Médecine
& enfance
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J O U R N É E D U G R O U P E F R A N C O P H O N E D ’ H É P A T O - G A S T R O E N T É R O L O G IE E T N U T R IT IO N P É D IA T R IQ U E S
Marc, trois mois, a été allaité pendant deux mois, puis sevré avec un lait hypoal- lergénique (HA). Il présente un eczéma im- portant apparu à l’âge de six semaines, traité par dermocorticoïdes et émollients.
Sa croissance staturo-pondérale est nor- male. Il existe un terrain familial aller- gique : la mère a eu un eczéma sévère pendant l’enfance, ainsi qu’une allergie à l’œuf et à l’arachide, elle souffre d’une rhi- noconjonctivite allergique ; le père a une maladie cœliaque.
QUAND ET COMMENT DIVERSIFIER
L’ALIMENTATION DE CET ENFANT ?
CE QU’IL FAUT FAIRE
Comme pour tous les nourrissons, la di- versification alimentaire de Marc doit se faire entre quatre et six mois, en intro- duisant aussi, dans ce même intervalle, les aliments à fort potentiel allergique : œuf, poisson, fruits exotiques, céleri, arachide, fruits à coque, dont la consommation était auparavant diffé- rée bien plus tard, après un an, voire jusqu’à trois ans.
Des études récentes ont en effet montré que le risque allergique augmente quand l’introduction de l’aliment est tardive. Ainsi, un travail publié en 2010 a clairement mis en évidence l’augmen- tation du risque relatif d’allergie à l’œuf en fonction de l’âge d’introduction : entre quatre et six mois, il est de 1, entre dix et douze mois de 1,6 (1,0-2,6) et il atteint 3,4 (1,8-6,5) après douze mois [1] . Une autre étude, portant sur l’œuf mais aussi sur de nombreux autres aliments, notamment l’avoine, le pois- son et la pomme de terre, a confirmé
l’augmentation du risque de sensibilisa- tion (IgE spécifiques positives vis-à-vis de chacun de ces aliments) lorsque leur introduction est retardée [2] . La réduc- tion du risque allergique observée dans la fenêtre de quatre à six mois impose néanmoins la consommation régulière des aliments introduits. Il faut égale- ment noter le biais introduit par l’absen- ce de randomisation dans ces études, qui laisse penser que l’introduction des aliments à fort potentiel allergique a été repoussée chez les enfants ayant un ter- rain atopique familial, qui avaient de ce fait également davantage de risques d’avoir des manifestations allergiques.
Même l’arachide, longtemps considérée comme l’allergène à craindre et l’ali- ment à introduire le plus tard possible, n’échappe pas à cette règle, comme l’at- teste une étude réalisée chez des nour- rissons de quatre à onze mois à haut risque allergique, ayant soit un eczéma sévère, soit une allergie à l’œuf, soit les deux [3] . Les nourrissons ont été rando- misés pour recevoir ou non de l’arachi- de quotidiennement jusqu’à l’âge de cinq ans sous forme de « Curly
®» ou de beurre de cacahuète (correspondant à 6 g/j d’arachide). Dans l’analyse per protocole, les enfants ayant présenté une réaction allergique au moment de l’introduction ont été exclus, ainsi que ceux qui n’ont pas poursuivi la consom- mation régulière d’arachide. Chez les enfants ayant initialement un prick-test négatif à l’arachide (la grande majori- té) et ayant consommé de l’arachide dès les premiers mois de vie, la préva- lence de l’allergie était très faible (1,9 %) ; elle était beaucoup plus éle- vée dans le groupe ayant eu une évic- tion totale de l’arachide (13,7 %) (p
< 0, 001). La prévalence en fonction de la consommation d’arachide ou de son
Diversification de l’alimentation : le plus tôt le mieux ?
D’après la présentation de P. Tounian, service de nutrition et gastroentérologie pédiatriques, hôpital Armand-Trousseau, Paris
Compte rendu des interventions du congrès ECHANGE (Echange de Consensus Hôpital-Ambulatoire en Nutrition, Gastro-entérologie et hEpatologie) organisé par le Groupe francophone d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatriques (GFHGNP)
Rédaction : M. Joras
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt
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éviction était respectivement de 10,6 % et 35,3 % (p = 0, 004) dans le sous- groupe des enfants ayant un prick-test initial positif (sans réaction clinique à l’introduction de l’arachide). La consommation précoce d’arachide chez des enfants à haut risque semble donc bien prévenir le risque allergique. Mais, attention, là encore, il est important que la consommation soit régulière, un intervalle libre prolongé pourrait ag- graver le risque d’allergie.
CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE
첸
Diminuer la consommation de lait deuxième âge ou de lait maternel après la diversification : la quantité quotidien- ne doit être d’au moins 500 ml.
첸
Laisser un intervalle libre prolongé après l’introduction d’un aliment, no- tamment de l’arachide.
QUAND INTRODUIRE LE GLUTEN ? Après quatre mois chez tous les en- fants : cette recommandation est consensuelle. Mais convient-il d’impéra- tivement introduire le gluten avant sept mois comme les recommandations ac- tuelles le préconisent ? La réponse semble être négative au vu des résultats de deux études récentes.
La première a porté sur plus de 900 en- fants porteurs des gènes HLA DQ2 ou DQ8 et ayant au moins un parent de premier degré atteint de maladie cœ- liaque [4] . Ces enfants ont été randomi- sés pour recevoir du gluten ou un place- bo entre les âges de quatre et six mois.
A cinq ans, l’incidence de survenue d’une maladie cœliaque s’est révélée identique dans les deux groupes. L’in- troduction du gluten après six mois n’augmente donc pas le risque de mala- die cœliaque dans cette population gé- nétiquement prédisposée.
La seconde étude, portant également sur des enfants à haut risque, répond plus précisément à la question : les en- fants ont en effet été randomisés pour recevoir du gluten soit à partir de six mois, soit après douze mois [5] . Elle a montré que le décalage de l’introduc- tion du gluten à l’âge de douze mois re- tardait l’apparition de la maladie cœ-
liaque : à deux ans, 12 % des enfants ayant reçu du gluten dès six mois pré- sentaient une maladie cœliaque contre seulement 5 % dans le groupe pour le- quel l’introduction du gluten avait été différée au-delà de douze mois, mais, à cinq ans, la prévalence de la maladie était identique (16 %) dans les deux groupes. Retarder la consommation de gluten après un an chez les enfants à risque retarde l’apparition d’une mala- die cœliaque, mais ne l’évite pas.
Ces études ont également montré que l’allaitement maternel au moment de l’introduction du gluten ne protégeait pas contre la survenue d’une maladie cœliaque.
En conclusion, le gluten doit être intro- duit après quatre mois, mais il n’est plus impératif de l’introduire avant sept mois, ni que l’enfant soit allaité pendant cette introduction. 첸
LES QUESTIONS DE LA SALLE
Pourquoi continue-t-on à penser que les aliments à fort potentiel allergique doivent être introduits plus tard que les autres, ainsi le poisson que l’on ne donne pas avant six mois dans les crèches ? En nu- trition infantile, il faut bien dix ans pour faire passer un message…
Faut-il d’abord introduire les aliments cuits ? La cuisson diminue le pouvoir al- lergénique des aliments. Commencer par un aliment cuit permet donc une sti-
mulation antigénique plus progressive et pourrait ainsi faciliter l’acquisition d’une tolérance immunologique. Il s’agit cependant d’un raisonnement purement théorique, et commencer par quelques fruits ou des légumes crus est imagi- nable, mais en pratique on donne rare- ment des aliments crus à des tout-petits.
Chez les enfants à haut risque n’est-il pas préférable de différer un peu l’introduction du gluten pour retarder l’apparition de la maladie ? La deuxième étude que je vous ai présentée montre que retarder l’introduction du gluten au-delà de dou- ze mois n’empêche pas la survenue d’une maladie cœliaque, mais effective- ment la retarde. On peut donc se poser la question de savoir s’il vaut mieux dé- clarer la maladie à cinq ans plutôt qu’à deux ans. Mais cela ne concerne que les enfants à haut risque. Dans la popula- tion générale, le blé étant l’allergène majeur, il convient de l’introduire, com- me les autres aliments à fort potentiel allergénique, entre quatre et six mois. 첸
Références
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« Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disea- se in children », N. Engl. J. Med.,2014 ; 371 :1295-303.
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Lait hypoallergénique : pour qui, pourquoi ?
D’après la présentation de J.P. Chouraqui, CHU de Grenoble et CHUV de Lausanne
Mme M., enceinte de huit mois, s’inquiète pour son futur bébé en raison du contexte familial allergique : elle est allergique à la pénicilline, son conjoint est asthmatique.
Elle vous demande si son bébé risque lui aussi d’être allergique. Qu’en est-il ?
Le risque allergique dépend principale-
ment du terrain familial. En l’absence
d’antécédents (70 % des cas), il est de
12 % [1] . Si l’un des deux parents est al-
lergique (23,1 % des cas), il est de
20 %. Il atteint 32 % si un frère ou une
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mai-juin 2016 page 134 sœur est allergique (8,7 % des cas) et
43 à 72 % si les deux parents le sont (3,8 % des cas). Cette forte augmenta- tion du risque chez l’enfant en fonction de ses antécédents familiaux de premier degré a été confirmée par le suivi d’une cohorte scandinave d’enfants nés entre 1994 et 1996 [2] .
Le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie retient d’ailleurs pour définir un enfant à risque d’aller- gie l’existence d’une allergie prouvée chez au moins un des parents du pre- mier degré [3] . Dans le cas présenté, l’al- lergie supposée à la pénicilline n’est pas à prendre en compte, par contre l’asth- me du père oui.
La future mère poursuit ses questions :
« On m’a dit qu’il aura de l’eczéma, est-ce important ? »
La dermatite atopique (DA) est effecti- vement la première manifestation aller- gique chez l’enfant. Sa prévalence va de 10 % à plus de 40 % avant deux ans.
Troisième maladie la plus fréquente chez l’enfant selon l’OMS, elle est en nette augmentation.
L’allergie alimentaire touche, en Fran- ce, 4 à 6 % des enfants, l’allergie aux protéines du lait de vache 2 à 3 %. La DA représente 80 % des tableaux cli- niques d’allergie alimentaire de l’enfant avant un an, 60 % entre un et trois ans, 35 % de trois à six ans, 15 % chez les six-quinze ans [2] .
L’association dermatite atopique-aller- gie alimentaire est établie chez les en- fants dans plus de 50 % des cas, notam- ment les plus sévères, mais cela veut di- re aussi que la moitié des DA ne sont pas allergiques, note J.P. Chouraqui.
« Que faire ? », demande la maman L’allaitement maternel exclusif doit être privilégié. Poursuivi au moins quatre mois, il diminue le risque de DA d’envi- ron 40 % [4] ; mais seulement chez les enfants qui ont des antécédents fami- liaux d’allergie, précise J.P. Chouraqui.
Si la maman ne souhaite pas allaiter son bébé, dans ce contexte familial à risque, la prescription d’un lait hypoallergé- nique (HA) est justifiée [5, 6] . En effet, toutes les protéines du lait sont poten- tiellement allergéniques, et le traite-
ment thermique puis l’hydrolyse enzy- matique permettent de diminuer cette allergénicité. Le Journal Officiel du 23 avril 2008 a entériné l’efficacité de ces formules HA [7] .
Plusieurs études ont apporté la preuve du bénéfice à long terme de certaines formules hydrolysées dans la préven- tion des manifestations allergiques chez des nourrissons à haut risque, notam- ment vis-à-vis de la dermatite atopique.
Ainsi, les résultats à dix ans de l’étude GINI sur plus de 1 300 nourrissons à haut risque allergique ont montré que la formule HA étudiée réduisait de 30 % le risque de dermatite atopique par rap- port aux laits infantiles classiques.
L’ensemble des sociétés savantes préco- nisent l’utilisation pendant au moins quatre mois d’une formule HA ayant fait la preuve de son efficacité par des essais cliniques bien conduits chez des nour- rissons à risque allergique qui ne sont pas allaités par leur mère [3, 5, 6, 8, 9] .
LES QUESTIONS DE LA SALLE
Tous les laits HA sont-ils équivalents ? Ils n’ont pas tous fait la preuve de leur effi- cacité dans des essais cliniques, il faut donc privilégier les formules étudiées et validées.
Le niveau d’hydrolyse est-il important pour la prévention du risque allergique ?
Non, il n’y a pas de différence entre les formules HA efficaces et les hydrolysats poussés pour la prévention de la derma- tite atopique.
Si le bébé a reçu en première intention une formule classique et que l’on détecte un risque familial d’allergie, faut-il chan- ger de lait ? Non, il n’y a alors aucun in- térêt à passer à une formule HA. Il faut continuer à donner le même lait, car la sensibilisation précoce est faite, et il faut alors jouer la carte de l’acquisition potentielle de la tolérance par adminis- tration poursuivie de protéines entières.
Pourquoi, si quoi qu’il en soit ça guérit, ex- clure les protéines du lait de vache ? La DA ne guérit pas toujours à brève échéance ; surtout, pendant la période de manifestation, elle est une source d’inconfort important pour l’enfant, de troubles du sommeil chez l’enfant et les parents. Dans les formes les plus sé- vères, elle peut entraîner un retard de croissance, voire une hypoprotéinémie par les suintements cutanés.
Une étude australienne récente chez des enfants à risque ne montre aucun intérêt d’un lait HA en préventif ? Qu’en penser en ce qui concerne l’évolution des recomman- dations ? Cette publication, pas très ré- cente puisque de 2011 [10] , fait état d’une étude dont le recrutement s’est ef- fectué sur quatre ans, entre 1990 et 1994 ; il s’agit donc d’une publication après un important délai… Plusieurs points méthodologiques sont à discuter : Prescription d’un lait hypoallergénique (HA)
Oui
Allaitement maternel Pas d’allaitement maternel
Lait maternel pendant au moins 4 mois
Si moins de 4 mois
Lait HA pendant au moins 4 mois
Antécédents familiaux d’allergie
Non
Allaitement maternel Pas d’allaitement maternel
Préparation pour
nourrisson
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l’essai n’a été enregistré qu’a poste- riori ;
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Il n’y a effectivement aucune diffé- rence entre les groupes, mais s’attend- on à en avoir une étant donné que tous les groupes sont majoritairement allai- tés. C’est peut-être là aussi une des rai- sons pour lesquelles les auteurs, contrairement à von Berg et al. [11] et de nombreux autres auteurs, ne trouvent pas que des antécédents de DA chez les parents majorent le risque ;
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le recrutement s’est fait en deux étapes : les 97 premiers inclus n’étaient randomisés qu’entre formule standard et formule à base de soja. Ce n’est que lorsque le lait HA a été disponible sur le marché australien que ce groupe est en- tré de façon randomisée dans l’étude, avec un ajustement de la randomisation
pour aboutir au même nombre d’en- fants dans chaque groupe ;
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surtout, seulement 50 % des enfants ont reçu une des formules allouées avant l’âge de quatre mois. Les autres 50 % étaient donc exclusivement allai- tés. La durée moyenne d’allaitement maternel exclusif dans le groupe HA est de 14 semaines, comparable à celle du groupe contrôle. La durée moyenne d’al- laitement mixte dans le groupe HA est de 42 semaines (IIQ : 21-60). A six mois, seulement 63 % des enfants avaient re- çu la formule allouée. Lorsque les au- teurs excluent ceux qui sont allaités ex- clusivement plus de quatre mois, il n’y a toujours pas de différence, mais ils ont gardé ceux qui ont été allaités exclusive- ment jusqu’à quatre mois. Si l’on prend en compte les enfants qui ont reçu la for-
mule dès la deuxième semaine de vie, il ne reste que 43 enfants. Les calculs sta- tistiques préalables envisageaient un nombre nécessaire de 176 enfants dans chaque groupe pour observer une diffé- rence de 15 % dans l’incidence des ma- nifestations allergiques avec une puis- sance de 80 %. Dans les études de von Berg, les presque 40 % d’enfants qui sont toujours exclusivement allaités à quatre mois ne sont pas inclus dans l’étude per protocole. Cependant, même en intention de traiter, il y a une diffé- rence significative, certes limite. Cela est vraisemblablement à rapporter à la plus grande taille de l’échantillon.
Ces biais méthodologiques importants (à mon avis) sont à mettre en perspec- tive du résultat, qui est donc plus que sujet à caution. 첸 Médecine
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mai-juin 2016 page 135 Références
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