En réponse à la question de savoir ce qui, au cours des quinze dernières années, n’avait pas fonctionné dans notre pays pour qu’on en soit arrivé aujourd’hui à de telles inégalités d’accès aux soins sur le territoire, le directeur général de la CNAMTS, M. Nicolas Revel, a tout bonnement répondu qu’« on n’a pas fixé de règles du jeu prévoyant que les médecins fraîchement diplômés n’auraient pas le choix de leur lieu et de leur mode d’exercice pendant un certain nombre d’années ».
Pourtant, cela fait bientôt quatre ans que la Cour des comptes, au gré de ses rapports sur les lois de financement de la Sécurité sociale, recommande d’étendre aux médecins les dispositifs de conventionnement sélectif dont il a été montré qu’ils avaient fait leurs preuves pour les autres professionnels de santé.
En 2014, la Cour préconisait ainsi d’« étendre, dans les zones en surdensité, le conventionnement conditionnel à toutes les professions, y compris aux médecins, pour mieux équilibrer la répartition des professionnels sur le territoire » (1).
En 2017, les magistrats de la rue de Cambon ont réitéré leur recommandation, considérant que « la régulation des installations est une nécessité pour obtenir un rééquilibrage des effectifs libéraux en fonction des besoins de santé des populations sur le territoire » et qu’« elle peut être recherchée sans remettre en cause la liberté d’installation », en instituant un
« conventionnement individuel généralisé à l’ensemble du territoire. Celui-ci serait subordonné à la prise en compte des besoins par zone au moyen de la fixation d’un nombre cible de postes conventionnés dans chacune d’entre elles […et] il pourrait concerner tous les professionnels en exercice ou entrants » – étant toutefois précisé que « cette dernière solution […] ne pourrait être mise en œuvre que progressivement, par exemple au rythme de la recertification des professionnels de santé sur la base de leurs compétences et de leur pratique » (2).
Un autre scénario envisagé par la Cour des comptes consisterait à
« instaurer un conventionnement sélectif des médecins spécialistes », d’autoriser
« dans les zones sur-dotées en spécialistes de secteur 2, uniquement des conventionnements en secteur 1 et [d’] imposer un plancher d’actes à tarifs opposables aux spécialistes déjà installés en secteur 2 », et enfin, « dans les zones sous-dotées, [de] rendre obligatoire l’adhésion des médecins s’installant en secteur 2 à l’option de pratique tarifaire maîtrisée » (3).
(1) Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, 2014, p. 256.
(2) Cour des comptes, L’avenir de l’assurance-maladie : assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017, pp. 126-127.
(3) Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, 2017, p. 256.
Ce dernier scénario se rapproche de celui envisagé par le Conseil économique, social et environnemental (CESE) dans un avis sur les déserts médicaux qu’il a rendu il y a quelques mois. Cette assemblée préconise elle aussi d’utiliser dès maintenant le levier du conventionnement sélectif, considérant qu’« en France, l’assurance-maladie vient solvabiliser la demande de soins et donc financer indirectement l’activité des professionnels de santé » et qu’« en contrepartie de ce financement public, il est cohérent que les citoyens et leurs représentants puissent contrôler (conformément à l’article 15 de la Déclaration de 1789) que cet argent soit efficacement utilisé pour protéger le droit à la santé (principe à valeur constitutionnelle depuis la décision n° 90-283 DC du 8 janvier 1991 du Conseil constitutionnel) » ( 1 ). En cohérence, « le CESE préconise de réguler l’installation des spécialistes en secteur 2 (plus précisément les spécialistes de deuxième recours ou des spécialités non cliniques) qui prendraient la décision de s’installer dans les zones sur-denses. […] Pour gagner encore en pertinence, le conventionnement en secteur 2 pour ces spécialistes pourrait être conditionné à la réalisation de consultations avancées en zones sous-denses » (2).
Ces propositions font écho à celle que la Fédération hospitalière de France (FHF) a soumise à la commission, par la voix de son président, M. Frédéric Valletoux, et qui consisterait à « conserver la liberté d’installation mais de ne plus autoriser l’installation en secteur 2 dans les zones surdotées, en refusant cette possibilité au énième spécialiste venant s’installer dans une ville déjà largement fournie ». Car, pour reprendre la formule de M. Frédéric Valletoux, « il ne revient pas à la solidarité nationale de financer des médecins qui choisissent de s’installer là où le besoin ne s’en fait pas sentir en termes de santé ou de santé publique ».
Lors des auditions menées par la commission, le vice-président de l’Association des maires ruraux de France (AMRF), M. Dominique Dhumeaux, et les représentants des usagers du système de santé se sont largement prononcés en faveur d’une extension d’un dispositif de conventionnement sélectif aux médecins.
Le vice-président de l’UFC-Que Choisir, M. Daniel Bideau, l’a même qualifiée de mesure urgente, estimant que « toute nouvelle installation dans une zone où l’offre est surabondante ne doit pouvoir se faire qu’en secteur 1, sans dépassement d’honoraires, ce qui permet une meilleure répartition géographique des médecins ».
Le rapporteur tient à rappeler que le CNOM, tout en réitérant fermement son opposition à tout dispositif de régulation de l’installation des médecins, a lui-même convenu, dans le Livre Blanc « Pour l’avenir de la santé » qu’il a publié en janvier 2016, que « les incitations conventionnelles mises en place par l’assurance maladie obligatoire n’ont pas été suffisantes pour faire réellement bouger les lignes » (3).
(1) CESE, Les déserts médicaux, par Mme Sylvie Castaigne et M. Yann Lasnier, décembre 2017, p. 21.
(2) Idem.
(3) Ce Livre Blanc est consultable au lien suivant :
Dix ans auparavant, dans un rapport intitulé « Comment corriger l’inégalité de l’offre de soins en médecine générale sur le territoire national ? » (1), l’Académie nationale de médecine avait pour sa part recommandé
« l’application, comme ultime recours, de mesures contraignantes, avec l’obligation d’exercer dans des zones prioritaires pour les médecins qui y seraient affectés, pour une période de trois à cinq ans ».
En 2007, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), s’est prononcé à deux reprises sur la nécessité de garantir une répartition plus harmonieuse de l’offre médicale sur le territoire, le cas échéant par des « mesures de régulation plus directives » dont le rapporteur rappelle qu’elles sont mises en œuvre depuis bien longtemps chez certains de nos voisins, comme l’Espagne, l’Allemagne ou le Royaume-Uni.
La régulation de l’installation des médecins dans quelques pays étrangers La DREES a fourni au rapporteur une note qui cite quelques exemples de mécanismes de régulation de l’installation des médecins mis en place à l’étranger.
En Espagne, l’installation d’un médecin est conditionnée par son affectation par la communauté autonome où il fait ses études : les communautés autonomes contrôlent et peuvent donc restreindre les installations.
Au Royaume-Uni, le National Health Service (NHS) régule l’offre de soins en contrôlant l’émission et le renouvellement des contrats. En effet, chaque médecin, pour exercer dans un endroit donné et être conventionné, doit être inscrit sur la liste tenue par l’autorité locale de santé (« Clinical Commissioning Group » - CCG). Cela n’est possible qu’après que le NHS ait donné son accord pour que le professionnel s’inscrive.
Cette décision s’appuie sur les recommandations émises par les CCGs et les équipes locales du NHS, chargés d’évaluer la densité médicale de la zone concernée.
Dans les systèmes de santé assurantiels (Allemagne, Belgique, Pays-Bas), le principe de liberté d’installation a été limité dans une plus ou moins grande mesure selon les pays et les périodes, et le conventionnement a été utilisé comme outil de régulation de l’installation des médecins. Ainsi, l’Allemagne a instauré, dès les années 1990, un principe d’interdiction de toute installation supplémentaire de médecins dans une zone où le nombre de médecins par habitant dépasse 110 % d’un ratio cible (« Bedarfsplan »). Ce mécanisme permet ainsi de restreindre le conventionnement en fonction de la démographie médicale locale, en n’autorisant l’installation de nouveaux médecins que dans des zones où le nombre de médecins est inférieur au seuil fixé par un comité national.
Source : note fournie au rapporteur par la DREES
Comme exposé plus haut, le législateur n’a pas tergiversé lorsqu’il s’est agi d’adopter de telles mesures pour bon nombre de professions de santé, dont celle des biologistes médicaux qui, depuis 2010, fait l’objet d’une régulation de son installation. L’article L. 6222-2 du code de la santé publique prévoit en effet
https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/cnom_lb_grande_consultation.pdf (1) Bulletin de l’Académie nationale de médecine, 2007, 191, n° 3, 641-652, séance du 27 mars 2007.
que le directeur général de l’ARS « peut s’opposer à l’ouverture d’un laboratoire de biologie médicale ou d’un site d’un laboratoire de biologie médicale, lorsqu’elle aurait pour effet de porter, [sur la zone infrarégionale définie par l’ARS] l’offre d’examens de biologie médicale à un niveau supérieur de 25 % à celui des besoins de la population tels qu’ils sont définis par le schéma régional de santé ».
Seule la profession de médecin continue d’échapper à toute régulation de son installation. Nombreux sont pourtant les élus qui alertent régulièrement les gouvernements successifs sur la nécessité de franchir ce pas. Outre les initiatives parlementaires évoquées dans le présent rapport, le rapporteur tient à souligner l’engagement d’un certain nombre d’élus locaux en la matière. Le vice-président de l’Association des maires ruraux de France (AMRF), M. Dominique Dhumeaux, s’en est fait l’écho lors de son audition, appelant à étendre rapidement aux médecins un dispositif de conventionnement sélectif.
Le rapporteur y est lui aussi favorable à titre personnel et regrette que l’idée d’étendre le conventionnement sélectif aux médecins n’ait pas suscité l’adhésion de la commission en son entier.
Proposition n° 27 du rapporteur : étendre aux médecins les dispositifs de conventionnement sélectif déjà appliqués depuis longtemps à d’autres professionnels de santé.
Le renforcement du CESP – qui tend à privilégier l’installation dans des zones sous dotées – trouverait un complément utile dans un dispositif qui viserait à dissuader l’installation dans des zones sur dotées et qui est au demeurant appliqué, depuis de nombreuses années déjà, aux autres professionnels de santé, non sans résultats.
Pour reprendre la formule du président fondateur de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, M. Michel Antony, « il faut en finir avec la liberté d’installation », car « tant qu’on ne la remettra pas en cause, on pourra proposer des mesurettes, des aides financières, mais les médecins ne viendront pas dans certaines zones ».
LISTE DES PROPOSITIONS DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE Proposition n° 1 : inscrire au tableau de l’Ordre des médecins tout médecin titulaire d’un diplôme étranger qui exerce en France, en révisant la procédure d’autorisation d’exercice (PAE) de façon à dispenser de la période probatoire triennale les lauréats des épreuves anonymes de vérification des connaissances théoriques et pratiques qui sont candidats à la profession de médecin, à la condition qu’ils s’engagent à exercer à titre libéral.
Proposition n° 2 : exonérer de toute cotisation retraite, sans condition de plafond de revenu annuel, les médecins exerçant en situation de cumul emploi-retraite dans les zones en tension.
Proposition n° 3 : créer un statut de « médecin - assistant de territoire ».
Proposition n° 4 : substituer un régime déclaratif au régime d’autorisation, par les conseils départementaux de l’Ordre des médecins (CDOM), de l’exercice en qualité de médecin adjoint ou remplaçant.
Proposition n° 5 : créer un statut de « médecin volant » qui permettrait à des médecins « thésés » de venir ponctuellement épauler d’autres médecins, en particulier ceux installés en zones sous-denses, en qualité de travailleurs non-salariés (TNS).
Proposition n° 6 du rapporteur : revaloriser le tarif de la consultation chez l’ensemble des médecins généralistes établis en zone sous-dense pour le porter de 25 à 35 euros.
Proposition n° 7 : permettre à tous les professionnels de santé d’avoir accès aux informations dont ils ont besoin au sein du dossier médical partagé, en recourant à des codes cryptés avec des modes dégradés permettant une différenciation des modalités de consultation par catégorie de professionnels.
Proposition n° 8 : recenser toutes les compétences dont disposent les sages-femmes, pharmaciens et auxiliaires médicaux et qui ne peuvent pas être exercées pour des raisons juridiques ou financières, pour leur permettre de participer davantage à la chaîne des soins, et adapter leur formation en conséquence.
Proposition n° 9 : permettre aux pharmaciens de vacciner, de renouveler certains traitements, de prescrire des substituts nicotiniques, de prendre certaines mesures utiles au suivi des traitements et de prendre en charge certaines pathologies bénignes.
Proposition n° 10 : étendre aux infirmiers, dans certains cas et sous certaines conditions, le droit de prescription, de vaccination, d’adaptation de certains traitements.
Proposition n° 11 : créer la pratique avancée pour d’autres professions que les infirmiers, notamment les kinésithérapeutes.
Proposition n° 12 : prévoir le maillage de tout le territoire par des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé d’ici deux ans.
Proposition n° 13 : mettre à la disposition de chaque CPTS un animateur chargé de l’ingénierie initiale du projet et du fonctionnement de la structure.
Proposition n° 14 : mettre en place une plateforme unique départementale pour la régulation des soins non programmés (regroupant le 15, le 18 et le numéro de la permanence des soins), au sein de laquelle seraient intégrées des solutions de téléconsultation et de téléconseil médical personnalisé pour les situations non urgentes.
Proposition n° 15 : renforcer le rôle des professionnels de santé non médicaux dans la télémédecine en développant une nomenclature dédiée, en premier lieu pour les pharmaciens et les infirmiers.
Proposition n° 16 du rapporteur : supprimer les agences régionales de santé (ARS) et les remplacer par des directions départementales de la santé publique, placées sous l’autorité du préfet.
Proposition n° 17 : transformer les groupements hospitaliers de territoire en
« groupements de santé de territoire » regroupant l’ensemble des acteurs publics et privés du système de santé, au sein d’une organisation commune, et en définissant une stratégie de santé à partir des territoires.
Proposition n° 18 : développer les consultations avancées en supprimant les obstacles juridiques et financiers relatifs à la réalisation de ces consultations avancées (simplifier l’exercice multi-sites, notamment pour les médecins exerçant au sein d’une société d'exercice libéral, supprimer les obstacles fiscaux, clarifier le cadre financier applicable aux consultations avancées entre établissements sanitaires).
Proposition n° 19 : modifier le statut des praticiens hospitaliers pour permettre à l’exercice mixte entre la ville et l’hôpital de rentrer dans le droit commun, et déployer cet exercice mixte dans les deux prochaines années sur tout le territoire.
Proposition n° 20 : afin de favoriser une adéquation optimale entre le nombre de postes d’interne et les besoins de santé des territoires, substituer au classement national de l’internat des épreuves classantes régionales (ECR) ouvertes aux étudiants dans la région où ils ont validé leur deuxième cycle ainsi que dans deux autres régions de leur choix.
Proposition n° 21 : favoriser un déploiement maximal du dispositif du contrat d’engagement de service public (CESP), notamment en revalorisant de 25 % (de 1 200 à 1 500 euros) l’allocation mensuelle versée à ses bénéficiaires, au moins à titre temporaire, pour surmonter le grave déficit en offre médicale annoncé pour les dix prochaines années.
Proposition n° 22 : réformer la première année commune des études de santé (PACES) en s’inspirant de l’un des dispositifs alternatifs en cours d’expérimentation (« Alter-PACES », « PluriPASS ») et en faisant en sorte que la sélection soit moins « mathématisée » et davantage « médicalisée ».
Proposition n° 23 : substituer au numerus clausus un « numerus apertus régionalisé », c’est-à-dire un nombre minimal de places en études médicales qui serait défini à l’échelle nationale et qui pourrait être augmenté par région, en fonction des besoins et des possibilités territoriales de formation, à la libre appréciation de la subdivision universitaire.
Proposition n° 24 : développer massivement les stages en dehors des centres hospitaliers universitaires (CHU) :
– non seulement au stade du troisième cycle, où ces stages devraient représenter au moins les deux tiers des quelque 36 mois de stages que comporte l’internat de médecine générale (soit 24 mois de stages) et au moins la moitié des quelque 48 à 72 mois de stages que compte l’internat dans les autres spécialités médicales (soit 24 à 36 mois de stages) ;
– mais aussi dès le deuxième, voire le premier cycle des études de médecine ; – non seulement dans des structures publiques autres que les CHU (centres hospitaliers locaux, centres de santé, etc.), mais aussi dans des structures hospitalières privées, à but lucratif ou non, et en dehors du cadre hospitalier, dans des cabinets libéraux où les médecins (généralistes ou spécialistes) exercent individuellement, en groupe ou en réseau : maisons de santé pluri-professionnelles, communautés professionnelles territoriales de santé, etc.).
Proposition n° 25 : intégrer pleinement les praticiens libéraux spécialistes (autres que de médecine générale) aux corps des enseignants des facultés de médecine, en créant un statut de professeur des universités-praticien libéral (« PU-PL ») et de maître de conférences des universités-praticien libéral (« MCU-PL »), sur le modèle de ce que la loi n° 2008-112 du 8 février 2008 a prévu pour la filière de médecine générale.
Proposition n° 26 : généraliser les externats et internats ruraux.
Proposition n° 27 du rapporteur : étendre aux médecins les dispositifs de conventionnement sélectif déjà appliqués depuis longtemps à d’autres professionnels de santé.
EXAMEN EN COMMISSION
La commission d’enquêt a examiné le présent rapport au cours de sa réunion du jeudi 19 juillet 2018.
M. le président Alexandre Freschi. Nous allons examiner le rapport de la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieux rural et urbain, créée par la conférence des présidents le 13 mars 2018 à la demande du groupe UDI, Agir et Indépendants. Depuis sa réunion constitutive du 29 mars 2018, la commission a organisé 31 auditions, au cours desquelles elle a entendu 121 personnes représentant l’ensemble des acteurs du système de santé – professions de santé, étudiants, usagers et patients, pouvoirs publics, élus locaux. Nous avons également entendu madame Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, le 26 juin dernier, audition au cours de laquelle nous avons échangé sur nos constats et certaines de nos propositions.
La procédure applicable aux commissions d’enquête nous interdit de diffuser le rapport avant sa publication. C’est pourquoi, mes chers collègues, vous n’avez pu le consulter ailleurs que dans une salle dédiée hier et avant-hier, et c’est pourquoi je vous demanderai de ne pas emporter les exemplaires de la version provisoire mis à votre disposition ce matin. Le rapport sera publié jeudi prochain.
Avant de laisser le rapporteur présenter les 25 propositions du rapport, je tiens à remercier l’ensemble des membres de la commission pour leur assiduité et la qualité de nos échanges.
Le travail de la commission visait à dépasser le seul constat, totalement partagé, d’une présence médicale insuffisante sur le territoire, avec une détérioration progressive de la situation depuis plusieurs décennies.
Ceux qui voudraient déposer une contribution écrite destinée à être publiée dans le rapport sont invités à le faire avant demain à dix-sept heures auprès du secrétariat de la commission des affaires sociales.
M. Philippe Vigier, rapporteur. Je suis ravi de vous retrouver pour cette dernière réunion plénière. Je tiens à remercier les administrateurs, car les cent quatre-vingts et quelques pages que vous avez sous les yeux leur doivent beaucoup et sont très fidèles à la teneur de nos travaux. Je remercie également les députés qui se sont mobilisés autant qu’ils le pouvaient pendant une période somme toute assez courte. L’ensemble des documents, comptes rendus des auditions compris, compte plus de 750 pages ; nous avons, me semble-t-il, réalisé un travail sérieux.
J’ai tâché, dans le rapport, de me montrer le plus fidèle possible à nos échanges avec les différentes personnes auditionnées. Nous nous retrouvons tous sur le plus grand nombre de propositions et j’en aurai pour ma part deux ou trois complémentaires qui n’emportent pas nécessairement, je le sais, l’adhésion de tous.
On sait très bien qu’il n’y a pas de recette magique mais peuvent être
On sait très bien qu’il n’y a pas de recette magique mais peuvent être