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CHAPITRE VI
Grossesse gémellaire.
Il arriveparfois qu'un obstacle est apporté à l'expulsion des
fœtus par l'anneau de Bandl, et cela des façons les plus
diverses.
En général, il semble que ce soit après la sortie du premier
fœtus que survient la rétraction.
Observation XIII.
[(Martin Eams, British médical Journal, 12mars1892.)
Accouchement au forceps d'un premier enfant, suivi, un quart d'heureaprès, de l'expulsion d'un placenta. Au toucher, on trouveune
procidencedubras du deuxième fœtus. Ontentela version;maisontrouve l'anneaude contraction tellementrétracté surle bras supérieur qu'il est impossible depasser même le doigt. Chloral et chloroforme sanssuccès, si ce n'est un léger relâchement qui laisse échapper le cordon. On le
maintient un instant isolé avecdeux doigts, puis la contraction repa¬
raît et les battements cessent. L'enfant étant mort, on abandonne à la
naturel'accouchement, quisefaituneheure après.
Observation XIV.
(Budin, Obstétrique, 15juillet1898.)
Uneprimipare âgée de trente-cinqans, qui avaiteu dans sa jeunesse
uneostéomyélite du tibiagauche, entra à la Charité le 21 novembre. Le moniteur de garde n'observa ni volume exagéré du ventre, ni œdème
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sus-pubien. L'enfant se présentait parle siège; le bassin était un peu
rétréci; le diamètre promonto-sous-pubien mesurait 11 centimètres ;
àdeux heures du matin, les bruits du cœur devenant de plus en plus
faibles, on se mit en devoir de faire l'extraction. Elle n'offrit aucune difficulté et l'enfant, dupoids de1,780 grammes; fut vite ranimé. Le
deuxième fœtusse trouvaitdansunepoche amniotique. La tête étaiten bas, c'était unsommeten position droite. L'enfant commençant à souf"
frir, la sage-femme encheftenta del'extraire par la version podalique;
mais larétraction del'anneau de Bandl rendit cette opération imprati¬
cable. On parvint bien à saisir un genou, mais on ne put l'abaisser.
Danscesconditions, latête fut poussée par des pressions abdominales,
et avecla main entraînéeaussi bas que possible.
Lemoniteurappliqua le forceps sur cette extrémité céphalique rete¬
nueau-dessus de l'anneaude contraction etparvint à extraire unenfant
vivant, du poids de1,670grammes.
Dans ce cas de grossesse gémellaire, il y
avait donc deux
œufs qui s'étaient trouvés séparés par
l'anneau de contraction.
CHAPITRE YII
Délivrance.
La rétraction de l'anneau de Bandl peut être une source
d'accidents sérieux au moment de la délivrance.
Le placenta, décollé en totalité ou en
partie, s'engage dans
le canal cervico-utérin. L'anneau de Bandl se rétracte sur lui
à ce moment. Il est arrêté dans sa descente. Alors peuvent
survenir des accidents sérieux et notamment des hémorragies.
En voici quelques exemples.
Observation XIV.
(Loviot, Nouvelles Archives d'obst. et de gynécol., 1893.)
Rétentionduplacenta décollé, pendant cinquante-deux heures,
parrétraction de l'anneau de Bandl.
Le mardi 20janvier 1891,à six heures du soir, je fusmandé dans la
banlieue de Paris, par le Dr X..., pour une de ses clientes accouchée
spontanément le dimanche précédent, à deux heures de l'après-midi,
qu'iln'avait pas pudélivrer et chez laquelle il soupçonnait la présence
d'un second enfant.
Quand j'arrivai, Mmc D..., institutrice, ne paraissait éprouver aucun malaise. Pas de fièvre, pasd'hémorragie, presque pas de douleurs.
Premièregrossesse : unefausse couche de deuxmois.
«Grossesse actuelle» bonne. La durée du travail a été de dix à douze heures. Les membranes se rompaient le dimanche, àdix heures
du matin, et à deux heures de l'après-midi elle expulsaitspontanément
en 0. I. G. une fille bien portante, d'un volume moyen.
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Une demi-heure après cette expulsion, l'utérus restant volumineux
mais ne présentant aucune forme anormale, le confrère exerça sur le cordon(!?) des tractions qui amenèrent la rupture au point de son insertion placentaire, sans entraîner le délivre. Le Dr X... introduisit alors plusieurs doigts dans le vagin, tâcha d'entraîner l'arrière-faix; mais rien ne vint. Injections vaginales chaudes de sulfate de cuivre
à1 0/0.
Le lendemain lundi, il renouvela ses tentatives, mais sans succès.
Pas d'hémorragie, état général bon.
Quand j'arrivai, procédant au palper abdominal, je constatai immé¬
diatement deux tumeurs : une supérieure droite, dure, rigide, du
volume d'une tête de fœtus à terme, et une autre médiane, deux fois plus volumineuse que la première, flasque, molle, rénitente, mate àla percussion. Je demandai à la malade si elle urinait bien; réponse affirmative. Le cathétérisme pratiqué n'a rien donné.
Femmeen travers du lit, exploration méthodique (après les précau¬
tions antiseptiques prises). J'introduisis ma main gauche tout entière dans le vagin, puis dans le col. Je franchis aisément l'orifice interne, j'arrivai dans laportion de la cavité utérine molle,flasque, et àdroite et
enhaut je constatai la présence «d'un anneau rigide que ma main ne putimmédiatement franchir». J'insinuai successivement et lentement deux doigts, puis trois, puis quatre, puis toute la main, ayant soin pendant ce temps de maintenir le fond de la cellule utérine avec la main abdominale.
Je décollai alors une portion des membranes qui adhéraientencore,
car je ne me souviens pas avoir rencontré de cotylédons. Cela fait, j'amenai aisément audehors un arrière-faix complet, placenta et mem¬
branes; quantau cordon, j'ai ditqu'il n'yenavaitplus.
Immédiatement, l'utérus reprit sa forme uniloculaire;je n'avais pas endormi Mme X... pendant cette intervention.
Injections chaudes au sublimé. Mme X... se remit parfaitement sans fièvre.
Observation XV.
(Budin, Obstétrique, juillet 1898.)
Rétentionpartielle du placentaavecrétraction de Vanneau deBandl.
Une femme en travail d'accouchement, après avoir souffert de
contractions précipitées et pénibles, mit au monde un enfant qui se
présentait par le siège. On fit l'extraction de la tête dernière et le
nouveau-né vint en état d'apnée. Les voiesaériennes étaient obstruées
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pardes mucositésdont on fitl'aspiration. On mit en oeuvre
les
moyenshabituellement employés contre la mort apparente, et le bébé va aussi
bien quepossible. Pendant la visite, on vint me-prévenir quela femme perdait du sang.Je retournai près d'elle, etje fis sortir par
expression
unvolumineux caillot. Le placenta était notablement engagé. 11 était
presque arrivé sur le plancher périnéal. Je pensais venir aisément à
boutde cette délivrance en faisant simultanément de légères tractions
sur le cordon et de l'expression utérine. Mais ce fut en vain. Alors j'introduisisma main àcôtédu délivre. Levaginet le col étaient libres,
mais plus hautje sentisun anneauqui enserrait le placenta et qui en
retenait une partie enfermée au-dessous de lui. Cetanneau,trèsferme?
laissaità peine pénétrer lesdoigts; sans le chloroforme, je réussis à en glisser plusieurs dans la cavité du corps utérin, où adhéraient encore quelques cotylédons; je les décollai, et je terminai l'extraction de
l'arrière-faix.
Observation XVI (résumée.)
(Budin, Obstétrique, 15 janvier 1898.)
IV-pare, entre à la clinique Tarnier, où elle expulsa un fœtus de
cinq mois et demi. Une heure après, elle n'était pas encore délivrée;
ellese mit à perdre du sang. La sage-femme en chef essaya de faire
ladélivrance, mais en vain: un obstacle l'empêchait d'entrer dans la
cavité utérine. C'était l'anneau de Bandl, revenu sur lui-même. Oneut
de lapeine à faire pénétrer l'index, puis le médius pour décoller le
placentaadhérent. Les suites furent normales.
En somme,la symptomatologie nediffère pasdu
décollement
incompletdu placenta. Après un temps variable, il seproduit
une hémorragie. Et ce n'est qu'au moment de
l'intervention
que l'accoucheur, voulant introduire sa main, est
arrêté
parune barrière musculaire. Lorsque le placenta est en
partie
engagé dans le segment inférieur, onle trouve dans une
cavité
ouverte en bas par l'orifice externe du col et au-dessus
de
laquelle se trouve un arrière-fond oùva s'abattreun prolonge¬ment du délivre.
Quelquefois le placenta n'est pas encore engagé
dans le
canalcervico-utérin. L'anneau de Bandlserétracte, etlorsque
1opérateur peut pénétrer dans la cavité utérine, il est
arrêté
et ne peut qu'à grand'peine décoller l'arrière-faix.
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CHAPITRE VIII
Pronostic.
Lepronostic de la rétraction de l'anneau de Bandl estsérieux
surtoutpour le fœtus, ainsi qu'on a pu s'en convaincre parla
lecture des observations précédentes. Mais la mère, si l'on fait
une intervention bien conduite, paraithors de danger. En effet
nous n'avons pas relevé de cas de mort de la mère, sauf dans
une observation où l'on n'intervint pas. Markowitch publie bien
dans sa thèse trois observations de rupture utérine; maisil
suffit de les lire pour être convaincu qu'il s'agissait nonpas de
rétraction de l'anneau de Bandl, mais d'utérus totalement
rétractés et dans lesquels on avait voulu pratiquer laversion
par manœuvres internes. Manifestement, ces observations ne rentrentpas dans le cadre de notre sujet. Il cite aussi un cas de mort du fœtus et de la mère (Observation V). C'était une présentation de l'épaule qui ne put être traitéeparla version;
mais il n'y est question à aucunmomentde l'anneau de Bandl.
Nous avons relevé seulement le cas de Freeland Barbour, où une femme mourut non accouchée. Le fœtus se présentait
par le sommet. L'anneau de Bandl était rétracté au-dessus des épaules. Mais cette femme arriva à l'hôpital mourante, et
n'avait reçu aucun soin avant son arrivée.
Donc, si le pronostic semble grave dans le cas de non-inter-vention, il s'améliore singulièrement si l'on intervient conve¬
nablement.
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Nous avons relevé vingt et un cas très netsde rétraction de
l'anneau de Bandl pendant l'accouchement et nous avons trouvé les chiffres bruts :
Mortalité maternelle : 0
Mortalité fœtale : 12, soit 67,2°/0
Parmi ces enfants, trois étaient morts avantl'intervention, ce
qui réduit les interventions pour enfants vivants à dix-huit et
leur mortalité à 50 %• C'est un chiffre encore considérable.
Les causes en sont : les procidences ou plutôt les
latéroci-dences du cordon, la longueurdu travail, etaussi la longueur
de l'intervention.
Le travail a des allures souvent régulières au début, et ce n'est quelorsqu'il paraît se prolonger outre mesure ou que le
fœtus donne des signes desouffrance, que l'on intervient. Or,
l'intervention sera le plus souvent longue et laborieuse. Le fœtus, qui devrait être extrait rapidement, reste en souffrance,
etfinit par succomber. C'est certainement là la cause la plus fréquente de la mort du fœtus. Dans quel cas est-il le plus compromis? Les observations sont encore trop peu nombreu¬
ses pour permettre de répondre; cependant il semble que la
rétraction en arrière de la tête fœtale soit plus grave pour le
fœtus que la rétraction en avant, ou que dans les présenta¬
tions de l'épaule. Peut-être cela est-il dû au ressaut brusque présenté par les épaules. Elles se trouvent alors dans de
mauvaises conditions pour franchir l'anneau musculaire, qui
doit être forcé lentement et progressivement.
Signalons enfin la possibilité de la rétraction au momentde
la délivrance,qui peut rendre l'introduction de la main impos¬
sible. Dans les cas publiés jusqu'ici, on a eu assez facilement
raison de l'anneau, et aucun accident n'est survenu.
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CHAPITRE IX
De la conduite à tenir.