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rétracté, comme après un travail de longue durée, quand les

membranes ontété rompues prématurément et que

le liquide

amniotique s'est complètement

écoulé. La tète oscille

au-dessous en toute liberté dans cette poche des eaux.

La

rupture

des membranes n'avance en rien les choses, et l'anneau de

Bandl rétracté sur le cou empêche les épaules

de

passer.

Observation YI (résumée).

(Demelin, Obstétrique, janvier1898.)

Présentation du sommet. Rétraction de Vanneau de Bandl en arrière de la tête fœtale avant la rupture des membranes.

Primiparetuberculeuseen travail d'accouchement prématuré,

déclaré

spontanément au septième mois de sa grossesse.

Femme cachectique ayant une cyphose angulaire dans la région

des

lombes et des cicatrices d'abcès dans l'aine.

A l'auscultation,on netrouve pas les battements du cœur fœtal. Au

toucher, on trouve une poche des eaux énorme remplissant tout

le

vagin. On ne peut percevoir aucune partie fœtale, si haut et

si loin

qu'on porte le doigt investigateur. La dilatation est

complète.

Au-dessus de l'orifice externe, lamainen remontant constate que le

segmentinférieur, à parois très flasquesen bas, semble se

rétrécir

vers

le haut.

Les membranes sont rompues à l'aide d'un stylet. Quand la

cavité

vaginaleest débarrassée de l'énorme poche des eaux qui

l'encombrait,

on trouve très haut une petite tête fœtale, mobile comme un

battant

de cloche, dans un segment inférieur flasque. L'anneau de Bandl

est

perceptible au niveau du cou de l'enfant.

Le bassin, vicié, est infundibuliforme, mais certainement

incapable

d'arrêter au passage la petite tète fœtale.

Basiotripsie. Délivrance normale.

Pendant les suites de couches, lamalade a succombé aux progrès de

la cachexie tuberculeuse.

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Observation VII (résumée).

(Demelin, Obstétrique, janvier 1898.)

Présentation du sommet. Rétraction de Vanneau de Bandl en arrière de la tête fœtale avant la rupture des membranes.

Marie 11..., quarante ans^ entre à la clinique de la rue d'Assas le

7 avril 1894 au soir.

V-pare; trois enfants vivants, nés à terme et spontanément. Elle est

à terme; les membranes sont intactes. L'enfant est vivant, la tète se

présente en 0. I. G. P.

Le travail traîne en longueur et la dilatation n'est complète que le

8 avril, à dix heures et demie du matin, soitvingt-quatreheures avant le début de l'accouchement. Poche des eaux volumineuse, remplissant

le vagin et arrivant à la vulve, qu'elle entr'ouvre largement : on la rompt, et le liquide amniotique teinté par le méconium s'écoule à l'extérieur.

La tête esten0. I. G. P. synclitique, trèsélevée; les deux fontanelles

sontaccessibles,l'antérieure assezdifficilement.

Premièreapplicationde forceps: l'instrument dérape.

Deuxièmeapplication, nouveau dérapement.

On pensealors àfaire la version. Latête est assez mobilepour laisser

passer la main dans le segmentinférieur; mais à la partie supérieure

de celui-ci, la paroi utérine se trouve rétractée sur le cou du fœtus.

Le corps utérin estcomme moulé sur le tronc de l'enfant.

L'enfant étant encore vivant, on tente une nouvelle application de forceps: dérapement.

On revient à la version: les battements du cordon disparaissent complètement.

On termine l'accouchement par une basiotripsie.

Suites de couches normales.

Ce qui est intéressant dans ces deux observations, c'est la

ressemblance qu'elles affectent, au point de vue

symptomato-logique,

avec les rétractious de l'anneau de Bandl enarrière

de la tête fœtale.

Laprésence de la poche des eaux est une difficulté de plus

pourle diagnostic; mais la tête est mobile de la même façon,

etellene descend pas, arrêtée qu'elleest parla même cause.

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CHAPITRE III

Présentation de la Face.

La dystocie causéepar la rétraction

de l'anneau de Bandl

se rencontre rarement dans les présentations de la

face.

Markowitch n'en signale aucun casdans sa

thèse.

Nous avons trouvé dans un mémoire de M. Budin, paru dans YObstétrique de 1898, deux

exemples intéressants.

Le premier lui est personnel.

ObservationVIII.

(Bddin, Obstétrique, 1898.)

Présentationde laface. Enfant mort. Rétraction de Vanneau

de Bandl. Tentatives infructueuses deversionparmanœuvres

internes. Basiotripsie.

Femme enceinte pour la huitième fois. Apportée à la Maternité

le

13 février 1897. Les membranes avaient été rompues à six heures

du matin. L'enfant se présentait par la face en position M.I.D.P.

Lasage-femme, voyant que l'accouchement ne se terminaitpas,

l'avait

fait transporter à l'hôpital. On n'entendait aucun bruit du cœur

fœtal: l'enfant avait succombé. On voulut tenter la version podalique

par manœuvres internes, mais l'anneau de Bandl s'opposa

d'une façon

absolue au refoulement de la tête. M. le professeur Boissard dut pratiquer la basiotripsie.

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Le deuxième cas rapporté par M. Budin est dû à Barton

Cook Hirst. Cet auteur publia en février 1897 l'observation

d'une femme morte pendant le travail et dont le fœtus se

présentait par la face. Il publia le fait à cause

d'une anomalie

du mécanisme de l'accouchement et ne parla pas de l'anneau

de contraction. Mais il joignit à son observation un dessin

danslequel on voit nettement un fœtus se présentant par

la

face, et qui est enserré au-dessus de la présentation par un cercle musculaire, qui ne peut être que l'anneau de

Bandl.

On comprend combien cet obstacle musculaire

rendra

difficile l'accouchement, dans les cas qui nous occupent.

A l'élément dystocique, constitué par le fait même de la pré¬

sentation de la face, s'ajoutera cet obstacle à la descente du

fœtus. Les applications de forceps, déjà peu solides, seront

encore moins efficaces que d'ordinaire. Enfin, si l'on veut

intervenir par la version, il faudra franchir cet anneau musculaire rétracté et l'on se heurtera aux plus grandes

difficultés.

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CHAPITRE IV

Présentation de l'épaule.

Observation IX.

(MM. Lefour et Bourrus, Nouvelles Archives d'obstétrique et de gynécologie, septembre1893.)

Présentation de l'épaule engagée. Rétraction de l'anneau de

Bandl. Difficultés considérables pour la version. Succès

pour la mère et l'enfant.

MmeX..., âgée de trente-huit ans. Réglée à quatorzeans, et depuis

l'esttoujours régulièrement.

Ellea quatre enfants. Lors de son premier accouchement, letravaila duré trois jours (application de forceps). L'enfant, aujourd'hui âgé de

douzeans, seportebien.

Les trois autresaccouchements se sontpassés d'une façonnormale.

Dernières règles, le 10 juillet 1892. Pendant cette grossesse, quel¬

ques petites hémorragiesethydrorrhée sans importance ni pourla mère

ni pour l'enfant.

Le 19 mars1893,la femme entre en travail. L'enfant se présentepar l'épaule. Latête estdans la fosse iliaque gauche; l'épaule estengagée à

travers le détroitsupérieur, c'est uneA. I. G. de l'épaulegauche.

A neuf heures du matin, l'orifice externe est presque complètement

dilaté ettrèsdilatable. Les membranes sont rompues,etle brasgauche, repliésurlui-même,estdans le vagin; on ne peut atteindrelamain,

qui

est encore élevée.

Les contractions sonténergiques, rapprochéesettrès douloureuses.

L'utérusparaît vide de liquide amniotique. Les battements du cœur

fœtal semblentseralentir.

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Devant cet état de choses,B... n'hésite pas à prévenir la famille de

lagravité delasituation etdemande qu'un de sesconfrères soit aussitôt

appelé. M. leDr Lefour arrivevers une heurede l'après-midi.

Laphysionomie de la parturiente exprime la fatigue et la souffrance.

La main ne perçoit pas à la peau de chaleur anormale; cependant le pouls est petit et fréquent. Les contractions

utérines

ne sont séparées

lesunesdesautres quepar des intervalles extrêmement courts.

Aupalper, le fond de l'utérus est à trois travers de doigt au-dessus

del'ombilic; la tête fœtale occupe la fosse iliaque gauche, maislasen¬

sibilité duventre esttelle qu'il est impossible de demander à ce mode d'exploration de plus amples renseignements.

L'utérus paraît vide de liquide amniotique. Lesbattements du cœur

fœtal sont sourds etnormalement ralentis.

Par le loucher vaginal, on arrive sur le coude profondément engagé

dans l'excavation pelvienne: les membranesrompues etl'orifice externe

trèsdilatable, peut êtreconsidérécommecomplètement dilaté. Une bosse séro-sanguinevolumineuse s'étendsur lemoignon de l'épaule et le creux axillaireetsemble se continuervers la partie inférieure du thorax, où le doigtne peutla suivre.

L... défléchit l'avant-bias et amèneainsi, en dehors desorganesgéni¬

taux externes, la main gauche animée de mouvements.

La situation pouvait donc se définir en quelques mots : « Enfant vivant, présentant l'épaule gauche profondément engagée en A. I. G.

Utérus animé de contractions extrêmementfréquentes etdouloureuses,

défaut deliquide amniotique. »

Dansces conditions, quelle était la conduite à tenir? Fallait-il tenter

la version podalique par manœuvres externes ou faire d'emblée l'em-bryotomie? L'engagement profond de l'épaule, l'absence de liquide amniotique et la subcontinuité des contractions utérines, constituaient

des motifs suffisants de faire l'embryotomie si, quelques instants

auparavant, les battements du cœur fœtal n'avaient pas été perçus.

Mais l'enfant était vivant.

Le devoir de l'accoucheurestde fairele sacrifice del'enfant, « quand

lesalut de la mère est àce prix. » Mais encorefaut-ilque, pour en être

réduit à cettecruelle extrémité, il y aitune indication précise, formelle.

C'est la versionpodalique,par manœuvresinternes,quifutaussitôtdécidée.

Précautions antiseptiques prises; la patiente dans la position obstétricale. En réfléchissant aux difficultés qui pouvaient se montrer

aux divers temps de l'évolution, M. Lefour brusqua la version en saisissant le pied gauche avec la main droite (le membre inférieur

gauche devait être plus facile à atteindre), voyant dans l'ensemble de

cette façon de procéder, malgré qu'elle nefutpas classique, le meilleur

moyen de ménager le tissu utérin.

Donc, la main gauche placée sur le fond de l'utérus, avec la droite

introduite danslesorganes génitaux, il vachercher lemembre inférieur gauche. Il parcourt, sans difficulté et sans effort,le canal vulvo-vaginal

et pénètre dans le col largement dilaté et très dilatable. La main se

trouve alors logée tout entière ainsi que le moignon de l'épaule et la partie supérieure du bras prolabé dans un canal très souple, « le canal

cervico-utérin, dontl'orifice supérieursemble constitué par un anneau dur et saillant, de 6 centimètres de diamètre environ»,qui enserre énergiquement la région fœtale en présentation. «Il se trouve arrêté

par une contracture de l'anneau de Bandl »; jusqu'à ce moment, du

moins, le chloroforme était resté sans action.

Il fallait franchir cet obstacle, et M. Lefour s'y appliqua aussitôt.

Dans ce but, il s'efforça d'abord de repousser la région fœtale pro¬

fondément engagée; « mais fœtus et utérus faisaient pour ainsi dire

corps ensemble» et il n'obtint qu'un soulèvement en masse du

contenant et du contenu. Il dut donc se résoudre, sa main étant dans

la supination, à insinuer ses doigts, les uns après les autres, entre la partie postérieure de l'épaule et la portioncorrespondante de l'anneau

de contraction. En procédant ainsi, avec la plus grande douceur,

toujours dans l'intervalle des contractions,«il parvint à se frayer un

passage jusque dans la cavité propre de la matrice. » Ce

premier

temps de l'opération fut long et pénible. Enfin, poursuivant sa route

et prenant comme guide le plan latéral gauche du fœtus, il dirigea sa

main en hautet àdroite, où se trouvait lepied qu'il désiraitatteindre.

Il atteignit enfin son but, maisnon sans peine, car à mesure que sa main avançait, son avant-bras, véritable coin dilatateur, offrait à

l'anneau de contraction un diamètre qui allait croissant et retardait

sa progression. Pendant tout ce temps, la main gauche, restée à son poste, s'opposait énergiquement au soulèvement de l'organe, et par suite, à tous les tiraillements dont auraient pu souffrir les ligaments

utérins et les attaches vaginales.

La jambe gauche était solidement tenue au-dessus des malléoles,

mais il fallait l'amener dans la cavité vaginale. Pour cela, la main

ferméesur la partie fœtale saisie et, par suite, augmentée de volume,

«devait franchir à reculons l'anneau de contraction. »

Au bout de combien de temps ce résultat fut-il obtenu? L'auteur

ne peut le dire. Toujours est-il que l'extraction de ce pied fut très

longue et très laborieuse. « Guidé, à l'heure présente, par l'intérêt

seul de la mère, il nepensait plus à l'enfant, et il en était à regretter

de n'avoir pas fait la décollation.»

N'ayant pu du premier coup amener la jambe assez bas pour la reprendreà pleine main et exercer sur elle des tractions utiles, il

fixa

un lacs au-dessus des malléoles et attira ainsi le pied au dehors des

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organes génitaux externes. La fesse gauche, puis le bras, maintenus

par le premier lacs,remplissaient «l'orificecontracturé, toujours aussi

dur et aussi résistant». Cependant, à partir de ce moment, M. Lefour

considéra la partie comme gagnée, pour la mère tout au moins, car le fœtus, âgé de huit mois seulement, avait certainement un volume

moindre que les prématurés de cet âge, et, vu le peude chance qu'il

avait à l'heure actuelle, de naître vivant, « il était, à la moindre difficulté, bien décidéàfaire la craniotomie. »

Ilfallait d'abordextraire le siège. En tirant sur le lacs, on amène la jambe à l'extérieur. On saisit ensuite la jambeet on exerce sur elle des

tractions soutenues, destinées à engager le siège. La fesse correspon¬

dante seule vient prendre place àcôté du bras profondément engagéet qui n'a aucune tendance à remonter. Les difficultés d'engagement de

la fesseantérieurenepouvaient tenir ici à la prisedu « piedpostérieur».

On putd'ailleurssans grands effortsporter le membre saisi, d'abord à gauche, puis en avant, mais en vain: «la fesse encore contenuedans la

cavité utérine était retenue par l'anneau de Bandl, toujours contrac¬

turé.» Ici encore,touten continuantlestractions,M.Lefoursedemanda s'il nedevait pasamputerle bras prolabépour faciliter l'engagement du siège «quand, tout à coup, la descente du tronc tout entier s'opéra ».

Lamain droite, introduite aussitôtpouraccrocher le maxillaire inférieur,

«constataque lacontractureavait complètement disparu, » et put entraî¬

nerlatête sans le moindre effort.

Le cordon, sans battements, fut aussitôt lié et coupé, et l'enfant, décoloré, flasque, informe, fut emporté dans unepièce voisine, « on alla sans grand espoir essayerdele ranimer. » L'utérus,admirablement rétracté, chassait bientôt le délivre aucomplet.

Les suites de couches àpeu près normales.

Le 5avril, Mme X... se levait sans ressentir plus de fatigue qu'après

sescouches antérieures.

L'enfant pesait 2,500 grammes. On parvint à le ranimer à l'aide de l'insufflateur Ribemont.

Observation X(inédite).

(Dueàlobligeancede M. Gibert, chef de clinique obstétricale, Service de M. leprof.Lefour.)

Présentation de l'épaule. Rétraction de l'anneau de Bandl.

Difficultés au premier et au troisième temps de la version par

manœuvres internes. Succès pour la mère et pour l'enfant.

X..., vingt-huit ans, journalière, originaire des Basses-Pyrénées,

entre le 9 janvier 1899, à trois heures et demie de l'après-midi, à la clinique obstétricale de M. le professeur Lefour.

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A. H. Père mort accidentellement; mère en bonne santé. Un frère

et quatre sœurs vivants et bien portants.

A. P. Nourrie au sein maternel jusqu'à dix-huit mois? Elle a marché à neuf mois et toujours très bien depuis. Réglée à douze ans pourla première fois;elle l'a toujours été depuis d'une façon

régulière.

Jamais cette femme n'aété malade, si cen'estpendant l'allaitement de

son premier enfant où elle contracte une conjonctivite purulente

dont il reste des traces sous forme de leucome de la cornée.

Cette malade a déjà mené à terme six grossesses. Chaque fois, elle

aaccouchéspontanément d'enfants seprésentant par le sommet. Deces enfantstroissont encorevivants; les trois autres sont morts: le premier,

de méningite, à six mois; le second, de méningite, à trois mois; le

troisième, de choléra infantile, à deux mois. Toujours la délivranceet

les suites de couches ont été normales.

Le père est le même pour toutes les grossesses; il est journalier et

jouit d'une bonne santé.

La grossesse actuelle remonte au mois d'avril 1898; elle est donc

arrivée à son terme. Elle n'a été traversée d'aucun incident bien

notable. Signalons seulement l'apparition à la jambe droite de varices

survenues au deuxième mois de la grossesse, et une fréquence plus grande des mictions pendant toute la durée de celle-ci.

Al'examen de cettefemme, nousla trouvonsbien conformée, n'ayant

aucunetaredansles fonctions de sesdiversappareils.

A l'examen obstétrical, ontrouve, au palper, la tête fœtale mobile

dans la fosseiliaque gauche. Le siège est dans l'hypochondre droit, le

dos en avant. Nous avons donc affaire àuneacromio-iliaque gauche de l'épaule droite.

Au toucher, on trouve la dilatation complète, la poche des eaux intacte, volumineuse, faisantunesaillie notable dans le vagin à chaque

contraction. La tête est amenée facilement au-dessus du détroit supé¬

rieur, eton la maintient solidement pendant que l'on rupturela poche

des eaux. Leliquide amniotique s'écoule blanchâtre et assez abondant.

Maisla tètefœtalenes'engagepas; elle ne peut même être maintenue

au-dessusdu détroitsupérieuret retournedans la fosse iliaque gauche,

ellese trouvait précédemment. En même temps,on sent l'utérus se

contracter.

Au toucherpratiqué àce moment, on sent bien au-dessus del'orifice

interne,qui n'opposeaucune résistance, unbourrelet serré de lalargeur

d'une pièce de 5 francs environ, qui est facilement reconnu pourêtre

l'anneau de Bandl rétracté.

On endort la malade au chloroforme. Lamain, disposéeen cône, est

introduite dans le vagin, franchit le col et est arrêtée par l'anneau de

Bandl. Pendant que la main gauche soutient le fond de l'utérus, on

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essaie de faire pénétrer la main droite dans l'utérus par une poussée lente et continue et par des mouvements de vrille. Au bout d'un moment, l'orifice est franchi. Alors, facilement,la main explore lacavité utérineet va dans l'intervalle des contractions à la recherche du pied

droit. Celui-ci saisi, la version est faite aisément.

La sortie de la main tenant le pied du fœtus semble assez facile,

l'anneau de Bandl paraissant être un peu relâché; mais lorsqu'onveut faire descendre le siège, augmenté du pied gauche relevé sur le plan

antérieur du fœtus, on éprouve une résistance presque invincible. On

exerce des tractions continues et patientes, mais l'anneau ne cède tou¬

jours pas. Il est nécessaire d'introduire entre celui-ci et le siège deux doigts de la main libre pourlui faire pour ainsi dire sautercet obstacle musculaire. On remarque alors sur toute cette portion serrée parl'an¬

neaude Bandl,un liséré violacémontrant les points de compression. La

descente du tronc estassez facile, l'abaissement du bras aussi; mais au moment de faire descendre latête au niveau du détroit inférieur, on se rendcompte quel'anneau de Bandl la retient par sacirconférence

sous-occipito-frontale et l'empêche de progresser. On exerce alors des trac¬

tions assez fortes, et tout à coup on sent un ressaut brusque, à l'obstacle vaincu. L'extraction de la tête dernière est alors très facile.

L'enfant avait poussé quelques cris pendant ces dernières manœuvres.

L'enfant avait poussé quelques cris pendant ces dernières manœuvres.

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