeux développem entaux. Les enjeux propres au développem ent sont regroupés en 3 catégories : les enjeux de sécurité et d ’attachem ent, les enjeux d ’identité et d ’estim e de soi et les enjeux d ’am our et de sexualité. L ’im portance de ces enjeux développem entaux est telle que Delisle (2004) pose ainsi leur im pact sur le développem ent : « La pathologie de la personnalité est la conséquence d ’une im possibilité de parachèvem ent de l’un ou plusieurs enjeux développem entaux et c ’est dans la phénom énologie d ’une pathologie spécifique que se profile la trace des enjeux inachevés. » (p. 17). A insi, l’enfant qui vient au m onde serait doté de potentiels (cognitifs, affectifs, sensorim oteurs, etc.) susceptibles de se développer au contact d ’un environnem ent hum ain propice (D elisle, 2004).
Figure 1 : Le développement multifactoriel selon Delisle (2004) F acteurs d e risque F acteurs d e risque O rganism e E nvironnem ent F acte u rs d e résilience F acte u rs d e résilience Autres Amour Sexualité Éthique E stim e d e R ésilience > R isque P ersonnalité A ttachem ent R isque > R ésilience P ersonnalité pathologique
Selon D elisle (1998), le « S e lf » représente l’appareil psychique qui se constitue à travers le contact avec l’environnem ent hum ain. Il est une structure processuelle, façonnée par le contact dans le cham p organism e-environnem ent et essentiellem ent com posé de relations hum aines intériorisées. D ans cette perspective, le S e lf possède une fonction archive, qui porte la trace des opérations les plus significatives et m arquantes de la relation m ère enfant, puis de celle au père ou aux autres figures d ’attachem ent présentes de m anière stable dans l’environnem ent. Ces opérations, déterm inantes pour le processus d ’intériorisation de l’enfant, conjuguent des facteurs m ultiples qui agissent dans le cham p et qui se condensent lors des épisodes de contact les plus significatifs : ils incluent le bagage génétique unique de l’enfant et son tem péram ent, les m odes de contacts singuliers des parents, les caractéristiques sociales et culturelles de l’environnem ent, etc. (D elisle, 1998). Le processus d ’intériorisation du cham p se fait à partir de 2 différents m odes : l’assim ilation, qui se veut le résultat du contact et où il y a prise de conscience de la nouveauté assim ilable et rejet de la nouveauté inassim ilable. Les représentations assim ilées s ’accum ulent pour form er le patrim oine signifiant du
S elf : elles sont l’historique des interactions com plétées du S e lf à la frontière-contact et pourront être m aintenues dans le cham p de la conscience (D elisle, 1998). Ensuite, l’introjection prim aire, qui résulte d ’un échec de la com plétion d ’un cycle de contact et qui s ’accom pagne d ’une différenciation structurale pathologique. A partir de ce processus par lequel le S e lf perd son unité originelle, voici com m ent D elisle (1998) pose l’un des postulats de la PGRO :
« N ous adopterons donc com m e position heuristique que, dans l’univers clinique ( ...) les sujets portent en eux -m ê m e s des situations inachevées résultant de dilem m es précoces de contact, que, partant, ils ont perdu l’unité originelle de conscience et que le rétablissem ent de cette unité fournit sinon un o b jec tif atteignable, du m oins une orientation générale à la psychothérapie. » (p. 99).
Cela im plique q u ’à travers le parcours développem ental d ’un individu, il se produit des événem ents caractérisés par une configuration du contact dans le cham p où ce qui est indispensable au développem ent est aussi vécu com m e étant intolérable, de façon sim ultanée et récurrente : c ’est précisém ent ce que D elisle (1998) nom m e le dilem m e de contact. Le dilem m e de contact ne concerne pas directem ent des événem ents, tant bien que le clim at récurrent qui en découle et qui teinte l’univers de l’enfant en développem ent : il englobe l’espace intersubjectif de la relation parent-enfant et son corolaire intrapsychique. Le dilem m e de contact représente, pour le Self, un dilem m e insoluble : sa seule option pour obtenir l’indispensable sans connaître l’intolérable est l’introjection de l’élém ent inassim ilable de l’environnem ent. La résolution d ’un tel dilem m e passe par le processus d ’introjection prim aire décrit précédem m ent où, ne pouvant intégrer ou donner un sens à l’expérience qui s ’offre à lui, l’enfant réagit pour sortir du contact d ’une façon telle que l’expérience soit interrom pue et inachevée (la
situation inachevée ou SI). Dès lors, l’enfant va porter en lui-m êm e quelque chose dont il doit ignorer la nature, ce qui cause la perte d ’unité du S e lf : l’introjecte se voit refoulé et va dem eurer inaccessible à la conscience, pour continuer à ignorer l’intolérable. T outefois, puisque le cham p qui a été introjecté était aussi porteur d ’un élém ent indispensable, le m icrocham p introjecté (ou M I) doit être préservé et dem eurer vivant. C ’est pourquoi ces m icrocosm es du cham p, qui ont été introjectés dans le S e lf et y vivent sous form es de représentations m aintenues hors de la conscience, dem eurent actifs et tendent à se réactiver au cours de situations qui présentent des sim ilarités aux enjeux inachevés desquels ils relèvent (D elisle, 1998). C ’est cette réactivation du cham p introjecté, dans des situations contem poraines portant des affinités thém atiques avec les contextes développem entaux pathogéniques, qui est à la base des reproductions d ’im passes relationnelles caractéristiques des troubles de la personnalité. L ’auteur précise com m ent les introjects contam inent alors les ém ergences chez l’individu et peuvent être confondus avec le cham p (ou s ’y substituer, com m e dans les états psychotiques). Pour avoir l’indispensable sans connaître l’intolérable, divers processus de régulation du contact devront être m is en place afin de créer, dans l’environnem ent, les conditions nécessaires au m aintien du cham p introjecté. Le sens de certaines des expériences du S elf à la frontière-contact s ’en trouvera m odifié : l’environnem ent sera alors perçu à travers la lentille déform ante des m icrocham ps introjectés (D elisle, 1998).
A la lum ière de ces considérations, la théorie propre à la PGRO définit ainsi le trouble de la personnalité :
( ...) une constellation de com portem ents et d ’attitudes conservatrices, dont la fonction est de m aintenir les M icrocham ps Introjectés (M l) en recherchant et en produisant dans les divers cham ps expérientiels, des configurations de contact et de relations qui peuvent entretenir des liens dynam iques et thém atiques avec les Situations Inachevées (SI) du passé développem ental. (p. 32)
Bref, la reproduction d ’im passes relationnelles propre aux troubles de la personnalité se trouve expliquée par la recherche de com plétion des situations inachevées provenant de dilem m es de contact. Les élém ents du cham p qui ont été pris à l’intérieur du S e lf par le processus de l’introjection prim aire tendent à y subsister car ils n ’ont pu se dissoudre dans le contact. La com plétion des situations inachevées se voit toutefois entravée par l’infiltration de ces introjects, qui subsistent à l’intérieur du S elf : ils contam inent les ém ergences de la personne, ses excitations organiques, ses perceptions de l’environnem ent, etc. Ils tendent égalem ent à restreindre le registre des sentim ents. C ’est donc dire que dans la pathologie, ce sont les intériorisations qui ont accom pagné la situation inachevée (introjection prim aire) qui anim ent les cycles de contact : les m icrocham ps introjectés, ces relations d ’objet intériorisées sur un m ode pathogène, viennent désorm ais influencer les opérations de la personne à la frontière-contact (D elisle, 1998). Les im passes relationnelles qui en résultent sont m aintenues par le recours inconscient à différents m odes de régulation du contact (la projection, la confluence, l’introjection, la déflexion et la rétroflexion) dans le cadre de relations interpersonnelles et sont confirm ées par le renforcem ent des différentes configurations des représentations positives et négatives de soi et des autres (la « M atrice de représentations du cham p ») (D elisle, 1998). Les m odes de régulation du contact que nous venons d ’énum érer sont définis en annexe, dans l’appendice 1. La personne aux
prises avec un trouble de la personnalité doit consacrer une large partie de son énergie psychique à ses m icrocham ps introjectés : ses processus de contact dans le cham p en perdent leur potentiel d ’ajustem ent créateur. Le contact avec l’environnem ent, se faisant alors sur un m ode conservateur, est avant tout m is au service du m aintien du cham p introjecté (D elisle, 1998). En somm e, la reproduction d ’impasses de contact propre aux troubles de la personnalité se veut un processus où l’individu utilise son environnem ent pour perpétuer son attachem ent à ses objets internes : c ’est en quelques sortes l’externalisation de son cham p introjecté (D elisle, 1998). A travers la reproduction, la personne cherche à donner et m aintenir un sens étriqué à sa vie et espère, souvent inconsciem m ent, la com plétion d ’une expérience et donc, la résolution d ’un dilem m e archaïque (D elisle, 2004).
La théorie de la psychothérapie selon la PGRO
La PG RO se définie com m e étant le traitem ent des impasses de contact, dans les divers cham ps expérientiels, au sein d ’un dialogue herm éneutique (D elisle, 1998). Le m odèle développé par D elisle (1998, 2004) envisage la relation thérapeutique sous l’angle d ’un processus à la fois interpersonnel et intrapsychique, d ’essence développem entale. Pour Delisle (2004), la relation thérapeutique im plique le recours à trois m odes relationnels : le m ode transférentiel, le m ode herm éneutique et le m ode réel. Selon lui, tous les épisodes constituant le processus de l’interaction thérapeutique peuvent présenter des propriétés propres à chacun de ces m odes ; ces derniers perm ettent à leur tour l’accom plissem ent d ’une autre trilogie, celle de la trajectoire thérapeutique,
soit la reproduction, la reconnaissance et la réparation (D elisle, 2004). A insi, le client souffrant de pathologie de la personnalité tend à reproduire, à son insu et dans les relations significatives de sa vie, des enjeux développem entaux inachevés. L ’essence de la relation thérapeutique est de perm ettre à ces enjeux d ’aboutir à leur com plétion. Le processus thérapeutique im plique différents épisodes où se déploie la trilogie reproduction-reconnaissance-réparation. L ’issue souhaitée d ’un cycle thérapeutique vise d ’abord à perm ettre la reproduction suffisante d ’un enjeu développem ental ; à m ettre en place travail de reconnaissance dans lequel le thérapeute invite le client à co-construire le sens de cette reproduction au sein d ’un dialogue herm éneutique ; de m ener à une
form e de com plétion, la réparation, qui procure un achèvem ent à l’enjeu
développem ental se trouvant au cœ ur du cycle en question (Delisle, 2004). Selon D elisle (2004), c ’est précisém ent parce que la relation thérapeutique est porteuse d ’un potentiel de réactivation des enjeux développem entaux inachevés du client, im pliquant la reproduction de dilem m es personnels au sein m êm e de cette relation qui vise à l’aider, q u ’elle offre la possibilité d ’une éventuelle réparation (Delisle, 2004). En PGRO, la reproduction est intim em ent associée au m ode transférentiel, la reconnaissance prend place dans le m ode herm éneutique et la réparation se jo u e essentiellem ent sous le m ode réel. Voici com m ent se définissent la reproduction, la reconnaissance et la réparation :
L a re p ro d u c tio n . Selon D elisle (2004), le thérapeute doit partir de l’hypothèse selon laquelle le client tend à m ettre en place, dans l’ensem ble de ses relations significatives incluant la relation thérapeutique, des situations qui présentent des affinités thém atiques
avec ses enjeux développem entaux inachevés. Sachant que les clients aux prises avec un trouble de la personnalité tendent à reproduire des configurations relationnelles liées à leurs enjeux développem entaux inachevés, le thérapeute doit s ’attendre à les voir apparaître dans l’interaction thérapeutique. Le thérapeute, au cœ ur du processus thérapeutique, est ainsi appelé à recevoir et traiter l’im pact que le client produit sur lui. Il doit y consentir dans une attitude d ’indifférence créatrice, en ce sens q u ’il ne doit pas présenter de préférence quant au type de relation que le client souffrant d ’une pathologie de la personnalité voudra construire avec lui. La reproduction est en quelque sorte l’occasion, pour le thérapeute, de voir les im passes de contact du client se déployer, celles-ci étant en lien avec son dilem m e de contact originel.
C ’est au cours de cette phase du processus thérapeutique que le thérapeute sera invité à procéder à l’élaboration d ’un diagnostic structural et donc, à form uler des hypothèses quant au dilem m e de contact de son client. N ous avons vu précédem m ent la façon dont est défini le dilem m e de contact dans les considérations de la PGRO sur l’étiologie des troubles de la personnalité et donc, dans la théorie du fonctionnem ent psychique proposée par ce m odèle. N ous pouvons par conséquent reconnaître l’im portance de ce concept dans le travail au sein de cette approche, pu isq u ’il représente ce par quoi le m odèle cherche à rendre com pte des contextes développem entaux m enant au développem ent des troubles de la personnalité et ce, pour tenter d ’éclairer le sens des reproductions d ’im passes relationnelles telles q u ’elles se m anifestent chez les personnes souffrant de troubles de la personnalité. Dans la perspective de la supervision ou dans la
transm ission du m odèle, aider les jeunes thérapeutes ou ceux voulant s ’initier à la PG R O à repérer ces im passes et à tenter d ’en com prendre le sens représente certainem ent un exercice significatif, tout en reconnaissant q u ’il ne s ’agit que d’un pas incom plet m ais essentiel dans l’organisation de la dém arche réflexive. N ous allons m aintenant situer le concept de dilem m e de contact dans la dém arche diagnostique en PG R O . D ans cette approche, l’am orce de la dém arche réflexive du thérapeute passe par l’élaboration d ’un diagnostic structural. N ous savons aussi q u ’un tel diagnostic repose, en bonne partie du m oins, sur la notion de dilem m e de contact. Pour bien com prendre à quoi cela réfère, nous allons résum er ici les principales com posantes de cet exercice (une version intégrale du diagnostic structural se trouve à l’A ppendice 1) :
Tableau 1
Résumé du diagnostic structural en PGRO (CIG, 2002)
Fonctions / Fluidité et puissance des Q u’est-ce qui sem ble ém erger le plus
structure du ém ergences facilem ent et le m oins facilem ent chez
S e lf ________________________________ ce client ?_____________________________
Capacité de traduire les De quelle m anière ce client a-t-il le plus
ém ergences et les recours aux m odes de régulation et
représentations (soi - d ’adaptation au contact (la projection,
autres) dans les rapports l’introjection, la déflexion, la
avec l’environnem ent rétroflexion, la confluence) ?
actuel____________________________________________________________ Configuration et nature des Que pouvons-nous décoder de la nature représentations de soi et des représentations (soi - autre) que ce des autres ________________ client porte?___________________________ Form ulation d ’hypothèses Q u ’est-ce que ce client tend à m ettre en au quant à la présence de place (reproduction des im passes) dans
m icrocham ps introjectés ses relations significatives ?
Peut-on form uler ce processus de
reproduction en term es d ’ajustem ent conservateur et préciser les opérations défensives qui lui perm ettent de se m aintenir ?
En quoi la m atrice de représentation du cham p de ce client est-elle utilisée pour m aintenir cet ajustem ent conservateur ?
Peut-on imaginer une configuration
relationnelle plausible où une expérience aurait été à la fois indispensable et intolérable pour le client, et qui aurait pu se solder par une situation inachevée
m enant à l’établissem ent d ’un
________________________________ m icrocham p introjecté ?______________
Inférences quant cham p introjecté
Pour un thérapeute, procéder à la form ulation d ’un dilem m e de contact dem ande de réfléchir aux facteurs ayant pu contribuer au développem ent du trouble de la
personnalité d ’un client à partir des inform ations recueillies sur l’histoire
développem entale de celui-ci. C e que le thérapeute cherche n ’est nullem ent un lien causal entre des événem ents ou des facteurs objectifs du passé et la psychopathologie : le dilem m e de contact réfère davantage à une am biance, un clim at dom inant, qui a teinté de m anière récurrente et m arquante l’univers relationnel de l’enfant en développem ent (et son corolaire intrapsychique). A travers le diagnostic structural, le thérapeute cherche à repérer un m ode relationnel fait des représentations internes de soi et de l’autre du client, ce qui perm et de com m encer à saisir les grandes lignes des enjeux reproduits par ce client à travers ses relations significatives. Ce faisant, le thérapeute sait que ses inférences ne m èneront pas nécessairem ent à l’élaboration d ’une im age précise ou définitive, m ais plutôt à des pistes plausibles visant à donner du sens à ce dont il est tém oin dans les reproductions de son client. Bref, à travers cette dém arche, le thérapeute cherche à éclairer la reproduction des im passes que ce client rencontre dans les relations significatives de sa vie, incluant la relation thérapeutique. Tenter de form uler un dilem m e de contact, c ’est chercher à produire un éclairage privilégié, quoique partiel, sur ce que le client va tendre à reproduire de façon contem poraine à travers l’ensem ble de ses relations significatives et qui est au cœ ur de sa souffrance. Par conséquent, la form ulation de telles hypothèses génétiques trouve sa pertinence dans la volonté de com prendre la reproduction et de donner du sens aux im passes qui se reproduisent dans les relations contem poraines du client. Le dilem m e de contact devient le concept par
lequel le thérapeute cherche à saisir l’essence des enjeux reproduits : cet univers relationnel unique fait des représentations internes de soi et de l’autre du client. Lors de la supervision de thérapeutes débutants ou désireux d ’intégrer le m odèle de la PG RO à leur pratique, le fait de chercher à identifier ce qui sem ble saillant dans les im passes relationnelles qui se reproduisent chez les clients aux prises avec un trouble de la personnalité trouve tout son sens et toute son im portance.
L a re c o n n a issa n c e. La reconnaissance consiste en une dém arche herm éneutique où le thérapeute et le client s ’engagent ensem ble dans une co-construction du sens de l’expérience de ce dernier. 11 faut éviter de voir dans le principe de reconnaissance la dim ension uniquem ent cognitive ou réflexive du travail thérapeutique : il ne s ’agit nullem ent d ’un échange purem ent intellectuel sur l’origine des difficultés. Le thérapeute se doit d ’offrir au client un éclairage bien calibré tout en l’aidant à réguler adéquatem ent son expérience affective. C ’est à travers la reconnaissance que s ’élabore la co- construction du sens des im passes relationnelles reproduites par le client, principalem ent celles qui se m anifestent dans la relation thérapeutique, qui sont intim em ent liées au dilem m e de contact de ce dernier. L ’esprit de la dém arche de reconnaissance proposée par Delisle (2004) im plique que pour q u ’une situation puisse être questionnée, il importe de repérer un certain nom bre d ’affinités thém atiques avant d ’intervenir. Si nous pouvons repérer, dans divers cham ps expérientiels (voir le tableau 2), des im passes récurrentes dans lesquelles le client « souhaite ceci et pour autant obtient cela », qui sont les m anifestations contem poraines de son dilem m e de contact, il devient alors plus probable
que ce dernier accepte de s ’interroger et de construire avec nous le sens de ces reproductions (D elisle, 2004). Le thérapeute peut alors com m encer à construire et nom m er le thèm e récurrent avec le client ; à questionner, dans l’interaction thérapeutique, les rôles qui sont jo u és par chacun dans cette dynam ique relationnelle récurrente pour le client ; à construire à deux le sens de l’expérience du client, dans le cadre d ’un dialogue herm éneutique ; à questionner avec le client ce q u ’il cherche à accom plir avec le thérapeute en lui faisant sentir son désir de chercher avec lui plutôt que sim plem ent dénoncer un com portem ent particulier.
L a ré p a r a tio n . La réparation repose sur une réponse adéquate de l’environnem ent aux besoins du client. 11 ne faut pas entendre par là une satisfaction parfaite des besoins, m ais plutôt une rencontre réelle entre le client et le thérapeute. Le thérapeute est rencontré com m e une personne réelle avec ses ressources et ses lim ites, certaines personnelles et certaines davantage reliées au cadre thérapeutique. La réparation est faite de tous les gestes du thérapeute qui dénouent le processus de reproduction (D elisle, 2004). En ce sens, elle se veut un effort d ’érosion du cham p introjecté et donc, des conséquences du dilem m e de contact rencontré par le client jad is. Le thérapeute s ’efforce de rejoindre son client dans une expérience qui contient des élém ents sem blables à ceux propres aux situations originelles dans lesquelles s ’est interrom pu son développem ent psychoaffectif (D rault & G ravouil, 2004) : il offre au client une réponse adressée à son besoin actuel et non à celui qui n ’a pas reçu de réponse adéquate dans le passé.
La relation tri-modale et les grands enjeux développementaux.
Selon D elisle (1998, 2004), les pathologies de la personnalité résultent de l’échec d ’un ou plusieurs enjeux développem entaux. A près avoir vu com m ent sont définies les phases de la relation tri-m odale en PG RO , il est m aintenant possible de voir com m ent elles se déploient à travers le traitem ent de ces arrêts développem entaux. N ous savons que le client cherche à rem ettre en place des configurations expérientielles propres à condenserces enjeux qui n ’ont pu être suffisam m ent com plétés. Puisqu’un chantier
développem ental resté en friche concernait une expérience indispensable, le client doit la retrouver, la rencontrer à nouveau dans les cham ps significatifs de sa vie. Pour cette raison, des trois phases du processus thérapeutiques décrites par D elisle (2004) (la reproduction, la reconnaissance et la réparation), c ’est dans la reproduction que le thérapeute trouve les m anifestations et les inform ations qui vont lui perm ettre de saisir la nature particulière du dilem m e de contact de son client. Sans faire ici une présentation exhaustive des grands chantiers développem entaux que sont l’attachem ent, l’estim e de soi et les enjeux de l’érotism e tels que décrits par D elisle (2004), nous allons tenter d ’illustrer des caractéristiques spécifiques de la relation tri-m odale dans le travail thérapeutique avec des clients souffrant de pathologies de la personnalité, en lien avec ces trois grands enjeux développem entaux. Une attention particulière sera portée à la notion de reproduction, celle-ci étant intim em ent liée au concept de dilem m e de contact.
Cette présentation de la relation tri-m odale à travers les grands enjeux
développem entaux, qui perm et de m ieux com prendre com m ent s’articule la PG RO au plan clinique, vise à illustrer plus concrètem ent la place et l ’im portance du concept de
dilem m e de contact dans ce m odèle. Pour une illustration plus exhaustive, le lecteur est invité à consulter D elisle (2004).
Le contexte développemental des pathologies de rattachement. Les pathologies de l’attachem ent auxquelles réfère D elisle (2004) renvoient au contexte développem ental qui se situe avant l’apparition du langage (ju sq u ’à 18 m ois environ). Selon Schore (2003a, 2003b), ces contextes peuvent être caractérisés par des situations conflictuelles, qui im pliquent une hyperstim ulation neurochim ique avec insuffisance d ’apaisem ent et de réparation, et des situations déficitaires qui elles, m ènent à une hypostim ulation neurochim ique. Ces situations, traum atiques pour le jeu n e enfant, s ’inscrivent au niveau de la m ém oire im plicite (circuits am ygdaliens). Il en résulte une relation d ’objet intériorisée inconsciente, pathogène et qui tendra à se reproduire dans les relations significative de la vie adulte. Ces enfants, nos éventuels clients adultes, développeront des stratégies d ’autorégulation affective façonnées par ces traum atism es précoces et vont reproduire des im passes relationnelles dans un effort am bivalent de m aintien de la cohésion et de tentative de résolution (D elisle, 1 9 98): ces impasses représentent la conséquence du dilem m e de contact et elles portent plusieurs affinités thém atiques avec lui. Elles se reproduiront de façon privilégiée dans la relation avec le thérapeute, par exem ple dans la m anière particulière dont le client entrera en relation avec lui et dans la m anifestation am bivalente de sa dem ande.
La reproduction avec les clients souffrant de pathologies de rattachement. Selon Delisle (2004), la reproduction jo u e un rôle dans le m aintien de la cohésion du soi : par ce processus, la personne cherche à donner un sens à son expérience et à se protéger contre la souffrance archaïque associée à ses enjeux d ’attachem ent. E ncore une fois, la reproduction doit être com prise com m e la m anifestation d ’un inachevé en quête de com plétion (D elisle, 1998, 2004). Eu égard au caractère archaïque des enjeux concernés, reproduire rem place fréquem m ent le fait de se souvenir et de nom m er. Les affects prim itifs intenses qui n ’ont pu être correctem ent m étabolisés sont com m uniqués, du client au thérapeute, par contagion affective. L’indentification projective (nous référons ici à la définition de l’identification projective proposée p ar Tansey et B urke (1989) devient donc une stratégie précoce et inconsciente ayant pour but d ’organiser et de
réguler les com m unications d ’états intensém ent affectifs. Par le traitem ent de
l’identification projective, le thérapeute obtient de l’information qui ne lui serait pas autrem ent disponible pour identifier le dilem m e de contact du client, qui se reproduit au sein de la relation thérapeutique. S ’il est en général difficile pour le thérapeute d ’avoir accès directem ent au contenu verbal ou explicite de la reproduction, en revanche, il lui est possible d ’observer les m anifestations de reproduction dans différents com portem ent intim em ent associés aux enjeux d ’attachem ent (Delisle, 2004) : cela concerne par exem ple la façon spécifique du client de m ontrer de l’affection, de chercher le réconfort ou le soutien, de coopérer, d ’explorer, etc. C ’est notam m ent à partir de ces m anifestations que le thérapeute va form uler les prém isses du dilem m e de contact du client.
La reconnaissance avec les clients souffrant de pathologies de rattachement. Un travail de reconnaissance doit viser le développem ent d ’un dialogue thérapeutique qui aura pour effet de stim uler, réguler et m odérer les affects du client. Dans le contexte des pathologies de l’attachem ent, une m éconnaissance et un m anque de com préhension du caractère archaïque des enjeux d ’attachem ent peuvent constituer un obstacle m ajeur à la capacité du thérapeute d ’établir un dialogue optim al nécessaire à la reconnaissance de ces enjeux : la sensibilité du thérapeute à la nature spécifique du dilem m e de contact de son client est donc im portante pour éviter que ce dernier ne fasse obstacle à la reconnaissance.
La réparation avec les clients souffrant de pathologies de l ’attachement. Dans le contexte des pathologies de l’attachem ent, réparer c ’est exercer des fonctions parentales qui soutiennent le développem ent d ’un lien d ’attachem ent sécure au sein de la relation thérapeutique (Schore, 2003a, 2003b). Le thérapeute, en tant que figure stable, aide le client à contenir et réguler les affects négatifs dissocié et projetés. Le thérapeute accueille sans riposter les im passes calquées sur le dilem m e de contact du client et aide ce dernier à m ettre des m ots sur les expériences difficiles qui en découlent. Le thérapeute doit égalem ent aider à la création de sens en am enant des éclairages auxquels le client n ’aurait pas accès de m anière autonom e. Un des éclairages spécifique sur lequel devra insister le thérapeute est celui lié à la notion de deuil (D elisle, 2004). Dans un tel contexte, faire un deuil im plique différents processus com plexes : lever le clivage avec les besoins, reprendre contact avec des expériences ayant déjà été intolérables, faire
