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& enfance
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J O U R N É E D U G R O U P E F R A N C O P H O N E D ’ H É P A T O - G A S T R O E N T É R O L O G IE E T N U T R IT IO N P É D IA T R IQ U E S
Noé, deux mois, pleure sans arrêt : faut-il changer de lait, lui prescrire des pro- ou des prébiotiques ou des inhibiteurs de la pom- pe à protons (IPP) ?
Devant des pleurs décrits comme exces- sifs par les parents, le pédiatre doit bien entendu procéder à un interrogatoire rigoureux et à un examen clinique com- plet, afin d’éliminer une cause chirurgi- cale, médicale ou traumatique. L’acro- nyme anglais « IT CRIES » permet de mémoriser l’éventail des diagnostics à évoquer chez un nourrisson qui pleure beaucoup [1] : I pour infection (otite, pneumopathie, méningite, pyéloné- phrite) ; T pour traumatisme (trauma- tisme crânien, hématome sous-dural, hypertension intracrânienne, fracture) ; C pour cœur (insuffisance cardiaque, tachycardie supraventriculaire, hyper- tension artérielle) ; R pour reflux gas- tro-œsophagien et réactions allergiques d’origine alimentaire ou médicamen- teuse ; I pour immunisation (vaccin) et intoxication au monoxyde de carbone ; E pour « eye » (glaucome, brûlures) ; S pour « surgery » (volvulus, invagina- tion intestinale aiguë, hernie, torsion de testicule).
Si certains tableaux cliniques sont ty- piques, il faut aussi penser à des causes rares, comme des brûlures oculaires par éclats de braise d’un feu de cheminée, une brûlure dans la bouche par un bibe- ron chauffé au four à micro-ondes ou un syndrome du tourniquet, et surtout ne pas passer à côté d’un hématome sous-dural chez un enfant secoué.
Dans la grande majorité des cas, aucune étiologie spécifique n’est identifiée, et les pleurs « excessifs » sont attribués à des coliques. Un symptôme très fréquent puisqu’il touche environ 1 nourrisson sur 5 et motive de très nombreuses consulta- tions [2, 3] . Face à ces bébés qui pleurent
beaucoup et à ces parents souvent fati- gués et débordés, l’attitude et les ré- ponses du pédiatre sont particulièrement importantes. Quelques principes simples doivent être respectés.
CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE
첸
Banaliser, car on risque de créer un hiatus avec les parents et de ne pas repé- rer des situations à risque, notamment un entourage impulsif ou exaspéré. Au Québec, les pédiatres utilisent le « ther- momètre de la colère », un outil de dépis- tage élaboré par l’hôpital Sainte-Justine pour détecter ces situations et mettre en place une prise en charge adaptée.
첸
Evoquer un diagnostic de colique après cinq mois : il existe une chronobio- logie des pleurs du nourrisson (figure 1) [4] .
첸Prescrire un IPP, qui ne doit pas être considéré comme un inhibiteur de pleurs paroxystiques… Les IPP sont indi- qués uniquement en cas d’œso pha gite ; ils ne sont efficaces ni sur les régurgita- tions, ni sur l’ensemble des symptômes attribués à un reflux, notamment les pleurs pendant la prise du biberon [5, 6] .
첸Assurer à la famille que ces coliques n’auront aucune conséquence sur la san- té future de l’enfant. Des études récentes suggèrent en effet que ces nourrissons qui pleurent beaucoup ont souvent un terrain particulier. Des relations entre les coliques du nourrisson, les autres troubles fonctionnels intestinaux, les manifestations atopiques, les troubles du comportement, notamment des diffi- cultés d’endormissement, et surtout la migraine ont ainsi été mises en évidence [7, 8] . Toutefois, il ne faudrait pas en tirer des con clu sions hâtives : il ne s’agit que de liens épidémiologiques,
Pleurs « excessifs » du nourrisson : explorer ou rassurer ?
D’après la présentation de M. Bellaïche, gastroentérologie, mucoviscidose et nutrition, hôpital Robert-Debré, Paris
Compte rendu du 2
econgrès ECHANGE (Echange de Consensus Hôpital-Ambulatoire en Nutrition, Gastro-entérologie et hEpatologie) organisé par le Groupe francophone d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatriques (GFHGNP) en novembre 2016 Rédaction : M. Joras
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
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qui ne permettent pas de mettre en cause les coliques du nourrisson dans la genèse de ces différentes affections survenant plus tard dans l’enfance.
CE QU’IL FAUT FAIRE
첸
Annoncer clairement le diagnostic : les coliques du nourrisson figurent dans les critères de Rome IV comme la patho- logie n° 44. La définition a été quelque peu modifiée dans cette nouvelle édi- tion : le nombre d’heures pleurées a été supprimé, et la définition se résume à des pleurs qui ne s’interrompent pas spontanément. Le facteur essentiel n’est effectivement pas la durée des pleurs mais le ressenti de la famille, qui se trouve souvent impuissante et anxieuse
face aux pleurs prolongés et répétés du bébé. L’heure de survenue des pleurs, généralement en fin de journée et dans la soirée, pourrait suggérer une relation avec la mise en place du rythme nycthé- méral et plus particulièrement du som- meil paradoxal.
첸
Encourager le portage en évitant la surstimulation.
첸
Proposer un probiotique (Lactobacillus reuteri) si l’enfant est allaité [9] . Plusieurs études ont mis en évidence une diminu- tion des troubles fonctionnels digestifs chez les nourrissons recevant cette souche de probiotique [10, 11, 12] . Une mé- ta-analyse a montré que cette efficacité observée chez les enfants allaités par leur mère n’était pas retrouvée en cas d’allaitement artificiel ou mixte [13] , mais
ce résultat demande à être confirmé du fait des critères d’inclusion de l’étude.
Au total, la prise en charge de ces bébés dont les pleurs sont considérés comme excessifs repose sur une analyse soi- gneuse de l’interaction entre des troubles digestifs généralement fonc- tionnels, le comportement de l’enfant et son environnement (figure 2) [14, 15] . D’où la conduite à tenir proposée par le Dr Bellaïche (figure 3) .
LES QUESTIONS DE LA SALLE
Comment fonctionnent les probiotiques dans les coliques du nourrisson ? Des études ont bien montré que les nourris- sons qui souffrent de coliques ont une moindre diversité au niveau de leur mi- crobiote que les témoins indemnes de ces symptômes, avec notamment une diminution de la richesse en lactoba- cilles. Il est donc logique de proposer des probiotiques. Reste la question de la quantité. On ne sait pas, en effet, si les doses administrées suffisent à combler leur déficit en lactobacilles.
Que peut-on prescrire chez ces bébés ? Pourquoi ne pas essayer les IPP ? Dans certaines situations, lorsque les coliques sont associées à des difficultés alimen- taires et à de grosses régurgitations, un traitement par IPP à bonne dose peut être prescrit pendant quelques jours, mais il ne doit pas être poursuivi en l’ab- sence d’efficacité clinique probante.
Et l’extrait de fenouil ? Nous ne disposons pas d’essais randomisés attestant l’effi- cacité d’une phytothérapie à base de fe- nouil, mais des données cliniques et l’expérience montrent qu’elle est sus- ceptible de soulager certains bébés.
Ou l’eau de chaux ? Des préparations ma- gistrales à base d’eau de chaux ont long- temps été proposées dans le cadre des coliques du nourrisson, mais aucune Figure 3
Pleurs excessifs : arbre décisionnel Figure 1
Pleurs physiologiques au cours des quatre premiers mois (d’après [4] )
Figure 2
Facteurs impliqués dans les pleurs excessifs du nourrisson (d’après [14] et [15] )
Pleurs excessifs Nourrisson
Rythme et type des cris Examen complet (tête aux pieds)
Anamnèse
Age, parité, niveau socio-culturel, grossesse, accouchement, tabac, allaitement,
médicaments IT CRIES ?
Cause organique Coliques du nourrisson
Modification de la flore Prise en charge des
troubles fonctionnels intestinaux associés
« Pacifier » le nourrisson
Dyade
Dépression Stimulation Environnement
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0 0 0 0,5 0,5 0,5 0,5 1 1 1 1 1,5 1,5 1,5 1,5 2 2 2 2 2,5 2,5 2,5 2,5 3 3 3 3
h/j
Age (semaines)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Comportement
Pleurs excessifs
Troubles digestifs : RGO, APLV, intolérance
au lactose, constipation
Environnement
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mars 2017 page 76 étude n’a montré qu’elles améliorent la
symptomatologie.
Et un régime sans protéines du lait de vache ? Chez un nourrisson ayant un ter- rain atopique et une mauvaise prise pon- dérale, l’essai empirique de 2 à 4 se- maines d’une préparation infantile sans protéines du lait de vache peut être justi- fié, mais, là encore, il faut savoir l’arrêter en l’absence d’amélioration clinique. 첸
M. Bellaïche déclare avoir des liens d’intérêts avec Biocodex, Danone, Mead Johnson, Menarini, Nestlé, Picot, Sodilac.
Références
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[12] SZAJEWSKA H., GYRCZUK E., HORVATH A. : « Lactobacillus reuteri DSM 17938 for the management of infantile colic in breastfed infants : a randomized, double-blind, placebo-control- led trial », J. Pediatr.,2013 ; 162 :257-62.
[13] ANABREES J., INDRIO F., PAES B., ALFALEH K. : « Probio- tics for infantile colic : a systematic review », BMC Pediatr.,2013 ; 13 :186.
[14] BELLAICHE M. : « Coliques du nourrisson : que proposer en pratique ? », Arch. Pédiatr.,2009 ; 16 :853-4.
[15] VANDENPLAS Y., ABKARI A., BELLAICHE M. et al. : « Preva- lence and health outcomes of functional gastrointestinal symp- toms in infants from birth to 12 months of age », J. Pediatr. Gas- troenterol. Nutr.,2015 ; 61 :531-7.
Le suivi de la maladie cœliaque chez l’enfant
D’après la présentation de J.P. Olives, service de gastroentérologie et nutrition, département médico-chirurgical de pédiatrie, hôpital des Enfants, CHU de Toulouse
Anna, deux ans, a une maladie cœliaque diagnostiquée six mois auparavant. Quel bilan de surveillance proposer et à quel rythme ?
La question semble simple, mais en fait il n’y a pas de recommandations sur les modalités du suivi de la maladie cœ- liaque en pédiatrie, tout du moins pas de conduite à tenir émanant des socié- tés savantes françaises ou européennes.
Les recommandations américaines re- montent à 2005 et portent essentielle- ment sur le diagnostic [1] .
Un consensus se dégage néanmoins sur la nécessité d’un suivi clinique et diété- tique : l’enjeu majeur de la prise en charge des jeunes patients est l’évalua- tion de la réponse au régime, car l’ob-
surveillance et l’évaluation de la mala- die reste en revanche discutée. Une étu- de réalisée à l’hôpital Necker-Enfants Malades sur 80 enfants a montré qu’il n’y avait pas de relation entre le taux d’anticorps anti-transglutaminase (anti-TG) et la sévérité de l’atteinte his- tologique, et que, sous régime sans glu- ten, les taux diminuaient progressive- ment en trois à quatre mois chez la moi- tié des enfants. Selon les résultats de cette étude, 50 % des enfants reste- raient donc séropositifs à cinq ans mal- gré un régime bien suivi, un pourcenta- ge qui semble très élevé, note le Pr Olives. D’ailleurs, dans une étude menée aux Pays-Bas, 80 % des enfants étaient séronégatifs après deux ans de régime [4] . Le dosage des anticorps anti-TG est certes intéressant, mais peu sensible. Selon les données d’une étude italienne, les taux sériques d’anticorps anti-gliadine déami dée semblent avoir une meilleure sensibilité pour l’évalua- tion de l’observance du régime [5] . L’ostéodensitométrie
Au moment du diagnostic, plus de 50 % des enfants ont une densitométrie mi- nérale osseuse inférieure ou égale à – 1 DS ; le retour à la normale sous ré- gime est observé en un à dix-huit mois [6, 7] . L’impact favorable du régime sur la minéralisation osseuse a été mis en évidence depuis longtemps. Une étu- de publiée en 1993, portant sur 33 en- fants âgés de 8,95 ± 5,43 ans a montré que leur DMO était très significative- ment inférieure à celle d’enfants té- moins (n = 255), mais que le régime as- surait une normalisation dans un délai moyen de quinze mois [8] . Les jeunes pa- tients avaient ensuite un gain plus im- portant que les enfants indemnes (0,007 g/cm versus 0,005 g/cm).
Il semble donc intéressant d’associer la sérologie et l’ostéodensitométrie pour apprécier l’efficacité du régime.
La biopsie
La place de la biopsie reste essentielle dans les recommandations américaines.
Seule la société savante européenne ne la recommande plus de façon systéma- tique pour le diagnostic de la maladie, encore moins pour son suivi.
jectif est de les amener à l’âge adulte dans la meilleure santé possible, avec une croissance normale, un équilibre psychologique satisfaisant et une bonne insertion sociale.
A chaque consultation, l’interrogatoire s’attache donc à rechercher des symp- tômes, et l’examen clinique (poids, taille, IMC) est systématiquement com- plété par une enquête diététique.
Comme chez l’adulte, l’enfant doit être adressé dès le diagnostic à une diététi- cienne et le suivi doit être assuré par un gastroentérologue [2] . L’adhésion des fa- milles à une association de malades est fortement conseillée.
Le suivi sérologique
La place du suivi sérologique dans la
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L’épreuve de réintroduction du gluten Elle ne se justifie qu’en cas de doute dia- gnostique. Elle doit être prolongée pen- dant au moins six mois avant de doser à nouveau les anticorps et/ou de refaire une biopsie. Cette épreuve est contre- indiquée au moment de la puberté.
CE QU’IL FAUT FAIRE
En pratique, dans les formes symptoma- tiques de la maladie, un bilan biolo- gique standard (numération formule sanguine, fer sérique et ferritine, calcé- mie, phosphorémie, phosphatases alca- lines) peut être proposé après un mois de régime, et un bilan nutritionnel trois mois plus tard. Le dosage des anticorps anti-TG (et sans doute dans un avenir proche celui des anticorps anti-gliadine déamidée) est indiqué une fois par an, avec, dans les formes sévères ou en cas
de rechute, un nouveau bilan nutrition- nel complet. L’ostéodensitométrie sera réalisée après trois à quatre ans de régi- me, puis aux âges de dix, treize et seize ans. Le suivi comprend également l’éva- luation de la puberté entre onze et qua- torze ans. Le dépistage des affections auto-immunes (diabète, thyroïdite…) n’est pas systématique et doit être envi- sagé en fonction du contexte.
Dans les formes peu symptomatiques ou en cas de découverte par un dépistage systématique, en l’absence d’entéropa- thie ou de signe de malabsorption, une simple surveillance clinique suffit.
LES QUESTIONS DE LA SALLE
Que faire devant un enfant qui va très b i e n s o u s r é g i m e r é a l i s é a v a n t t o u t
bilan ? Combien de temps doit-il consom- mer à nouveau du gluten avant de doser le s ant ic or ps ? Si l’enfant avait des signes très évocateurs (douleurs abdo- minales et courbe de croissance mé- diocre), le régime doit être poursuivi pendant deux à trois ans, pour qu’il
« profite ». Passé ce délai, une réintro- duction totale du gluten sur six à dou- ze mois doit être envisagée avant de doser les anticorps pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
Qu’en est-il de l’accès à l’ostéodensitomé- trie pédiatrique ? Effectivement peu de centres sont dotés du logiciel adapté à l’enfant.
Quels dosages d’anticorps demander pour le diagnostic en cas de suspicion de mala- die cœliaque ? On demandera d’abord un dosage des anticorps anti-transgluta- minase et des IgA totales. Si le dosage est normal, le diagnostic de maladie cœliaque peut être écarté. Si les IgA sont basses, il faut compléter le bilan par un dosage des IgG.
Dans quelles situations faut-il proposer un dépistage familial ? Les recommanda- tions ne sont pas unanimes sur ce point.
Théoriquement, si un enfant est atteint, le dépistage doit être proposé à la fra- trie ainsi qu’aux deux parents. Si les tests peuvent être réalisés à tout mo- ment chez les parents, l’âge idéal n’est pas défini pour les enfants. Il est surtout important de bien connaître les signes frustes et peu typiques de la maladie. Si l’un des frères ou sœurs présente des manifestations persistantes inexpli- quées, il faut l’explorer. 첸
J.P. Olives déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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mars 2017 page 77 Algorithme pour le suivi de la maladie cœliaque chez l’enfant
Diagnostic établi
– Forme symptomatique – Forme typique – Entéropathie – Malabsorption – Carences nutritionnelles
1 mois : bilan biologique « standard » 4 mois : bilan nutritionnel
– Forme peu symptomatique – Forme asymptomatique – Dépistage systématique – Pas d’entéropathie – Pas de malabsorption
Simple consultation
A chaque consultation : examen physique, symptômes, poids, taille, IMC, enquête diététique
Conseiller l’adhésion à l’Association française des intolérants au gluten (AFDIAG)
Références
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