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Journée du GFHGNP – Parasitoses intestinales

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Texte intégral

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Médecine

& enfance

mars 2018 page 50

J O U R N É E D U G R O U P E F R A N C O P H O N E D ’ H É P A T O - G A S T R O E N T É R O L O G IE E T N U T R IT IO N P É D IA T R IQ U E S

Marie, quatre ans, présente une gêne respiratoire sifflante qui s’est exacerbée au retour d’un séjour de quinze jours à l’Ile Maurice. Elle n’a pas d’antécédent d’atopie ou d’asthme. Le bilan sanguin montre une hyperéosinophilie importante, et la radiographie pulmonaire révèle un épaississement péri-bronchique. Devant une suspicion de syndrome de Loeffler, des recherches parasitaires sur les selles et les sérologies de toxocarose, trichine, cysticerque, anguillule et bilharzie sont réalisées. Elles sont toutes négatives.

Est-ce que ces tests sont fiables ? Au vu de ces résultats peut-on éliminer une parasitose intestinale avec passage de larves au niveau bronchique ?

PETIT RAPPEL

SUR LES PARASITOSES INTESTINALES

Les signes ne sont pas spécifiques. Il faut y penser devant une diarrhée aiguë qui traîne, une diarrhée chronique, une hyperéosinophilie, une anémie sans cause évidente, un syndrome de l’intes- tin irritable, une immunodépression, des signes de malnutrition…

Les tableaux cliniques permettent néan- moins d’orienter le praticien. Face à une diarrhée aiguë, on recherchera des coc- cidies ou des flagellés, mais pas des hel- minthes ; devant un syndrome dysenté- rique, plutôt des amibes ; en cas de mal- nutrition, des helminthes… (voir tableau I) .

Compte rendu du 3

e

congrès ECHANGE (Echange de Consensus Hôpital-Ambulatoire en Nutrition, Gastro-entérologie et hEpatologie) organisé par le Groupe francophone d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatriques (GFHGNP) en octobre 2017 Rédaction : M. Joras

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts

Parasitoses intestinales

D’après la présentation de P. Minodier, urgences enfants, hôpital Nord, Marseille

Tableau I

Signes d’orientation dans la recherche des parasites

Coccidies Flagellés Amibes Helminthes Autres Diarrhée aiguë ✗ ✗

Diarrhée chronique ✗

Syndrome dysentérique ± ✗ Schistosoma (Balantidium) mansoni Malnutrition ✗ ✗ Anémie ±

(Trichuris)

Intestin irritable ✗ ✗ Trypanosoma cruzi (Chagas) Signes extra-digestifs ✗

Hyperéosinophilie ± (Cystoisospora)

Séjour zone tropicale ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ Immunosuppression ✗ ±

(anguillule)

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& enfance

L’EXAMEN

PARASITOLOGIQUE DES SELLES

L’examen standard se limite générale- ment à la recherche d’helminthes ; dans les autres cas, des techniques spécifiques sont nécessaires. Il faut adapter la technique à ce que l’on re- cherche, explique le Dr Minodier. Le médecin doit donc préciser le contexte et les parasitoses suspectées. Plusieurs prélèvements à quelques jours d’inter- valle permettent d’améliorer la sensi- bilité. Il est parfois nécessaire de prati- quer un écouvillon profond, voire une biopsie.

L’examen direct de selles fraîches doit être réalisé rapidement après leur émis- sion, dans l’heure qui suit si les selles sont molles, dans les trente minutes en cas de selles liquides, sinon les selles doivent être fixées par SAF (acétate de sodium, acide acétique, formaldéhyde) ou formol. Des techniques de concen- tration (sédimentation, flottation) et de coloration (Kinyoun, Ziehl-Neelsen, bleu de méthylène…) spécifiques sont souvent nécessaires.

L’examen au microscope permet d’iden- tifier de nombreux parasites, mais une grande expérience est requise, car il est parfois difficile de reconnaître les para- sites observés et les pièges sont fré- quents : les coccidies sont très petites et peuvent passer inaperçues en l’absence d’une coloration adaptée ; les flagellés peuvent se présenter sous formes de kystes ou de trophozoïtes ; les larves d’ankylostomes et d’anguillules ne sont pas toujours visibles et, lorsqu’on les voit, leur proximité morphologique rend leur distinction difficile. Des arte- facts divers (globules blancs, cellules épithéliales, levures, spores, goutte- lettes de lipides, cellules et poils végé- taux…) viennent également compliquer l’examen. D’où l’intérêt des nouvelles techniques.

Les sérologies sont peu sensibles et n’ont donc pas d’intérêt pour le dia- gnostic des parasitoses intestinales, pré- cise P. Minodier.

Les tests de diagnostic rapide (ELISA et PCR) ont une bonne spécificité pour certains parasites, notamment les Giar- dia et les cryptosporidies, mais ils ne permettent pas de distinguer les formes pathogènes et non pathogènes d’amibes par exemple [1] . La PCR multiplex iden- tifie rapidement de nombreux germes et parasites [2] , mais le mieux n’est-il pas l’ennemi du bien ? interroge P. Mino- dier. En effet, il peut s’agir d’un simple portage et non d’une infection respon- sable de la symptomatologie. Les résul- tats doivent donc être analysés avec précaution afin d’éviter des traitements inutiles.

LES INCERTITUDES

Blastocystis hominis a été mis en cause dans la pathogénie de l’intestin irri- table, mais en est-il la cause ou la conséquence ? Sa prévalence est très variable selon les pays ; elle va de 5 % dans les pays développés à des taux de 75 à 100 % dans les pays en développe- ment. Il en existe 17 sous-types, dont 9 chez l’homme, mais on ne sait pas s’ils sont tous pathogènes.

Il existe une association entre la présence de B. hominis et la diminution des bifido- bactéries impliquées dans l’intestin irri- table. Des études ont en outre montré mars 2018

page 51 Tableau II

Traitement des coccidies

Parasite Médicament Posologie journalière Durée Cryptosporidies Nitazoxanide (Alinia

®

, ATU) 1-4 ans : 100 mg x 2 3 j

(100 mg/5 ml ou 500 mg/cp)

Cyclospora Triméthoprime-sulfaméthoxazole 30 mg/kg 5 j Cystoisospora (Bactrim

®

)

Tableau IV

Traitement des amibiases

Maladie Médicament Posologie journalière Durée Infection 1. Paromomycine (Humatin

®

, ATU) 25-30 mg/kg (3 prises) 7 j asymptomatique 2. Tiliquinol (Intétrix

®

)* Adulte : 2 gélules x 2 10 j 3. Diloxanide (ATU) Adulte : 500 mg x 3 10 j Infection Métronidazole (Flagyl

®

) 35-50 mg/kg 10 j symptomatique + chirurgie (drainage abcès) (3 injections,

(colite, abcès puis traitement du portage max. : 750 mg x 3) hépatique)

* L’italique indique les traitements de deuxième et troisième intention.

Tableau III

Traitement des flagellés

Parasite Médicament Posologie journalière Durée Giardia Métronidazole (Flagyl

®

) 2-5 ans : 250 mg 5 j

5-10 ans : 375 mg 10-15 ans : 500 mg

> 15 ans : 750 à 1000 mg Persistance ou récidive :

associations imidazolés, albendazole, paromomycine… et traitements plus longs

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Médecine

& enfance

mars 2018 page 52 que B. hominis augmentait la perméabili-

té intestinale, dégradait les IgA sécré- toires et avait un effet immunomodula- teur, un ensemble d’effets susceptible de

contribuer à la pathogénie de l’intestin ir- ritable. Des méta-analyses ont d’ailleurs mis en évidence une relation entre B. ho- minis et le syndrome de l’intestin irri-

table, mais aucun lien causal n’a pu être démontré [3] . Le métronidazole (Flagyl

®

) est peu efficace pour éradiquer B. homi- nis mais semble améliorer la symptoma- tologie clinique chez certains patients [4] . Il peut donc être utilisé, mais certaine- ment pas pour traiter un portage asymp- tomatique, insiste P. Minodier.

Autre incertitude : quelle est la place des cryptosporidies dans les diarrhées aiguës en pays développés ? A l’échelon mondial, ces parasites sont effective- ment responsables de très nombreux épisodes diarrhéiques aigus chez l’en- fant, répond P. Minodier, mais essen- tiellement en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne.

DES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES

En résumé, le traitement des flagellés fait généralement appel au métronida- zole, celui des vers à l’albendazole.

L’ivermectine est indiquée pour les an- guillules, le praziquantel pour le té- nia… Les indications et les modalités thérapeutiques sont détaillées dans les tableaux II à V.

Quand à la petite Marie, elle a reçu une dose orale d’albendazole. Les signes res- piratoires ont disparu en quelques jours.

Le contrôle de l’éosinophilie pratiqué à un mois a montré une régression. Aucun parasite particulier n’a été retrouvé mais l’évolution a été favorable. 첸

Références

[1] VAN DEN BOSSCHE D., CNOPS L., VERSCHUEREN J., VAN ESBROECK M. : «Comparison of four rapid diagnostic tests, ELI- SA, microscopy and PCR for the detection of Giardia lamblia,

Cryptosporidium spp. and Entamoeba histolytica in feces», J.

Microbiol. Methods,2015 ; 110:78-84.

[2] BINNICKER M.J. : «Multiplex molecular panels for diagnosis of gastrointestinal infection: performance, result interpretation, and cost-effectiveness», J. Clin. Microbiol.,2015 ; 53 :3723-8.

[3] ROSTAMI A., RIAHI S.M., HAGHIGHI A. et al. : «The role of

Blastocystis sp. and Dientamoeba fragilis in irritable bowel syn- drome: a systematic review and meta-analysis», Parasitol. Res., 2017 ; 116 :2361-71.

[4] KURT Ö., DO RUMAN A.L. F., TANYÜKSEL M. : «Eradication of Blastocystis in humans: Really necessary for all?», Parasitol.

Int.,2016 ; 65 :797-801.

Tableau V

Traitement des helminthes

Parasite Médicament Posologie journalière Durée Anguillule 1. Ivermectine (Stromectol

®

) > 15 kg : 200 µg/kg 1 prise (Strongyloides stercoralis) 2. Albendazole (Zentel

®

)* 1-2 ans : 200 mg 3 j > 2 ans : 400 mg

Ankylostome 1. Albendazole (Zentel

®

) 1-2 ans : 200 mg 1 prise (Ankylostoma duodenale, > 2 ans : 400 mg

Necator americanus) 2. Pyrantel (Combantrin

®

, 10 mg/kg x 2 2 à 3 j Helmintox

®

)

3. Flubendazole (Fluvermal

®

) 100 mg x 2 3 j Ascaris 1. Albendazole (Zentel

®

) 1-2 ans : 200 mg 1 prise (Ascaris lumbricoides) 2. Flubendazole (Fluvermal

®

) 100 mg x 2 3 j 3. Pyrantel (Combantrin

®

, 10 mg/kg 1 prise Helmintox

®

)

Trichocéphale 1. Albendazole (Zentel

®

) 1-2 ans : 200 mg 1 prise (Trichuris trichiura) > 2 ans : 400 mg

2. Flubendazole (Fluvermal

®

) 100 mg x 2 3 j Oxyures Flubendazole (Fluvermal

®

) 100 mg 1 prise (Enterobius vermicularis) à répéter à 15-20 j Ténia 1. Praziquantel (Biltricide

®

) 10 mg/kg 1 prise (Tænia saginata, 2. Niclosamide (Trédémine

®

) < 12 kg : 250 mg x 2 A jeun, Tænia solium, 12-25 kg : 500 mg x 2 2 prises Hymenolepis nana) > 25 kg : 1000 mg x 2 espacées de 1 h

* L’italique indique les traitements de deuxième et troisième intention.

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