Médecine
& enfance
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J O U R N É E D U G R O U P E F R A N C O P H O N E D ’ H É P A T O - G A S T R O E N T É R O L O G IE E T N U T R IT IO N P É D IA T R IQ U E S
Napoléon, trois ans, est amené aux ur- gences pour pleurs et douleurs épigas- triques et abdominales depuis le matin.
L’anamnèse trouve un épisode de gas- troentérite aiguë survenu quinze jours plus tôt. Il n’existe aucun antécédent no- table en dehors de la pose de drains trans- tympaniques. Lors de l’examen, Napoléon est prostré, algique, marbré ; il présente une défense au niveau épigastrique.
Le bilan biologique révèle une augmen- tation franche de la lipasémie, à 2 750 (vingt fois la normale). La NFS, la CRP et le ionogramme sanguin sont nor- maux. L’échographie montre un aspect œdémateux du pancréas avec un épan- chement, mais sans dilatation des voies biliaires. Il s’agit vraisemblablement d’une pancréatite postinfectieuse (Cam- pylobacter ?). L’évolution sera marquée par l’apparition d’un pseudokyste qui nécessitera un drainage endoscopique.
Ce cas clinique illustre bien l’absence de spécificité des premiers signes de la pancréatite aiguë chez l’enfant : il faut y penser, insiste Alexandre Fabre. Il n’existe d’ailleurs pas de consensus sur sa définition en pédiatrie ; on utilise les critères définis chez l’adulte : douleur abdominale aiguë épigastrique avec ir- radiation dans le dos ou au niveau de l’hypochondre, associée à une élévation de la lipase supérieure à trois fois la normale (et/ou à une élévation de l’amylase) et à des examens radiolo- giques compatibles avec le diagnostic.
UNE PATHOLOGIE EN AUGMENTATION
Chez l’enfant, l’incidence, estimée entre 5 et 15/100 000, est en hausse depuis une dizaine d’années.
Les trois principales étiologies sont :
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la lithiase et l’obstruction des voies biliaires ;
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un traumatisme, typiquement une chute sur le guidon d’un vélo ;
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la pancréatite idiopathique, qui re- présente environ 30 % des cas.
Trois autres causes doivent être recher- chées :
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une maladie multisystémique ;
첸une infection : tous les agents infec- tieux peuvent être responsables d’une pancréatite aiguë ;
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une origine médicamenteuse.
LES SYMPTÔMES
Les douleurs abdominales dominent le tableau clinique : elles sont présentes dans 80 à 90 % des cas ; l’irradiation est rarement retrouvée chez l’enfant. S’y as- socient, dans 40 à 80 % des cas, des nausées et des vomissements et, sou- vent chez l’enfant, une distension abdo- minale (20 à 40 % des cas).
Chez le nourrisson, les douleurs abdo- minales et les nausées sont plus rares, la distension abdominale plus fréquente.
Selon l’étiologie, d’autres symptômes peuvent être trouvés, en particulier un ictère et des selles décolorées en cas de lithiase ou d’obstruction des voies bi- liaires, et un syndrome fébrile si la cau- se est infectieuse.
LE BILAN
La lipasémie, plus sensible que l’amyla- sémie (sauf chez le nourrisson) est gé- néralement augmentée, mais elle peut être parfois normale et il existe des faux positifs. L’échographie est l’examen de première intention, mais elle peut aussi être normale ; elle est éventuellement complétée par un scanner ou une IRM.
Les scores de gravité proposés chez
Compte rendu du 2
econgrès ECHANGE (Echange de Consensus Hôpital-Ambulatoire en Nutrition, Gastro-entérologie et hEpatologie) organisé par le Groupe francophone d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatriques (GFHGNP) en novembre 2016 Rédaction : M. Joras
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
Douleurs abdominales :
et si c’était une pancréatite ?
D’après la présentation de A. Fabre, hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatriques, hôpital de La Timone, Marseille
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l’adulte sont peu spécifiques et n’ont pas d’intérêt en pédiatrie. L’évolution dé- pend du terrain et de la cause. Une dé- faillance multiviscérale peut survenir et, plus tardivement, un pseudokyste. La mortalité est faible et dépend du terrain sous-jacent.
LA PRISE EN CHARGE
La prise en charge est symptomatique, avec antalgie et hydratation. Chez l’en- fant, on propose une nutrition entérale précoce en fonction de la tolérance et une reprise alimentaire rapide ; l’éviction des lipides ne semble pas efficace. Dans certains cas plus sévères, une nutrition parentérale peut être nécessaire.
A moyen terme, 15 à 20 % des enfants ayant eu un épisode de pancréatite vont présenter d’autres épisodes, ce
qui permettra de poser le diagnostic de pancréatite aiguë récurrente (plus de deux épisodes de pancréatite aiguë avec guérison entre les deux), ou une pancréatite chronique (aspect radiolo- gique de pancréatite avec douleurs et/ou diabète et/ou insuffisance pan- créatique exocrine). Il faut alors re- chercher une cause sous-jacente : une mutation de CFTR (en l’absence de réa- lisation d’un test de la sueur), de PRSS1, SPINK 1 ou CTRC, ou une ano- malie des voies biliaires et pancréa- tiques (par cholangio-pancréato-IRM).
Les causes toxiques ou métaboliques sont beaucoup plus rares, moins de 10 % des cas, mais il faut penser à la maladie cœliaque. L’origine auto-im- mune est très rare en pédiatrie.
Au final, la pancréatite aiguë de l’enfant est une pathologie relativement fré-
quente. Un dosage de la lipasémie et une échographie doivent être prescrits devant un tableau abdominal aigu sans cause évidente, car les signes cliniques sont très peu spécifiques. 첸
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