a. Le contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG) La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 (1) a créé un dispositif qui offre aux « praticiens territoriaux de médecine générale » (PTMG) qui exercent en zones sous-dotées une garantie de revenu pendant deux ans au maximum.

Destiné à de jeunes diplômés qui viendraient soutenir et prendre le relais des professionnels qui partent à la retraite, le dispositif prévoit que les ARS peuvent conclure, avec de jeunes médecins généralistes non-installés ou installés en cabinet libéral depuis moins d’un an, ou avec des assistants spécialistes à temps partiel au sein d’un établissement public de santé, des contrats sur la base desquels ces derniers percevront une rémunération complémentaire aux revenus tirés de l’activité de soins qu’ils devront exercer, pendant une durée contractuellement fixée, en qualité de « PTMG », dans des zones définies par l’ARS et caractérisées par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins (2).

Ces contrats comportent des engagements individualisés qui peuvent porter sur les modalités d’exercice, le respect des tarifs opposables, la prescription, des actions d’amélioration des pratiques, des actions de dépistage, de prévention et d’éducation à la santé, des actions destinées à favoriser la continuité de la coordination des soins, la permanence des soins ainsi que sur des actions de collaboration auprès d’autres médecins.

Sous réserve que le « PTMG » réalise 165 consultations par mois et qu’il pratique les tarifs du secteur 1 de la Sécurité sociale, il se voit garantir un complément de rémunération calculé par la différence entre un revenu mensuel brut garanti de 6 900 euros brut et le montant des honoraires qu’il a perçus (actes et majorations associées) au titre de son activité réelle. Le montant maximal versé est de 3 105 euros brut par mois, étant précisé que, pour le calcul du complément de rémunération, ne sont inclus ni les revenus perçus au titre des aides conventionnelles (notamment l’« option démographie » et la rémunération sur objectifs de santé publique – ROSP) ni les revenus issus de la permanence des soins organisée (honoraires et rémunérations forfaitaires au titre des astreintes et de la régulation).

En plus de ce complément de rémunération, le PTMG bénéficie d’un dispositif avantageux en matière de protection sociale (maladie, maternité). Sous réserve d’être PTMG depuis au moins trois mois et d’avoir réalisé au moins 495 consultations durant le trimestre précédent, il est indemnisé en cas de maladie – pour tout arrêt de travail supérieur à 7 jours – et en cas de maternité durant toute la durée du congé. En cas de maladie, l’indemnisation correspond à la moitié du

(1) Loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013.

(2) Article L. 1435-4-2 du code de la santé publique.

complément de rémunération maximal, soit 1 552,50 euros brut par mois. Elle est versée pendant 3 mois maximum par arrêt maladie. En cas de congé de maternité, l’indemnisation correspond au complément de rémunération maximal, soit 3 105 euros brut par mois.

Enfin, afin de faciliter l’installation du PTMG, l’ARS peut mettre à sa disposition un local et des moyens techniques.

L’engagement n° 2 du « pacte territoire santé n° 2 » présenté en novembre 2015 par Mme Marisol Touraine, alors ministre des Affaires sociales et de la Santé, visait un objectif de 1 000 installations de médecins généralistes ou d’autres spécialistes d’ici 2017, grâce aux contrats de praticien de médecine générale (PTMG) (1).

D’après la DGOS, depuis la création du dispositif en 2013, 954 contrats de

« PTMG » ont été signés, pour un montant total de 7,5 millions d’euros, pris en charge sur les crédits du fonds d’intervention régional (FIR). Seuls 352 contrats étaient actifs en décembre 2017.

Qui plus est, rappelant que « seuls 40 % des contrats donnent lieu à un versement de complément de rémunération dans le mois », les sénateurs Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny font observer que « la garantie joue donc peu dans les faits, essentiellement les premiers mois du contrat, le temps que le praticien nouvellement installé constitue sa patientèle. Dans les zones en tension, le volume d’activité supérieur au minimum garanti est atteint assez rapidement : ce n’est pas tant le manque d’activité qui pose question que parfois son trop-plein » (2).

b. Le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA) La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015 (3) a étendu la garantie offerte en cas d’interruption de l’activité pour maladie, maternité ou paternité à l’ensemble des médecins libéraux (toutes spécialités médicales confondues) souhaitant s’installer ou exercer dans des zones sous-dotées, en qualité de « praticiens territoriaux de médecine ambulatoire » (PTMA) (4).

Tout médecin conventionné, qu’il soit généraliste ou spécialiste, peut, depuis le 1er janvier 2015, conclure avec l’ARS un contrat d’une durée comprise entre trois et six ans, aux termes duquel il bénéficie d’un complément de rémunération forfaitaire et financé par le FIR – jusqu’à 3 100 euros brut par mois en cas de congé maternité et jusqu’à 1 116 euros brut par mois en cas de congé paternité – s’il installe une activité médicale libérale dans une zone définie par

(1) Voir le lien suivant : http://solidarites-sante.gouv.fr/archives/pts/les-10-engagements-du-pacte-territoire-sante/article/engagement-2-faciliter-l-installation-des-jeunes-medecins-dans-les-territoires

(2) Rapport d’information n° 686 précité, p. 52.

(3) Loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015.

(4) La même loi a par ailleurs instauré un dispositif similaire, celui de « praticien isolé à activité saisonnière » (PIAS), pour répondre à la problématique spécifique de certaines zones isolées, notamment en montagne.

l’ARS comme sous-dotée, s’il respecte les tarifs opposables du secteur 1 ou modère ses dépassements d’honoraires en cas d’exercice en secteur 2 et se fait remplacer en cas de congé maternité ou paternité (1) .

À ces conditions s’ajoute, comme pour les contrats de « PTMG », le respect d’engagements individualisés pouvant porter sur les modalités d’exercice, des actions d’amélioration des pratiques, de dépistage, de prévention et d’éducation à la santé, ainsi que des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins et la permanence des soins ambulatoires.

Le bilan du dispositif des « PTMA » est encore plus décevant que celui des « PTMG » : d’après la DGOS, seuls 17 contrats de « PTMA » ont été signés en 2017, dont 14 étaient actifs au 1er décembre dernier, pour un montant total de 46 575 euros.

c. Le contrat de praticien territorial médical de remplacement (PTMR) La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 (2) a ajouté aux deux précédents dispositifs un nouveau contrat de « praticien territorial médical de remplacement (PTMR) » afin de faciliter l’intervention des médecins remplaçants dans les zones sous-dotées.

Ouvert aux médecins spécialistes en médecine générale ayant soutenu leur thèse depuis moins de trois ans, exerçant à titre de remplaçants et non-installés, aux internes autorisés à effectuer des remplacements et aux assistants spécialistes à temps partiel au sein d’un établissement public de santé, ce contrat garantit à son bénéficiaire que l’ARS lui fournira, pendant une durée de 12 mois, renouvelable par tacite reconduction, dans la limite maximale de 72 mois pour les étudiants en médecine et de 36 mois pour les médecins non-installés :

– une rémunération complémentaire forfaitaire qui lui permettra de couvrir les périodes de disponibilité entre deux contrats de remplacement et qui sera équivalente à 200 consultations de médecine générale au tarif opposable lorsqu’il exerce à temps plein (soit 4 600 euros brut) ou 100 consultations de médecine générale au tarif opposable lorsqu’il exerce à temps partiel (soit 2 300 euros brut) ; – un complément de rémunération en cas d’interruption de l’activité pour maladie (supérieur à 7 jours), pour maternité ou pour paternité ;

– un service d’appui à la gestion de ses remplacements.

En contrepartie, le « PTMR » s’engage à exercer, pendant une durée fixée par le contrat, une activité libérale de remplacement dans un ou plusieurs cabinets médicaux implantés dans les zones fragiles identifiées par l’ARS. Cette activité devra correspondre à un volume minimal de 5 000 consultations par an pour une

(1) Article L. 1435-4-3 du code de la santé publique.

(2) Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

activité à temps plein et de 2 500 consultations par an pour une activité à temps partiel (y compris les consultations réalisées au titre de la permanence des soins organisée) (1).

La précédente majorité avait fixé un objectif de 200 contrats de PTMR par an, ce qui correspond à environ 2 % des effectifs de médecins remplaçants en 2015. On ignore si cet objectif a été atteint car, d’après la DGOS, « aucun bilan chiffré n’a été établi pour l’instant » (2).

352 contrats de PTMG et 14 contrats de PTMA actifs en décembre 2017 : force est de constater que ces dispositifs, qui tiennent plus de la rustine ou du replâtrage que d’une rénovation complète du dispositif d’installation des médecins sur le territoire, peinent à rencontrer le succès escompté, ce qui a également été longtemps le cas du contrat d’engagement de service public (CESP).

5. La montée en charge poussive du contrat d’engagement de service

Dans le document Rapport fait au nom de la commission d'enquête sur l'égal accès aux soins des français sur l'ensemble du territoire et sur l'efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain - APHP (Page 70-73)