Contribution à l'étude de l'hépatopexie · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE

DE BORDEAUX

ANNÉE 1304-95

^{N° 98}

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

L'HÉPATOPEXIE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE 26 JUILLET 1895

Marie-Louis-Gustave COUTURIER

Né àMérinchal (Creuse), le 11

novembre 1861.

EXAMINATEURS DE

I_. A. THESE

MM. GOYNE, ARNOZAN, CASSAET,

AUCHÉ,

professeur,

'président.

professeur,

agrege, ■ jUges.

agrégé,

j

Le Candidatrépondra aux

questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'enseignement médical

-U .jCI ~#r- ^.0-

BORDEAUX

Imprimerie Vve Cadoret

17 — Rue Montméjan — 17

\ 895

mi

Ë MEDECINE ET DE PHARMACIE DÉ BORDEAUX

M. PITRES

Doyen.

PROFESSEURS :

MM. MICE..

AZAM.

Clinique

médicale

Clinique

c

hirurgicale

^.

Pathologie interne

v

Pathologie

et

thérapeutique

_générales

Thérapeutique

Médecine

opératoire Clinique

obstétricale

Anatomie

pathologique

Anatomie

Histologie

et

Anatomie générale Physiologie

Hygiène Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale.

Médecine

expérimentale Clinique ophtalmologique

Clinique

des maladies

chirurgicales

des enfants

Clinique gynécologique

AGRÉGÉS EN EXERCICE SECTION DE MÉDECINE

Professeurs honoraires.

MM. PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

DUPUY.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS.

COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS.

FERRn,.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

Pathologie

interne et Médecine

légale

Pathologie externe.

MOUSSOUS.- DUBREU1LH.

MESNARD.

CASSAËT.

AUCHÉ.

SECTION DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

i POUSSON.

Accouchements.

I

DENUCE.

VILLAR.

RIVIÈRE.

CHAMBRELENT.

SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Histoire naturelle. N.

. f . f p, . i . IMM. PRINCETEAU Anatomie et

Physiologie, j

^

Physique

Chimie et

Toxicologie.

Pharmacie

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES

MM. SIGALAS.

DENIGES.

BARTHE.

Clin, interne des enfants Clin.des mal.

sypliil.

etculau...

Clin,des mal. des voiesuriu....

Mal. du

larynx, des

oreilleset dunez.

COURS

COMPLÉMENTAIRES

I.A. MOUSSOUS DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

Maladies mentales.... MM. RÉGIS.

Pathologie

externe ^.. DENUCE.

Accouchements...

RIVIÈRE.

Chimie

DENIGÈS.

Zoologie

_BEILLE.

LeSecrétairede la Faculté, LEMAIRE.

,p

,ar délibération du

5

août 1879,

la Faculté a arrêté que les

opinions

émisesdans les

» Ihèses qui lui sontprésentées doivent être considérées _comme

propres à leurs auteurs

»et qu'elle n'entend ^leurdonner ni approbation ni

improbation.

»

A LA

MÉMOIRE DE MON PÈRE

Monprédécesseur et mon

premier maître dans la carrière médicale.

A MA

MÈRE

^—

A MA FEMME

—

A MA FAMILLE

A TOUS MES

AMIS

A Monsieur le

Docteur Ch. FAGUET

ChefdeClinique

chirurgicale à la Faculté de Médecine de Bordeaux.

A Monsieur

J.-A. BUSSIÈRE

Elève à l'Ecole de santé

navale

Aided'anaiomie àlaFacultéde

médecine de Bordeaux.

A Monsieur le

Docteur M. LANELONGUE

Professeurde Clinique

chirurgicale à la Faculté de Médecine,

Chevalier de la Légion d'honneur, Officier

de l'Instruction publique,

MembrecorrespondantdeVAcadémie de

Médecine,

Membrede l'Académie deBordeaux.

A Monsieur le

Docteur Justin LEMAITRE

Professeurd'anatomie àl'Ecole de

Médecine de Limoges.

Hommage de respectet

de reconnaissance.

2C.

A mon

Président de Thèse

Monsieur le

Docteur P. COYNE

Professeurd'anatomie

pathologique à la Faculté de Médecine de Bordeaux

Officierdel'Instructionpublique.

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DE

L'HÉPATOPEXIE

AVANT-PROPOS

L'hépatoptose est chose rare, difficile à diagnostiquer, dis¬

cutable

même quand elle paraît le plus évidente au clinicien,

si bien que

très rarement on l'a rencontrée et affirmée d'em¬

blée. Modeste

praticien de campagne, je n'ai certainement pas

la

prétention d'apporter sur cette question encore imparfaite¬

ment connue, comme sur

son traitement par l'hépatopexie, à

peine essayé, mon opinion personnelle et le résultat d'une

longue expérience. Du reste, je ne crois pas qu'aucun chirur¬

gien soit très avancé sur ce cas, puisque les plus heureux ne

comptent guère que quelques observations dans toute une

longue carrière. Aussi, sans trop préjuger de mes forces,

ai-je cru faire chose utile en apportant ^ma petite pierre à

l'œuvre

de tout le monde. Ouvrage d'un ouvrier inhabile, ma

thèse

n'apportera ni l'éclatante lumière, ni de bien grosses

nouveautés. Mais si Ton considère que la vague est faite de

— 14 ^—

gouttes d'eau,

que

les observations ajoutées les

unes ^aux autres créent la

science,

mes

juges bienveillants excuseront

ma faiblesse et

l'indignité du travail

que

je

me

permets de

soumettre à leur

appréciation.

Après quelques considérations générales

sur

l'hépatoptose

et l'anatomie du viscère

hépatique,

pour

mettre

en

lumière et rappeler

ses moyens

de suspension, je traiterai successivement l'étiologie, la pathogénie et l'anatomie pathologique, les

symp¬

tômes et le

diagnostic du foie mobile. Après la reproduction

résumée de

quelques observations relevées

^un peu

partout, je passerai de cette partie plutôt accessoire et impersonnelle de

mon travail à l'étude des divers modes de traitement

employés

dans le foie

mobile,

en

insistant tout particulièrement

sur l'intervention

chirurgicale. Enfin je terminerai

en

formulant quelques conclusions

sur

les indications ^de l'hépatopexie et

sur

son avenir

probable.

Mais avant d'entrer en

matière, qu'il

me

soit permis de

remercier M. le

professeur Lanelongue

pour

l'extrême amabi¬

lité

qu'il m'a toujours témoignée.

Que M. le Dr Ch.

Faguet,

son

chef de clinique chirurgicale,

veuille bien recevoir l'assurance de ma vive reconnaissance pour

les conseils précieux qu'il m'a octroyés si généreusement

et avec tant d'aménité. Il m'a

inspiré l'idée de

ce

travail; je

l'en remercie bien sincèrement.

Je

prie M. le professeur Coyne de croire à

mes sentiments

respectueux de gratitude profonde et bien sincère

_pour

l'accueil

si bienveillant

qu'il m'a fait à la Faculté.

Qu'il

daigne recevoir

mes remerciements chaleureux pour

l'honneur qu'il

me

fait

aujourd'hui

en

acceptant la présidence de

ma

thèse inaugurale.

CHAPITRE

PREMIER

L'HÉPATOPEXIE EN

GÉNÉRAL.

—

HISTORIQUE. — DIVISION.

L'histoire

de l'hépatoptose, nom moderne du foie mobile, du

foie ambulant (Marino), ou volant (Soutouguin), ou encore

errant

(Chowstek), ne date pas de bien loin. Avant l'observa¬

tion de

Arnaldo Cantani, qui est la première du genre, on ne

connaissait guère que les déplacements physiologiques de cet

organe,

et, dans tous les cas, personne n'avait songé ou trouvé

occasion

d'établir

un

chapitre nouveau pour ses déplacements

pathologiques, du reste inconnus, s'ils étaient soupçonnés.

Mais

depuis, quoiqu'à de rares intervalles, les observateurs

les

plus divers ont signalé un peu partout des cas semblables

ou peu

différents de celui du médecin italien. Chowstek (de

Vienne),

a

présenté une monographie sur la question du foie

mobile.

Bleten a

fait le sujet de sa thèse inaugurale.

Rendu, enfin,

en

a fixé la symptomatologie dans son article

de

Dictionnaire encyclopédique.

La

question n'aurait, sans doute, pas progressé sensible¬

ment, si l'avènement de l'ère antiseptique, en permettant au

chirurgien des audaces opératoires impossibles jusqu'alors,

n'avait

fait éclore entre les mains de Langenbuch, un nou-

vèau mode

de traitement, et remis l'hépatoptose à l'ordre du

jour,

par

la création de l'hépatopexie.

— 16 —

Cette nouvelle

opération

a reçu enFrance

l'éclatante

consé¬

cration de

l'expérience clinique

par

les

cas

célèbres

de Gérard

Marchand, et

celui encore inédit de M. le

professeur Lane-

longue, de Bordeaux.

CHAPITRE II

ANATOMIE SUCCINCTE DU FOIE ET ETUDE SUR SA

STATIQUE

Mais avant de

parler des déplacements de l'organe liépatiqu

^,

il ^{ne sera} pas

inutile de rappeler succinctement quelques points

d'anatomie sur sa

situation et

ses moyens

de fixité. A propos

de ce dernier

point, j'ajouterai quelques réflexions que m'a

suggérées

son

étude, alors qu'entreprenant ce travail, j'ai fait

de

trop courtes recherches pour fixer mes connaissances ana- tomiques

sur

la statique de ce viscère.

Sa

forme, difficile à définir géométriquement, a été heureu¬

sement

comparée

par

Glisson à un segment d'ovoïde, oblique¬

ment

coupé suivant son plus grand diamètre, épais à droite,

mince à

gauche.

Sa

portion épaisse se loge dans l'hypochondre droit; la plus

mince déborde

à gauche la ligne médiane. Le diaphragme,

au-dessous

duquel il est placé, le coiffe quant à sa face supé¬

rieure et convexe,

s'adaptant à sa forme. Ce muscle le sépare

du poumon,

des six dernières côtes et du cœur. En avant

seulement,

au

niveau du creux épigastrique, la face supérieure

entre en

contact

avec

la paroi abdominale, sa limite ou bord

antérieur

coupant obliquement l'angle formé par les cartilages

costaux de

chaque côté.

En

bas, le foie est concave, coupé de sillons en H et présen¬

tant des

fossettes

pour

loger des organes abdominaux qui sont :

à

gauche, l'estomac; à droite, ^en suivant de la profondeur en

avant, capsule surrénale ^et rein correspondant, coude droit

du côlon.

En

arrière, vaste échancrure

laissant passage

à l'œsophage,

à

l'aorte, à la veine

^cave

inférieure,

pour ne nommer que

les

gros organes.

Ceux-ci sont appliqués contre la

colonne verté¬

brale

déjà saillante

pour son propre

compte.

Cette masse

énorme, la plus

grosse

glande de l'économie,

se subdivise en deux lobes

égaux chez l'embryon, inégaux à la

naissance et chez l'adulte. Celui de droite est trois fois

plus

considérable _que

celui de gauche. L'organe total pèse

sur

le

cadavre environ

1,500

grammes,

deux kilos

à l'état

physiolo¬

gique, gorgé de

sang

et de bile.

Quels sont donc les moyens

de fixité qu'il possède

pour

s'équilibrer dans la cavité abdominale

d'une

façon

si

parfaite,

que

malgré

sa masse, sa

situation élevée,

on ne

trouve guère

que

des

cas

relativement

très restreints

d'hépatoptosè? Ces

moyens, nous

les considérons

sous troisgroupes : 1° Les

replis du péritoine aussi appelés ligaments;

2° Les vaisseaux _;

3° La

pression réciproque des

organes

dans la

cavité abdo¬

minale.

Ligaments. —Les

ligaments hépatiques sont fournis

_par

le péritoine, qui

se

dédouble

_pour

former

au foie une séreuse

incomplète et établir

entre _{cet organe}

et

ses voisins une adhé¬

rence

plus

ou

moins

exacte. Ce sont :

à) Le ligament

suspenseur ou

falciforme, _composé de deux replis du péritoine passant du diaphragme

sur

le foie, à la façon d'une

faux dont le bord

tranchant

_serait

l'insertion

sur

celui-ci.

Sur le

cadavre, l'abdomen

ouvert etvidé et letronc

vertical,

il a

l'aspect d'une bandelette

verticale aussi. Sur le

vivant,

sur le cadavre entier et

congelé, cette bandelette

est couchée à

>

— 19 —

plat entre le muscle et le viscère qui entrent en contact sans

autre

interposition

que

le péritoine qui les recouvre. La ligne

d'insertion

hépatique est plus externe et correspond à un sillon

de laface

inférieure qui reçoit le cordon de la veine ombilicale,

ainsi

qu'à l'échancrure du bord postérieur; de cette manière

sont limités les deux

lobes.

b) Le ligament coronaire et les deux ligaments triangulaires

sont

placés à la partie postérieure. Ils relient le péritoine

pariétal à la portion hépatique de la séreuse. Leur ligne d'im¬

plantation

sur

ce viscère a la forme d'un fuseau irrégulier,

couché

horizontalement. Les bords du ventre répondent à l'in¬

sertion du

ligament coronaire ; les pointes allongées et épais¬

sies,

aux

deux ligaments triangulaires.

c) Je

ne

parlerai que pour mémoire, comme moyen de sus¬

pension et de fixité du foie, des épiploons divers, gastro-hépa¬

tique, hépato-rénal et hépato-colique. Tous les organes qu'ils

relient à la grosse

glande abdominale sont placés au dessous

d'elle, et plutôt appendus à celle-ci qu'ils ne la soutiennent.

Ils

paraissent plutôt destinés à rendre tous ces organes soli¬

daires dans leurs

déplacements en masse.

Vaisseaux. —

a) Plus sérieusement, la veine cave infé¬

rieure contribue

à

assurer

la bonne statique du foie. Les

veines

sus-hépatiques, ses affluents, le cordon fibreux, succes¬

seur

dégénéré chez l'adulte du canal d'Arantius, l'unissent

intimement, l'adossent par des liens très courts à la portion

non recouverte

de péritoine du foie. Cette portion correspond à

l'aire du

fuseau auquel

nous

avons comparé la ligne d'insertion

du

ligament coronaire sur cet organe. Or, on sait que la veine

cave

inférieure traverse le centre phrénique du diaphragme par

un orifice

auquel adhèrent fortement ses parois et qui en main¬

tient la

béance. Ce tendon central du muscle, comme le cœur

qu'il supporte, ne subit que d'une façon insignifiante les mouve-

- 20 —

nients d'abaissement et d'élévation dans le

fonctionnement

des muscles

inspirateurs,

en ce

qui

concerne la

respiration

nor¬

male. Grâce à ses connexions avec le

péricarde, puis les parties

osseuses

supérieures du thorax, il est

_presque

fixe

^{ou se}

déplace

en masse avec le

squelette tlioracique soulevé dans l'inspiration

forcée. Le foie

paraît donc très

solidement _{fixé par}

la veine

cave.

b) Le canal d'Arantius

et le

ligament rond (ex-veine ombili¬

cale devenue

fibreuse),

^se

^font suite à

la face inférieure du foie. Tous deux ont l'air de le

supporter à la façon

d'une corde tendue de l'ombilic à la veine cave.

c) Moins importants, les vaisseaux

etconduitde

l'épiploon

gas¬

tro-hépatique fixent la face inférieure

du foie à

l'estomac,

au duodénum. Ils

s'opposeraient

au

déplacement à droite

et en avant.

Pression abdominale. — Le troisième et très discuté _moyen de fixation du foie est la

pression qui s'exerce

sur toute sa

surface

péritonéale. Elle lui

est _{rendue par}

les viscères voi¬

sins

qui supportent également

sa

pression

propre :

échange de pressions,

en somme.

Tout

_corps

plongé dans

un

liquide

en

reçoit

une

poussée qui l'allège précisément du poids du volume

d'eau

qu'il déplace. Le foie est-il allégé

par

le fait qu'il plonge

dans une cavité sans

liquide, il

est

vrai, mais dont

le contenu est très mobile? Je crois

pouvoir répondre affirmativement.

Mais on

conçoit qu'on

ne

puisse

pas

établir directement

cette assertion. Où _trouver des preuves

directes? Elle

est

pourtant

vérifiée

lorsqu'il

y a

ascite. Enfin,

on

sait

_que

le

cerveau,

malgré la minime quantité du liquide céphalo-rachidien, obéit

au

principe d'Archimède. Un fait

que nous avons constaté de visu sur le

cadavre, c'est

_que

le foie s'écarte

du

diaphragme quand la cavité

abdominale

ouverte, vidée

ou non des autres

viscères,

on

pend le cadavre

par une

corde placée

sous

l'ais-

selle. D'autre

part, toutes les

coupes

de sujets congelés faites

dans des buts

très divers ont toujours montré le ligament

suspenseur

inactif,

non

tendu, couché à plat.

Nous concluons donc _que

le foie

gros

et lourd est sensible¬

ment

allégé

par

la pression intra-abdominale et que toutes les

causes

qui tendront à la diminuer ou à l'annuler, agiront effi¬

cacement pour

la production de l'hépatoptose.

CHAPITRE

III

DÉPLACEMENTS

DU FOIE. — LEUR CLASSIFICATION. — HEPATO- PTOSES PARTIELLES ET TOTALES

On

voit, d'après

^ce

qui précède,

que

les

_moyens

de fixité

dn foie _ne sont pas

absolument rigides. ^Les ligaments _peuvent

se

distendre,

_manquer, se rompre,

les

vaisseaux se laisser

étirer,

le

diaphragme abaisser

sa

voûte, la pression abdominale

dimi¬

nuer pour

des

causes très

diverses. Chacune

des

conditions anatomiques qui maintiennent

le foie dans

l'hypochondre

droit

peut,

parsa

disparition, entraîner

des

troubles

_{dans la}

statique

de ce viscère. Je ne

parlerai

_pas,

bien entendu, des déplace¬

ments en masse dans

lesquels le foie s'abaisse

avec le dia¬

phragme

sous

l'influence

de

l'inspiration _forcée, de collections liquides

^ou de tumeurs

diverses,

ou encore remonte avec

lui, comprimant les

_organes

thoraciques

^comme dans la

grossesse, l'ascite, les

_grosses

_tumeurs

du ventre. La

ptôse du

foie ne

comprend

que

le prolapsus total

ou

partiel de

cette

glande dans

la cavité

abdominale,

un

changement _{important s'étant produit}

dans ses

rapports

avec les organes

voisins. L'hépatoptose

est la

luxation

du

foie,

avec îmobilité anormale.

La masse

hépatique restant

en

place,

une de ses

parties (et

c'est

habituellement

^le bord

tranchant, le

lobe

droit) peut

s'hypertrophier,

^se

pédiculiser _plus

_ou

_moins

_{sous des}

_influen¬

ces

diverses.

Ce lobule _{anormal est}

mobile,

^se

déplace, alors

que

la portion principale de la glande

est fixe : c'est _ce

qui

constitue avec

quelques

cas

très ^rares, où le lobe droit tout

entier a paru

seul mobile, Yhépatoptose partielle. Dans cette

catégorie paraissent se ranger les lobes droits prolabés par

le mouvement de

bascule

sur

l'axe antéro-postérieur du liga¬

ment suspenseur.

Langenbuch, dont nous résumons plus loin

les deux

observations suivies d'hépatopexie, paraît avoir eu affaire, dans

^ces

deux

cas,

à

ce

genre de luxation du foie.

D'autres

fois, et c'est là le véritable foie flottant, toute la glande quitte la région hépatique pour se placer plus ^ou moins

bas dans

l'abdomen; le foie émigré

en masse,

il y Yhépatoptose

totale. Cette

dernière lésion est de beaucoup la plus rare.

Mais toutes les deux

présentent le même intérêt chirurgical,

s'accompagnent de troubles fonctionnels également graves et

nécessitent souvent

le même ordre d'intervention.

Indépendamment des déplacements en masse, sans mobilité

anormale, due à des

causes

physiologiques ou pathologiques,

nous diviserons

les ptôses proprement dites, avec mobilité

anormale,

en

deux catégories : a) Foie mobile partiel.

h) Foie mobile total.

Ces

derniers

cas

doivent seuls porter le nom d'hépatoptoses

rentrent dans

l'étude

que

je

me

suis proposé de faire ici.

CHAPITRE IV

ÉTOLOGIE. ^—PATHOGÉNIE. ^— ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

a) Hépatoptose partielle. — b)Iiépatoptosetotale.

a) Les foies partiellement mobiles, loin d'être

_rares,

relative¬

ment aux

hépatoptoses totales,

sont assez

fréquents. Il

en

est

dont la cause

échappe à l'investigation du clinicien. D'autres,

au

contraire,

ont

unprimum

movens

mieux

^connu.

L'allonge¬

ment

hypertrophique,

par

les tiraillements

de la vésicule bi¬

liaire atteinte d'une tumeur

néoplasique, de distension

_{par un}

liquide enkysté, gardant

un

calcul volumineux,

a

été trouvé

à

plusieurs reprises. Riedel (d'Iéna),

a

écrit

^un

^mémoire

dans

lequel il constate

cette influence et son

importance

au

point de

vue du traitement curatif de toute une classe de lobes du foie mobile. Dans cette

catégorie rentrent

les

observations

de Bau¬

douin et de Pichevin

(nos 13 et 14),

que

je résume plus loin.

Ailleurs,

ce sont

des néoplasmes de viscères

voisins

qui déter¬

minent des adhérences

péritonéales, des tiraillements

_{et la} même

hypertrophie partielle

avec mobilité.

Enfin, dans

la très

intéressante

thèse de

Chapotot (Lyon, 1891),

nous avons pu

retrouver des observations

suivies d'au¬

topsies où l'on

constata _que

l'abus du

corset

trop serré avait produit des déformations considérables

du foie. Dans l'une d'elles

particulièrement, le lobe droit

laminé

descendait jusqu'à

la crête

iliaque,

sans que

la matité hépatique eût changé de

siège, quant à

sa

limite supérieure. La taille

de cette

femme

— 25 —

était

extrêmement mince et les fausses côtes chevauchant les

unes sur les

autres, imprimaient des sillons profonds ^sur la

faceconvexe.

L'estomac, du reste, était bilobé et en ptôse, la portion inférieure du ventre bombait, tous les organes des

hypochondres et de l'épigastre étant en ptôse générale, le lobe

prolabé du foie était mobile.

Corbin

(1883), dans

une

monographie remarquable intitulée :

Des

effets produits

par

le corset sur le foie, signale des troubles

analogues, de sorte

que

l'hépatoptose partielle, si elle n'avait

pas

été nommée et décrite expressément, n'en existait pas

moins avant

Cantani.

b) Uhèpatoptose totale ne saurait avoir la même origine.

Elle

peut être congénitale par une imperfection matérielle de

l'appareil suspenseur. Exemples : 1° l'observation de Longuet,

suivie

d'autopsie,

au cours

de laquelle on constate l'absence de

tout autre moyen

de contention que le ligament falciforme, et

un

petit épiploon hépatico-duodénal (Voir Obs. XIII); 2° l'ob¬

servation inédite que nous

devons au professeur Lanelongue

(de Bordeaux), dans laquelle il est relaté que le ligament fal¬

ciforme

faisait absolument défaut. Ce n'est là qu'une inter¬

prétation de l'étiologie de ce foie mobile. Mais elle me paraît

justifiée

par

ce fait relaté dans l'observation qu'aucune maladie,

aucun traumatisme

n'était relevé dans les antécédents de la

malade,

pour

expliquer l'absence du ligament suspenseur.

D'autres

fois, il s'agit d'allongement du ligament coronaire,

et

probablement aussi du ligament suspenseur (Wassiljew).

Elle

peut être acquise et alors les causes les plus diverses

peuvent intervenir; la pathogénie devient obscure et les ren¬

seignements fournis par la littérature médicale tout à fait

insuffisants.

Je

ne

saurais mieux faire que/d'adopter l'ordre

établi par

Segond dans le Traité de chirurgie pour classer

les influences

qui peuvent amener le foie mobile total acquis.

_4C.

— 26 ^-

Dans un

premier

groupe,

il

range «

les circonstances qui agis¬

sent en

repoussant mécaniquement le foie

de haut en bas ».

Etroitesse

congénitale

ou

acquise du thorax (Schotz), abus du

corset

trop strict (Chapotot), relâchement paralytique ^du côté

droit du

diaphragme, péritonite enkystée de la face

convexe du foie

(cas de Millier).

Dans le deuxième groupe

entrent toutes

les causes

qui ont

pour

résultat de laisser le foie

sous la seule

garde de

ses

liga¬

ments et de ses

vaisseaux,

en

lui

enlevant

l'appui des viscères

de la

paroi abdominale. Grossesses multiples et laborieuses, amaigrissement

et

cachexie succédant

à une obésité

plus

^ou

moins

marquée, flaccidité des parois abdominales,

exercent une

influence des

plus manifestes

^sur

le développement ^{du foie}

mobile.

Le troisième groupe,

enfin, comprend les congestions et les néoplasmes hépatiques mettant

en

échec,

par

augmentation

de

poids, l'appareil

suspenseur.

J'y ajouterai les maladies hypertrophiques du foie suivies d'atrophie (comme il semble

résulter de l'observation

XV), qui

me

paraissent particulière¬

ment propres

à

amener

le relâchement

de tous les

ligaments.

Ces _causes,

il

est

vrai, peuvent

se grouper, se

trouver réu¬

nies chez le même

sujet, chacune d'elles

exerçant son action isolée pour

augmenter l'effet total.

« Quant au mécanisme

interne, Winckler

et Cantani ont

I

^>

bien dit

qu'on pouvait le trouver dans

une

dégénérescence graisseuse des ligaments,

ou

dans les modifications

de structure que

peuvent engendrer des péritonites _locales, mais

ce sont là des

hypothèses

pures.

La vérité, c'est

que

l'anatomie pathologi¬

que

de l'appareil

suspenseur

des foies flottants

reste à faire ^»

(Segond).

La rareté et

l'imperfection fâcheuse de

toutes les

autopsies

defoie flottant

expliquent cette regrettable lacune dans l'histoire

des

hépatoptoses. Nul doute

que

l'observation des lésions pro¬

bables mais inconnues des

ligaments, du tissu hépatique,

n'éclaire d'un

jour

^nouveau

la pathogénie de ces affections, et

certainement aussi leur

prophylaxie, puisque tout s'enchaîne

dans la

thérapeutique et

que

la connaissance des

causes

fait

faire d'immenses

progrès

aux

sciences médicales.

J'ajouterai

une

opinion personnelle et peut-être risquée.

C'estque dans les luxations partielles, la consistance du foie doit jouer

un

rôle capital, que le foie muscade des congestions ^car¬

diaques,

encore peu

avancé dans son processus sclérogène, est

très propre

à

se

laisser déformer, tirailler, à se mouler sui¬

vant les

pressions auxquelles il est soumis; que dans l'immense majorité des observations il s'agit de femmes ayant eu des gros¬

sesses

répétées. Or

on

sait bien

que

la grossesse, indépendam¬

ment des autres

modifications qu'elle imprime à l'organisme,

amène une

congestion hépatique dont l'influence pathogénique

me

paraît probable pour la production du foie mobile.

J'ai peu

de choses à ajouter à l'opinion de Segond. Mais, il

est un fait

qu'il paraît omettre en ce qui concerne l'étiologie

des

hépatoptoses et qu'a bien mis en lumière Blet dans sa these inaugurale

:

c'est le mauvais état général des sujets et la flac¬

cidité des

ligaments hépatiques qui en résulte; ^on peut incri¬

miner alors toute

espèce de misère physiologique possible, n'importe quelle déchéance organique.

Un autre fait

d'étiologie

que

Segond laisse un peu trop dans

l'ombre, c'est la rareté absolue de l'hépatoptose chez l'homme,

dont nous n'avons pu

trouver qu'un seul cas, et encore dou¬

teux

(Voir l'observation XI, assez vague, due à Mann). Au ^con¬

traire, chez la femme, grande multipare, portant corset assez serré, débilitée, arrivée à l'âge de la ménopause ou un peu plus loin,

se

rencontre la plus grande fréquence de cette affec¬

tion.

— 28 ^—

Quant à

sa

rareté, relativement

^aux

autres affections hépati¬

ques,

à quoi faut-ii l'attribuer? Je

_{pense que}

le corset qui trop

serré et

appliqué trop haut chasse le foie de

sa

loge, contribue

au contraire à

l'y maintenir lorsque la striction qu'il détermine

porte

au

niveau du flanc.

CHAPITRE V

SYMPTOMES. —DIAGNOSTIC

Les

symptômes du foie flottant sont extrêmement variables,

quelquefois nuls. Ce qui attire l'attention du malade est le plus

souvent

tout d'abord

une

sensation de tiraillement et de pesan¬

teur. La

malade de Chowstek présentait une sensation bizarre,

comme un

poids appendu au sternum et situé au niveau de

l'ombilic (Obs. X).

Ces

phénomènes accompagnés ou non de douleurs véritables

portent les malades à chercher une attitude qui les soulage.

Les unes se

penchent à droite, d'autres se courbent en deux.

La

plupart du temps les douleurs cessent dans le décubitus

dorsal. Tous ces

symptômes font que ces femmes se mettent

une

ceinture destinée soit à soutenir la tumeur réduite incons¬

ciemment, soit à remplacer la tonicité perdue de la paroi

abdominale. Bien souvent, en effet, soit en se couchant sur le

ventre, soit

en

soutenant avec les mains en ceinture leur

abdomen

flasque, les malades font cesser leurs douleurs (Voir

Obs.

V, Winckler).

Les

douleurs peuvent être absentes ou n'ont pas de caractère

pathognomonique (Blet). Leur existence peut être liée à une

rétention biliaire, à ^un calcul, à des poussées de péritonite

partielle, peut-être au retour des menstrues et revêtir alors

un

aspect clinique en rapport avec leur cause. Quelquefois elles

n'ont

d'autre origine que la tension des ligaments, comme dans

-so¬

le cas de la malade de

Chowstek

dont les douleurs surtout vives à

l'ombilic accompagnaient la

sensation de

tiraillement

que

j'ai signalée _{plus haut. D'autres}

_fois

enfin, les douleurs s'irradient

vers

l'épaule droite,

comme dans presque

toutes les affections hépatiques.

Des

troubles fonctionnels importants peuvent compliquer

cetétat morbide. L'ictère n'est pas rare;

des troubles digestifs, vomissements, constipation, coliques sont également signalés

à

plusieurs reprises. La

santé

générale s'en

ressent vite. Les malades ne

mangent plus, maigrissent, s'isolent parcequ'elles

souffrent constamment. Des troubles _nerveux

graves,

hystérie, neurasthénie, mélancolies

et manies diverses

surviennent

et

compliquent l'hépatoptose (Cantani, Obs. 1, manie religieuse).

C'est dans ces cas

qu'il importe

au

plus haut chef

_que

le dia¬

gnostic soit fait; sinon

le

pronostic s'aggrave singulièrement

et la mort dans la cachexie et le _{marasme ou}

par

autre

cause

peut être observée.

Le

diagnostic doit

donc être fait : ce n'est pas

chose facile.

Dans la

plupart des

cas,

lorsqu'il

a

été porté, il n'a

_pas

toujours

eu une consécration certaine. Dans

d'autres, il n'a été

_{fait que}

sur la table

d'opération, et je tiens d'un

de mes

camarades, qu'au

moment

même

où

j'écris

ces

lignes,

un

chirurgien bor¬

delais très

distingué,

au cours d'une

néphropexie, s'est trouvé

en face d'un foie flottant

auquel il

ne

s'attendait

_pas

du tout.

Terrier

(Obs. XIII), Pichevin (Obs. XIV), ont

commis la même

erreur de

diagnostic,

erreur

d'autantplus facile

que

le rein droit

flottant de

beaucoup le plus fréquent,

est aussi le

compagnon inséparable du foie

en

ptôse,

parce

qu'ils

ont bien souvent les mêmes _causes

déterminantes

^ou

prédisposantes.

Donc,

en

face

d'une malade

qui présentera quelques-uns

des

symptômes

que

je viens d'énumérer, quelle

marche conviendra- t-il de suivre pour

arriver

à la connaissance des

lésions?

_Je

— 31 —

vais essayer

de l'indiquer telle qu'elle m'est suggérée par l'ob¬

servation

excellente de Chowstek (Obs. X), une des plus com¬

plètes et des mieux raisonnées en ce genre.

Inspection. ^—

On constatera d'abord l'état du squelette tho-

racique

pour

apprécier ses déformations congénitales (thorax

long)

ou

acquises (corset). (Consulter à ce sujet l'intéressante

thèse de

Chapotot (de Lyon), 1891). L'abaissement du foie, le

tiraillement des ligaments sur les fausses côtes droites peuvent

encore amener

leur rebord plus près de la crête iliaque (Chow¬

stek)

que

celui du côté gauche. L'appréciation des saillies et des

dépressions anormales, surtout chez les malades amaigries, à

paroi abdominale creusée en bateau, a permis, dans certains

cas,

de délimiter la tumeur rien qu'à la vue. Le bord antérieur

du foie

fait saillie; entre lui et le rebord costal est un sillon

à la

place du foie abaissé (Chowstek). On constate encore sui¬

vant les cas,

l'état de la paroi abdominale normale ou flasque

avec des

veinosités rappelant la tête de Méduse (Chowstek,

Obs.

X)

ou encore

la présence de vergetures très accèntuées,

indices de grossesses

multiples. Dans d'autres cas, enfin, l'ab¬

domen

est volumineux dans ^son ensemble et rien n'attire

l'attention

plus spécialement; l'aspect clinique est le même

que

celui observé dans les tumeurs abdominales (épiploon,

ovaire, etc.).

Palpation. —

C'est

encore

là le moyen de choix et le plus

sûr dans tous

les

cas.

Elle indique la présence d'une tumeur, sa

consistance,

sa

forme, son siège, sa mobilité, ^sa réductibilité,

ses

rapports avec les organes avoisinants, ses attaches. On

apprend encore, par ce moyen d'exploration, si la tumeur est

indolore ou

si la malade souffre à la pression, si sa réduction

calme

immédiatement les douleurs, ce qui est, d'après Rendu,

un

signe pathognomonique du déplacement sans complication

calculeuse ou

néoplasique.

— 32 ^—

Enfin,

on percevra

dans quelques

cas

le bord tranchant

du

foie, et

son

échancrure

^:

c'est, à

^mon

avis,

un

signe de

grosse

importance.

Percussion. ^— Mode

d'exploration ^de première valeur, la percussion devra être faite méthodiquement, de façon à recherr

cher d'abord si la matité

hépatique existe

ou a

disparu de

son

siège normal. Combinée

avec le

palper, elle apprendra à déli¬

miter le forme de la tumeur

prolabée. Ces deux investigations

ontdonné des résulats concordants dans nombred'observations

(voir les Obs. III (Meissner), et IX (Sutuguin, etc.).

Pour

qu'il

y

ait hépatoptose totale, il faut qu'à la percussion

la

région hépatique rende

un son

tympanique

^ou

tout

au

moins

sonore, en

avant, latéralement

et en

arrière, enfin

_que

la

tumeur trouvée ailleurs rende un son mat. Cette méthode d'examen

permet de diagnostiquer, dès l'abord, si

on a

affaire

à une

hépatoptose totale

ou

si elle

n'est que

partielle. La

sono¬

rité

qui n'existerait qu'en avant

serait

peut-être l'indice d'un

lobe

prolabé, mais

non

d'un foie

totalement mobilisé. Il faudra

ne

jamais omettre de rechercher

la

présence de l'ascite, qui,

si elle

existe, peut modifier

notablement les

signes fournis

par la

percussion.

diagnostic

Dans le

diagnostic des hépatoptoses,

on

doit envisager plu¬

sieurs

points.

1° Le

diagnostic de Vhépatoptose elle-même.

^— On doit la différencier des affections suivantes :

a). Reins flottants, cancéreux.

^— Les

symptômes fonction¬

nels

différents, la présence d'une

zone sonore entre la tumeur et le

foie, la palpation révélant l'indépendance des deux

_organes

séparés

par un

sillon et mobilisables séparément, feront écarter

— 33 —

le rein mobile ou

cancéreux. Il est cependant

une

foule de

cas où le foie

mobile

a

été pris

^pour une

néphroptose; n'oublions

pas, en

elfet,

que

ces deux affections coïncident souvent.

Dans l'observation

de Baudoin, c'est

en

faisant

une

néphro- pexie

que

Terrier diagnostique le foie mobile concomitant.il

faut bien savoir _que

la

zone

de sonorité peut manquer, les symptômes fonctionnels être absents, la palpation et la ^per¬

cussion dénoter une

fausse continuité entre

un

rein cancéreux

ou mobile et

la glande hépatique. Dans ces cas, le diagnostic

différentiel est

extrêmement difficile.

b) Tumeurs de Vovaire.

^—

On peut encore confondre le foie

mobile avec des tumeurs

de l'ovaire. Riegel (Zur Casuistik

der

Missbildungen der Leber), rapporte que deux tumeurs dis¬

tinctes de la fosse

iliaque droite furent prises

^pour

des tumeurs ovariques, quand l'autopsie démontra que sur ce sujet syphili¬

tique il

y

avait une série de néoplasies gommeuses, offrant les

caractères du tissu

hépatique,

se

rattachant à cette glande

par un

pédicule long et éloigné de la paroi, permettant l'inter¬

position

en

avant d'anses intestinales d'où la sonorité notée

entre les tumeurs

et le foie.

Penoud

(Gazette Médicale de Lyon, 1864), cile encore une

déformation du

foie pouvant simuler ^une tumeur de l'ovaire.

On voit donc que

les tumeurs plus ou moins volumineuses du

petit bassin peuvent également tromper le chirurgien.

c) Tumeurs de Vèpiploon g astro-hépatique, du grand êpi-

ploon, du pylore et du gros intestin, etc.

—

Les tumeurs de

l'épiploon gastro-hépatique, les cancers volumineux du pylore

et du gros

intestin, la rate ectopiée et volumineuse peuvent

aussi donner

lieu à de fausses sensations. Dans son observa¬

tion,

M. le professeur Lanelongue avait porté le diagnostic de

tumeur du

grand épiploon. La laparotomie médiane permit de

corriger cette

erreur

et de faire appliquer

une

thérapeutique

en

rapport

avec

la lésion.

d) Pleurésie diaphragmatique.

^—

Dans

un cas

remarquable

de

Mùller.,

une

pleurésie diaphragmatique enkystée trompa

cet éminent

praticien et l'amena à croire à

l'existence d'une

hépatoptose. L'autopsie lui donna tort. Le foie était

seulement abaissé et la matité

qu'il avait

perçue

à la place occupée

par

le

foie normal était une matité

hydrique, difficile à diagnosti¬

quer

de la matité solidienne du foie.

e) Nous

^ne

parlerons

pas

des tumeurs et

des abcès de la

paroi abdominale,

que

leur siège anatomique précis fera

recon¬

naître facilement.

f) Les affections hépatiques suivantes.

^— Les

hypertrophies,

les

abcès, les kystes hydatiques. Il est

assez

difficile

de faire de toutes

pièces

un

diagnostic différentiel de

ces affections,décrois seulement que

dans tous

ces cas

il faudrait

s'entourerde toutes les

précautions

pour

examiner les caractères

de la tumeur':

consistance, siège, troubles fonctionnels

amenés _{par sa}

pré¬

sence,

mode de développement. Même, dans

les cas

douteux, il

faudrait recourir à la

ponction exploratrice qui pourrait, ainsi

que

la laparotomie exploratrice, devenir

une preuve

lumi¬

neuse.

La

syphilis peut

amener

des déformations importantes, des

lésions gommeuses

qui simulent les lobes

flottants. _{La recher¬}

che des antécédents héréditaires et

personnels mettrait

sur la voie dans ces cas du reste assez rarement

signalés _(Voir le diagnostic des tumeurs de l'ovaire).

Nous mettons à

part, à

cause

de leur fréquence, les

tumeurs de la vésicule biliaire amenant une

hypertrophie partielle et le prolapsus d'un lobule hépatique. Les observations de

Baudouin et Pichevin que nous

relatons, les

cas

de Riedel

cités aussi

dispensent d'insister

sur ce

diagnostic différentiel plein d'incer-

— 35 -

titudes et d'aléas. Frerichs a bien montré la difficulté très

grande qu'on peut éprouver à diagnostiquer les tumeurs du

foie de ses

ptôses anormales. Enfin cet

organe

déplacé peut être pris

pour une

atrophie totale de la glande, surtout si la pré¬

sence d'un

épanchement ascitique empêche l'exploration.

2° Le

diagnostic de la variété d'hépatoptose.

—

a). Dans l'hépatoptose totale, les symptômes sont le plus souvent extrê¬

mement nets et la

palpation révélant

une

tumeur ayant la forme, la consistance, la matité du foie, la loge hépatique

étant

vide,

sonore

à la percussion, le diagnostic s'impose et il n'y

a pas

d'hésitation. Mais si le foie est diminué de volume, l'ascite, le ballonnement, la péritonite douloureuse peuvent,

par

leur présence, entraver

ou

empêcher la palpation et l'opi¬

nion du

chirurgien rester indécise, à moins

que

des symptô¬

mes fonctionnels ne viennent l'éclairer.

b) Dans l'hépatoptose partielle, la loge hépatique reste mate

à la

percussion, le bord du foie peut être senti

sous

les fausses

côtes. Enfin les

symptômes fonctionnels, indices de la torsion

du

pédicule vasculaire, de l'oblitération des conduits biliaires,

l'ictère

qui les

accompagne

souvent,

ne se

remarquent jamais

dans ces

hépatoptoses partielles, lorsqu'elles sont formées

par

un

lobule, quels

que

soient

son

siège et

sa

pathogénie. Il faut

en

excepter les

^cas

où les voies biliaires sont elles-mêmes malades.

3°

Diagnostic des troubles fonctionnels découlant des hépa¬

toptoses. Pronostic. Indications.

—

Je viens de dire

un

mot

des troubles

qui accompagnent souvent les hépatoptoses. Ils

sont de deux ordres.

D'abord, c'est la glande qui peut être

atteinte dans son fonctionnement. La rétention

biliaire, plus

ou moins

complète et

par

conséquent suivie

^{ou non}

d'ictère,

a été maintes fois observée. Les

signes de l'ictère, coloration

des muqueuses

et de la

peau,

selles décolorées, argileuses, pigments biliaires dans les urines, etc., devront toujours être

recherchés.

— 30 —

Puis les organes

voisins peuvent souffrir du dangereux voi¬

sinage de cette

masse

plus

ou

moins

_grosse,

mobile, qui peut j

amener des contusions

quelquefois

graves,

des poussées de péritonite, des douleurs hépatiques irradiées, des scapulalgies,

des

coliques,

par

les compressions brusques qu'elle est

suscep¬

tible d'occasionner à

chaque instant. Ajoutez à cela la gêne

souvent très vive dans la

marche, l'effort, voire même

le

simple acte de la respiration, la triste obligation où les mala¬

des se voient souvent réduites de

garder le lit, tout

au

moins

le repos

dans la position assise, enfin les complications

ner¬

veuses,

les troubles psychiques, tout, dans les

cas graves

d'hé- patoptose totale, indique la nécessité d'une

intervention.

Les

hépatoptoses partielles n'ont

souvent

ni

des

indications

aussi

pressantes ni

un

pronostic aussi

grave, ou

plutôt aussi inquiétant. Cela dépend de leur volume, de leur lieu d'implan¬

tation, de leur

cause occasionnelle. Je n'ai

point l'intention de

revenir sur ces

points déjà passés

en revue :

l'importance d'un diagnostic précis, d'une étiologie bien démêlée, apparaît

comme

.

indispensable

pour

guider l'intervention et

la rendre ration-

.

nelle,

pour

décider enfin s'il faut agir clnrurgicalement, faire

ou non une

hépatopexie.

On voit donc _que

le diagnostic des hépatoptoses, de leurs variétés, de leurs

causes,

de

leurs lésions est

quelquefois diffi¬

cile. 11 demande de la

part du chirurgien

^une

attention toute |

particulière. La lecture des

observations suivantes pourra

être

de

quelque fruit à plusieurs points de

vue.

Elle m'a

souvent

guidé dans la rédaction

de ce

chapitre.

f

CHAPITRE VI

OBSERVATIONS

OBSERVATION I (résumée).

(Arnaldo Gan tan i. Annali universali climedic. echir., novembre1866).

Foiedans les régions ombilicale et hypogastrique.

Femme de 54 ans, plusieurs

fois

mère, ayant eu onze ans

auparavant, à

la suite d'un accouchement, une sensation insolite dans

l'abdomen

avec pesanteur à

l'hypogastre. Quelques mois après la malade s'aperçoit qu'elle

porte au niveau de

l'ombilic

une

tumeur mobile

avec

les mouvements du

tronc et gagnant les

parties déclives dans les stations assises et debout.

Sonorité

tympanique

à

partir de la huitième côte droite

au

siège ordinaire

dufoie. Rate normale comme siègeet volume. Au-dessous

de l'ombilic, jus¬

que dans la région

inguinale droite, tumeur large et dure, donnant un son

mat à lapercussion,

entourée d'une

zone

tympanique

vers sa

limite ingui¬

nale. En élevant lebassinon

peut

repousser

la

tumeur

dans la région hépa¬

tique et

reconnaître la scissure du bord antérieur. La malade est alors

soulagée.

Mais si la main qui

repousse

la

masse en

haut cesse sa pression,

si la malade se lève, elle redescend dans la

portion déclive qu'elle occupait

déjà.

Plus lard celte femme

revue par

Cantani, était atteinte de mélancolie

religieuse.

OBSERVATION II

(résumée).

(RomoloetPiatelli, Rivislaclinica di

Bologna, 1868).

Cas de foiemobile.

Femme de 56 ans, ayant eu une

première

grossesse

normale, et une

seconde terminée par un

avortement 18

ou

19

ans

avant la maladie

- 38 ^—

actuelle. Souffre

depuis

d'un rhumatisme et d'une pneumonie

chronique.

Depuis quelques mois, gonflement du ventre. On sent une tumeur solide,

convexe en haut, arrondie à la surface; en bas rebord mince etdifficile à suivre. On peut la repousser

jusque

sous les côtes. Zone demalité corres¬

pondantà la forme du foie. La tumeur semble occuper la partie supérieure de la cavité abdominale. La réduction partielle est seule possible. Mort de la malade, autopsie non pratiquée.

OBSERVATION III

(résumée).

(Meisner. Schmidl'sJahrb., 1869, 141, p. 109).

Foie dans larégionombilicale.

Femme 39 ans et demi, une première_grossesse en 1837, ^{une seconde en}

1859. Troisième _grossesse le 14janvier 1868, mais le2 avril la malade res¬

sent de fortes douleurs dans

l'abdomen,

pesanteur et plénitude dans la cavité

abdominale,

difficulté _pour aller à la selle.

Légère

inclinaison du corps du côté droit. Dans la position horizontale on trouve une tumeur dure occupant le milieu du ventre, sa limite supérieure est

oblique

et con¬

vexe comme celle du foie..Le bord antérieur présente une échancrure rappelant la scissuredu foie, dont la tumeur a du reste la consistance et le volume normal. On peut avec la main ramenerle foie tombé

jusqu'à

deux

travers de

doigt

au-dessus de la

symphyse

_pubienne,

jusque

dans

l'hypo- chondre;

une

légère

élévation de lapartie supérieuredu_corpssuffit pour que la main perçoive ses

déplacements.

OBSERVATION IV

(résumée).

( Barbarotto. Il Morgagni, 1870).

Nouveaucasde foie mobile.

Femme âgée, 6 enfants, avorte au deuxième mois d'une nouvelle gros¬

sesse; a des

mctrorrhagies

consécutives. En même temps, vives douleurs

au niveau de l'angle de

l'omoplate.

Tumeur mobile dans la moitié gauche

de la cavité abdominale, paraissant formée par le lobe gauche du foie.

Celui-ci est peu

hypertrophié;

son bord supérieur se trouve à quatre tra¬

vers de doigt au-dessous des côtes. Réduction manuelle possible. Rate déplacée siégeant au-dessous des côtes.

OBSERVATION V

(résumée).

(Winckler.Arch.fur Gynœcol., IV, 1872).

Foie mobile.

Femme de 29 _ans, deux fois enceinte. Parois abdominales relâchées dès le premier accouchement. Après le second accouchement, douleur dans

l'hypochondre

droit s'irradiant, puis fixe. Douleurs plus vives dans la sta¬

tion debout que dans le décubitus dorsal, sensible surtout à gauche. Cet

accès dura trois jours. La marche, les efforts, les mouvements du tronc

augmentaient les souffrances de la malade qui les calmait en se couchant

sur le ventre ou en soutenant son abdomen flaccide avec ses mains encein¬

ture. Unbandage abdominal plus étroit fit disparaître les douleurs. Des travaux pénibles les ramenèrent, suivies d'un ictèreintensequi dura quatre semaines. Le même traitement appliqué amena encore une accalmie de deux ans.

Laflaccidité des parois abdominales permettait de percevoir une tumeur occupant la portion droitede l'abdomen dont les contours rappelaient ceux du foie.

Wincklerdiagnostiqua un foie mobile. Il pouvait sentir la face inférieure de la scissure inlerlobaire. Lavésicule biliaire n'était _{pas perçue}bien net¬

tement. Entre l'angle des côtes et le foie, cavité traversée par le ligament triangulaire,donnant la sensation d'une membrane dure etrésistante. Mobi¬

lité extrême du foie complètement réductible dans sa cavité. Le déplace¬

mentlatéral ramenait les douleurs déjà décrites.

40 ^—

OBSERVATION VI

(résumée).

(Vogelsang. Memorabûien,n.2.Analyse dans le Virchow's Jahrb., 1872, 2.p. 112).

Foiedans larégioniléo-cœcale.

Dameâgée, non réglée

depuis

un an, se

croit enceinte de deux mois.

Ventre développé dans la

région hypogastrique droite; tumeur lisse, élas¬

tique,

allant au-dessous de l'ombilic qu'elle déborde du côté gauche, et

comblant toute la région

iléo-cœcale.

De ce

côté, sensation d'un utérus

^gra¬

vide à5 ou6 mois. Pas de douleurs. Zone sonore autourde la tumeur; pas de matité dans la région hépatique. La

malade

a une

taille fine; l'auteur

pense que le

déplacement

est

dû

à une

conslriction exagérée

par

la ceinture

et l'usage du corset.

OBSERVATION VII (résumée).

(SalomoneMarino, Rivista clin, deBologna, 1894).

Inversion desviscères abdominauxavecprolapsus et mobilité du foie.

L'auteur a vu dans la clinique de Federici, à Palerme, une femme de

20 ans avec une tumeur de la moitié gauche de l'abdomen que

les recher¬

ches et les commémoratifs permettaient de considérer comme un foie

hypertrophié

etluxé.

Rate dans

l'hypochondre

droit. Organes thoraciques dans une

position

normale.

OBSERVATION VIII (résumée).

(Tenpini, Gaz. medica italiana Lombardia, 1875).

Foie dans lesrégions épigastrique et ombilicale.

Femme 60 ans, neufgrossessesdont la dernière se termine parunavor- tement, trois fluxions de poitrine à gauche, une à droite, traitées par la