Créer des ponts entre ville et hôpital pour les professionnels de santé

De l’avis de tous, l’exercice mixte est aujourd’hui une nécessité pour mieux organiser l’offre de soins, mais également pour répondre aux attentes des professionnels, et pas seulement des plus jeunes : pour M. Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, il faut « faciliter l’exercice mixte libéral et salarié. Les jeunes y aspirent, mais même les anciens avaient de grands regrets de ne pas garder un pied à l’hôpital. Les ordonnances de 1958 devraient donc être revues, voire remises en question ».

L’attractivité de l’exercice mixte ville-hôpital : l’essai transformé de Belle-Île en Mer (Morbihan)

Devant faire face au défi de l’insularité et à une population multipliée par six pendant l’été, Belle-Île en Mer propose désormais aux médecins généralistes un statut mixte, partageant leur activité entre l’hôpital local et la maison de santé située en son sein. Ces médecins assurent notamment la prise en charge des urgences en journée et la permanence des soins, et la plupart sont formés à être « correspondants SAMU ».

L’attractivité de ce dispositif a fait ses preuves : alors que seulement trois médecins exerçaient sur l’île en 2013, l’île compte désormais neuf médecins, dont la grande majorité a choisi cet exercice mixte.

L’île est aujourd’hui redevenue attractive pour les médecins, notamment grâce à la mise à disposition d’un logement par l’une des communes de l’île, permettant notamment d’accueillir internes ou remplaçants.

Comme le montre le contrat local de santé : « la nouvelle organisation du 1^er recours a permis la présence d’une offre de second recours », avec la mise en place de très nombreuses consultations avancées (en ophtalmologie, angiologie, cardiologie, dermatologie, urologie), grâce notamment à la coopération organisée avec le centre hospitalier de Vannes, et le développement de la télémédecine (téléconsultations mémoire et suivi psychiatrique).

● Dans le cadre du plan pour l’accès aux soins présenté en octobre dernier, le Gouvernement a annoncé que cent postes d’ « assistants partagés » seraient financés en 2018 puis trois cents en 2019, afin de permettre à des jeunes médecins diplômés d’exercer à la fois dans une structure hospitalière et dans une structure ambulatoire en zone sous-dense, sur le modèle de ce qui existe déjà pour les assistants spécialistes partagés entre hôpitaux publics.

Dans la pratique, selon les informations transmises par le ministère de la Santé à la commission d’enquête, ces postes d’assistants ville / hôpital seront affectés et rémunérés pour la totalité de leur temps de travail par un CHU ⁽¹⁾. L’exercice au sein de la structure ambulatoire, qui devra correspondre au minimum à la moitié des heures effectuées, sera réalisé sous la forme de consultations avancées, dans le cadre d‘un projet médical commun. Une convention établie entre les parties concernées mettra en valeur le projet auquel l’assistant spécialiste participera et organisera les dimensions opérationnelles du partenariat.

● Pour le rapporteur, ces mesures vont dans le bon sens mais elles restent largement insuffisantes. Des modifications réglementaires doivent être mises en œuvre pour permettre un cadre d’exercice véritablement mixte, dans le cadre du droit commun et non pas dans un cadre expérimental au financement incertain à terme.

● Le statut des praticiens hospitaliers doit être repensé pour favoriser non seulement l’exercice mixte à un moment donné mais également les passerelles tout au long d’une carrière, comme l’a très justement proposé M. Frédéric Valletoux, président de la FHF : « il convient à cette fin de valoriser l’expérience acquise en libéral pour faciliter l’accès au statut de praticien hospitalier à temps plein ou à temps partiel. On intéresserait davantage les médecins qui choisiraient de pratiquer à l’hôpital en prenant en compte les années pendant lesquelles ils ont exercé en qualité de médecin de ville. Aujourd’hui, les dispositions statutaires et réglementaires ne le permettent pas, ce qui rend cette perspective moins attractive. »

Proposition n° 19 : modifier le statut des praticiens hospitaliers pour permettre à l’exercice mixte entre la ville et l’hôpital de rentrer dans le droit commun, et déployer cet exercice mixte dans les deux prochaines années sur tout le territoire.

La réflexion sur l’exercice mixte ville-hôpital pourrait également être ouverte pour d’autres professionnels de santé. L’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes a par exemple suggéré à la commission d’enquête de

« permettre un régime dérogatoire pour que des masseurs-kinésithérapeutes salariés puissent également travailler en libéral ». Le président de l’Ordre des infirmiers, M. Patrick Chamboredon, a également encouragé « une plus grande fluidité (…) afin que les infirmiers suivent un parcours mixte, à la fois hospitalier et libéral ».

(1) Ces postes seront financés par les crédits MIGAC des établissements (Missions d'Intérêt Général et d'Aide à la Contractualisation).

b. Ouvrir l’hôpital à la ville pour améliorer la prise en charge des soins non programmés

● M. Frédéric Valletoux, président de la FHF, a suggéré lors de son audition par la commission « de permettre aux hôpitaux d’accueillir dans les locaux hospitaliers, à proximité des urgences, un exercice libéral. Ainsi des médecins de ville pourraient-ils, tous en gardant leur mode de rémunération habituel, venir exercer en lien avec les urgences. Je connais au moins un exemple de ce type, à Fontainebleau, où une maison de santé universitaire travaille en liaison avec les urgences ; il y en a d’autres ». La FHF propose la mise à disposition non seulement de locaux et du plateau technique mais également de moyens dédiés (secrétariat, brancardage) ⁽¹⁾.

De telles initiatives doivent être vivement encouragées, car la proximité avec l’hôpital sécuriserait l’exercice des médecins libéraux et serait facteur d’attractivité, tout en désengorgeant les urgences.

● L’implantation de maisons médicales de garde le plus près possible des services d’urgence doit également être encouragée lorsqu’elle est possible et pertinente.

Ce positionnement des maisons médicales de garde à proximité des services d’urgence a été préconisé dès 2003 par le ministère de la santé ⁽²⁾. Selon l’enquête « Permanence des soins ambulatoires » menée par la DGOS en 2015 sur les données 2014, « les ARS dénombraient 339 maisons médicales de garde dont 261 implantées à proximité du service d’urgence d’un établissement de santé.

Parmi ces 261 maisons médicales de garde, 100 avaient formalisé une articulation avec le service d’urgence, dont la moitié sous forme de convention portant sur l’accueil et l’orientation par un infirmier de l’établissement de santé, ou sur un protocole d’orientation ».

● Des expérimentations mises en place sur le terrain pourront servir d’inspiration. Ainsi, en Seine-Maritime, « une consultation de renfort » a été ouverte en novembre 2013 à Gournay en Bray. Ces consultations ont lieu au sein de l’hôpital local, mais uniquement sur rendez-vous pour les patients ne pouvant être vus par leur médecin traitant dans la journée. La permanence est assurée par des médecins libéraux de la ville et d’une clinique, appuyés par des infirmiers libéraux.

(1) FHF, Renforcer le lien ville-hôpital, 2018

(2) Circulaire N°DHOS/O1/2003/195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences et son annexe sur les « principes d’organisation des urgences et de la permanence des soins et circulaire N°DGOS/R5/2011/311 du 1er août 2011.