PENSER L’AVENIR EN RÉFORMANT LES ÉTUDES MÉDICALES

Le décloisonnement de l’exercice de la médecine auquel doit parvenir notre système de santé ne saurait se concrétiser ni se pérenniser sans aller de pair avec un décloisonnement de la formation des professionnels de santé, et plus particulièrement des médecins, qui doit sortir des murs des structures hospitalières pour s’ouvrir sur l’exercice libéral.

Comme l’a fort justement expliqué l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF), dans la contribution écrite qu’elle a remise à la commission, « la formation initiale doit être la première cible des réformes structurelles de notre système de santé. Son manque de souplesse, d’ouverture sur le monde extérieur, son hospitalo-centrisme sont autant de freins à la diversification des profils et à l’innovation dans les modes d’exercice ».

Ce sont également des freins à l’installation car, faute de découvrir les différents modes d’exercice de la médecine pendant leurs études, les jeunes médecins le font à l’issue de leur formation, dans le cadre de remplacements qui s’éternisent de plus en plus. À cet égard, le témoignage porté devant la commission par Mme Vanessa Fortané, vice-présidente du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR), est éclairant : « nous prenons le temps de tout tester en effectuant des remplacements : l’exercice solitaire, l’exercice en groupe, l’exercice en MSP, avec secrétariat, sans secrétariat, avec vacances, sans vacances, etc. ».

Afin que la configuration des études médicales soit en meilleure adéquation avec les besoins de santé de la population, le rapporteur entend formuler des propositions qui sont susceptibles de produire des effets à moyen terme alors que d’autres, auraient un impact à plus long terme.

Au rang des propositions dont les fruits pourraient être recueillis à l’horizon des toutes prochaines années figurent tout d’abord les mesures réformant l’accès au troisième cycle des études médicales. Les épreuves classantes nationales informatisées (ECNi), devraient être pensées pour mieux répondre aux besoins de santé des territoires, car, comme l’a reconnu M. François Simon, président de la section « exercice professionnel » du CNOM, « le modèle actuel de sélection et de formation des futurs médecins ne répond manifestement plus aux besoins des territoires […]. Aussi faut-il tout mettre en œuvre pour que le parcours de formation soit étroitement lié aux territoires », ce qui passe, du point de vue du rapporteur, par la substitution d’épreuves classantes régionales (ECR) au classement national de l’internat (A).

Ces ECR contribueront à l’ancrage des futurs jeunes médecins dans les territoires, et en particulier dans ceux où l’offre de soins est déficitaire, au même titre que le renforcement, au moins à titre temporaire, du contrat d’engagement de service public (CESP), qui, aux yeux du rapporteur, pourrait amener une proportion beaucoup plus importante des étudiants en médecine à

s’installer dans une zone sous-dotée, pendant au moins deux ans à l’issue de leur formation, en contrepartie du versement d’une allocation pendant leurs études médicales (B).

Le rapporteur n’ignore pas qu’une telle mesure pourrait être coûteuse, mais, comme l’a rappelé, lors de son audition, le président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, M. Jean Sibilia, « former un médecin de plus dans le dispositif actuel coûte environ 150 000 euros à la Nation, à moyens constants. Mais il existe aussi un coût à ne rien faire ».

Au rang des propositions dont les effets ne seront perceptibles qu’à long terme, compte tenu de la durée des études médicales, figurent celles qui concernent au premier chef les premier et second cycles. Ces derniers sont caractérisés par un « hospitalo-centrisme » qui crée un hiatus entre les aspirations des jeunes médecins et les réalités de l’exercice de la médecine et des besoins de santé (E). Ce hiatus résulte aussi des défauts de conception du premier cycle, et plus précisément de la première année commune des études de santé (PACES) qu’il conviendrait de réformer (C).

Cette première année s’achève par un concours rendu nécessaire par le numerus clausus qui, fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la Santé et de l’Enseignement supérieur, limite le nombre de places disponibles en deuxième année. Longtemps inadapté à l’évolution des besoins de santé de la population, et désormais largement contourné, ce numerus clausus devrait être supprimé au profit d’un numerus apertus fixant un nombre de places minimales, sorte de

« plancher » susceptible d’être ajusté à la hausse en fonction des besoins et des possibilités de formation des territoires (D).

Dans le prolongement de toutes ces propositions qui sont relatives à la formation des médecins et qui tendent à encourager leur installation dans des zones sous-dotées à l’issue de leur cursus, le rapporteur préconise, à titre personnel, de dissuader l’installation dans des zones surdotées en étendant enfin aux médecins le conventionnement sélectif appliqué, depuis longtemps déjà, aux autres professionnels de santé, non sans succès (F).

Cursus et stages des études médicales - La 1^ère année

Le cursus de médecine débute en principe avec une première année commune aux études de santé (PACES) – sous réserve d’alternatives mises en place dans certaines universités. Cette première année s’achève par un concours que 15 % des étudiants en moyenne réussissent.

- Les 2^e et 3^e années

En deuxième et troisième années, les études se répartissent entre cours magistraux, travaux pratiques (TP), études dirigées et stages.

Le programme comprend de la sémiologie, de la physiologie, de l’anatomie, de la microbiologie, de l’immunologie, etc. S’y ajoutent des enseignements optionnels : philosophie des sciences, anglais médical, histoire de la médecine ou informatique médicale.

Sur les deux années, sont prévues au minimum 12 semaines de stages qui ont lieu à l’hôpital dans des services généraux ou spécialisés, par exemple en dermatologie, en réanimation, en cardiologie, etc.

Le stage d’initiation aux soins infirmiers

La pratique commence avec un stage infirmier d’une durée de 4 semaines à temps plein, l’été suivant la PACES. Il s’agit d’un stage d’initiation aux soins, accompli sous la conduite de cadres infirmiers, dans un même établissement hospitalier. L’étudiant s’initie aux principes de l’hygiène hospitalière et aux gestes de premier secours et découvre le fonctionnement d’une équipe soignante.

Les stages cliniques d’initiation aux fonctions hospitalières

Ces stages sont réalisés au cours des 2^e et 3^e années et représentent, au total, 400 heures.

Ils permettent d’appliquer les connaissances théoriques acquises et d’acquérir les compétences génériques en particulier lors de l’entretien avec le patient et lors de son examen clinique.

En fin de 3^e année, les étudiants obtiennent un diplôme de formation générale en sciences médicales (DFGSM), reconnu au niveau licence.

- Les 4^e, 5^e et 6^e années de médecine (externat)

Ces trois années préparent à l’autre concours des études de médecine : les ECNi (épreuves classantes nationales informatisées), qui détermineront la spécialité suivie lors de l’internat.

L’externat s’articule autour des pathologies, de leur thérapeutique et de leur prévention.

Figurent au programme : la gériatrie, l’appareil locomoteur, la neurologie, la cancérologie, la pédiatrie, l’addictologie, etc. Le plus souvent, les enseignements sont organisés par modules thématiques, en général en lien avec les stages.

La pratique clinique occupe une place prépondérante. Les externes sont à la fois étudiants et salariés de l’hôpital, et touchent une rémunération variable selon l’avancée de leur cursus. Au total, 25 gardes, qui ont lieu principalement aux urgences, sont à effectuer au minimum sur les 3 ans. Certains stages sont obligatoires, d’autres sont facultatifs.

Des stages obligatoires et facultatifs dans des unités hospitalières de soins

L’organisation de stages d’une durée de 6 à 8 semaines à temps plein ou de 12 à 16 semaines à mi-temps relève de chaque faculté. Ils sont choisis par les étudiants en début d’année ou de trimestre, soit par classement au mérite, soit par classement alphabétique, selon les facultés.

Ils permettent la mise en situation pratique de l’étudiant dans un ensemble de situations cliniques correspondant aux objectifs de sa formation.

Ils s’effectuent dans les unités de soins où l’étudiant participe à l’activité hospitalière, en vue de l’acquisition des compétences prévues dans le carnet de stage.

Chaque étudiant réalise obligatoirement un stage en chirurgie et un stage dans une unité d’accueil des urgences, de réanimation ou de soins intensifs.

Un stage obligatoire de médecine générale

Ce stage obligatoire se déroule chez un ou des médecins généralistes agréé(s)-maître(s) de stage des universités. D’une durée de 3 mois, il se déroule au sein d’un cabinet individuel ou de groupe, d’une maison, d’un centre ou d’un pôle de santé.

Il doit permettre à l’externe d’appréhender la relation médecin-patient en médecine générale et la place du médecin généraliste au sein du système de santé, de découvrir les spécificités de l’exercice de la médecine générale en liaison avec l’ensemble des professionnels dans le cadre d’une structure ambulatoire de premier recours, ou encore de comprendre les modalités de gestion d’une structure ambulatoire.

Pour beaucoup d’étudiants, ce stage constitue leur seule expérience de médecine ambulatoire.

En fin de 6^e année, pendant deux jours, les étudiants en médecine passent les ECNi. Si tous les étudiants ont une place, ils n’ont pas le choix de leur spécialité et du lieu où ils exerceront, qui seront déterminés par leur classement.

À la fin de la 6^e année, les étudiants obtiennent le diplôme de formation approfondie en sciences médicales (DFASM), reconnu au niveau master.

- Les 3 à 6 dernières années (internat)

L’internat dure de 3 à 6 ans, selon les spécialités. Au total, il existe 44 spécialités : 13 d’entre elles sont dédiées à la discipline chirurgicale (urologie, chirurgie vasculaire, gynécologie-obstétrique, etc.) ; 30 autres relèvent de la discipline médicale (psychiatrie, pneumologie, radiologie et imagerie médicale, etc.) ; la biologie médicale est l’unique spécialité de la discipline biologique. Selon les spécialités, le nombre de places ouvertes chaque année varie fortement : chirurgie pédiatrique (24 places en 2017-2018), gériatrie (200 places), médecine générale (3 132 places), etc.

L’internat est organisé en trois phases : socle, approfondissement, consolidation. Tout en conservant quelques enseignements théoriques, les internes effectuent au moins 6 stages semestriels.

Des stages de 6 mois pendant tout l’internat, propres à la spécialité

Pour l’obtention de son diplôme d’études spécialisées (DES), l’interne doit valider l’ensemble des stages de 6 mois requis, dont le nombre varie en fonction de la spécialité poursuivie. Ces stages peuvent être hospitaliers, en structures de soins extra-hospitalières ou effectués auprès de praticiens en ambulatoire.

Un stage ambulatoire facultatif de soins primaires en autonomie supervisée Les internes en médecine générale ont la faculté d’accomplir, en dernière année d’internat, un stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS).

Ce stage est ouvert, au cours de la troisième année du DES de médecine générale, aux internes qui ont déjà effectué un stage ambulatoire de niveau 1 chez un praticien (stage d’une durée de 6 mois et effectué généralement en deuxième année de DES de médecine générale).

D’une durée hebdomadaire de 11 demi-journées, il comporte obligatoirement au moins 4 demi-journées en cabinet de médecine générale et 2 demi-journées consacrées à la formation universitaire ou personnelle.

Si le SASPAS n’est pas obligatoire, il est l’occasion de parfaire ses connaissances, en associant à la formation en cabinet de médecine générale des temps de formation dans différentes structures : cabinet d'autres spécialistes, PMI, etc.

Au cours de l’internat, les étudiants en médecine acquièrent une autonomie qui va croissant avec l’expérience tout en restant toujours sous la responsabilité des praticiens qui les forment.

Enfin, ils préparent une thèse d’exercice.

Après avoir validé stages, enseignements et mémoire, les internes obtiennent le diplôme d’État (DE) de docteur en médecine, assorti du DES de la discipline suivie.

A. SUBSTITUER DES ÉPREUVES CLASSANTES RÉGIONALES AU