Les parasitoses intestinales (I)

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FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 MED0501 – Agents infectieux, hygiène, aspects généraux Dr Aubert

S5 – 24/09/20 GUÉRIN Eudes & MARZIN Mattéo Correction : Constance DEPAQUIT

Les parasitoses intestinales (I)

Le prof nous a juste remis une diapositive sans son, on a donc repris les commentaires oraux du prof de l’année dernière en italique.

A. NEMATODES :

Les nématodes sont des vers ronds, de longueur variable constitués de nombreuses cellules (pluricellulaires).

Il existe deux modes de contamination : la voie orale (la plus fréquente) et la voie transcutanée (on ne peut pas attraper ces parasites chez nous mais bien dans les régions tropicales ou subtropicales).

I. NEMATODOSES INTESTINALES A CONTAMINATION ORALE :

1) Oxyurose :

Agent Pathogène

Enterobius vermicularis Mâle = 5mm, femelle = 1cm

Les adultes vivent en grand nombre dans la région iléo- caecale. Les mâles restent sur place après l’accouplement tandis que les femelles migrent jusqu’à l’anus où elles libèrent leurs œufs embryonnés.

NB : Œufs embryonnés signifie qu’ils sont directement infestants, ils n’ont pas besoin de passer dans le milieu extérieur pour le devenir.

Image 1: Ver adulte avec tous ses œufs qui sont directement infestants

Ver adulte femelle

Répartition géographique

Parasitose cosmopolite, fréquente chez les enfants.

Tourne très bien dans les collectivités (personnes âgées et surtout chez les enfants (crèches et écoles).

Prévalence = 20 à 100%

Plus fréquente dans les pays tempérés.

Contamination orale

Auto-infestation : grande contagiosité qui peut s’auto-entretenir sur de longues périodes (l’enfant avec un prurit anal se gratte et porte la main à la bouche).

Epidémies dans les collectivités d'enfants.

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Cycle

Le cycle est direct avec un seul hôte : l'homme.

Les œufs infestants sont directement émis au niveau de la marge anale.

Oeufs émis directement infestants : possibilité d’auto réinfestation.

La contamination se fait par ingestion des œufs embryonnés. L’infection est facile : en portant la main à la bouche ou par des aliments souillés.

Contamination possible par inhalation des œufs contenus dans les poussières.

Clinique

- Parasitose souvent bénigne.

- Prurit anal vespéral +++, lésions de grattage.

- Épisodes de diarrhée, de douleurs abdominales, manifestations nerveuses, vulvite chez les jeunes filles.

- Ils a des porteurs asymptomatiques → pérennité de la maladie.

Diagnostic

D’orientation

Hyperéosinophilie modérée (toujours en réaction à des métazoaires, vers à plusieurs cellules).

Plus le contact est étroit entre le parasite et son hôte, plus l'hyperéosinophilie sera grande (ici on a un cycle qui tourne directement : l’œuf est ingéré, tombe dans le tube digestif et les adultes vont s’y fixer => donc le contact est peu important => donc hyperéosinophilie est modérée.

De certitude

Mise en évidence des œufs : scotch test anal (test de Graham). Le matin avant toilette et avant défécation. On applique un scotch adhésif sur la marge annale qu’on pose sur une lamelle et qu’on observe au microscope.

Au microscope, on observe de nombreux vers, contentant la larve (donc directement infestants). Une fois ingérés, ils vont être « ouverts » par les enzymes du tube digestif et vont libérer la larve.

Diagnostic souvent fait par le sujet lui-même, présence de petits vers blancs dans les selles. Il correspondent aux femelles qui meurent après la ponte.

Pas de diagnostic immunologique. Chez les helminthes beaucoup de croisements antigéniques donc les tests immunologiques sont inutiles.

Enterobius vermicularis : oeuf de 55 x 30 μm

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Traitements

Flubendazole (Fluvermal®) (=1cp à 100mg/j) en cure unique quelque soit l'âge Albendazole (Zentel®) (=1/2cp à 400mg/j) en prise unique quelque soit l'âge

Nouveau traitement prescrit 21j après par un examen parasitologique des selles (EPS) Car auto-infestation possible : afin de s’assurer que le patient n’est pas en train de se re- contaminer, on prescrit un 2ème traitement à 2-3 semaines d’intervalle.

Contrôle par un examen parasitologique des selles (EPS) pour voir l’efficacité du traitement.

Prophylaxie

Traitement de la fratrie car la maladie est très contagieuse.

Hygiène : section courte des ongles + brossage, changement et lavage des vêtements et du linge.

Objectif ECN

-Connaître l'épidémiologie de l'oxyurose, sa fréquence chez l'enfant et sa grande contagiosité

-Connaître la physiopathologie de l'oxyurose et principale manifestation clinique : le prurit anal

-Savoir prescrire le test à la cellophane adhésive (« scotch test ») anal afin d'établir le diagnostic d'oxyurose

-Connaître les principes du traitement de l'oxyurose et les mesures destinées à éviter les rechutes (seconde cure, hygiène, mesures familiales) →Item 113 : prurit, item 168 : parasitoses digestives

2) Trichocéphalose :

Trichuris trichiura

Mesurent environ 45-50mm

Les adultes vivent dans la muqueuse colique et sont hématophages.

Rq : si infestations importantes possibilité de provoquer des anémies, reste très rare.

Trichocéphales adultes : mâle et femelle

Image endoscopique de triocéphales implantés dans la muqueuse caecale.

On voit clairement que la partie postérieure est plus longue que l’extrémité

antérieure. C’est avec son extrémité céphalique que le ver s’enfonce dans la

muqueuse colique pour se nourrir de sang.

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Parasitose cosmopolite, mais parasite plus répandu en zone chaud et humide. Touche environ 1 milliard d'individus dans le monde (surtout les enfants).

Retrouvé principalement en milieu rural, surtout si utilisation d’engrais humains.

Contamination

orale Crudités ou eaux souillées.

Cycle

C'est un cycle direct.

Œuf non embryonné à la ponte, infestant en 6 à 12 mois dans le milieu extérieur et le reste plusieurs années dans nos climats.

Nécessite une maturation dans le milieu extérieur.

Cette maturation est donc très dépendante des conditions climatiques : - En pays chauds et humides, œuf infestant

en 1 mois = cycle accéléré.

- Dans les zones tempérées, ça met 6 à 12 mois à devenir infestant, temps de latence très important = cycle ralenti.

Les adultes vivent jusqu'à 10 ans donc les infestions peuvent perdurer longtemps.

 L’œuf embryonné est ingéré par l’homme

 Éclosion des œufs dans le tube digestif, libération de larves qui deviennent adultes en 1 mois

 Les adultes vont directement dans le tube digestif et se fixent au niveau du cæcum

 La ponte commence 1 mois après l’infestation

Clinique

Maturation des vers en 1 mois (au moins), période silencieuse pendant laquelle seule l’hyperéosinophilie est visible.

Hyperéosinophilie précédant la maturité des vers.

Phase d'état asymptomatique. Découverte fréquente lors d'examen parasitologique des selles. Fortuite ; par exemple examen parasitologique avant de commencer à travailler dans une cuisine.

Anémie si infestation massive (supérieure à 1000 vers) + troubles digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, nausées, vomissements.

Diagnostic D’orientation

Hyperéosinophilie

Anémie si forte infestation (de longue durée ou un grand nombre de parasites, rarement retrouvé en France.)

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De certitude

Mise en évidence des œufs (reconnaissables car en forme de citron) par examen direct ou après concentration (en pays d'endémie peut atteindre + de 20 000 œufs/g de selles).

Pas de mise en évidence des adultes (ils restent dans le cæcum).

Pas de sérologie.

Trichuris trichiura en forme de citron

Traitements

Flubendazole (Fluvermal®)= 1cp à 100mg/j ou une cuillère mesure dosés à 100mg matin et soir pendant 3j ou mébendazole (Vermox®) à l’étranger.

Albendazole (Zentel®)= 1cm à 400mg/j en prise unique quel que soit l'âge

- Vérification de l'efficacité 15j après la cure

- Abstention thérapeutique si forme asymptomatique (par exemple chez nous en zones tempérées)

Prophylaxie Lutte contre le péril fécal

Objectif ECN

- Connaître la fréquence de la trichocéphalose en fonction de la répartition géographique et sa transmission par voie orale

- Être capable d'établir un diagnostic parasitologique de trichocéphalose

- Connaître les principes du traitement de la trichocéphalose - Item 168 : parasitoses digestives

3) Ascaridiose

Ascaris lumbricoïdes

Mâle (15cm) à extrémité en crosse.

Femelle (20cm) rectiligne.

Les adultes vivent dans l’intestin grêle, longévité moyenne : 1 an.

Ponte des femelles : 2 mois après l'infestation.

Expulsion d’ascaris après un traitement par Ivermectine

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Œufs de trichocéphales

et d’ascaris fertiles

Parasitose cosmopolite, uniquement humaine, hyper-infestation fréquente en pays tropicaux.

En France infestations occasionnelles pauciparasitaires.

Contamination

orale Crudités ou eaux souillées.

Cycle

C'est un cycle direct dont le seul hôte est l'homme.

Cycle complexe impliquant des migrations qui augmentent le contact hôte-parasite ce qui entraîne une

hyperéosinophilie importante (passage dans le foie, le poumon puis le carrefour aéro-digestif).

Ici, les œufs sont non embryonnés, ils deviennent infestants après 2 mois.

Clinique

Phase de migration larvaire :

Passage pulmonaire des larves = syndrome de Löffler : Toux asthmatiforme, infiltrat pulmonaire labile.

Phase d'état :

- Présence des vers adultes dans le grêle : troubles digestifs, exceptionnellement troubles nerveux.

- Complications chirurgicales (sténose, engagement dans les canaux, occlusions), rares dans les pays développés car nécessite une grande quantité de vers.

Diagnostic D’orientation

Hyperéosinophilie avec Hyperleucocytose (cf courbe de Lavier, augmente jusqu’à atteindre un maximum à 3 semaines avant de diminuer)

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De certitude

→ Mise en évidence dans les selles des œufs, rares dans les pauci- infestations.

→ Mise en évidence dans les selles des vers adultes (rare sauf accélération du transit).

→ pas de diagnostic immunologique.

Traitements

Flubendazole (Fluvermal®) = 1cp à 100mg/j matin et soir pendant 3j (adulte, enfant), pas chez femme enceinte.

Albendazole (Zental ®) = 1cp à 400mg/j en 1 prise

Prophylaxie Lutte contre le péril fécal. Avec par exemple des précaution prises lors de l’épandage de stations d’épurations, en effet ces parasites sont résistants aux produits utilisés pour éliminer les bactéries comme le chlore.

Objectif ECN

- Connaître la fréquence de l'ascaridiose en fonction de la répartition géographique et la transmission par la voie orale

- Connaître la physiopathologie de l'ascaridiose (migration pulmonaire puis localisation intestinale), et ses conséquences cliniques et biologiques ; être en mesure d'expliquer l'existence de complications chirurgicales - Etre capable d'établir un diagnostic parasitologique d'ascaridiose

- Connaître les principes du traitement de l'ascaridiose - Item 168 : parasitoses digestives, item 214 : éosinophilie

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4) Récapitulatif :

Cycle général

La contamination de l’homme est ici liée à l’absorption d’oeufs présents dans

l’alimentation, sur des objets ou sur des mains.

Parasitoses à bas bruit dans nos pays.

Lutte contre le

péril fécale : Eviter d'ingérer des œufs infestants.

1. Prophylaxie individuelle :

hygiène personnelle

Propreté des mains (ongles courts).

Propreté des aliments (fruits et légumes crus).

Surveillance des enfants en bas âge (mains à la bouche).

Port de chaussures (pénétration transcutanée des larves).

Traitement des porteurs.

2. Prophylaxie générale

Engrais humains à proscrire pour cultures maraîchères.

Construction de latrines, égouts.

Traitement des eaux usées.

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II. NEMATODOSES INTESTINALES A CONTAMINATION TRANSCUTANEE :

1) Ankylostomose :

2 espèces de nématodes :

→ Ankylostoma duodenale (A.d) et Necator americanus (N.a) (vers

«armés»)

L’ankylostoma duodenale possède un pouvoir pathogène plus important Vers hématophages d'environ 1cm.

→ perte de sang : A.d (4-5ans) > N.a (10-15ans)

Différenciation sur morphologie (larves et œufs).

Mâle adulte d’A. Duodénal

A.duodénal

Parasitose tropicale et subtropicale

Répartition :

- A.duodenale en vert

- N .Americanus en en rouge

- Les 2 en jaune

Contamination

transcutanée Pénétration le plus souvent au niveau des pieds

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Cycle

1. Contamination par voie transcutanée (si pas chaussures)

Œufs émis dans les selles devenant des larves strongyloïdes qui pénètrent ensuite dans l'individu par contamination transcutanée (classiquement au niveau des pieds). -Larve L3 résiste de nombreux mois en milieu humide.

-Les larves passent dans la circulation générale et lymphatique, on les retrouve dans les alvéoles pulmonaires.

-Les larves deviennent adultes dans le duodénum (vers le 40ème jour)

-La femelle pond 4 à 5 semaines après la pénétration transcutanée.

Clinique

Fonction de la charge parasitaire, peut être asymptomatique lorsque charge est peu importante

3 périodes :

- Invasion = pénétration cutanée : dermatite prurigineuse, gourme des mineurs (toux asthmatiforme)

- Migration = passage pulmonaire (catarrhe des gourmes) → Hyperéosinophilie

- Etat = adultes dans TD signes digestifs (duodénite) + anémie d'installation progressive dépendant de l'espèce et du nombre de vers (1ere cause d’anémie, 2^e cause d’hospitalisation, 3^e cause de mortalité chez les enfants de 1 à 5 ans en Ouganda)

NB : l'anémie provoquée par l'ankylostomose a longtemps été utilisée comme traitement de la polyglobulie de Vaquez.

Dermatite ankylostomienne :

Erythème qui évolue vers une éruption papuleuse puis vésiculaire, localisée à la zone de pénétration

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Diagnostic Diagnostic

D’orientation

Hyperéosinophilie variable (élevée en phrase de migration)

Anémie, hyposidérémie (entraine des troubles du développement chez l'enfant)

De certitude : Parasitologique

Mise en évidence des œufs non embryonnés dans les selles (1 mois après l’infestation)

Mise en évidence des larves par coproculture :selles en culture dans un milieu chaud pendant quelques semaines: permet l'identification de l’espèce (larve strongyloïde)

Œuf A.

duodenale (4 blastomères)

65 µm x 40 µm

Œuf N. americanus (8 blastomères) 70 µm x 40 µm

Traitements

- Flubendazole (Fluvermal®) ) 2cp à 100mg/j pendant 3j (adulte, enfant) - Albendazole (Zental®) = 2cp à 200mg/j en prise unique

- Thiabendazole (Mintezol®) = 50mg/kg/j en prise unique si association à l'anguillulose (peu utilisé en France)

Prophylaxie

Lutte contre péril fécal

Traitement des porteurs : pour essayer de diminuer la charge parasitaire Port de chaussures

Objectif ECN

- Connaître la fréquence des ankylostomoses dans les régions tropicales et subtropicales et leur transmission transcutanée

- Connaître le caractère hématophage des ankylostomes et ses conséquences cliniques

- Être capable de prescrire les examens de laboratoire pour le diagnostic d'ankylostomose

- Connaître les principes du traitement de l'ankylostomose

- Item 170 (patho inf migrants), 171 (voyage tropical conseils), 209 (anémies)

2) Anguillulose

⁽peut conduire au décès du malade)

Strongyloïdes stercoralis 3. formes :

- Parasite du duodénum de l'homme : femelle parthénogénétique (2,5mm)

- Adultes libres sexués dans le milieu extérieur

(<1mm) (propagation +++)

- Larves rhabditoïdes et strongyloïdes infestantes

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Parasitose tropicale et subtropicale

(longévité = 30 ans due au cycle interne ⇒ possibilité de

recontamination)

Aire d'expansion vaste (survie à des T° basses) : sud de l'Europe, surtout population agricole En France ⇒ la majorité des cas sont importés

Contamination

transcutanée Pénétration le plus souvent au niveau des pieds

Cycle (accéléré)

2 modes de multiplication : cycles externes et internes.

Les larves rhabditoïdes peuvent :

Evoluer en adultes libres stercoraux et entamer un cycle larvaire dans le milieu extérieur sans hôte (amplification), puis évoluer en larves strongyloïdes et infester un nouvel hôte (en milieu tropical) OU

Possibilité d'auto-infestation par les larves s'accrochant à nouveau à la paroi intestinale.

Clinique

- Signes intestinaux (50% des cas) = douleurs, diarrhées (durent 2 à 3 semaines)

- Signes cutanés = primo-invasion furtifs, puis auto- réinfestation : éruptions localisées à la ceinture, aux hanches, aux fesses : larva currens (cf image), urticaire (10%)

- Signes pulmonaires = rares (phases de migration) - Signes généraux

- Formes latentes le plus souvent, bilan d’hyperéosinophilie

- Formes retardées (diagnostic après 15-20 ans)

Formes graves, disséminées =

Anguillulose maligne aiguë

sur terrain immunodéprimé ou débilité (emballement du cycle endogène). Ces formes peuvent rapidement aboutir à un état de septicémie.

Larva currens

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Diagnostic

D’orientation Hyperéosinophilie constante oscillante (car auto-ré infestation)

De certitude

Examen parasitologique des selles :

→ Mise en évidence des larves : examen direct

→ Extraction de Baermann (+++), coproculture (2 à 8j)

(extraction des larves d’anguillules par la technique de Baermann basée sur l’hydgrothermo-tropisme)

→ Mise en évidence des œufs exceptionnelle

→ Pas de diagnostic immunologique

→Test Elisa en première ligne chez un patient HTLV-1 positif ou avant un traitement immunologique (dans une optique de greffe par exemple).

L’objectif est d’éviter une anguillulose maligne aiguë à risque de décès.

Montages pour la recherche d’anguilles par

coproculture parasitaire

-La coproculture parasitaire mine in vitro les conditions

environnementales propices au développement du cycle externe de l’anguillule.

-L’échantillon de selles est étalé sur du papier buvard en milieu humide et placé à l’étuve à 25°C. Les larves d’anguilles peuvent ainsi évoluer et passer à différents stades parasitaires. Après 5à 10 jours de culture, on récupère de l’eau en périphérie du montage. On centrifuge délicatement et on lit le culot au microscope.

Traitements

- Thiabendazole (Mintezol®) = 25mg/kg/j pendant 3 jours, 2ème cure 3 semaines plus tard - Albendazole (Zentel®) = 400mg/j pendant 3j

- Ivermectine (Stromectol®) en cas de résistance au Mintezol = 200μg/kg en 1 prise (85 à 90%

d'efficacité) 2 ou 3 cures si anguillulose rebelle

- Nécessité de traitement préventif avant corticothérapie au long cours si retour de pays d'endémie

Prophylaxie

Lutte contre péril fécal Traitement des porteurs Port de chaussures

Traitement avant corticothérapie long cours

Objectif ECN

- Connaître la fréquence de l'anguillulose dans les régions tropicales et subtropicales et leur transmission transcutanée

- Connaître la physiopathologie de l'anguillulose (cycle d'auto-infestation, migration cutanée et pulmonaire) et ses conséquences cliniques et biologiques (notamment la persistance indéfinie du parasitisme)

- Etre capable de prescrire les examens de laboratoire, et connaître l'importance de la méthode de Baermann dans le diagnostic de l'anguillulose

- Connaître les principes du traitement de l'anguillulose

- Etre capable de proposer une stratégie de prévention des formes graves de l'anguillulose chez un patient à risque

Item 113 (prurit), 168 (para-digestives), 171 (voyage tropical), 282 (diarrhées chroniques)

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3) Récapitulatif

Cycle général

Annales 2019-2020 :