Traitement par le drainage des abcès du sein post-puerpéraux à foyers multiples

Thesis

Reference

Traitement par le drainage des abcès du sein post-puerpéraux à foyers multiples

GUERRA, Giuseppe

GUERRA, Giuseppe. Traitement par le drainage des abcès du sein post-puerpéraux à foyers multiples. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1893

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:26987

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TRAITEMENT PAR LE DRAINAGE

DES

ABCÈS DU SEIN

POST-PUERPÉRAUX A FOYER·S MULTIPLES

PAR

Giuseppe GUERRA

T.E:ÈlSE

présentée à la Faculté de Médecine. pour obtenir le ,qrade de Docteur en médecine.

GENÈVE

IMPRIMERIE BUZZI-ZIEGLER, QUAI DU SEUJEr

1894

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L:A MÉMOIRE DE MES PARENTS

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LES PROF. y:AUCHER ET

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M.

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La Faculté de A1édecine auto1'ise l'impression de la présente thèse, sans entendre par là émett1'e d'opinion sur les propositions qut' s'y trouvent énoncées.

Le Doyen de la Faculte,

J.-L. PREVOST.

Genève, 12 Décembre 1898.

INTRODUCTION

Les inflammations de la rnamelle sont connues dès la plus haute antiquité: déjà Hippocrate et Gallien en parlent. Aristote, ayant cherché à en expliquer la pa- thogénie, attribue cette affection à l'ingestion de poils, qui viennent obstruer les canaux galactophores.

Quoique cette théorie fùt tout ce qu'il y avait de plus opposée aux notions anatmniques les plus élémentai- res, elle a néanmoins toujours été admise jusqu'au jour où apparurent les travaux de J .-L. Petit qui lui donnèrent un coup funeste.

En Angleterre, plusieurs chirurgiens ont cherché à jeter quelque lumière sur cette affection, comme par exemple Hey, qui décrit une forme d'abcès du sein, dans laquelle le pus est profondément placé dans la mamelle ou entre la glande et les côtes.

Assly-Cooper admet que l'inflammation peut affec- ter la glande, être limitée à la peau et au tissu cellu- laire sous-cutané.

C'est à Velpeau que revient l'honneur d.'avoir appelé, d'une manière tout à fait spéciale, l'attention des méde- cins sur les inflammations et abcès mammaires. Nous trouvons, en effet, dans son Traité des maladies des

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femmes, qui vit le jour en 1854, une desceiption magis- trale des abcès du sein.

Dans l'étude que nous nous som1nes proposé de faire, notre but principal, après avoir passé en revue les diverses opinions et les différentes méthodes de traiter les abcès du sein, émises jusqu'ici par les au- teurs, est de vouloir appeler l'esprit des médecins sur le traitement curatif des abcès mammaires pa.r lamé- thode du drainage, qui a, sous certains points de vue, quelque analogie avec la méthode hOinonime, déjà in- diquée par Chassaignac en 1855.

Les résultats heureux que M. le Dr professeur Vau- cher obtient depuis bon nombre d'années en traitant les abcès du sein à foyers multiples par cette méthode, ont acquis à nos yeux une importance telle, qu'ils nous

· ont déterminé à choisir ce traitement comme sujet de notre thèse.

Qu'il nous soit permis ici d'exprilner à M. le Dr pro- fesseur Vaucher toute notre reconnaissance pour les conseils qu'il a bien voulu nous donner pour l'élabo- ration de ce modeste travail.

Nous diviserons ce travail en quatre chapitres dont le premier traitera des d[!Jërentes formes des abcès du sein, le deuxième de l'étiologie, le troisième de la symp- tomçdologie, marche et durée, le quatriè1ne, enfin, du traiten1ent, qui est à son tour subdivisé en traiten1ent prophylactique, en traitement prévenüf et en traite- ment cU?~aüf des abcès du sein.

Ensuite, nous mettrons les conclusions, les obser- vations et l'index bibliographique des auteurs que nous avons consultés pour élaborer ce travail..

Différentes formes des abcès du sein.

A l'exemple du plus grand nmnbre des chirurgiens, nous pourrons diviser les abcès du sein dans l'ordre suivant, à savoir :

I. Abcès sous-cutanés;

II. Abcès de la glande mammaire;

III. Abcès sous-mammaires.

I. L'abcès sous-cutané comprend trois variétés: l'ab- cès du mamelon, celui de l'aréole et l'abcès sous-cutané proprement dit.

a) L'abcès du mamelon seul est rare, mais il existe.

Velpeau décrit deux espèces d'inflammations ·au ma- melon: l'une, siégeant dans les conduits lactés, l'au- tre, dans le parenchyme de l'organe.

b) L'abcès de l'aréole peut occuper toute la zone aréolaire et alors il prend le nom d'abcès sous-aréo-.

laire.

Ou bien, il est fort circonscrit, développé, sans doute, dans une des nombreuses glandes de cette ré- gion.

c) L'abcès sous-cutané,· proprement dit,· peut être simple et occuper seulement la couche celluleuse qui

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se trouve en dehors' de l'aréole; il est appelé pour cela abcès extra-aréolaire.

Ou bien il est diffus, occupant toute la couche cel- luleuse sous-cutanée, envahissant en même temps ' l'élément cellulo-fibreux qui isole et entoure chaque lobule de la glande; il détruit ainsi la trame vascu- laire.

II. L'abcès de la glande mammaire occupe l'épais- seur de la glande : quand il communique avec un au- tre abcès superficiel ou avec un abcès sous-mam- maire, on à la forme dite en bouton de chemise. (Vel- peau.)

III. L'abcès sous-mammaire ou rétro-mammaire peut être partiel ou total: ce dernier occupe toute la bourse séreuse qui sépare la glande ma_mmaire du grand pectoral. Le partiel peut rester cantonné dans la moitié inférieure de la bourse séreuse, ou même être plus limité encore, si celle-ci fait défaut.

Etiologie.

Exception faite de quelques abcès qui peuvent tirer- leur origine de certains états diathésiques (diabète albuminurie), ou d'inflammations d'organes voisins (pleurésies ou pericardites purulentes), tous les au- teurs sont d'accord pour admettre que le point de départ des 1nas.tites réside dans une infection qui a comme porte d'entrée une solution de continuité des tégu- ments.

Ces lésions peuvent être plus ou moins profondes : souvent elles sont superficielles, quelquefois, au con- traire, elles peuvent entamer le derme. Leur siège est au sommet du mamelon, ou à sa base, ou même sur la zone aréolaire. Quand elles sont à la base, elles prennent la forme d'un croissant; elles peuvent alors attaquer un ou plusieurs conduits lactés.; quelquefois même elles détachent complètement le mamelon. Sur le sommet du mamelon, elles se t.rouvent dans les dé- pressions, entre les papilles; par conséquent, elles peuvent entamer les orifices des· canaux galactopho- res. Leur longueur est variable de trois à quatre milli- mètres jusqu'à un ou deux centimètres. Elles existent sur un ou sur les deux seins à la fois et peu vent être

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isolées ou 1nultiples sur un 1nême mmnelon. Très sou- vent elles laissent suinter du sang.

Dans l'intervalle des tétées, il se forme des croûtes plus ou moins crevàssées, qui tombent à la tétée· sui- vante_; dans ces cas, l'excoriation se fendille plus ou moins profondément, et ces ulcérations allongées, pro- fondes, saignantes, si horriblement douloureuses, prennent, suivant leur forme et leur pr·ofondeur, les noms d' é1?osion, d'excoriation, de fissure ou geN;ure et de crevasses.

L'érosion n'est qu'une lésion toute superficielle et peu étendue.

L'excoriation est une plaie n'intéressant que les couches superficielles du der1ne. Celle-ci a son siège presque toujours au mamelon et varie depuis la dimension d'un grain de nlillet à celle d'une lentille.

La fissure est une solution de eontinuité allongée, plus profonde que l'excoriation ..

La crevasse, enfin, est une. plaie saignante, à lèvres écartées et tuméfiées.

Au mmnent du repos, ces lésions ne sont pas dou- loureuses, mais quand les fe1nmes donnent le sein, elles peuvent éprouver des souffrances telles, qu'elles disent supporter de préférence celles d'un accouche- ment.

Ces affections ont eté attribuées à des causes diffé- rentes, que nous pouvons diviser en causes prédispo- santes et en causes occasionnelles. ·

I. Causes prédisposantes.

Parmi les causes prédisposantes, nous pouvons eiter:

l. La conformation vicieuse du man1elon;

II. La primiparité;

III. Le tempéran1ent lymphatique avec cheveux blonds.

IV. Les lésions antérieUres du sein.

a) CONFORMATION VICIEUSE DU MAMr::LON.

Les vices de conformation du mamelon. ont été no- tés par presque tous les auteurs com1ne une cause prédisposante au développement des lésions de conti- nuité sur cet organe. :l\1. J. Duval nous dit dans sa thèse ^{1 : .((} Si l'enfant parvient à saisir le mamelon trop court: ce qu'il ne fait jamais qu'avec peine, les suc- cions qu'il est obligé de faire, la pression, le tiraille- ment exagéré qu'il fait subir au mamelon ave~ ses

·lèvres et ses gencives pour le retenir dans la bouche, détern1ine sur celui-ci des lésions qui~ indépendam- , ment des souffrances qu'elles occasionnent à la 1nère:

peuvent avoir pour elles des suites très graves.))

b) PRIMIPARITÉ.

Puisque nous avons admis comme cat1se prédispo- . sante la conformation vicieuse du n1amelon, et puis- que nous retrouvons le plus souvent le -yice chez la primipare, il est tout naturel d'admettre que la primi- parité doit avoir une influence considérable dans la production de semblables affections. Chez la femme, en effet, qui a pu allaiter une fois sans inconvénients, le mamelon s'est développé, la peau s'est habituée au contact_; par conséquent celle-ci n'a plus cette finesse,

1 Du Mamelon et de son aréole. Paris 1861.

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cette délicatesse qui facilitent les érosions. Pour avoir une idée exacte de cette assertion, il nous suffirait de donner un petit coup d'œil sur la statistique faite par 1\L Rossi. Dans celle-ci nous lisons que sur 37 primi- pares qui ont essayé d'allaiter leur enfant, 22 ont eu des excoriations au mamelon ; sur 29 femmes qui allaitaient pour la deuxième fois, 4 ont offert des ger- çures et des ulcérations, et sur 21 fen1mes qui avaient eu un troisième accouchement, on n'a observé que deux fois de petites gerçures. D'autre part, J\L Cour- gey nous dit qu'il a noté que sur 100 primipares, il y a eu 59 cas de gerçures et sur 100 multipares, 50 cas avec la même lésion.

Il ne faudrait pas cependant croire qu'une femme qui a pu allaiter une fois, sans avoir de~ fissures, puisse dans les couches suivantes toujours en être in- demne,; ces cas.sont rares, 1nais ils arrivent.

C) TEMPÉRAMENT LYMPHATIQUE AVEC CHEVEUX BLONDS.

Les femmes les plus sujettes à ces affections sont celles à peau fine et délicate, blondes, à te1npérament lymphatique ou nerveux. Ainsi, sur dix femmes atteintes de ces lésions, il y en a huit à tempérament · ly1nphatique et deux à tempérament nerveux.

Cette observation semble bien indiquer une grande prédisposition des femmes lymphatiques à ces affec- tions. Cependant M. Ressein, dans sa thèse (Paris, 1884), a pu constater le contraire ; sur 28· cas qu'il a observé, il a· trouvé que seulement 12 cas correspon- daient à la théorie que nous venons d'exposer.

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d) LÉSIONS ANTÉRIEURES DU SEIN.

Les femmes qui ont eu des crevasses dans un allai- tement antérieur ont beaucoup de chance de les voir reparaître à la suite de grossesses ultérieures.

II. Causes occasionnelles.

Parmi les causes occasionnelles, nous pouYons- citer:

L'état de la bouche de l'enfant.

La malpropreté.

L'allaitement mal réglé.

Le froid.

a) ÉTAT DE LA BOUCHE DE L'ENFANT.

Rossi dit que la présence d'ulcérations ou d'inflam- mations buccales chez l'enfant, est toujours le point de départ

et

l'origine des excoriations du mamelon chez la mère.

« Explorant attentivement, dit-il, la cavit~ buccale

c< de tous les nourrissons, lorsque la mè~e venait se

« plaindre de gerçures du mamelon, j'ai toujours cons-

c< taté la présence d'ulcérations ou d'inflammations

« buccales.>>

Cette doctrine nous paraît trop absolue, puisque nous avons eu assez souvent l'occasion d'observer des nourrices atteintes de crevasses et donnant le sein à des enfants, dont la bouche était parfaitement saine.

b) MALPROPRETÉ.

Si l'action du mauvais état de la bouche de l'enfant

n'est pas suffisam1nent délnontrée, pour produire des fissures, des crevasses sur le mamelon, il n'en est pas de même d'une mauvaise hygiène et spécialement de fabsence de soins de propreté.

A la fin de la grossesse, il se fait par les mamelles un écoulement de colostrum qui sèche facilen1ent sur place, forrne des croûtes et peut même ulcérer la peau sous-jacente. Si la femme, dans ces conditions, pe fait pas chaque jour au nwins une toilette scrupuleuse de ses seins, il n'est pas rare de voir se produire des fis-

·sures et des crevasses profondes. Il y a des femn1es qui ne se donnent pas la peine de s'essuyer le mame- lon chaque fois qu'elles viennent de donner à téter. Le lait, dans ces cas, restant dans les sillons du mame- lon, devient acide et forme des croùtes, sous lesquel- les l'épidenne se ramollit et s'ulcère.

Il y a des auteurs qui admettent que la salive d~

l'enfant peut être favorable à la formation de fissures_;

mais d'autres auteurs récusent cette manière de voir en disant que l'acidité de la salive serait neutralisée par le lait qui est de réaction alcaline.

Le manque de propreté est un fait sur lequel on ne saurait trop insister aujourd'hui. D'après la plupart des chirurgiens, c'est à la malpropreté qu'est due l'ori- gine du plus grand nombre des complications des plaies.

C) ALLAITEMENT MAL RÉGLÉ.

Il va sans dire que les succions répétées trop sou- vent entretiennent l'épiderme dans un état de lnacéra- tion constante. Quelques nourrices, J)our calmer leut enfant quand il crie ou pour le faire endormir, laissent le marnelon plus ou moins longtemps dans la bouche.

Or nous savons, d'après les travaux de J\;L Sappey, que le marnelon présente sur son pourtour un nmn- bre considérable de glandes sebacées, qui l'enduisent d'une substance ·grasse destinée à le protéger, subs- tance qui disparaît par un contact trop prolongé avec les liquides.

cl) LE FROID.

Le froid aurait une certaine influence d'après quel- ques auteurs. Nous croyons qu'ils n'ont pas tort en l'admettant, car nous voyons assez souvent se former des fissures nombreuses aux lèvres quand nous nous exposons aux grands froids. Est-ce que la même cause ne l:;ourrait pas avoir le même effet sur le sein, quand il se trouve clans les mêmes conditions? C'est un fait qu'on ne peut pas nier.

Théories de Nélaton et de Du play.

Quelle relation y a-t-il entre ~es deux faits, lésion elu sein et inflammation de la glande mammaire ?

Pour expliquer cette relation, commençons par dire ce qu'un chirurgien français nous montre. dans son traité à propos de rétiologie des infian1lllations de la mamelle.

Voici donc comment Nélaton s'explique la phlegma- sie n1a1nmaire :

« Je crois qu'il en est ici de mê1ne que pour ùne

« foule de cas qui se présentent chaque jour à notre

« observation et pour lesquels l'explicatio~ n'est pas

« douteuse. Un homme se fait une écorchure au pied

« ou ¹1ne petite blessure à la main. Il continue ses

« travaux sans se préoccuper de la plaie; il néglige

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<< même les soins de propreté. Tout à coup il est pris

« de frissons, la fièvre se déclare, le membre devient

« douleureux, il survient une douleur inflammatoire

« et de la plaie partent des traînées rouges, sinueuses,

« se dirigeant du côté des ganglions de l'aine ou de

<< l'aisselle, suivant que la plaie se trouve au membre

« inférieur ou au supérieur. Au niveau de ces gan-

« glions apparaissent des tumeurs multiples; le

· « malade se plaint de douleurs de plus en plus vives;

« les parties voisines s'enflamment, le tissu cellulaire

« ambiant suppure, et bientôt la suppuratiqp vient

<< révéler au chirurgien la formation de foyers puru-

« lents plus ou moins étendus, plus ou moins nom-

« breux. ^>>

«Je crois, »continue M. Nélaton, «que cette expli-

<< cation est applicable à ce que nous voyons se passer

« du côté du sein affecté de tumeurs phlégmoneuses.

« De même que la tuméfaction du b~as et de la jmnbe

« reconnaît pour principe une angiolencite et pour

« point de départ_ une petite plaie de l'extrémité du

<< membre, de même aussi l'abcès mammaire peu·t

« être la conséquence d'une angiolencite, déterminée

<< elle-mê~e par une plaie du sein. ^>>

Cette doctrine de la lymphangite de la glande mam- maire, nous l'admettons pour le plus grand nombre des cas .

. Donc, une simple solution de continuité des tissus_

siégeant au niveau àu mamelon ou sur un point quel- conque de la glande·, quelle qu'en soit d'ailleurs la cause, écorchures, égratignures faites par les ongles de la malade, par le corset, par les vêtements, peut être la cause d'un abcès dans la région mammaire .

. Cependant, là théorie de Nélaton sur la lymphan-

gite de la glande mammaire, séduisante par sa sim- plicité, a suscité des observations et a rencontré grand nombre d'adversaires.

M. Duplay, à propos de cette théorie, dit:

(( Cette pathogénie me paraît loin d'être démontrée

« et, dans tous les cas, elle soulève,. à mon avis, deux

« objections sérieuses: la première, c'est que, con- (( trairement à ce qu'on observe dans la lymphangite,

« les ganglions de l'aisselle restent souvent indemnes (( dans la phlegmasie glandulaire de la 1namelle; la

« seconde, c'est que l'inflammation se propagerait en

« sens inverse du cours de la lymphe, ce qui est

« absolument contraire à la marche habituelle de la (( lymphangite. »

Quelle est la théorie de :1\1. Du play~ Cet auteur admet aussi que le point de départ de l'inflammation soit les crevasses du mamelon, mais il l'explique par un autre mécanisme. Il dit que la partie terminale des conduit~ lactés serait irritée par la lésion voisine, et cette irritation s'avancerait peu à peu jusqu'aux lobules de la glande. Sans rejeter d'une manière abso- lue cette opinion, il faut cependant demander l'expli- cation de ce mode de propagation de la phlegmasie, quand la lésion, au lieu de se trouver au bout du sein, tout près des conduits galactophores, se trouve à la base du mam·elon, ou encore plus loin, sur la zone aréolaire .

. Indépendamment des causes que nous avons indi- quées, quelques auteurs ont voulu encore en chercher d'autres dans le froid, les traumatismes, la stagnation du lait, les érysipèles et les eczèrr~as.

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a) LE FROID.

Le froid a joué jadis un grand rôle dans l'étiologie dés abcès du sein, rôle qui es( aujourd'hui très con- testé. Nous somines d'avis qu'il ne peut être considéré que comme cause tout à fait secondaire. Nélaton ayant interrogé grand nombre de femmes ·atteintes d'abcès du sein pour savoir si, en effet, leur tumeur recon- naissait pour cause l'exposition imprudente du sein à l'air froid, reconnut que, dans la majorité des cas:

il était ilnpossible d'admettre le refroidissement local comme une cause unique de leur affection.

b) LES TRAUMATISMES.

Autrefois, ]'action du traumatisme dans l'étiologie des affections de la mamelle a été aussi beaucoup exagérée. On a voulu de nos jours réagir contre cette exagération, mais la réaction a été si forte qu'on est tombé dans l'excès contraire, c'est-à-d~ré de ne plus vouloir reconnaître le traumatisme comme capable de produire un abcès du sein.

Serait-ce une erreur d'admettre qu'au point frappé il peut se for1ner une suractivité fonctionnelle, surac- tivité qui, aidée par d'autres causes, peut sans doute avoir une très grande influence sur la production de la phlegmasie de l'organe~

Ivi. Lehallais cite une observation dans sa thèse qui vient appuyer notre manière de voir: une fille de 19 ans, caissière, d'une constitution faible, se heurta contre l'angle d'un meuble un an avant l'accouche- ment. Le choc porta à la partie supérieure du sein droit, et ce fut précisément à cet endroit que l'abcès

se produisit au moment de l'allaitement. Dans l~s

annales de gynécologie, nous trouvons que le docteur Berthus a noté plusieurs faits qui démontrent d'une n1anière tout à fait claire l'apparition d'abcès du sein ehez des nouvelles accouchées, à la suite de manipu- lations diverses, de frictions ou même de secousses communiquées par un enfant vigoureux.

c) LA STAGNATION DU LAIT

Il y a eu un temps où l'on considérait la stagnation du lait comme la cause de la mammite, mais rnainte- nant on n'en parle plus, et avec raison; car chaque fois qu'un engorgement laiteux fut suivi d'un abcès, ce fut parce que sur le mamelon ou sur l'aréole se trouvait uneécorchure ou une crevasse qui avait servi de porte d'entrée aux n1icro-organismes. Au contraire, si le mamelon était sain, l'engorgement ne dépassait pas certaines limites; mais, après que les mamelles étaient restées pendant quelque temps dures, bosse- lées, tendues et douloureuses, la sécrétion diminuait . petit à petit et le lait qui restait dans les canaux se

resorbait.

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d) ÉRYSIPÈLE ET ECZÈMA

Pour être aussi cmnplet que possible dans l'expo- sition des causes des abcès du sein, nous ajouterons encore qu'on a observé des inflammations de la glande mammaire à la suite d'érysipèle qui s'était développé sur cette partie. Nous citerons ensuite l'eczèma du xnamelon et de l'aréole, qui est fréquent chez les femmes atteintes de gale (Gosselin).

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Le docteur Haeling (thèse de Paris, 1876) fait obser- v~r que l'influence de l' eczèma n'est pas directe, mais que l'eczètna produit d'abord une gerçure.

III. Causes efficientes.

Nous avons vu, dans les pages précédentes, les causes variées auxquelles les auteurs ont attribué les abcès du sein. Parmi celles-ci, il semble qu'il y en a une qui pourrait surtout avoir une grande influence:

c'est la solution de continuité de la peau du mamelon et c'est au niveau de cette lésion que l'inflammation prend son point de départ.

Autrefois, on avait l'habitude de considérer la sup- puration comme le résultat pur et simple de l'inflam- mation. Aujourd'hui, cette idée a con1plètement dis- paru, grâce aux grandes découvertes de M. Pasteur:

ces découvertes nous ont ouvert de nouvelles voies d'investigation sur l'étiologiedes maladies infectieuses.

Les recherches bactériologiques font attribuer la suppuration non plus à l'inflammation pure et simple, mais à une cause spécifique, c'est-à-dire à la présence de micro-organismes.

Les "premières recherches relatives à ce sujet sont dues à un auteur allemand, Bumm. Cet auteur a entrepris à la clinique de Würzbourg une série de recherches sur les rapports étiologiques de certains microbes avec la mammite puerpérale.

Sur neuf cas d'abcès de la mamelle, il a trouvé six fois dans le pus le staphylococcus pyogenes aureus (mêlé ou non avec la variété albus) et troi~ fois le streptococcus pyogenes. De ce petit nombre d'observa-

tions, confirmées d'abord par celles d'Ogston, de P~s"'""

set et de Rosenbach, il smnblerait résulter que le staphylococcus se lie plutôt aux abcès profonds qui debutent dans le parenchyme de la glande, tandis que le streptococcus paraît se rattacher aux abcès consécu-·

tifs, aux fissures, dans lesquelles l'inflammation se propage de l'extérieur vers l'intérieur de la glande.

Bumm a constaté que le produit de sécrétion des fis- sures du mamelon -:;ontient constamment, à côté des variétés non pathogènes₁ les deux formes de staphy- lococcus pyogenes au reus et albus.

Si l'infection n'a pas lieu dans tous les cas d'éro- . sion, cela. tiendrait à ce que ce microbe n'est pas doué

d'une grande force d'invasion, ainsi que le 1nontrent lès inoculations faites sur des lapins.

Quant au streptococcus, l'auteur ne l'a trouvé que deux fois dans la sérosité des fissures, et dans les deux cas il s'est produit un abcès de la mamelle. Il semble donc démontré que, dans un certain nombre de cas, les abcès de la mamelle ont pour point de départ la pénétration de certains microbes par la voie des érosions.

L'infection peut-elle, suivant l'opiiüon de M .. Duplay, se produire par les canaux galactophores ~ Pour résoudre cette question, Bumm a examiné au micr?s- cope le lait d'un certain nmnbre de femmes. Après désinfection soigneuse du mamelon, le lait était recueilli à l'aide de tubes capillaires ou par expression de la glande. L'auteur a constaté que, toutes les fois qu'il y avait des érosions empêchant l'évacuation complète et régulière de l'organe: le lait contenait des bactéries (dix-neuf cas observés pendant huit à dix jours). La variété observée dans le iait se retrouve constamment

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- dans la sécrétion des érosions. Les premières gouttes de lait contiennent habituellement plus de n1icrobes que les dernières. La présence et la quantité de micro- bes varient beauconp: le lait du matin donnant, par exemple, de nombreuses colonies, tandis que celui du soir est presque stérile. Huit fois on a trouvé lesta- phylococcus cereus albus (Passet), trois fois le strepto- coccus cereu~ a.lbus, deux fois le staphylococcus pyo- henes aureus seul, deux fois le même n1icrobe associé au cereus albus. Quatre fois, malgré la présence de nombreuses érosions, le lait ne renfermait pas de microbes.

De ces examens Bumm se croit autorisé à conclure à la possibilité d'une infection par les canaux excré- teurs. Dans ces cas, ce serait en acidifiant le lait et en le coagulant que le microbe parvenu dans les acini déterminerait l'inflammation. Ce phénomène d'acidifi- cation et de coagulation du lait a été établi expérimen- talement par le staphylococcus albus (H. de Brinon).

M. Eudin aussi, pour prouver la théorie de l'inflam- mation par la pénétration des canaux galactophores et de la. suppuration consécutive, fait des pressions périglandulaires et périmamelonaires, de telle façon que le pus sort sous forme de filaments grisâtres, jaunâtres, par l'extrémité des canaux lactés. Il recueil- le ainsi une certaine quantité de lait, dont la culture produit le staphylococcus pyogenes aureus et le sta- phylococcus al bus.

En résumé, d'après Eudin, à la suite d'irritation, de crevasses du mamelon, il se produit de la galacto- phorite, puis une accumulation de pus dans la glande, dont les acini ne tardent pas à être détruits si on ne

les vide pas par pression. Telle serait, selon Eudin, l'origine des abcès du sein (Ozène),

Après Bum1n, nous voyons encore un grand nom- bre de bactériologistes s'appliquer à des recherches sur le même sujet. Leurs résultats les obligent tous à admettre que la cause vraiment efficiente des abcès du sein est due à la pénétration des 1nicro-organismes par les lésions de la peau.

CHAPITRE. III

Symptomatologie, marche et durée.

En décrivant les différentes formes d'abcès du sein, nous avons dit que Velpeau distingue deux espèces d'inflammation dans le mamelon, l'une siégeant dans les conduits lactés, l'autre dans le parenchyme. La première affection, de très peu de gravité, s'accompa- gne d'un gonflement. médiocre et se termine en peu de temps, donnant lieu à de petits abcès qui renferment un pus bleuâtre ou lactescent.

Le gonflement de la seconde variété est plus consi- dérable et les abcès qui se forment peuvent atteindre le volume d'une noisette. C'est une affection très dou- loureuse, bien limitée au mamelon et qu'elle déforme quelquefois considérablement.

L'abcès sous-aréolaire provoque une tuméfaction remarquable dans toute la région et se termine très rapidement dans huit à dix jours. Cet abcès est bos- selé, douloureux, tendu, caractérisé par une teinte livide ou bleuâtre avee une douleur sourde ou lanci- nante, pouvant à la rigueur servir de point de départ aux autres genres d'abcès. Par l'ulcération qui en est

la terminaison presque habituelle, ils finissent par se faire jour à l'extérieur.

L'autre variété d'abcès aréolaires consiste dans la forme tubéreuse ou furonculeuse de Velpeal't; ces ab- cès, fort circonscrits, se développent, comn1e nous l'avons déjà fait remarquer, dans une des· glandes si nombreuses qui font saillie sous la mince peau du dis- que aréolaire; ils se terminent par l'expulsion d'un bourbillon formé par les débris de la glande. Il en existe souvent plusieurs simultanés ou successifs, et il n'est pas, suivant M. Tillaux, très utile de les inci- ser, car ils n'ont pas de tendance à s'étendre et les malades en souffrent peu.

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L'abcès sous-cutané simple. débute tantôt dans la couche cellulo-graisseuse, tantôt il prend son point de départ dans les téguments, tantôt enfin dans la glande mammaire elle-même.

Dans le premier cas, l'affection sè manifesterait sans cause connue : dans le deuxième, elle aurait pour origine une action physique, une violence extérieure, ainsi que l'érysipèle, l'eczéma, l'érythème, les gerçures, un impétigo du voisinage de l'aréole en particulier, les frottements du corset, un vésicatoire.

Ces sortes d'abcès que l'on observe le plus souvent sur ]a moitié inférieure et externe, ne disparaissent pas par résorbtion. Si on les abandonne à eux-mêmes, ces abcès s'ouvrent spontanéme:qt dans le courant de la deuxième semaine; mais quelquefois ils ne finis- sent par se faire jour qu'après un mois. Si ces abcès sont primitifs, leur· gravité n'est pas trop grande et ils guérissent vite; mais quand .ils sont causés par la

glande, alors ils sont plus graves et leur durée est bien plus longue.

L'abcès sous-cutané diffus est rare; on l'observe à la suite d·e certains é!'ysipèles phlegmonneux,·de cer- taines lymphangites graves, de certaines phlegma- sies très iùtenses dela mamelle chez des femn1es pla- cées dans de mauvaises conditions hygiéniques, chez des diabéthiques ou des albu1ninuriques. Il est carac- térisé cliniquement par un gonflement et une tension extrême de toute la région mammaire, accompagné de douleurs extrêmement vives, d'une sensation très pénible de constriction, d'un état général grave avec symptômes d'aP,ynanüe profonde. La peau présente une teinte foncée, rouge, violacée; on peut y observer des phlyctènes.

Si l'on n'intervient pas et d'une manière très éner-- gique, la glande mammaire semble imbibée de pus comme une éponge, tout le tissu cellulaire se spha- cèle. Le professeur Du play a pu extraire par un des nombreux orifices de sortie du pus la glande presque toute entière, atteinte elle-même par cette mortification qui l'avait privée de ses vaissaux nutritifs. C'est une n1aladie grave; heureusement qu'elle est rare.

L'abcès de la glande marnmaire est une affection qui atteint presque exclusivement la nouvelle accou- chée. L'affection débute généralement dans le cours de la deuxième semaine. Son début est quelquefois brusque, caractérisé par des frissons, par un malaise général _; la fièvre est ordinairernent n1o~érée, mais persistante. Dans le cas où l'abcès se forme, c'est du

sixième au dixième jour qu'on perçoit une fluctuation profonde.

Quand le chirurgien intervient immédiatement, tout est fini au bout de quelques se1naines; en cas con- traire, les lobes s'enflan1n1ent les uns après les au- tres et la maladie peut durer plusieurs 1nois. Tantôt l'inflammation semble envahir d'emblée la totalité de la glande, tantôt, au contraire, elle est limitée à une portion circonscrite de celle-ci.

Dans le prmnier cas, nous voyons que la mamelle présente une tuméfaction lJ~niforme; elle est rénitente, chaude, douloureuse; lorsque l'inflammation est loca- lisée, on pourra constater que la tuméfaction, la rou- geur et la douleur occupent la partie correspondant à la partie du mamelon ou de l'aréole qui est ou a été le siège d'une solution de continuité. A la palpation, on peut constater un ou plusieurs noyaux d_'indura- tion, entourés d'un empâten1ent diffus qui, dans lès jours suivants, peut s'étendre et gagner les parties avoisinantes de la mmnelle. La peau devient rouge, œdémateuse; sa ten1pérature est notablement aug- mentée.

Le moindre contact, le plus petit mouvement reten- tissent très douloureusement dans la région enflam- mée; les précautions que prennent _les malades pour sortir le sein, quand il s'agit de le montrer au méde- cin, donnent une bonne idée des souffrances qu'elles éprouvent. L'appétit disparaît, le sommeil se perd.

Bientôt les noyaux durs, qu'on a constatés à la palpa- tion, ne tardent pas à se ramollir; le phlegmon se ter- mine par suppuration. La terminaison par suppura- tion s'effectue rarement avant quinze jours. Elle met quelquefois un 1nois, six semaines à se produire. On

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trouve souvent plusieurs points enflammés; deux, trois et jusqu'à six dans un mên1e sein : les deux ma- melles peuvent être prises à la fois. Cette multiplicité de foyers inflammatoires est malheureusement un ca- ractère trop com1nun dans les phlegmons mammai- res. Il arrive encore assez souvent, que les abcès se suc<:èdent et, en effet, nous savons que Velpeau a compté jusqu'à vingt-cinq, trente-trois, quarante-et- un, qüarante-six et même cinquante-deux abcès con- sécutifs sur un même sein, dans un espace de deux à trois mois.

Quand les abcès glandulaires sont abandonnés à eux-mêmes, ils s'ouvrent spontanément, mais il va sans dire que cette terminaison se fait plus ou moins attendre, suivant'que le point de départ de l'abcès se trouve situé plus ou moins profondément. Ces abcès peuvent présenter plusieurs clapiers, communiquant ou non entre eux. ·

La

dénon1ination d'abcès en bouton de chemise, qui fut donnée par Velpeau, est très caractéristique, car le pus qui se trouve dans la profondeur du parenchyme glandulaire, ayant la tendance à s'ouvrir un chemin à

l'extérieur, arrive d'abord dans la couche cellulo- graissr-mse sous-cutanée, où il forme un second foyer qui com1nunique ~vec le premier par un canal rétréci, plus ou moins long, plus ou moins droit.

De la Inême façon que le pus vient constituer un ab- cès dans la partie antérieure de la glande, il peut. arri- ver, mais il est rare, que ce pus prenne la direction inverse, c'est-à-dire qu'il vienne se loger dans la par- tie post-glandulaire.

Dans quelques circonstances, l'évolution se fait à la fois vers la peau et vers la bourse séreuse rétro-mam- maire.

Le plus souvent, le pus de ces abcès est franche- ment phlegmoneux; quelquefois, et ce n'est pas rare, il peut renfermer une certaine quantité de lait; ce qui indique que quelques conduits lactés ont été détruits par le pus.

Dans des circonstances encore mal déterminées, on a constaté que le pus peut devenir fétide et la cavité, où il est enfermé, contenir des gaz.

Quand l'abcès est peu profond, quand il est sans , clapiers anfractueux, la guérison marche régulière- ment après l'ouverture du foyer. Dans les conditions contraires, les ouvertures ont la tendance à rester fis- tuleuses, avec une persistance indéfinie et donnant un écoule1nent séreux plutôt que véritablement puru- lent.

* * ·"if

La phlegmasie totale du tissus cellulaire ou de la bourse .séreuse rétro·-mammaire commence par des phénomènes généraux: fièvre intense, insmnnie, quel- quefois même du délire; la douleur est très forte. La mamelle est extrêmement saillante, projetée en avant;

mais, par une exploration atten~ive, on reconnaît que cette augmentation de volume ne tient pas à la tumé- faction du sein, que cette glande est seulement soule- vée, projetée en avant, qu'elle n'est enfin ni bosselée, ni inégale con1me dans le phlegn1on. Lorsqu'on com- prime le sein d'avant en arrière, il semble qu'il repose sur une éponge (Velpeau).

La coloration de la peau est rior1nale; on aperçoit un fort réseau de veines sous-cutanées.

Ordinairement cette maladie a une marche très rapide; elle se termine rarement par résolution.

Le plus souvent, son issue est la suppuration, et

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celle-ci se voit déjà quelquefois au bout de trois à qua- tre jours. Assez r·arement, on observe la terminaison par gangrène.

La collection purulente est parfois énorme; on a noté des abcès qui renfermaient jusqu'à un litre de pus; la périphérie de la glande est marquée au bout de quelque temps par une saillie en bourrelet au niveau de ses parties déclives.; en bas et en dehors se trouve le lieu d'élection pour l'incision. On a ob- servé des fusées purulentes vers l'aisselle, l'abdomen, le cou, la plèvre, le médiastin, mais ces fusées ne sont pas fréquentes. Il n'arrive jamais que ces abcès tra- versent la glande pour venir au jour.

Après l'ouverture de ces abcès, on a noté des fis- tules assez persistantes. A la suite d'un abcès rétro- mammaire, la plèvre peut s'enflammer et cette com- plication n'est pas tellement rare.

Le soulèvement de la glande 1nammaire dans l'ab- cès profond et partiel du sein n'est que dans la ré- gion où se trouve l'abcès. Les phénomènes généraux sont n1oins intenses que ceux que nous venons de décrire pour l'abcès total : l'abcès vient s'ouvrir dans le point de la circonférence de la mamelle le plus voi- sin de l'abcès.

Pour ce qui regarde les autres caractères, ils sont à peu près analogues à ceux de la variété précédente.

•

Traitement.

Les abcès du sein étant une affection assez fréquente et causant aux femmes qui en sont atteintes les dou- leurs les plus violentes, un grand nombre de chirur- giens ont fait tout leur possible pour trouver une thé- rapeutique capable de les prévenir ou de les guérir.

Les moyens thérapeutiques· auxquels on a eu recours dans cette affection sont nombreux; mais il est bon de dire ici tout de suite ce qu'on observe n1alheureusement pour d'autres maladies, c'est-à-dire quand on a à sa disposition beaucoup de médica- ments, c'est parce qu'il n'y en a pas un qui soit vrai- ment spécifique.

Nous subdiviserons le chapitre du traite1neJ!t en quatre parties. La première sera destinée à la pro- phylaxie, la deuxième au traitement des lésions du sein, la troisième au traitement prévenüf des abcès du sein, la quatrième, enfin, au traitement curatif des abcès du sein.

a) PROPHYLAXIE.

J aquemier conseille aux mères de donner le sein pour la première fois dix heures après l'accouche-

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rnent; M. Pinard est du mê1ne avis. La mère donnera à téter toutes les deux ou trois heüres pendant le jour et, pendant la nuit, les tétées devront être beaucoup plus espacées, pour que la mère ait du repos.

MM. Tarnier et Chautreuil conseillent aux femmes qui veulent nourrir de faire quelques lotions sur les bouts des seins avec de l'eau-de-vie, de la teinture d'arnica, afin de les. durcir et de prévenir ainsi les excoriations et les gerçures. Si les mamelons sont ombiliqués, on pourra les rendre plus saillants par quelques tii~aillements faits avec les doigts: c'est un exercice qui ne doit être fait que dans les derniers mois, et qui doit être fait d'une manière intelligente, parce que, en cas contraire, il pourrait devenir une cause efficiente d'inflammation. Il y a des chirurgiens qui conseillent de faire, un mois avant l'accouche- ment, des frictions avec une pom1nade au tannin ou avec un mélange, à parties égales, d'amandes douces, de beurre de cacao et de tannin.

Il es! pourtant préférable d'employer les astringents;

ces derniers n'ont pas l'inconvénient de tacher le linge, ni de rancir, et par conséquent de produire une irrita- tion de la peau. Maintenant l'on vante beaucoup le glycér<:?lé d'amidon et de tannin sous cette forme :

Glycérolé d'amidon: 30 grammes.

Acide tannique: 4 ))

Un conseil que les femmes ne devraient jamais oublier, c'est que, chaque fois qu'elles viennent de donner le sein, elles devraient se laver les mamelons avec de l'eau-de-vie, suivant l'avis de Trousseau. À

l'eau-de-vie il est très bon d'ajouter quelques gouttes d'acide sulfurique; mais aujourd'hui on donne la

•

préférence à une solution légèrement astringente (sulfate de zinc), ou 1:nieux encore alcaline (bicarbo- nate de soude).

Nous avons vu dans l'étiologie que M. Rossi fait jouer un grand rôle dans la production des lésions du mamelon, aux affections buccales de l'enfant; il est donc prudent de regarder si la bouche ~e l'enfant est atteinte de muguet, d'aphtes ou d'autres inflamma- tions quelconques. Sitôt qu'elles apparaîtront, la nour- rice aura soin de recouvrir le mamelon d'une légère couche d'huile d'amandes douces, et après la tétée elle enlèvera de nouveau ce corps gras et fera une lotion avec une des solutions que nous avons indi- quées plus haut. Il est évident que l'ènfant exigera un traitement spécial pour son affection, et pour celle-ci M. Rossi conseille de laver la bouche avec de l'eau d'orge, dans laquelle on ajoutera du· miel rosat, du vinaigre ou du jus de citron. M. Gubler fait observer que les solutions alcalines, et surtout le borax, réus- sissent très bien contre. ces affections.

b) TRAITEMENT DES LÉSIONS DU SEIN.

Quand Ja nourrice n'a pas pris toutes les précau- tions ou que les médicaments que nous venons d'in- diquer ont échoué, et qu'on voit l'apparition de fissl.l- res, de crevasses su~ les mamelons, quelle sera alors la conduite à tenir?

La première indication est de dire à la mère de présenter le sein à de longs intervalles, entre lesquels elle aura recours à l'un des nombreux médicaments que l'on a conseillés dans ces c.as. Quand les lésions seront tr;-ès douloureuses, on pourra recourir aux

3

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émollients et aux corp~ gras, additionnés ou non d'un anesthésique quelconque.

Nous lisons dans la Revue médicale de la Suisse romande, 1886, p. 300, que M. le Dr V. Gautier pré- conise la cocaïne contre les affections du mamelon.

lfausmànn (Berlin, Klin. Wochens., No 14, p. 189, 1878) publie deux observations démontrant les bons résultats des compresses phéniquées sur les gerçures du mamelon des fem1nes qui allaitent. Il emploie dans ce but une solution au 5

°/

_{0 •}

·Dans le service d'accouchements de la Charité à Berlin, on a expérimenté sur une grande échelle la médication recommandée par Hausmann. Steiner (Berlin, Klin. Wochens., No 27, p. 393, 1878) dit que quarante accouchées ont été traitées avantageusement de cette façon. Le n1ode d'administration est d'ailleurs différent: les compresses ont été remplacées par des badigeonnages au moyen d'un pinceau. Suivant Hausmann, les compresses phéniquées sont meilleu- res que la pommade ou le badigeonnage.

Nous trouvons encore dans la Gazette des Hôpitaux que M. Charrier emploie l'acide picrique contre les mêmes affections. Cet auteur dit qu'il faut avoir, avant tout, de l'acide chimiqueme.nt pur; on emploie .deux · solutions :

L'une concentrée, dont voici la formule : Eau distillée : 1000 grammes.

Acide picrique : 13 )) L'autre plus faible :

Eau distillée : 1000 grammes ..

Acide picrique : 1 >>

Voici comment on procède: le bout du sein est bien nettoyé avec une éponge fine imbibée d'eau tiède. Cela

·fait, on prend un petit blaireau, très fin, que l'on trempe dans la solution concer.trée, et l'on p~omène

plusieurs fois de suite le pinceau sur la crevasse et sur tous les points enflammés. Ce pansem.ent est fait une fois par jour, le matin; mais, après .chaque tétée, on trempe le mamelon pendant trois ou quatre minu- tes dans un petit verre rempli de la solution au mil- lième.

Dans le service de M. Pinard, le pansement boriqué, pour des femmes atteintes de fissures, de crevasses du mamelon, a donné des résultats très encoura- geants. Au 1noyen de ce pansement, les douleurs · vives se calment rapidement et les inflammations de la mamelle n'ont généralement pas lieu.

L'acide borique a un pouvoir antiseptique faible, il est vrai, mais il a des avantages que le phénique ou le sublimé n'ont pas: il est inodore, il n'est pas toxi- que et ne produit aucune irritation sur la peau.

La solution qu'on emploie est la suivante:

Eau distillée : 200 grammes.

Acide borique : 6 ))

On se sert de compresses, que l'on trempe dans la solution chaque fois que la femme vient de donner le sein. Au-dessus des compresses, on met un morceau de gutta-percha pour empêcher l'évaporation du liquide. On applique ensuite du coton, et le tout est retenu en place par un bandage de corps. Ce panse- lnent est très bon pour deux raisons: _avant tout, il 1net le sein à l'abri du froid; puis il exerce -une cer- taine compression sur l'organe, qui lui est d'une

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grande utilité, c.ar il y a des auteurs qui ont pu cons- tater qu'une compression bien faite et appliquée à temps peut prévenir la formation des abcès. Un autre avantage du pansement à l'acide borique, c'est qu⁷il peut favoriser la cicatrisation des fissures et des cre- vasses, il n'irri~e pas la peau et ne déterm~ne pas des phénomènes toxiques chez l'enfant.

Autrefois on a souvent employe le borax,· l'alun, la monêsia, l'extt?ait de saturne, l'eau de Goulard.

lVlais puisqu'on a observé des coliques de plomb chez les enfants, il est prudent de proscrire toute pré- paration dont le plomb forme le principe actif.

En Angleterre et en Allemagne, on emploie beau- coup les balsamiques, tels que la teinture de cachou, le baume du Pérou.

La teinture de benjoin rend aussi de bons services, surtout par son application facile et pour n'être nulle- ment nuisible à l'enfant, qui peut téter sans qu'on essuie le mamelon. Un certain nombre de topiques agissent comme ·isolants, le collodion simple, le col- lodion riciné. Mais de tous ces procédés l\1. Dù val préfère le mam.elon artificiel, qui permet l'allaitement sans douleur et la guérison des plaies. La pommade au précipité blanc, le calomel en suspension dans l'eau de guimauve, la solution au millième de sublimé cor- rosif, souvent employés autrefois, le sont beaucoup moins à l'heure actuelle.

c) TRAITÈMENT PRÉVENTIF DES ABCÈS DU SEIN.

Que faudra-t-il faire quand on constatera le com- mencement du phlegmon à la n1amelle ~

Les moyens topiques auxquels on a eu recours sont

nombreux: vésicatoires, sangsues, applicati?ns de glace, emplâtres ayant tous pour base l'opium, la bel- ladone, etc.

L'efficacité de tous ces médicaments étant plus ou moins douteuse, nous n'en dirons rien et passerons vite en revue certains autres médican1ents, qui nous

paraissent~ à bon droit, être appelés à remplacer les premiers.

Commençons donc par la compression à laquelle déjà depuis longtemps, on a eu recours dans différen- tes inflammations. Velpeau publia, en 1826, un mémoire sur la compression dans l'érysipèle phlegmo- neux. I\1. Harpin dit, dans sa thèse, que Gosselin, à l'aide de la compression, a pu faire avorter un phleg- mon de l'avant-bras. Tous les différents moyens de compression qu'on a employés autrefois ne le sont plus aujourd'hui, comn1e, par exemple, les plaques de fer-blanc, de plomb, d'étain. D'autres, c.omme les bandes de toile, de caoutchouc ou de laine, et les bandelettes de diachylon, sont, à l'heure qu'il est, très rarement employées.

La meilleure de toutes les compressions s'obtient de la manière suivante: un cataplasme de fécule est appliqué sur la 1namelle, une couche assez épaisse de coton est superposée et le tot~t est tenu en place au moyen d'un bandage de Mayor. On devrait abandon- ner l'application des cataplasmes de farine de lin, car on voit très souvent une forte éruption causée par ceux-ci. JVI. Lehallais attribue cette éruption aux matières albuminoïdes qui se modifient en présence de l'oxygène de l'air. Quand on se trouvera dans la nécessité d'employer ces cataplasmes, il faudra donner la préférence à la farine de lin fraîche, qui est moins

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irritante que celle qui date de quelque te1nps. Une compression régulière a une influence bien plus puis- sante que l'action antiphlogü;;tique des cataplasmes.

Au moyen de la compression, l'afflux sanguin est diminué, la résorbtion des exu:lats inflammatoires est favorisée et les douleurs sont calmées.·

Un traitement qui ressemble au précédent est celui adopté ·par Philander A. Harris (American joun~al of obstetries),qui consiste dans l'application d'un bandage tendant à relever la mame_lle et à la eomprimer. Harris conseille, en même temps, la cessation de l'allaite- lnent. L'auteur rejette toute espèce de traitement local.

Seize observations détaillées viennent confirmer les avantages de ce traitement. Quand les réactions inflam- n1atoires sont très vives, on ordonnera à la malade de prendre un pur·gatif, de faire des bains de pieds sinapisés. Si on croit utile de faire tarir le lait, on prescrira l'iodure de potassium à la dose d'un gramme par JOUr.

Si, malgré tout, la suppuration survient, il faut donner issue au pus.

d) TRAITEMENT CURA TIF DES ABCÈS DU SEIN.

Faut-il ouvrir les abcès du sein~

Nous posons cette question, parce que si nous don- nons un coup d'œil dans les ouvrages des chirurgiens . qui nous ont précédés, nous verrons tout de suite que les opinions ont été partagées sur ce point.

Pour ne remonter qu'à Moriceau, nous lisons dans son Trœité des malad1:es des femmes grosses et de celles qui sont accouchées, gme éd-ition, 1740, l'aphorisme suivant:

cc Il ne faut pas laisser trop séjourner la matière des apos-

thèmes des mamelles après sa parfaite maturité, de crainte que cette matière ne corrode la propre substance des glan- des et des réservoirs du lait. ))

A. Levret, dans l'Art des accouchements démontré par les principes de physique et de mécanfque, Paris, i760, p. ^i8~), s'exprime ainsi:

<<J'ai pour méthode, dans tous ces dépôts, d'attendre que la matière se fasse jour d'elle-même, tant pour évitet' que l"air extérieur ne pénètre dans l'intérieur du sein, que parce que le·plus long séjour du pus accélère la destruction des cloisons qui partagent le~ différents foyers voisins; d'où il résulte qu'il se fait une moindre ouverture aux téguments.

D'ailleurs, l'instrument tranchant laisse toujours des cica- trices plus ou moins grandes, plus ou moins difformes; au lieu que, si la peau s'ouvre spontanément, à peine aper<;oit- on les vestiges de Pouverture après la guérison. ''

Gardien pense qu'en général << l'ouverture de ces dépôts doit être abandonnée à la nature ; si l'on attend que l'abcès s'ouvre de lui-même, lÇt cicatrice est moins difforme, moins grande, la maladie moins longue; toutes les duretés se fon- dent; le pus, par son séjour, détruit les brides et les cloi- sons qui partagent l'abcès en différents foyers purulents. Il ne peut être utile de donner issue au pus avec l'instrument tranchant que dans les cas où la glande mammaire est saine, et que tout le tissu cellulaire est infiltré de pus, qui est situé profondément et qui par son séjour, si on néglige de faire une petite incision, détruit les graisses et les tissus de la mamelle. '' ·

Gardien. Traü4 complet d'accouchements et des maladùs des fi.ltes et des enfants, t'. III, p. 28i. Paris, i8i6.

Dans les œuvres de Astley-Oooper, traduites par Ohas- saignac et Richelot (Paris, 1839), nous lisons les lignes sui- vantes:

<< 1 o Si l'abcès marche avec rapidité; s'il est placé à la

superficie du sein et si les douleurs ne sont pas très vives, · il est _préférable d'abandonner les choses à leur cours na-

turel. .

« 2° Si~ au contt·aire, l'abcès à son début est très profon-

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dément situé, si sa marche est lente, si la douleur locale est très. vive, si la fièvre d'irritation est intense et si la malade est, par l'effet d'une transpiration abondante, fatiguée et complètement privée de sommeil, on gagne beaucoup de temps, et l'on amène un soulagement marqué dans les souf- frances par l'évacuation du pus au moyen de la lancette;

mais il faut attendre, pour faire l'ouverture de l'abcès, que le pus se rapproche de la surface, sans quoi l'incision ne sert à rien, elle se referme et l'accumulation purulente con- tinue. ^>>

Bayer· avait cette opinion: «Lorsque la fluctuation est manifeste1 on doit, si l'abcès est petit ou médiocre, laisser à la nature le soin de l'ouvrir. La cicatrice qui succède à la rupture. spontanée de ées abcès est moins apparente que celle qui résulte de l'incision, et cet avantage n'est point à dédaigner. Mais, lorsque l'abcès est vaste, il vaut mieux l'ouvrir, parce que l'ouverture spontanée serait insuffisante ou défavorablement placée pour· l'évacuation du pus. n

Dans le traité des maladies des femmes de Velpeau, on lit : <r Les abcès tubéreux s'ouvrent en général naturelle- ment, si aucun traitement intempestif ne vient troubler leur travail inflammatoire; mais il leur faut du temps· et alors les téguments de plus en plus amincis, décollés, ne permet- tent pas au foyer de se déterger, de se modifier, de se cica- tricer aussi promptement, ni aussi bien que si la chirurgie était intervenue à propos. J'ai donc pris l'habitude1 dit-il, fondée sur des observations nombreuses, d'ouvrir ces petits dépôts dès que la fluctuation y est appréciable. Il en résulte peu de douleurs et un coup de lancette, donné par erreur dans une bosselure non abcédée, n'aurait aucune gravité.

«L'incision doit même en être assez large pour permettre de les vider du premier coup. >>

<c Toutes fois, comme même en les négligeant1 ils finissent

«à peu près constamment par guérir, attendez, laissez agir

<<le travail pathologique, quand l'idée de l'instrument épou-

« vante, effraie considérablement la femme. ⁿ

Velpeau parle dans le même sens des abcès sous-cutanés en dehors de l'aréole.

« Pour ce qui est des abcès et phlegmons sous:.mammai-

«res, t'incision est le seul remède essentiel, le seul remède

<(efficace de ce genre d'abcès à l'état simple>>, dit-il.

Mais notre auteur ne tient plus le même lang-age au sujet des abcès parenchymateux: «L'ouverture prématurée, utile dans les abcès sous-cutanés et dans les abcès profonds, est évidemment, dit-il, moins avantageuse, si ce n'est même nuisible: quand il s'agit d'abcès parenchymateux ... »

«Il semble y avoir, vis-à-vis de ceux-ci, quelque avan- tage à ne point se presser, à donner au foyer le temps de s'ouvrir lui-même: ou bien à ne l'inciser quelquefois que par une sorte de ponction. »

A une époque plus près de la nôtre, nous voyons le chirurgien Chassaignac faire paraître dans la Ga- zette médicale de Paris, année 1855, plusieurs articles destinés à faire prévaloir les avantages de l'interven- tion.

:rvr.

Gosselin ne niait pas les avantages de l'inter-

vention, mais il s'abstenait de celle-ci, le plus possi- ble, parce qu'il redoutait énormément l'érysipèle et les complications si fréquentes des plaies.

·D'après cette petite revue que· nous venons de faire, nous voyons que les partisans de l'intervention étaient plus nombreux que ceux de la non-interven- tion.

Quelle est l'opinion des chirurgiens modernes sur ce point~ Nous croyons qu'il n'y a plus personne qui soit adversaire de l'intervention. Tout le monde sait, à l'heure qu'il est, que par l'évacuation du pus on amène un soulagement marqué dans les souffrances, que les dangers de l'érysipèle et des autres complica- tions des plaies ont presque disparu, grâce à l'auxi- liaire puissant des antiseptiques, que les cicatrices résultant de l'intervention, au lieu d'être plus diffor- mes, comme on a osé le prétendre, sont beaucoup

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plus régulières que celles qui résultent de l'ouvertur•e spontanée, que la guér-ison enfin est bien plus rapide et plus sûre.

A cette heure donc, l'intervention est la règle pres- que immuable ; la seule question qui se pose est celle du moment précis où l'on doit intervenir.

L'ouverture sera-t-elle précoce ou tardive? Sur ce point également, les opinions des auteurs n'étaient pas toutes concordantes. Nous avons vu, en effet, que Assley-Cooper disait: « Pour faire l'ouverture de l'abcès, il faut que le pus se rapproche de la surface, qu'il soit collecté, sans quoi l'incision ne sert à rien, elle se referme et l'accumulation purulente continue.»

Velpeau préconisait l'ouverture p1·ématurée pour les abcès sous-cutanés, mais disait que la 1nême ouverture n'aur·ait pas été si avantageuse, elle aurait été même nuisibl_e, quand il s'agissait d'abcès paren- chymateux.

M. Gille,. dans sa thèse, nous dit: « Nous deman-

<< dons l'intervention aussitôt que la fluctuation appa-

« raît. »

Dans le Progrès médical de l'année 1891, page 379, M. le professeur Duplay s'exprime ainsi: « Que faire

<< en présence d'une infection 1nammaire "? Au début,

« la compression, les réfrigérents, les topiques réso-

« lutifs, mais je n'ai en eux qu'une médiocre con-

<< fiance. Je suis d'avis d'inciser dès qu'il y a de la

« fluctuation. >>

Plus loin, le même auteur ajoute : « Actuellement,

« avec un auxiliaire aussi puissant que celui desanti-

<< septiques, on ne craint plusl'intervel}tion: ce qu'on

« doit aujourd'hui surtout craindre, c'est de laisser

« par. une trop longue attente les fusées purulentes

« traverser et détruire la glande. ))

La manière de faire du professeur Du play est suivie

à l'heure actuelle par presque tous les médecins, et ces der·niers sont parfaitement convaincus que, au moyen d'une inter:rention précoce, il est bien rare d'être obligé de pratiquee tant de contre-ouvertures, il est bien rare de voir survenir des fistules. Donc il faudra donner issue au pus sitôt qu'on aura constaté sa présence.

Quelles sont les différentes n1éthodes auxquelles on a eu recours pour donner issue au pus~ Il y en a plusieurs : on a eu d'abord l'incision simple, qui, comme son nom l'indique, consistait à faire au moyen d'un bistouri une ~ncision plus ou 1noins longue, plus ou moins profonde, suivant la grandeur de l'abcès, et vider de cette façon la cavité purulente. On favorisait, en outre, la sortie du pus par de légères pressions faites sur l'organe tout entier.. Cette méthode a été abandonnée parce qu'elle était très souvent suivie d'ér·ysipèle et d'autres complications terribles; elle a dû céder la place à la ponc.tion.

C'est Chaissagnac le premier qui pratiqua la ponc- tion. Au moyen d'une lancette, il faisait une petite ouverture; puis, par tous les moyens possibles, ven- touses, compressions, lavages à l'eau tiède, il s'effor- çait de débarra~ser les cavités purulentes de leur con- tenu. Il fixait ensuite le. long du corps le bras du côté malade, faisant l'occlusion de la petite plaie et appli-

~luant la cuirasse de diachylon.

Bon nombre de chirurgiens ont suivi l'exemple de Chassaignac, mais bientôt ils s'aperçurent que la ponction présentait tous les inconvénients de l'incision sans en avoir les aval1tages. Le pus, on le comprend, devait difficilement être expulsé en totalité de l'abcès.