Définir les populations particulières et les groupes à haut risque

Les populations particulières sont les populations qui échappent aux services de vaccina-tion systématique. Elles comprennent entre autres les populavaccina-tions difficiles à atteindre et mal desservies. Le principal objectif des AVS est de trouver et vacciner ces populations qui passent à côté des services de vaccination systématique. Les populations particulières comprennent :

les populations urbaines pauvres et les populations migrantes ;

les populations isolées, difficiles à atteindre (par exemple habitant dans des zones difficiles d’accès, comme les régions montagneuses) et nomades ;

les personnes vivant dans des zones de conflit civil ou d’insécurité ;

les populations réfractaires à la vaccination et les groupes anti-vaccins (par exemple des communautés fortunées et des groupes religieux extrémistes) ;

les nouveaux arrivants en milieu urbain/squatteurs en situation irrégulière ; les travailleurs migrants ;

les populations présentes dans les zones proches de frontières intérieures ou inter-nationales ;

les réfugiés, les personnes déplacées à l’intérieur du pays et les autres populations de passage ;

©OMS /Région OMS des Amériques

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les populations marginalisées sur le plan politique et/ou social, ou les groupes minoritaires ;

les populations dont on sait qu’elles supportent une part disproportionnée de la charge de morbidité.

Il y a tout lieu de s’attendre à ce que ces populations ne se rendent pas aux séances de vaccination, même lorsque les programmes de vaccination systématique sont solides.

Malheureusement, ces populations risquent également de ne pas participer aux AVS, sauf si on les prend en considération et que des stratégies efficaces sont élaborées spécifiquement pour les atteindre.

En outre, les groupes à haut risque, tels que les personnes présentant une infection à VIH avérée et les agents de santé, doivent être recensés et des stratégies appropriées doivent être définies d’un commun accord pour leur vaccination (voir ci après).

Principales dispositions à prendre pour atteindre les populations mal desservies et difficiles à atteindre

Recenser les populations mal desservies et difficiles à atteindre. Recenser et atteindre les populations mal desservies et difficiles à atteindre nécessite une plani-fication particulière et le recours à des voies informelles ainsi qu’à une collaboration avec les responsables communautaires (guérisseurs traditionnels, chefs religieux, faiseurs d’opinion et autres), les volontaires locaux et les ONG qui sont actives au sein de la communauté. Il s’avère judicieux d’effectuer une évaluation de l’équité pour recenser les communautés les plus touchées par les inégalités. L’évaluation de l’équité enrichit l’analyse traditionnelle de la couverture vaccinale administrative et s’appuie sur des sources d’information plus larges telles que les enquêtes de couverture vaccinale, les EDS, les MICS, les bilans du PEV, les données du RCM qui comprennent les raisons de l’absence de vaccination, l’analyse des précédentes AVS, les recherches en matière de CAP (connaissances, attitudes et pratiques) le cas échéant et les rapports sur la pauvreté. Par exemple, l’examen des EDS, des enquêtes de couverture du PEV et des données des MICS, lorsqu’elles sont dis-ponibles, montre que la couverture vaccinale est la plus faible chez les enfants vivant dans les foyers les plus pauvres (y compris les bidonvilles) et dans les zones rurales reculées, et chez les enfants dont les mères ont un faible niveau d’éduca-tion. L’évaluation de l’équité aboutit à une liste de catégories de caractéristiques communautaires qui sont associées aux inégalités en matière de vaccination et à une liste d’obstacles empêchant ces communautés d’accéder et d’avoir recours aux services de vaccination, l’objectif étant de définir les meilleures stratégies pour les atteindre durant l’AVS.

L’évaluation de l’équité doit commencer par des discussions et un travail d’équipe au niveau national. Toutefois, ces évaluations doivent être réalisées au niveau districal durant le processus de microplanification, au moyen de connaissances

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locales approfondies. Au niveau du centre de santé, les groupes mal desservis doivent être repérés et localisés, et des cartes indiquant leur situation géographique au sein de chaque zone couverte par le programme doivent être préparées. Les représentants ethniques et chefs religieux locaux doivent être mobilisés pour aider à comprendre et à surmonter les obstacles (d’ordre culturel, éducatif, logistique, politique, linguistique ou religieux) qui empêchent les personnes s’occupant d’enfants d’emmener ces derniers se faire

vacciner (par exemple modification de l’heure pour les activités quotidiennes de vaccination) et pour contribuer à la planification et à la mobilisation sociale. L’expérience menée au Cambodge, décrite (en anglais) ici

http://heapol.oxfordjournals.org/content/28/5/526.full.pdf+html.¹⁶ , donne un exemple d’évaluation de l’équité.

Établir un lien avec d’autres programmes, tel que les programmes de lutte antipaludique, les programmes de lutte contre la dengue ou d’autres initiatives communautaires similaires, peut également permettre de repérer les populations mal desservies.

Déterminer la stratégie de vaccination la plus appropriée pour atteindre les popula-tions mal desservies et difficiles à atteindre. Lorsque l’on s’intéresse aux stratégies de vaccination les plus adaptées, il faut tenir compte des cas où il s’avère nécessaire de vacciner des tranches d’âge différentes de celles qu’il a été convenu de vacciner pendant l’AVS.

Incorporer les activités/stratégies pour atteindre ces groupes aux microplans établis au niveau du district afin de faire en sorte que les ressources soient disponibles pour la mobilisation sociale, la chaîne du froid et la logistique des vaccins, le transport (véhicules et carburant) et la sécurité pour les situations particulières. À cette fin, des cartes détaillées doivent être élaborées pour planifier la logistique et la mobilisation sociale supplémentaires nécessaires. Ces cartes devront ensuite être utilisées pour le programme de vaccination systématique. (Voir le Chapitre 7 pour des informations détaillées sur la microplanification.)

Intensifier la supervision : une à deux semaines avant les AVS, les superviseurs doivent se rendre dans les zones les plus mal desservies pour vérifier que les mères sont informées de l’AVS à venir et comprennent l’importance des vaccinations systématiques. Pendant l’AVS, les superviseurs doivent contrôler de manière active et à intervalles réguliers la préparation et les actions visant à atteindre ces populations mal desservies.

16 Soeung, SC, et al. (2013). From reaching every district to reaching every community: analysis and response to the challenge of equity in immunization in Cambodia. Health Policy and Planning. 28(5):526–535.

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Prévoir des activités de mobilisation sociale dynamiques, intensives et individualisées qui s’appuient sur les connaissances locales et la participation communautaire.

Même si les efforts requis pour atteindre les populations mal desservies ou difficiles à atteindre au cours des AVS sont multipliés et ciblés, il convient de prendre soin d’éviter de stigmatiser ou de heurter ces populations.

Aspects à prendre en considération pour atteindre certaines des populations mal desservies et difficiles à atteindre

a) La vaccination des populations urbaines pauvres et des populations migrantes

L’intensification de la migration vers les zones urbaines des personnes défavorisées vivant en milieu rural a des conséquences sur l’épidémiologie de la rougeole dans les centres urbains densément peuplés. Souvent, les jeunes travailleurs migrants élevés dans les petites localités rurales ont été moins vaccinés et moins exposés au virus rougeo-leux sauvage que des personnes qui sont nées et ont grandi dans des environnements urbains, mais qui ont, pour le reste, un profil similaire. En outre, l’absence de structures communautaires élaborées pour ces populations migrantes et leur fréquente méfiance à l’égard des personnes extérieures et des institutions publiques accroît la difficulté de convoquer ces groupes pour qu’ils se rendent aux postes fixes de vaccination utilisés classiquement dans les AVS.

Pour atteindre une couverture vaccinale élevée dans ces populations, il peut s’avérer nécessaire d’avoir recours à une intensification du démarchage porte-à-porte (ou, dans certains endroits, à une stratégie de vaccination porte-à-porte) (voir la Section 5.2.7).

Obtenir le soutien des chefs religieux et d’autres responsables communautaires, ainsi que celui des établissements scolaires et des crèches/garderies, pour la mobilisation sociale et l’éducation de la population cible sera déterminant pour la réussite des AVS.

Cela aidera en outre à diffuser le message concernant l’importance de la vaccination systématique dans ces zones.

b) La vaccination des populations isolées, difficiles à atteindre et nomades Atteindre les zones difficiles d’accès (par exemple celles qui sont inaccessibles au cours de la saison des pluies) nécessite bien souvent que des équipes formées spécifiquement et équipées pour faire face aux conditions difficiles commencent leur voyage plus tôt ou prolongent leur déplacement. Atteindre ces zones peut s’avérer onéreux. Par conséquent, les déplacements doivent être planifiés à l’avance avec précision et assortis d’un budget adapté.

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Lorsque l’on se rend dans ce type de zones reculées, il est judicieux de fournir l’ensem-ble des services de santé préventifs généraux en même temps : faire tourner les équipes de santé publique qui fournissent les services (dont la vaccination) au moins une fois tous les trois mois peut être une stratégie de vaccination systématique efficace pour compléter l’AVS.

Pour être sûr d’atteindre les populations nomades, des membres des communautés nomades doivent être inclus dans les équipes et formés comme il se doit.

c) La vaccination dans les zones de conflit civil ou d’insécurité

Il est difficile d’obtenir une couverture vaccinale élevée contre la rougeole dans les pays en guerre civile ou dans les pays où règne l’insécurité. Dans ce genre de situations, il s’est parfois avéré utile de négocier des accords de trêve (par exemple, les Journées de la tranquillité qui ont été utilisées en Amérique latine et au Moyen-Orient pour l’éradica-tion de la poliomyélite) pour mettre en œuvre une AVS. À défaut, il est possible que l’on n’ait pas d’autre choix que de différer l’AVS à l’échelle nationale, tout en instaurant des stratégies provisoires de lutte contre les flambées.

Si la population et les dirigeants locaux présents dans ces zones confrontées à des conflits ou à une insécurité localisée se sentent suffisamment concernés par la maladie, la mise en œuvre de l’AVS peut être négociée avec les dirigeants locaux et/ou d’autres autorités. Dans les situations de forte sécurité, les équipes et superviseurs extérieurs peuvent devenir des cibles et se faire agresser. Par conséquent, il est préférable que la mise en œuvre de toutes les activités locales, ou de la majeure partie, dont la vaccina-tion et la supervision, soit effectuée par du personnel local correctement formé. Pour en savoir plus sur la sécurisation des stratégies de soutien et opérationnelles pour atteindre les populations dans les zones peu sûres, voir le cas du Programme d’éradication de la poliomyélite et les leçons qui en ont été tirées dans l’Annexe 4.

d) Populations réfractaires à la vaccination et groupes anti-vaccins Il y a deux catégories de personnes faisant preuve de résistance/d’opposition à la vaccination : les personnes qui s’opposent de manière individuelle et les groupes de personnes qui refusent d’un seul bloc. Les stratégies pour obtenir gain de cause sont différentes.

Les personnes s’opposant au vaccin isolément peuvent être difficiles à repérer avant l’AVS. Lorsqu’elles sont identifiées, elles ont généralement besoin d’une discussion en tête à tête avec les superviseurs de l’AVS qui doivent essayer de comprendre les raisons de leur refus (craintes des évènements indésirables, méfiance en ce qui concerne l’effi-cacité de la vaccination, etc.) et leur fournir les informations appropriées.

Pour les communautés qui refusent la vaccination, il est important de comprendre la ou les raison(s) inhérente(s) à leur opposition. La réticence face à la vaccination (retard dans l’acceptation ou refus des vaccins malgré la disponibilité de services de vaccination)

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peut être due à un manque de confiance dans les vaccins, à une méfiance vis-à-vis des services de santé ou à une tendance à se croire à l’abri du danger. La bonne manière de répondre à ces préoccupations dépendra de la nature du sujet d’inquiétude et à la force des croyances. Il est souvent nécessaire de faire appel à des approches pédagogiques à plus long terme pour faire évoluer les idées fausses sur la vaccination. Cela peut com-prendre : une sensibilisation au sein de la communauté et en milieu scolaire, un dialogue ouvert et des échanges réguliers d’informations pertinentes avec les chefs religieux ou les responsables communautaires, des rappels pour les parents/personnes qui s’occupent des enfants, des mesures d’incitation, la valorisation des dossiers conservés à domicile et des programmes de formation destinés aux prestataires de soins de santé. En outre, il convient d’encourager les visites dans les établissements scolaires afin que les élèves améliorent leurs connaissances à propos du calendrier de vaccination et des bénéfices de la vaccination. Ces actions doivent être entreprises bien en amont de l’AVS, en fonction de la cause sous-jacente et des endroits.

Pour des informations détaillées et des conseils sur la manière de répondre à la réticence à la vaccination et aux facteurs associés, consulter la page Web (en anglais) consacrée à ce sujet sur le site de l’OMS : http://www.who.int/immunization/programmes_systems/

vaccine_hesitancy/en/. Parmi les ressources de base, citons un rapport du groupe de travail du SAGE de l’OMS sur la réticence à la vaccination, un numéro spécial dans la revue Vaccine¹⁷ portant sur la réticence à la vaccination, une analyse systématique des stratégies visant à répondre à la réticence à la vaccination¹⁸, ainsi que des outils tels que le document Guide to Tailoring Immunization Programmes (TIP)¹⁹.

Aspects à prendre en considération pour atteindre les groupes à haut risque

a) La vaccination des personnes dont on sait qu’elles sont infectées par le VIH

Étant donné le risque élevé que présentent les personnes infectées par le VIH de dével-opper une rougeole grave et le peu d’effets secondaires du vaccin antirougeoleux chez ces personnes, la vaccination contre la rougeole doit être administrée systématiquement à tous les enfants et adultes séropositifs, asymptomatiques et potentiellement sensibles qui ne montrent pas de signes d’immunosuppression sévère. Il n’est pas nécessaire de procéder au dépistage du VIH chez les personnes asymptomatiques avant d’administrer le vaccin contre la rougeole ou tout autre vaccin à valence rougeole. La vaccination peut être envisagée pour les personnes présentant une infection à VIH symptomatique si elles ne sont pas à un stade d’immunosuppression sévère. Les données disponibles sont

17 OMS (2015). WHO recommendations regarding vaccine hesitancy. Vaccine. 33(34):4155-4218 (http://www.sciencedirect.com/science/journal/0264410X/33/34, accessed 15 June 2016).

18 Le groupe de travail du SAGE de l’OMS sur la réticence à la vaccination (2014). Strategies for addressing vaccine hesitancy – a systematic review. Genève : Organisation mondiale de la Santé (http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/

october/3_SAGE_WG_Strategies_addressing_vaccine_hesitancy_2014.pdf?ua=1.

19 Bureau régionale de l’OMS pour l’Europe (2013). The Guide to Talioring Immunization Programmes (TIP).

Copenhagen: WHO Regional Office for Europe

(http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/187347/The-Guide-to-Tailoring-Immunization-Programmes-TIP.pdf, accessed 15 June 2016).

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en faveur de l’utilisation du MCV avant l’âge de 9 mois et l’OMS recommande que les nourrissons dont on sait qu’ils sont séropositifs reçoivent une dose de MCV dès l’âge de 6 mois²⁰. Les enfants infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral hautement actif (TAHA) sont exposés à un risque accru de rougeole du fait de leur réponse en anti-corps médiocre à la suite de la vaccination avant la mise en route du TAHA. Si le TAHA ne rétablit pas ce que devrait être l’immunité contre la rougeole compte tenu des doses vaccinales précédemment reçues, il permet des réponses en anticorps plus fortes et plus prolongées après une revaccination. Il est recommandé d’administrer une dose supplé-mentaire de MCV aux enfants infectés par le VIH recevant le TAHA une fois achevée la reconstitution immunitaire. Plus d’informations sur les recommandations de l’OMS concernant la revaccination des enfants infectés par le VIH sous TAHA sont accessibles ici : http://www.who.int/wer/2015/wer9050.pdf.²¹

b) La vaccination des agents de santé

Les agents de santé non immunisés qui prodiguent des soins aux patients sont exposés au risque d’être infectés et de transmettre la maladie à leurs patients. Le nombre de flambées de rougeole dans les établissements de santé touchant à la fois les person-nels de santé et les patients souligne l’importance de vacciner les agents de santé. Pour connaître la liste des vaccins recommandés pour les agents de santé, consulter le tableau récapitulatif de l’OMS disponible à l’adresse suivante :

http://www.who.int/immunization/policy/Immunization_routine_table4_FR.pdf.²² Dans la mesure du possible, la vaccination des agents de santé impliqués dans les soins aux patients doit faire partie de la planification de l’AVS et être incluse dans le budget.

Les semaines précédant le lancement officiel de l’AVS représentent le meilleur moment pour vacciner les agents de santé ; en outre, cette vaccination est généralement effec-tuée sur le lieu de travail. Faire en sorte que les agents de santé soient déjà protégés durant l’AVS diminuera la transmission de la maladie, ainsi que le volume de travail.

Aspects à prendre en considération pour atteindre des tranches d’âge plus larges

Lorsque l’AVS cible des tranches d’âge plus larges, il faut avoir recours à des stratégies particulières pour atteindre les groupes plus âgés et des décisions essentielles doivent être prises, tel que décrit ci après.

a) La vaccination des adolescents et des adultes

Dans les pays où la couverture vaccinale s’est avérée faible par le passé et dans les communautés éloignées et isolées, les adolescents et une partie des adultes peuvent

20 OMS (2009). Vaccins contre la rougeole : note d’information de l’OMS. Relevé épidémiologique hebdomadaire.

84(35):349–360 (http://www.who.int/wer/2009/wer8435.pdf, consulté le 30 mai 2016).

21 OMS (2015). Réunion du Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination, octobre 2015 – conclusions et recommandations. Relevé épidémiologique hebdomadaire. 90:681–700.

22 OMS (2015). Tableau 4 : Tableau récapitulatif des notes de synthèse de l’OMS – Vaccination des personnels de santé.

Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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être sensibles à la rougeole. Pour les vaccins qui ne faisaient auparavant pas partie du calendrier de vaccination systématique, comme le vaccin antirubéoleux, des activités de vaccination de rattrapage/accélérées pour les adolescents plus âgés et les jeunes adul-tes (en plus de la vaccination des enfants) seront nécessaires pour combler le retard en matière d’immunité.

Lorsque l’on inclut les adolescents et les adultes dans les AVS, les stratégies de vacci-nation doivent être adaptées en conséquence et comprendre la vaccivacci-nation dans les établissements d’enseignement secondaire/les établissements d’enseignement supérieur/

les universités, sur les marchés, sur les lieux de travail et dans tout autre endroit où les services ont toutes les chances d’atteindre ces tranches d’âge ciblées. Dans ce type de situations, il convient de dresser une liste exhaustive de l’ensemble des établissements pertinents, où les groupes ciblés étudient ou travaillent, de sorte que l’on puisse s’y rendre avant l’AVS afin de préparer les activités de vaccination.

b) La vaccination des femmes enceintes

La décision d’inclure, ou non, les femmes enceintes dans les AVS sera fonction du vaccin utilisé et des objectifs de l’AVS. D’après les données disponibles, la vaccination au cours de la grossesse avec des vaccins à base de bactéries inactivées/conjuguées ou à base d’anatoxine ne devrait pas être associée à une augmentation du risque pour le fœtus.

Théoriquement, les vaccins à base de virus vivants, tels que le vaccin antirougeoleux seul ou combiné à d’autres vaccins, ne doivent pas être administrés aux femmes enceintes.

Toutefois, l’administration accidentelle des vaccins R, RR ou ROR n’est pas considérée comme une indication pour l’interruption de la grossesse dans la mesure où rien ne per-met d’affirmer que cela soit nocif pour le fœtus. Pour en savoir plus sur l’innocuité de la vaccination pendant la grossesse, consulter l’examen des données factuelles réalisé en

Toutefois, l’administration accidentelle des vaccins R, RR ou ROR n’est pas considérée comme une indication pour l’interruption de la grossesse dans la mesure où rien ne per-met d’affirmer que cela soit nocif pour le fœtus. Pour en savoir plus sur l’innocuité de la vaccination pendant la grossesse, consulter l’examen des données factuelles réalisé en