Les auxiliaires médicaux

a. Les infirmiers, profession de santé la plus nombreuse en France, aujourd’hui à son maximum historique

Le nombre d’infirmiers en France atteint aujourd’hui un maximum historique, tant en ce qui concerne les effectifs – 638 000 en activité – que la densité d’infirmiers – 972 infirmiers pour 10 000 habitants en 2016. Entre 2000 et 2017, le nombre d’infirmiers a augmenté de 70 %.

ÉVOLUTION DES EFFECTIFS D’INFIRMIERS DEPUIS 1999

Source : DREES

Selon les projections de la DREES, à législation et comportements des professionnels constants, le nombre d’infirmiers de 67 ans ou moins augmenterait de 53 % entre 2014 et 2040 pour atteindre 881 000 infirmiers en 2040, et la densité de professionnels infirmiers augmenterait de 40 %.

Cette densité doit toutefois être rapportée au vieillissement de la population, les personnes âgées étant plus particulièrement consommatrices de soins infirmiers : les plus de 75 ans en consomment quatre fois plus que les personnes de 65 à 74 ans et vingt-sept fois plus que les moins de 65 ans ⁽²⁾. Les malades chroniques, et notamment les diabétiques, sont également très gros consommateurs de soins infirmiers.

Sur le graphique ci-dessous, on peut constater qu’à scénario constant, si les effectifs et la densité d’infirmiers augmentent très rapidement, la densité standardisée, c’est-à-dire le rapport entre le nombre de professionnels de santé et

(1) La régulation du réseau des pharmacies d’officine, octobre 2016 (2) DREES, Études et résultats n° 1062, mai 2018.

le besoin de soins estimé en fonction de l’évolution démographique, elle, reste stable puis en légère diminution.

PROJECTIONS D’ÉVOLUTION DES EFFECTIFS ET DE LA DENSITÉ D’INFIRMIERS, À SCÉNARIO CONSTANT

Source : DREES, Études et résultats n° 1062, mai 2018

Si des inquiétudes peuvent émerger sur l’effet inflationniste que pourrait avoir cette dynamique, elle correspond indubitablement à l’évolution parallèle de la demande de soins, et pourrait également répondre à la demande en matière de prévention et de qualité des soins, comme l’a expliqué Mme Catherine Kirnidis, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL) lors de son audition : « selon les zones, les personnes prises en charge par les infirmières ne sont pas tout à fait les mêmes. Dans les zones sur-dotées, les infirmières sont nombreuses et l’offre de soins permet de prendre davantage en charge la dépendance. Dans les zones où l’on manque d’infirmières, celles-ci vont se cantonner par nécessité aux actes dits techniques et prescrits par les médecins. De ce fait, on peut considérer qu’il y a inégalité d’accès aux soins.

Lors de la canicule de 2003, dans les zones où il y avait beaucoup d’infirmières pour prendre en charge les patients dépendants, il y a eu beaucoup moins de décès ».

Si les infirmiers restent majoritairement salariés, l’exercice libéral ou mixte est en progression, et, selon les estimations de la DREES, pourrait passer de 17 % aujourd’hui à 23 % en 2040 – cette progression de l’exercice libéral étant probablement liée à une moindre attractivité de l’hôpital pour ces professionnels.

b. Les professionnels de la rééducation : une démographie en forte croissance, soutenue par les diplômés formés à l’étranger

Les effectifs de masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes et diététiciens sont en constante augmentation depuis la fin des années 1990.

Les masseurs-kinésithérapeutes représentent plus de la moitié de ces professionnels de la rééducation, et ont vu leurs effectifs considérablement augmenter au cours de ces dernières années.

M. Jean-François Dumas, secrétaire général de l’Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes, est allé jusqu’à parler d’ « explosion démographique » lors de son audition, estimant que plus de 100 000 masseurs-kinésithérapeutes seraient en exercice d’ici deux ou trois ans. L’Association nationale française des ergothérapeutes a, quant à elle, rappelé que le nombre d’ergothérapeutes avait doublé en dix ans, et que : « alors que 500 professionnels arrivaient sur le marché du travail en 2014, ils seront 1 000 en 2018 ».

Si les modes d’exercice varient selon les professions, 79,3 % des masseurs-kinésithérapeutes ont une activité libérale ou mixte, et de moins en moins choisissent l’hôpital, en grande partie du fait d’un manque d’attractivité de l’exercice hospitalier. Lors de son audition, la présidente de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes a évoqué une chute de 40 % du nombre de titulaires ces dernières années, du fait « des salaires extrêmement bas : 1 350 euros nets par mois en début de carrière à l’hôpital public, et ce après cinq années d’études » et de « l’absence totale d’attractivité et d’évolution possible à l’hôpital public ».

L’augmentation des effectifs de ces professionnels est fortement tirée par la hausse des diplômés à l’étranger, en particulier pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes.

En 2015, ces diplômés représentaient un cinquième de l’ensemble des masseurs-kinésithérapeutes autorisés à exercer en France, et 15 % des orthophonistes. Ces nouveaux diplômés sont majoritairement français (45 % des masseurs kinésithérapeutes à diplôme étranger autorisés à exercer en France au cours des trois dernières et 95 % des orthophonistes), et relèvent donc d’une stratégie de contournement des quotas mis en place en France. Ces chiffres doivent nous amener à conduire dès aujourd’hui une réflexion avec les autres pays européens à ce sujet.

ÉVOLUTION DES EFFECTIFS DES PROFESSIONNELS DE LA RÉÉDUCATION

Source : DREES, Portrait des professionnels de santé, 2016.

À ces chiffres doivent être ajoutés ceux de la croissance exponentielle des ostéopathes qui ne sont pas des professionnels de santé, mais dont les actes sont de plus en plus souvent remboursés par les assurances complémentaires santé : selon le registre des ostéopathes de France, ils étaient 15 545 en janvier 2016, contre 5 342 en janvier 2010. ⁽¹⁾

B. DES DISPARITÉS TERRITORIALES COMPENSÉES PAR DES MESURES