4 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 1 - janvier-février 2016
ÉDITORIAL
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Six semaines pour tout le monde…
peut-être pas pour tout de suite !
Six weeks for everyone… maybe not for now!
Au cours d’une infection bactérienne, la durée de l’antibiothérapie est débattue, quelle que soit son indication.
La réduction de la durée de l’antibiothérapie est un enjeu majeur au cours des infections ostéo-articulaires (IOA).
Tristan Ferry
Service des maladies infectieuses et tropicales, Hospices civils de Lyon ; université Claude-Bernard Lyon 1 ; CRIOAc Lyon.
Allant de 6 semaines à 6 mois, souvent administrée en combinaisons, l’antibiothérapie est potentiellement associée à une certaine toxicité, à des interactions médicamenteuses, et à un coût pouvant être élevé. Toutefois, les IOA sont polymorphes dans leurs présentations cliniques, leurs physiopathologies et leurs traitements. Les IOA peuvent survenir chez l’enfant ou chez l’adulte ; être aiguës ou chroniques, avec la mise en jeu de différents mécanismes bactériens (biofilm, sanctuarisation intracellulaire, variants microcolonies) ; être associées à des implants orthopédiques ; nécessiter un traitement médical exclusif (antibiothérapie) ou une chirurgie parfois lourde, suivie d’une antibiothérapie. Récemment, l’étude randomisée multicentrique française Duration of Treatment for Spondylodiscitis(DTS), publiée dans The Lancet, a permis d’envisager une réduction de 3 mois à 6 semaines de la durée de l’antibiothérapie au cours des spondylodiscites aiguës (1).
Toutefois, chez l’adulte, peut-on envisager de réduire la durée
de l’antibiothérapie à 6 semaines pour toutes les IOA, notamment si elles sont compliquées, chroniques, à risque d’échec, à Staphylococcus aureus, et quelle que soit la stratégie chirurgicale ? Certains éléments nous poussent à penser que non. Dans l’étude DTS, les patients inclus présentaient
une spondylodiscite aiguë (bien différente en termes de prise en charge des infections rachidiennes sur matériel ou d’autres IOA sur matériel, car l’antibiothérapie seule suffit pour obtenir la guérison dans la grande majorité des spondylodiscites aiguës), d’origine souvent hématogène, et la majorité des patients ne présentait pas de complication. L’équivalence n’a d’ailleurs pas pu être démontrée pour les sous-populations de patients à risque d’échec ou présentant une complication : patients de plus de 75 ans, infectés par S. aureus, immunodéprimés, diabétiques, ayant une abcédation vertébrale, ou présentant des signes neurologiques.
UNE ANTIBIOTHÉRAPIE PLUS COURTE POUR LES INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES
POUR OU CONTRE ?
0004_LIF 4 23/02/2016 10:40:57
La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 1 - janvier-février 2016 | 5
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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Bien sûr, l’étude n’avait pas été conçue pour cela. Néanmoins, ces éléments méritent d’être pris en compte et doivent rester présents à l’esprit du clinicien au moment de choisir le traitement, pour des infections qui mettent en jeu le pronostic fonctionnel et influencent considérablement la qualité
de vie. En conséquence, il semble difficile de conclure pour le traitement des spondylodiscites aiguës : “6 semaines pour tout le monde”, notamment s’il s’agit d’une spondylodiscite compliquée à S. aureus chez un patient âgé et/ou immunodéprimé. Les recommandations américaines récemment publiées vont d’ailleurs dans ce sens, certes en privilégiant une durée d’antibiothérapie de 6 semaines pour la plupart des spondylodiscites aiguës, mais en recommandant une durée d’au moins 3 mois pour les patients à risque de rechute, notamment ceux présentant une infection extensive ou une infection à S. aureus résistant à la méticilline (2). Une étude similaire (antibiothérapie de 6 versus 12 semaines) est actuellement menée (DATIPO) au cours des infections de prothèse traitées chirurgicalement par lavage ou changement en 1 ou 2 temps. S’il existe bien une équivalence, cela permettra de réduire la durée de l’antibiothérapie et les coûts, notamment pour les patients présentant une infection aiguë sans facteur de risque d’échec. Il faut noter néanmoins qu’il n’est pas prévu dans DATIPO de stratification selon la stratégie chirurgicale (lavage, changement en 1 ou 2 temps), ni selon le germe en cause. Pour les autres IOA de l’adulte, il sera difficile de conduire des essais cliniques thérapeutiques d’équivalence à l’avenir, compte tenu de la grande hétérogénéité des présentations
cliniques et des prises en charge. Dans l’ostéite chronique, par exemple, une atteinte uniquement corticale, superficielle, sans problème de couverture a un excellent pronostic, et 6 semaines d’antibiothérapie sont probablement suffisantes. À l’inverse, s’il existe une pseudarthrose septique en échec nécessitant une prise en charge en 2 temps avec greffe osseuse massive, une antibiothérapie de 6 semaines n’est sans doute pas suffisante pour éradiquer le pathogène du tissu osseux et pourrait favoriser les rechutes, avec un risque d’amputation.
Par ailleurs, si l’on s’intéresse aux effets indésirables des antibiothérapies prolongées, souvent mis en avant comme l’un des arguments en faveur de la réduction des durées d’antibiothérapie, il est intéressant de noter que, dans notre expérience, la grande majorité des effets indésirables graves des antibiotiques survient au cours des 6 premières semaines de traitement (3). Ces données sont confirmées dans l’étude DTS, puisqu’il n’y avait pas plus d’interruptions de l’antibiothérapie pour intolérance dans le bras 12 semaines.
En pratique, et particulièrement au cours des IOA complexes, il faut bien mettre en balance les économies réalisées lorsque la durée de l’antibiothérapie est réduite avec le risque, le coût et l’impact d’une rechute.
Références bibliographiques 1. Bernard L, Dinh A, Ghout I et al. Duration of Treatment for Spondylodiscitis (DTS) study group.
Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet 2015;385(9971):875-82.
2. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults.
Clin Infect Dis 2015;61(6):e26-46.
3. Valour F, Karsenty J, Bouaziz A et al.
Antimicrobial-related severe adverse events during treatment of bone and joint infection due to methicillin- susceptible Staphylococcus aureus.
Antimicrob Agents Chemother 2014;
58(2):746-55.
0005_LIF 5 23/02/2016 10:40:58
