Elianne DUBOIS
IDE Cs Annonce CGFL IFSI DIJON
13 décembre 2017
Chirurgie mammaire :
de l’intervention à la reconstruction
C
HIRURGIE MAMMAIRECancer le plus fréquent chez la femme entre 20 et 100 ans
Au CGFL chaque année:
• accueil de plus de 600 patientes dans le service de chirurgie, le plus souvent en ambulatoire
• Prise en charge précoce par l’équipe soignante
C
ANCER DU SEINE DUBOIS 2017
C
HIRURGIE MAMMAIRE3 objectifs :
• visée diagnostique
• visée curative
• visée reconstructrice
TECHNIQUES CHIRURGICALES DES MASTECTOMIES
Chirurgie conservatrice :
• Tumorectomie
• Segmentectomie
E DUBOIS 2017
T
ECHNIQUES CHIRURGICALES DES MASTECTOMIESChirurgie radicale :
- Mammectomie
TECHNIQUES CHIRURGICALES DES MASTECTOMIES
Repérage par « harpon » : pour des lésions infra cliniques: mise en place sous échographie et sous anesthésie locale d’un petit fil métallique dans la zone de micro calcifications et qui
guidera le chirurgien lors de l’intervention
E DUBOIS 2017
T
ECHNIQUES CHIRURGICALES ASSOCIÉES AUX MASTECTOMIESPrélèvement ganglionnaire :
-
Ganglion sentinelle
-
Curage axillaire
T
ECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLEE DUBOIS 2017
G
ANGLION SENTINELLEC
URAGE AXILLAIRECGFL
E DUBOIS 2017
P
RISE EN CHARGE DE LA PATIENTEHospitalisation en Unité de Chirurgie Ambulatoire : UCA :
Segmentectomie + ganglion sentinelle Mammectomie + ganglion sentinelle Curage axillaire
Pose de CIP
Hospitalisation traditionnelle :
Mammectomie + curage axillaire Patientes seules
Patientes âgées avec co-morbidités importantes
P
RISE EN CHARGE EN UCA Organisation spécifique :Démarche anticipée : proposition du chirurgien confirmée par l’anesthésiste
Protocole établi Parcours encadré
Information renforcée par un appel de l’avant-veille et un appel du lendemain
Gestion des risques maîtrisée
Sortie sécurisée avec un accompagnant
Formation des professionnels de santé actualisée Système informatique adapté pour une bonne coordination entre le Bloc Opératoire et l’UCA
E DUBOIS 2017
P
RISE EN CHARGEI
NFIRMIÈRE EN UCAConsultation para médicale programmée Expliquer le déroulement de la journée dès l’arrivée dans le service
Rassurer la patiente en l’informant et répéter si besoin
Répondre à ses questions S ’adapter à la personne soignée
Surveillance des constantes et du site opératoire
Prise en compte régulière de la douleur
Ecoute, soutien
Informations claires et
précises sur les consignes à domicile
Sécurisation de l’aptitude à la rue de la patiente
Appel du lendemain : évaluer et apprécier l’état de la
patiente
En pré opératoire En post opératoire
P
RISE EN CHARGEI
NFIRMIÈRE ENH
OSPITALISATION TRADITIONNELLESurveillance postopératoire :
selon le protocole du service« Temps soignant » consacré à :
• l’écoute des difficultés en lien avec la maladie
• l’attente des résultats
• la décision thérapeutique
E DUBOIS 2017
P
RISE EN CHARGEI
NFIRMIÈRE- Risques post opératoires :
- Lymphocèle : nécessité de réaliser des ponctions de lymphe qui se serait accumulée dans le site de
prélèvement du ou des ganglions
- Lymphoedème : « le gros bras » : peut apparaître à tout moment de la vie sans facteur déclenchant
- Enraidissement de l’épaule : épaule gelée
- Apparition de brides vasculaires
L’E DUCATION
Dès J1 ou lors de la Cs para médicale:
• nécessité de mobiliser l’épaule:
• évaluation de l’amplitude de l’épaule
• démonstration de mouvements : antépulsion, abduction, rotation latérale, rotation médiale A partir de J2 : exclusivement pour le curage axillaire
conseils sur le risque d’érysipèle important pour le bras du côté opéré si contact avec un agent
pathogène, possibilité de pratiquer actes stériles (prise de sang, perfusion, prise de TA …)
Pas d’éducation pour le risque de lymphoedème
E DUBOIS 2017
P
RISE EN CHARGE D’
UNE PATIENTE MAMECTOMISÉEMOTS CLES:
• Mutilation
• Identité
• Rôle symbolique du sein : féminité, séduction, maternité
E DUBOIS 2017
P
RÉSENTATION DES PROTHÈSES EXTERNES En Cs d’annonce : Proposition de voir lesdifférentes prothèses et de la lingerie adaptée En hospitalisation : le lendemain de
l’intervention :
- acceptation : prothèse en coton qu’elles pourront garder…
- refus : attendre le jour de l’intervention ou reproposée le lendemain…
A leur sortie, les patientes portent la prothèse Priform
Perception souvent positive de la part des patiente
E DUBOIS 2017 « on pense à elle »
P
RÉSENTATION DES PROTHÈSES EXTERNESLa prothèse en coton
Les prothèses en silicone Le mamelon
Les soutien-gorge Les maillots de bain La lingerie de nuit
P
ROTHÈSE EXTERNE:
PROTHÈSE EN COTON
E DUBOIS 2017
P
ROTHÈSE EXTERNE:
PROTHÈSE EN SILICONE
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E SOUTIEN-
GORGEE DUBOIS 2017
P
ROTHÈSE EXTERNE:
PROTHÈSE EN SILICONE ADHÉRENTE
P
ROTHÈSE EXTERNE:
PROTHÈSE EN SILICONE ADHÉRENTE
E DUBOIS 2017
P
ROTHÈSE EXTERNE:
M
AMELONL
A PROTHÈSE AVEC LE MAMELONE DUBOIS 2017
L
E MAILLOT DE BAINC
OMMENT SE PROCURER LA PROTHÈSE Le chirurgien délivre avec ordonnance préformatée avec indications précises sur le type de prothèse
Le remboursement Sécurité Sociale : 100%
depuis le 1er mai 2016
Le renouvellement de la prothèse : tous les 18 mois par l’oncologue ou le médecin traitant
Liste des dépositaires prothèses mammaires et lingerie donnée à la patiente
E DUBOIS 2017
L
E SURLENDEMAIN DE L’
INTERVENTION2ème temps fort : réfection du 1er pansement (hospitalisation ou en soins externes
/ambulatoire)
Moment appréhendé, voire redouté
Proposition de « voir » la cicatrice et respect du choix de la patiente
« je n’avais pas imaginé ça comme ça »
L
ES JOURS SUIVANTS…
Port de la prothèse Priform
Accompagnement dans la réappropriation de corps à partir de l’hygiène corporelle…
« il m’a fallu 6 mois pour me regarder, me laver…il faut du temps…c’est mon mari qui me lavait… »
E DUBOIS 2017
P
ERTURBATION DE L’
IMAGE CORPORELLEL’intimité : le conjoint, les enfants, les proches La sexualité : sujet peu souvent abordé
Les interactions familiales
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICEDémontrée comme sans danger carcinologique Reconstruction immédiate ou secondaire :
fortement conditionnée par la nécessité d’irradiation postopératoire
E DUBOIS 2017
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICESe fait en 3 temps :
• Reconstruction du volume mammaire
• Correction de ptose
• Réfection de la plaque aréolo-mamelonnaire
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICELipomodelage
Prothèse en silicone sous le pectoral : - Prothèse d’expansion
- Prothèse en silicone
o Les lambeaux sans prélèvement de muscle:
o DIEP
Les lambeaux avec prélèvement de muscle:
- Le grand droit
- Le grand dorsal +/- prothèse
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L A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Le lipomodelage
L A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
LIPOMODELAGE
E DUBOIS 2017
L A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Les prothèses
L A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
PROTHESE D’EXPANSION
E DUBOIS 2017
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICEPROTHESE SOUS LE PECTORAL
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE PROTHESE SOUS LE PECTORAL
E DUBOIS 2017
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE PROTHESE SOUS LE PECTORAL
Nécessité de changer les prothèses du fait de l’usure (10 ans)
Nécessité de changer la prothèse si l’on prend ou perd du poids
La coque qui entoure la prothèse rend le sein dur et parfois douloureux
En position allongée, la prothèse ne s’étale pas comme le sein normal
Sensation de corps étranger Au toucher, sensation de froid
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE PROTHESE SOUS LE PECTORAL
La contracture capsulaire ou coque :
Les prothèses mammaires, comme tout corps étranger sont entourées d’une coque qui peut être plus ou
moins souple et qui avec le temps peut s’épaissir et amener à une contracture capsulaire
La rupture pour les implants pré-remplis de gel de silicone : rare
L’infection
E DUBOIS 2017
L A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Les lambeaux sans prélèvement de
muscle + peau
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
DIEP PROVIENT DE L’ANGLAIS DEEP INFERIOR EPIGASTRIC
PERFORATOR
E DUBOIS 2017
C
OMPLICATIONS POST OPÉRATOIRESThrombose artérielle ou veineuse qui impose une reprise chirurgicale dans les plus brefs délais
Nécrose graisseuse pouvant conduire à une perte de volume
Saignement avec formation d’hématome qui nécessite une reprise chirurgicale
Echec de la technique entre 2 et 3%
Sur le site donneur (ventre) - Saignements
- Sérome
- Lymphoedème
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICELes lambeaux avec prélèvement de muscle + peau
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L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICELe lambeau grand droit
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU GRAND DROIT
E DUBOIS 2017
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU GRAND DROIT
Vascularisation du lambeau: ne pas porter de soutien gorge pendant 1 mois afin de ne pas comprimer le pédicule vasculaire
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICELe lambeau grand dorsal
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LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU GRAND DORSAL
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU GRAND DORSAL
Dès le lendemain de l’intervention, port d’un
soutien gorge type Z BRA pendant 1 mois jour et nuit puis 1 mois le jour
E DUBOIS 2017
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
LA CICATRICE DORSALE
E DUBOIS 2017
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
CORRECTION DE PTOSE
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
CORRECTION DE PTOSE
E DUBOIS 2017
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
CORRECTION DE PTOSE
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
REFECTION DE LA PLAQUE AREOLO-MAMMELONNAIRE
E DUBOIS 2017
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
REFECTION DE LA PLAQUE AREOLO-MAMELONNAIRE
E DUBOIS 2017
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
TATOUAGE
V
ÉCU DE LA RECONSTRUCTIONProthèse = handicap
Intégrité corporelle retrouvée = symbole de guérison
Choix non thérapeutique
Deuil du sein perdu nécessaire
E DUBOIS 2017
V
ÉCU DE LA RECONSTRUCTIONEtape dans leur vie
Appropriation d’un nouveau corps Satisfaction
P
OUR CONCLURE…
Tout cela est évocateur d’un temps soignant relationnel important qui allie somatique et
psychisme en permanence au cours du soin dans le but d’une restauration de l’image corporelle.
Notre savoir faire nous a façonné un savoir être et ainsi apporter une réponse individualisée à chacune de nos patients.
E DUBOIS 2017
C
ONCLUSIONSavoir faire Savoir être
Temps soignant
Merci de votre attention
PLACE A VOS QUESTIONS….
E DUBOIS 2017
