FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE
PHARMACIE DE BORDEAUX
ANNÉE 1898-1899 N° 67
CONTRIBUTION A L'ETUDE
DE
LA DYSTOCIE
PAR LA
lilTRACTION 1 L'ANNEAU D8 BAIL
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE
présentée et soutenue publiquement le3 mars1899
PAR
Bernard-Louis DEGOS
Né à Saint-Cricq-Chalosse (Landes) le 14 avril 1873
/MM. LEFOUR, professeur Président.
Examinateurs de laThèse: . MASSE, professeur \
I CHAMBRELENT,agrégé.../ Jvges.
\ CANNIEU, agrégé 5
Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignementmédical.
BORDEAUX
G. GOUNOUILHOU. IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE
li, RUE GU1RAUDE, n
1899
FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX
M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES... Doyen honoraire.
PROFESSEURS:
MM. MIGE . . . AZAM. . .
DUPUY.. . MOUSSOUS MM.
Professeurs honoraires.
Cliniqueinterne . . .
Clinique externe. . .
Pathologie etthérapeu¬
tiquegénérales. . .
Thérapeutique. . . .
Médecineopératoire . Cliniqued'accouchements.
Anatomiepathologique. . Anatomie
Anatomie générale et histologie
Physiologie ...
Hygiène
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LANELONGUE YERGELY.
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Histoire naturelle Pharmacie . . . Matièremédicale.
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rurgicalesdes enfants .
Cliniquegynécologique Cliniquemédicale des
maladiesdes enfants Chimie biologique . .
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section de médecine(PathologieinterneetMédecinelégale.) MM. CASSAET.
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COURS COMPLÉMENTAIRES:
Cliniquedes maladies cutanéeset syphilitiques MM.DUBREUILH.
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Accouchements ' CHAMBRELENT.
Chimie . DUPOUY.
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Embryologie CANNIEU.
Pathologie oculaire LAGRANGE.
CONFÉRENCE d'hydrologieetminéralogie GARLES.
Le Secrétaire delaFaculté: LEMAIRE.
Par délibération du 5 août T879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dansles
Thèses qui luisont présentéesdoivent être considérées commepropresà leurs auteurs,et
qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.
A LA
MÉMOIRE
DE MAMÈRE
a mon père
LE Dr Alfred DEGOS
A MA MARRAINE - A MA COUSINE
A TOUS MES PARENTS
Témoignaged'affection et de reconnaissance.
A M. LE DOCTEUR FROMAGE!
M. LE DOCTEUR Albert NAUREILS
Souvenir de notre inaltérableamitié.
A TOUS MES AMIS
A MON PRÉSIDENT DE THÈSE
M. LE DOCTEUR LEFOUR
PROFESSEUR DE CLINIQUE OBSTÉTRICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE
DE BORDEAUX
CHIRURGIEN HONORAIRE DE LA MATERNITÉ DE PELLEGRIN
INTRODUCTION
La rétraction de l'anneau de Bandl est une des causes graves de dystocie qui peuvent se rencontrer au cours
de
l'accouchement : elle est d'autant plus sérieuse
qu'elle survient
parfois brusquement et qu'elle
surprend l'accoucheur
aumoment même où toute crainte paraissait écartée
relative¬
ment au travail qurfse passait sous ses yeux. -
Aussi cette étude a-t-elle depuis quelques
années attiré
l'attention despraticiens, les observations sont
devenues plus
nombreuses, et on a pu, par suite,
mieux déterminer la
conduite àteniren facede ce redoutable incident. C'est pour cela que nous avons cherché
à tirer des faits déjà publiés et
de ceux que nous apportons dans notre
thèse, les conclusions
pratiques qui ont paru en
découler.
La rétraction de l'anneau Bandl peut se produire
dans
diverses conditions : d'abord, dans les
présentations du
som¬met, ce sont les cas les plus
fréquents, soit
quecette
rétraction seproduise en avant de
la
têtefœtale, soit qu'elle
se produise en arrière, sur le cou du
fœtus; puis dans les
présentations de laface, de l'épaule;
enfin dans les présenta¬
tions du siège. Demelina signalé
aussi des
casoù
cephéno¬
mène dystocique se serait produit avant
la rupture des
membranes.
De cefait, les divisions de notre travail nous
sont
pourainsi
dire imposéesparle sujet. Nous traiterons
donc
:D'abord, de la rétraction de l'anneau
de Bandl alors que
— 10 —
le sommet se présente, que ce soit en avant ou en
arrière de
celui-ci.
Puis, nous examinerons la
coïncidence
avecla présentation
de la face, de l'épaule et du siège.
Nous tirerons de là les conclusions pronostiques qui en découlent.
Enfin, nous examinerons la conduite à tenir.
Avant d'entrer dans le corps de notre sujet, nous voulons
adresser ici tous nos remerciements à nos maîtres et à nos
professeurs de l'Hôpital et de la Faculté, pour
les conseils
éclairés qu'ils nous ont toujours prodigués.
MM. les professeurs Démons, Arnozan, Baudrimont et
Ghambrelent ont toutparticulièrementdroit à notre gratitude.
Noustenons à exprimer notrevive reconnaissance à
MM. les
chefs de clinique Dubourg et O'Zoux, dont les excellentes leçons nous ont permis de mener à bonne fin nos études médicales; à M. Gibert, chef de clinique obstétricale, qui nous
asuggéré l'idée de cette thèse et quinous a prêté son précieux
concourspour sa composition: si ce modeste travail a quelque mérite, nous sommes heureux de lui en rapporter tout l'hon¬
neur; à M. le professeuragrégé Gannieu,pour la bienveillance
extrême qu'ilnous atoujours témoignée.
Que MM. les Drs Albert Naureils et Banquet, M. Gentes,
interne des hôpitaux, reçoivent l'assurance de notre amitié
la plus sincère.
Nous ne voulons pas oublier non plus M. le Dr Fromaget;
il s'est efforcé de nous initier aux secrets de l'ophtalmologie.
Nous lui en conserverous toujours une profonde reconnais¬
sance.
Enfin, qu'il nous soit permis de présenter nos respectueux
remerciements à M. le professeur Lefour, pour l'honneur qu'il a bien voulu nous faire en acceptant la présidence de
notre thèse.
CONTRIBUTION
A L'ÉTUDE
DE
LA DYSTOGIE
PAR LA
RÉTRACTION DE L'ANNEAU DE RANDL
CHAPITRE PREMIER
Considérations préliminaires.
L'utérusgravide se divise endeux portions bien distinctes : le corps et le col.
Le premier seul nous intéresse : sa limite inférieure est l'orifice interne; il présente lui-même à considérer deux régions : le corps proprement dit et le segment inférieur.
Pendant très longtemps, 011 a considéré l'utérus comme un
organe musculaire dans toute son étendue, auquel on a décrit
trois couches spéciales. Mais les examens macroscopiques
soutenus par l'étude microscopique n'ont pas tardé à établir
entre les différentes régions du corps des distinctions très
nettes.
Déjà, en 1886, Waldeyer, étudiant l'utérus d'une femme
morte pendant la grossesse, remarquait qu'au-dessus de l'ori"
fice interne la musculature semblait unpeu plus mince. «On
doit mettre, dit-il, au compte du tissu conjonctif sous-séreux (tissu développé ici d'une façon particulière) une partie de l'épaisseur de la paroi utérine. »
— 12 -
La même année, Hofmeier,
examinant des
coupesd'utérus
gravide, remarquait
aussi la cohésion bien moindre des élé¬
ments musculaires du segment inférieur.
En 1887, M. Varnier,
étudiant macroscopiquement cette
région de l'utérus,
signala la dissociation plus facile des
feuillets sur le segment inférieur :
ils sont, dit-il, moins
nom¬breux et plus grêles.
Donc la différence qui existe entre
le
segmentinférieur et
la partie supérieure du corps
utérin, est déjà nettement
accusée par ces auteurs. Avec
Acconci, débute l'étude histo*
logique de la structure de ce segment
inférieur. Il dit, notam¬
ment, que les fibres musculaires
du segment inférieur sont
moins nombreuses que dans le corps proprement
dit, tandis
que les fibres élastiques y sont plus
nombreuses.
M. le professeur agrégé Fieux a
repris
cettequestion
en 1897, dans un travail intitulé :Étude histologique de la
musculature intrinsèque de l'utérus. — Dans ce
remarquable
mémoire, M. Fieux semble avoir tranché
la question d'une
façon définitive. Voici les conclusions
auxquelles il est
arrivé:
Letissu élastique ne se trouve que sous
forme de quelques
fibrilles ondulées, disséminées en certains points
dans l'épais¬
seur desgrossestravéesconjonctives qui
séparent les faisceaux
musculaires : ce tissu estun peu plus abondant
dans les
zones supérieures que dans le segmentinférieur.L'utérus puerpéral ou parturient est
contractile dans toute
l'épaisseur de sa paroi, au-dessus des limitesqui le séparent
du segment inférieur. Cette dernière portion n'est
musculaire
que dans son tiers externe, où les fibres
longitudinales l'em¬
portent et de beaucoup sur les faisceaux horizontaux,
qui sont
insignifiants et comme nombre et comme volume, —les deux
tiers internes sont conjonctifs.
La limite supérieure du segment inférieur est donc la
fin
brusque des faisceaux circulaires de la zone moyenne etde la
zone sous-muqueuse du corps. Le changement est pour
ainsi
dire instantané : à la portion fortement musculaire,
circulaire,
du corps proprement
dit, fait suite
presque sanstransition le
tissu conjonctifpassif du segment
inférieur, doublé seulement
au dehors de quelques faisceaux
longitudinaux.
Donc, l'onde
musculaire, circulaire, s'arrêtera
en cepoint,
et c'est là que se trouvera ce
qu'on appelle indistinctement
:anneau de Bandl, anneau de contraction
de Schrôder, cercle
utérin de Baudelocque.
Cet anneau marque la limite
inférieure de la musculature
circulaire de l'utérus. Tout ce qui est au-dessus joue un
rôle
purement passif, et
l'on
estobligé de rejeter les anciens
termes cle spasmes de l'orifice externe ou
interne, puisque
ces régions ne possèdent
point de fibres musculaires circu¬
laires.
Mais, en revanche, la
partie inférieure du muscle utérin
peutse rétracterau moment
de l'accouchement, et alors
on setrouve en présence d'une
dystocie qui tient à
unecontraction
musculaire véritable.
Les faits de ce genreontété
signalés
parM. Budin dès 1891.
Depuis un certain
nombre d'observations dues à des auteurs
divers, notamment MM.
Maygrier, Demelin, Lefour, etc., ont
été consignéesdans la thèse de
Markowitch, qui
amis
aupoint
la question en 1894.
Depuis, cette étude s'est
poursuivie
sousl'inspiration de
M. le professeur Budin,
qui,
avec sonélève Demelin,
en arassemblé d'autres observations intéressantes. Aujourd'hui le
nombre des faitsest assez grand pour que
l'on puisse
sefaire
une idée de la symptomatologie,du
pronostic et du traitement.
L'étiologie de larétraction
de l'anneau de Bandl reste
encoreenvironnée d'obscurité.Pourquoi cette zone
limitée de l'utérus
se rétracte-t-elle seule, alorsque le reste
du
corpsutérin reste
à l'état normal? C'est ce que nous ne pouvons encore
savoir.
Mais les faits sont indéniables : ils sont prouvés par les
constatations cliniques et par les
constatations anatomiques.
Braune donne dans son Atlas une figure absolument
convain¬
cante, où la saillie musculaire faite par
l'anneau de contrac¬
tion est absolument évidente.
Freeland Barbour fit aussi congeler le cadavre d'une femme qui fut apportée mourante et non
accouchée à l'hôpital. Sur le
moulage qui enfut pris,on voitle cercle constitué
parl'orifice
externe du col et bien au-dessus un autre cercle extrêmement saillant formant un anneau très rétréci : c'est l'anneau de
Bandl. Le moulage du foetus fut égalementpris : la tête et les épaules se trouvaient au-dessous de l'anneau
de
rétraction;car, au-dessous des membres supérieurs on voit un sillon
circulaire très profond qui correspond à cet anneau.
La réalité de la rétraction de l'anneau de Bandl ne peut
donc être mise en doute.
Quant àsonétiologie, noussavonsseulementqu'elle survient
surtout chez les multipares, assez souvent chez les femmes à
bassin vicié. On l'a vue se produire après la provocation de l'avortement, et surtout quand on afait usage des gros ballons
de Ghampetier de Ribes et de Boissard.
Mais le mécanisme de cette action nous échappe entière¬
ment.
Présentation du sommet.
La rétraction de l'anneau de Bandl se rencontre parfois
dans les présentations du sommet. Elle peut revêtir alors
deux caractères bien différents : ou bien l'anneau de contraction se trouve en avant de la tête fœtale, ou bien
en arrière d'elle, enserrant ainsi le cou du fœtus.
Nous allons d'abord examiner le premier cas, c'est-à-dire
la rétraction en avant de la tête fœtale.
Voici ce qui se produit alors. Le travail marche plus ou moins régulièrement; la dilatation de l'orifice externe s'est complétée et la poche des eaux s'est rupturée. Cependant,
l'accouchement n'avance pas. Il n'existe pourtant ni rétré¬
cissement du bassin, ni tumeur d'aucune sorte s'opposant
à la descente de la tête fœtale.
On fait alors le toucher. Si la rupture de la poche des
eaux vient d'avoir lieu, on sent l'orifice externe du col largement ouvert, se laissant facilement pénétrer, et au- dessus de lui on trouve le segment inférieur, flottant dans
le vagin. Enfin, poursuivant l'examen et introduisant plus profondémentles doigts explorateurs, onarrive, àune distance
de l'orifice externe au moins égale à la longueur de l'index,
sur un rétrécissement musculaire. C'est un anneau dur, régulier, qui parfois au contact des doigts se resserre forte¬
ment. Au moment des contractions utérines, le diamètre
de son orifice diminue. Il reste toujours très restreint dans
l'intervalle des contractions.
Nous
noustrouvons
enprésence
de l'anneau de Bandl, à n'en
point douter. Rien d'autre ne
peut donnercette sensation de gros bourrelet musculaire
tendu.
Dans ces conditions, l'accouchement
n'avance
pas :les
contractions utérines se succèdent
plus
oumoins violentes
etcependant
l'anneau rétracté
necède pas. Il faut absolument
intervenir; c'est ce qui ressort
de l'observation suivante.
Observation I (inédite).
(Due àl'obligeance de M. Gibert, chef de clinique obstétricale.
Service deM. leprof.Lefour.)
Rétraction de Vanneau de Bajidl en avant de la tête fœtale.— Introduction d'un ballon de Champetier. —Décollement du pla¬
centa. —Application de forceps au niveau du
détroit supérieur.
— Succès pour la mère et l'enfant.
X...,vingt-huit ans, domestique, entrele 25 août
1898
àla Maternité
de Pellegrin, dans le service de M. le professeur
Lefour,
pourfaire
ses couches.
A. H. Père mort à quarante et un ans d'une chute. Mère âgée
de
quarante-huitans, vivanteetbien portante.
Un frère mort à neuf mois,
de diphtérie. Une sœur et un frère vivants et bien portants.
A. P. Nourrie au sein maternel. Elle a commencé à marcher à
dix mois. Réglée à quinze ans; elle l'a toujours été
régulièrement.
Quelques pertes blanches dans l'intervalle de ses
règles. Comme
maladiesantérieures, à signalerseulementunerougeole à treize ans.
Cette malade est enceinte pour la deuxième fois. Elle a accouché à
vingt-deux ans à terme et spontanément d'un garçon encore
vivant et
bien portant. Suites de couches normales.
Grossesse actuelle.—Les dernières règles datent du 20 au 25 no¬
vembre 1897. La malade est donc enceinte de huit moiset demi àson entrée dans le service. Cette grossesse n'a présenté rien de bien particulier: un peu de ptyalisme, une légère dyspnée au
début. Les
pertesblanches ont étébeaucoupplus abondantesqu'à l'état
normal.
A l'examen, pratiqué au moment de son entrée à la Maternité, on
voit que cette femme est bien conformée. Elle ne présente aucune particularité, si ce n'est des varices assez volumineuses aux
membres
inférieurs et aux grandes lèvres.
L'enfantseprésente par lesommet enD. T.
Pas d'albuminurie.
Le travail débute le 7 septembre4898,vers sept heures du matin. Dès le début du travail, la maladeperd du sangen assezgrande abondance.
Le toucher vaginal montre le col un peu déhiscent et au-dessus une
partie fœtalepeuappuyée.
Sous l'action d'une injection vaginale très chaude, l'hémorragie
s'arrête. Lapoche des eaux se rupture spontanément à ce moment. A neufheures, l'hémorragierecommence.Les doigts, quipénètrentfacile¬
mentdans le col,trouventunlong conduitdela longueur de l'indicateur environ, terminé en haut par un cercle dur et fortement rétracté.
Au-dessous, le segment inférieur est mou. Nous sommes doncen pré¬
sence de l'anneau de Bandl. Au-dessus de lui est la tête fœtale, très mobile. En aucun point nous ne sentons de cotylédons placentaires.
Comme l'hémorragie continue, on introduit un ballon de Champetier grand modèle au-dessus decetorificerétracté.
A midi vingt, l'état localétant toujours le même etla malade perdant
encore du sang, mais en quantité bien moindre qu'auparavant, on la
met sous chloroforme. En même temps on fait des tractions continues
sur le ballon. Au bout d'une demi-heure environ, on voit le muscle utérin céder peu à peu. Le ballon descend sensiblement, enfin il est expulsé.
Application rapide de forceps au détroit supérieursur la tête fœtale
en D.T. Extraction facile d'un enfant un peu étonné, qui est vite
ranimé.
Délivrance naturelle, dix minutes après.
Le placenta, qui paraissait normalementinséré, neprésentaitaucune
dégénérescence. Le cordon était court (42 centimètres) et faisait un circulaireautourdu cou du fœtus;il s'insérait sur le borddu placenta.
Les suites de couches furent bonnes jusqu'au sixième jour, où la madade présenta plusieurs élévations de température duesà uneinfec¬
tion légère d'origine utérine. Mais elle guéritparfaitement, etsortit le dix-septième jour.
L'enfant mourut quatre jours après sa naissance de pneumonie septique, occasionnée par le liquide amniotique qu'il avait aspiré au
cours du travail.
On voit par cette observation combien l'anneau de Bandl est résistantaux agents dilatateurs. Le ballon de Champetier, qui fut introduit, n'eût pas suffi à le vaincre, et il fut néces¬
saire de tirer fortementsur lui pour avoir raison de l'obstacle.
— 18 —
Il semble que ces cas
de rétraction en avant de la tête
fœtale se rencontrent plus
volontiers dans les cas d'accou¬
chements prématurés,
spontanés
ouprovoqués. En voici deux
exemples nets :
Observation II (résumée).
(Budin,in thèsedeMarkowitch.)
Accouchement prématuré. — Rétraction
de Vanneau de Bandl
en avant de la tête fœtale.
III-pare, au huitième mois
de
sa grossesse.Entre en travail à cette
époque. Fœtus se présentant par
le sommet
nonengagé. Poche d'eau
volumineuse. Suture sagittale dans le diamètre
oblique gauche. A la
dilatation complète, on rupture la poche
d'eau. La tète glisse
audétroit
supérieur. L'orifice externe est mou,
dilatable et largement ouvert. Le
doigt s'engage dans une cavité,
limitée
enhaut
par unanneau qui
durcitpendantlescontractions. La
malade reste ainsi
entravail pendant
deux jours : elle a des douleurs et
le fœtus
nedescend
pasun seul
instant.
Application de forceps : il glisse.
Cette
manœuvre,répétée deux ou
trois fois, nedonne aucun résultat. En présence de ces
difficultés, le
fœtus étant mort, on fait une basiotripsie.
Suites de couches normales.
Observation III (résumée).
(Demelin,Annales de la Sociétéobstétricale de France,avril1892.)
Bassinvicié.—Accouchementprématuré,spontané.—
Rétraction
de l'anneau de Bandl.
Femme rachitique (diamètre antéro-postérieur utile,
9 centimètres).
Enceinte de huit mois. Accouchement prématuré. Ala dilatation com¬
plète, la pochedes eaux se rupturaspontanément et
les douleurs, régu¬
lières jusqu'alors, se suspendirent complètement. Douze
heures après,
le fœtus donnant des signes de souffrance, M. Demelin résolut
d'inter¬
venir. Il fitle toucher vaginal et trouva la tête du fœtus
extrêmement
élevée, beaucoupplus éloignée que la veille ausoir. Le
col,
revenusur
— 19 —
lui-même, était souple au niveau de l'orifice externe; mais à mesure que l'on remontait au-dessus, la cavité se rétrécissait et l'on arrivait très hautsur un orifice circonscrit par un bourrelet du diamètred'une pièce de 5 francs. Lorsque l'extrémité de l'index se trouvait sur cet anneaurétracté, la base du doigt répondait àpeuprès à l'orifice externe du col.
Application de forceps; tractions qui abaissent la tête. Tout l'utérus suit, etbientôt le museau de tanche apparaît à la vulve. Nouvelleappli¬
cation avec le même résultat. Les bruits du cœur du fœtus ayant disparu, onfait une basiotripsie.
Délivrance et suites de couches normales.
Cette dernière observation nous montre bien la force de rétraction de l'anneau. En effet, loin de céder à une traction
progressive, faite avec un instrumentayantuneforme conique,
c'est-à-dire très favorable à la dilatation, il entraîne tout l'utérus à sa suite, poussant devant lui le segment inférieur
etle col; si bien que celui-ci apparaît à la vulve.
La deuxième série de faits comprend les cas où l'anneau
de Bandl est resserré non plus en avant de la tête fœtale,
mais en arrière d'elle, surle cou du fœtus. Dans cette circons¬
tance, l'examen clinique donne des résultats tout différents des précédents.
On sent au toucher que, les membranes étant rompues et la dilatation complète, sa tête est profondément descendue dans l'excavation. Elle est là, mobile, se déplaçant très facile¬
ment sous l'impulsion du doigt. Il semble donc que l'accou¬
chement doit marcher d'une façon normale et se terminer rapidement. Il n'en estrien, l'utérus s'épuise en mainsefforts; latête ne descend pas. Et alors, si l'on cherche à se rendre compte de l'obstacle, onpénètre facilement de chaque côté de
la tête : les parties molles, l'orifice externe et le segment inférieur ne fontaucune résistance à la main. Mais au-dessus,
on trouve, autour du cou de l'enfant, un bourrelet dur qui
le comprime fortement. Ce bourrelet, c'est l'anneau de Bandl
rétracté, qui s'oppose à la descente du fœtus, en empêchant
lesépaules de passer. Tout à l'heure, il faudra intervenir et l'anneau résistera fortement à l'extraction de l'enfant. De
— 20 —
plus, la
mobilité de la tête
aggraverale cas; l'application de
forceps sera beaucoup
plus difficile et
onobtiendra moins
souventune prise correcte.
C'est ce qui est arrivé
dans le
cassuivant
:Observation IV.
Thèse deMarkowitch.
Rétraction de Vanneau de Bandl en arrière de la tête fœtale.— Tentatives répétées et inutiles d'extraction par
le forceps.
Version impossible.— Basiotripsie.
La nomméeR..quarante ans, cuisinière. Entrée à
la clinique,
rued'Assas, le 7avril 1894.
V-pare; quatre grossessesantérieures, dont
trois à terme, terminées
spontanément; enfants vivants (tous ont été
gros)
; unefausse couche
de deux mois.
Une deces grossesses s'est terminée à la clinique le
29
mars1893,
spontanément, par la naissance à terme
d'un enfant vivant, du sexe
masculin; sommeten O.I. G. A. Poids 4,180 grammes. Diamètre
de la
tête: O.J., 12,5;O.M, 14,3; B.P., 10; S.O.B., 10.
Age de la marche, inconnu. Squelette normal.
Face antérieure du
sacrumaccessibleauloin.
Dernièresrègles, du 10au 15juin 1894.
Lagrossesse actuelle aévoluénormalement.
Entre à la clinique le 7 avril, à six heures du soir. Sommet en
O.I.G.P. Enfant vivant; battements ducœurfœtal bons.
Premières douleurs, le 7 avril, àonze heuresdu matin.
Dilatation àson entréecommeune pièce de cinq francs; complète
le
8 avril, àdix heures et demie du matin. A ce moment, on rompt
les
membranesartificiellement. Liquide amniotiqueteinté de méconinm.
Lapoche deseaux, intacte, bâille à la vulve. Cette poche est
volumi¬
neuse, elle ne contient pas de procidences. La dilatationest
complète,
tête élevée. On rompt artificiellement les membranes, le
liquide
amniotiques'écoule teinté par le méconium; de là l'indication
de
ter¬miner l'accouchement. La tête est en 0. I. G. P. très élevée: les deux
fontanelles sontaccessibles, l'antérieureassezdifficilement.
Introduction de la première branche (droite) facile; ilen estde même
pour la branche gauche. L'articulation ne présente pas de
difficultés;
lapriseestcorrecte. Traction modérée d'une seule main; la tête
paraît
_ 21 —
descendreunpeu, puis l'instrument dérape. On applique à nouveau le forceps de la même manière, et, pour éviter sûrement une mauvaise
application, on introduit lamain gauche profondément; on la maintient
à demeure derrière la tête sur l'oreille postérieure et on introduit la branche droite. Puis, cette cuiller estmaintenue enplace sur la têteau niveau de l'oreille (jumelle postérieure recouvrant l'oreille, jumelle
antérieure placéeen avantsur lajoue).
Etce résultatest obtenu enlaissanten place la main gauche conduc¬
tricequi empêcheet la têteet la cuiller de se déplacer. On introduitla cuillergauche avecla maindroite, pour ne pas avoir à retirer la main qui maintientexactement le forcepsetlatête. Applicationfacile, traction modérée, dérapement.
On pense alors à faire laversion, la tète estassezmobile pour laisser
passer la main dans lesegmentinférieur; «mais à la partie supérieure
de celui-ci, la paroi utérine, au lieu d'être lâche,est rétractée sur le
cou du fœtus et il est impossible de pénétrer plus haut.» Le corps
utérin, comme moulé surletroncde l'enfant dont la têteest immobile etcommeflottante dans un segmentinférieur à paroisflasques.
L'enfantétant encore vivant, on fait une nouvelle application de for¬
ceps;cette fois, onfait tourner la tête avec la main, en 0. I. G. T. On applique la branche gauche directement en arrière, la branche droite directementen avant.Articulationfacile, traction modérée,dérapement.
On revient à la version; on parvient à grand'peine à insinuer les doigts «au-dessus de l'anneau de contraction»; là, on sent le cordon qui battrèslentement et trèsfaiblement. Les battements sont extrême¬
ment faibles pendant les tentatives pour atteindre les pieds; ils dispa¬
raissentcomplètement, eton termine l'accouchement parhasiotripsie.
Terminaison à midi trente.
Durée du travail, vingt-sixheures.
Périnée enbon état.
Délivrance spontanée le même jour, à deux heures de l'après-midi.
Aprèsladélivrance, un lavage intra-utérinde quatrelitresde la solution iodée à latempérature de 48°.
Enfant du sexe masculin, mort; poids, 5,200grammesavec le basio- tribeTarnier(doncpoids de l'enfant, 3,800grammes).
Le placenta pesait 540 grammes; la longueur du cordon, 62 cen¬
timètres.
Cette femme a eu la température de 37° 8 seulement le lendemain 9avril; après, la température absolument normale, ainsi que les suites
de couches.
La femmequitte la cliniquele 21 avril 1894, dans un état excellent.
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Il peut arriver que
la tête fœtale soit déjà profondément
descenduedans l'excavation, lorsque, pourune cause
qui
nous échappe entièrement,l'anneau de Bandl se rétracte; et alors,
ce ne sera plus sur le cou
du fœtus qu'il
seresserrera, mais
surune partie plus
élevée, c'est-à-dire
surle tronc. Ces faits
sonttrèsrares ou du moins passent bien
plus facilement ina¬
perçus, car
l'obstacle à l'accouchement n'est pas dans ce cas
très sérieux. Des tractions un peu énergiques
suffisent
pouramenerle fœtus à l'extérieur.
Dansl'observation suivante, l'attention fut
attirée de
cecôté
par la procidence
d'un bras. Lorsqu'on voulut réduire cette
procidence, on ne
le
putqu'à grand'peine, parce que, après
avoir évolué facilement dans le segment inférieur,
le fœtus
ne pouvait remonterdans l'utérus, arrêté qu'il était par cette
sorte d'isthme.
Observation V.
(Demeun,thèse deParis,1888.)
Présentation du sommet. — Procidence du bras. — Difficulté
de
réduction de laprocidence causéepar Vanneau de
Bandl rétracté
surle corps du fœtus.
La nommée P..., âgée de dix-huit ans, est entrée le
24 avril 1887 à
l'hôpital dela Pitié, service deM. le Dr
Maygrier.
Rachitisme dans l'enfance. Une première grossesse s'est terminée,
à
huitmois etdemi, parl'expulsion spontanée d'un enfant mort
pendant
letravail.
Deuxième grossesse actuelle à terme. Le travail a
débuté le 24 avril,
à huit heures du matin. La femme entre à l'hôpital le mêmejour,à
sept heures etdemie du soir, 0. I. G. T. Tête
élevée,
nonfixée. Enfant
vivant. L'orificedu colestlarge comme unepiècede cinq francs.
Poche
des eaux intacte. A travers les membranes, on sent un bras procident.
La tête est trop élevée pour être accessible au toucher.
Diamètre
P. so. P., dix centimètres. Douleurs énergiques presque
continuelles.
A cemoment (septheures et demie), l'inspection et le
palper n'indi¬
quent rien de spécial quant à la formede l'utérus.
Deux heures après,
à neuf heures quarante-cinq, la dilatation du col est presque
complète
et lapoche deseaux serompt.Ils'écoulebrusquementune assez
grande
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quantité de liquide amniotique. La tète est au détroit supérieur en 0. I. G. T.; «mais il y a procidence de tout l'avant-bras. » L'utérus se contracteénergiquement. «Ilaalorsla formeensablier desplusnettes.» Le fondde l'organe remonte plus haut que deux heures auparavant; il
est tout à fait à l'épigastre, à vingt-neuf centimètres au-dessus de la symphyse pubienne. L'étranglement, qui donne à l'utérus saforme en
sablier, visibleà travers laparoi abdominale, est situé à deux traversde doigt au-dessus de l'ombilic, à dix-huit centimètres au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne; la loge supérieure de l'utérusest ovoïde, la loge inférieure cylindrique. On introduit facilement une main à travers le col; «cette main est arrêtéeenhautparl'anneau de Bandl, qui est énergiquement contracté autour de l'enfant et qui lui
forme comme une ceinture, au-dessous de laquelle se trouvent la poi¬
trine, la tête et les bras;au-dessus, sont enfermés le siègeetlesmem¬
bres inférieurs avec le reste du liquideamniotique. » Lefœtus,au lieu
d'être légèrement courbé suivant sa face antérieure,a étécomplètement
redressé par les contractions utérines, et les membres inférieurs con¬
tenus dans le segment supérieur de la matrice sont absolument inac¬
cessibles à la main de l'accoucheur. A travers la paroi abdominale,
on voit cette main évoluer dans le segment inférieur, au-dessous de l'anneau de contraction, et on voit aussi l'impossibilité où elle est de
passer au-dessus de lui. Des tentatives de réduction finissent par faire
rentrerle brasprocidentau-dessus de la tête.L'accouchementsetermine
alors spontanément : à dix heures et demie, naissance d'un garçon vivant pesant 3,000 grammes, ayant un diamètre bipariétal de neuf centimètres,un sous-occip. breg. de dix centimètres. Pendant le passage de la tête au détroit supérieur, il s'est produit unchevauchementtrès considérable desos du crâne.
Après la délivrance, qui a été normale, le corps de l'utérus, bien rétracté, estséparé du pubis par un intervalle de trois travers de doigt, qui correspond ausegmentinférieur. Celui-ci estmou et dépressible.
Rappelons aussi l'observation de Freeland Barbour dont il
a été question au début de ce travail et où le tronc du fœtus, qui se présentait par le sommet, était enserré au-dessus des épaules par l'anneau de Bandl.
Enfin M. Demelin a signalé dans Y Obstétrique de janvier
1898 deux cas de rétraction de l'anneau de Bandl se produi¬
sant avant la rupture des membranes. La rétraction s'est faite
autour du cou du fœtus, et au-dessous de l'anneau musculaire
se trouve une poche des eaux énorme, descendant jusqu'à la
