Contribution à l'étude de l'exosplénopexie · BabordNum

ENTRE SOUS LE N' fi 0. 309

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1900-1901 N" 69

CONTRIBUTION

L'ÉTUDE ^DE L'EXOSPLÉN

THÈSE

POUR LE DOCTORAT DE MED

Présentée et soutenuepubliquement le 24 Juillet 1901

Jacques-Léon-Marie-Guillaume DUBOURG

Néà Linxe [Landes), le 15Septembre 1876

i MM. BOURSIER, professeur. Président.

Examinateurs de la Thèse : -

duBREUiLH!Sa^égé.".'.'j

^Juges.

VILLA.R, agrégé J

Le Candidat répondraaux questions quilui serontfaitessur

les diverses

parties del'Enseignementmédical.

—-®—

BORDEAUX

IMPRIMERIE A. SAUGNAC

3, Place d'Aquitaine & 27, Rue de Candale

1901

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M.deNABIAS Doyen. | M. PITRES.

PROFESSEURS

Doyenhonoraire.

MM. MICE DUPUY MOUSSOUS.

Professeurs honoraires.

Cliniqueinterne.

Pathologieetthérapeutique

Médecine opératoire Clinique d'accouchemen Anatomiepathologique.

Anatomiegénéraleet histo¬

logie Physiologie

MM. MM.

PICOT. Médecinelégale ^MORACHE.

PITRES. Physique BERGONIÉ.

DEMONS. Chimie BLAREZ.

LANELONGUE. Histoire naturelle G'UILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

VERGE L Y. Matière médicale deNABIAS.

ARNOZAN. Médecineexpérimentale.... FERRÉ.

MASSE. Clinique ophtalmologique.. ^BADAL.

LEFOUR. Clinique dus maladies chi¬

COYNE. rurgicales des enfants.... PIÉCHAUD.

CANNIEU. Clinique gynécologique. ^BOURSIER.

Cliniquemédicale des mala¬

VIAULT. dies des enfants ^A.MOUSSOUS

•TOLYET. Chimiebiologique DENIGÈS.

LAYET.

AGRÉGÉS EN EXERCICE

sectionde médecine (Pathologie interne et Médecine légale)

MM. CASSAET.

AUCHÉ.

SABRAZÈS.

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

Pathologie externe.

section de chirurgie et accouchements

(

MM.

DENUCE VILLAR.

BRAQUEHAYE.

CHAVANNAZ.

Accouchements ^

MM.

CHAMBRE LENT.

PIEUX.

section des sciences anatomiques ^et physiologiques

Anatomie.

MM.

PRINCETEAU.

N...

MM.

Physiologie PACHON.

Histoirenaturelle BEILLE.

section des sciences physiques

Physique M. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

COURS CO MPUÉME NTAIRES

Cliniquedes maladiescutanées etsyphilitiques MM

Cliniquedesmaladies desvoies urinaires

Maladies dularynx,desoreillesetdunez Maladiesmentales

Pathologieexterne Pathologie interne Accouchements Chimie Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologie et minéralogie

LeSecrétairede laFaculté :LEMAIRE.

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RONDOT.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

PRINCETEAU.

LAGRANGE.

CAltLES.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté aarrêté que les opinionsémises

dans

les Thèses qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres

à leurs

auteurs elqu'ellen'entend leurdonnerniapprobation ni

improbation.

A MES PARENTS

A MES AMIS

,1 mon Président de Thèse

Monsieur le Professeur BOUPiSIER

professeur de gynécologie

la faculté de médecine de bordeaux

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_____

INTRODUCTION

Nous allons essayer d'étudier dans ee travail ^un mode de traitement applicable à certaines hypertrophies chroniques

de In rate : c'est

l'exospléuoplexie.

Mais avant tout il est bon de s'entendre sur le ^sens à attribuer à l'expression de splénomégalie chronique. Beau¬

coup de causes peuvent amener une augmentation notable

du volume de la rate. Laissant de côté les abcès, les kystes

et les

hypertrophies

spléniques qui accompagnent les

maladies du coeur ou du l'oie, nous ne voulons parler que des splénomégalîes simples cl

d'origine

malarienne, ainsi

que des tumeurs de la rate. Nous rappelons toutefois qu'il

est difficile, dans certains cas presque impossible, de

différencier cliniquemenl les tumeurs de la rate des hyper¬

trophies chroniques do eel organe. Le terme de splénomé¬

gaIle chronique, nous semble, par ce fait même, le plus

commode pour désigner d'une façon à la fois juste et générale toutes ces affections.

Cela dit, nous ne voulons _pas aller plus loin ^sans adresser

nos remerciements à tous ceux qui dans le cours de nos études médicales nous ont prodigué leurs encouragements

et leurs soins.

M. le Professeur Pitres, nous a témoigné depuis le début

de nos études une bienveillance qui ne s'est jamais démen¬

tie _{; nous sommes} heureux de lui dire combien nous en avons été touché, et quel souvenir reconnaissant nous lui

en conserverons

toujours.

— 18 —

M. le Professeur Bergonié, M. le Professeur Lanelongue,

M. le Professeur Piéchaud, M. le D'' Moure, M. le Professeur Lefour ont tour à tour été nos chefs de service : nous savons tout ce que nous devons à leur enseignement, et

et nous les prions de croire à notre entière gratitude.

M. le Professeur agrégé Yillar. a bien voulu nous donner

à traiter notre sujet de thèse. Nous avons fait de notre mieux pour profiter des conseils si autorisés qu'il ^{nous a} prodigués durant ^ce travail ; tous les efforts dont nous sommes capable nous les avons tentés _pour tâcher de le satisfaire; tout ^en le remerciant infiniment, de nous avoir donné la voie à suivre avec sa compétence habituelle, nous le prions de croire à notre reconnaissance entière.

M. le Professeur Boursier, nous fait le grand honneur d'accepter la Présidence de notre thèse; lors de notre deuxième année de médecine nous fûmes son élève; à la même époque, nous fûmes malade, il nous prodigua ses soins. Comment exprimer notre gratitude ? Il peut se trouver des termes pour rendre les sentiments de recon¬

naissance (pie nous avons pour lui, aucun n'égalera cette

recoi111aissance cilc-mème.

Voici la marche que nous nous sommes proposé de suivre

dans le cours de notre travail : après avoir indiqué les

divers traitements employés dans les splénomégalies, ^nous

nous efforcerons de faire le plus complètement possible

l'histoire de la question : nous relaterons ensuite les obser¬

vations que nous avons pu recueillir; enfin nous décrirons

la. technique opératoire de

l'exosplénoplexie,

ses résultats et

ses indications.

CHAPITRE PREMIER.

Divers modes de traitement de la

Splénomégalie

chronique.

En présence <lTme

splénoiïiégalie chronique,

le chirur¬

gien peut s'adressersuivant les cas à l'une des interventions suivantes :

1° Splénectomie. ^— 2° Ligature des vaisseaux

spléniques.

—

3° Laparotomie exploratrice. — i°

Exosplénopexie.

1" SPLÉNECTOMIE.

La Splénectomie ou ablation totale de la rate, n'a _pas toujours ^{donné des résultats} très encourageants. Nous dirons même _que c'est une opération très meurtrière dans

les cas de leucémie.

Elle est moins grave dans la splénomégalie ^non leucémi¬

que mais il est des cas où, même en l'ahsence de leucémie,

la splénectomie u'est _pas applicable.

Au point de ^vue opératoire, il y a lieu d'établir les dis¬

tinctions suivantes :

a) Splénectomie dans les splénomégalies

leucémiques.

h)

Splénectomie dans les splénomégalies non

leucémiques;

et ces dernières nous pouvons les grouper sous deux formes: 1°

Splénomégalies paludiques;

2°

Splénomégalies

non

leucémiques

et non paludiques.

A)

Splénectomie dam

la

splénoméc/cdie leucémique.

—*

C'est, nous avons dit, une opération très meurtrière. En effet, les premières observations de

splénectomie

pour

hymphadénie splénique,

furent publiées

par

Th. Bryant (1866-1867). Il

nous

faut attendre près de 11

ans,

jusqu'en

1881, pour enregistrer un succès : ce

fut Franzolini qui

l'obtint. Dix ans plus tard seulement Burckhardt peut publier un cas de guérison

chez

un

malade

opéré par

lui.

Mais il faut dire que le malade de Burckhardt, quoique

atteint de leucémie ne l'était _pas de leucémie avancée.

Pour celui de Franzolini, d'aucuns ni virent qu'une hyper¬

trophie simple de la rate; la question

de leucémie

^a été

ici

très discutée.

Si nous consultons les statistiques: de

Gilson

(en

1885),

nous trouvons : 19 cas de splénectomie, 1 guérison (Franzolini).

Wright, 22 cas : 22 morts.

Spanton, 25 cas: 1 seule guérison.

Yanverts, 29 ^cas : 3 guérisons; soit 89,7 0 0

de mortalité.

Et _encore, le malade de Burckhardt compté parmi les gué¬

risons, mourut-il huit mois après; après avoir vu son état

s'améliorer de très légère façon, il succomba aux

progrès

incessants de la leucocytose. Celui de

Franzolini guérit défi¬

nitivement. Mais le troisième, qui appartenait à Hartmann,

mourut trois ansaprès l'intervention; on constata

chez lui

un amaigrissement considérable et des

hémorragies gingi¬

vales. La leucocytose ne disparut

jamais complètement.

Dans les 26 cas suivis de mort, l'issue fatale a été due le plus souvent à des hémorragies. Elles furent causées, soit

par la libération des adhérences, soit ^par la rupture des

vaisseaux du pédicule, soit par la

déchirure de la

rate.

Même elles siégèrent au niveau des

lèvres de la plaie

; ce fut même une hémorragie semblable qui entraîna

la

mort

du malade opéré par M. le Dr Yillar en

1894,

ainsi que nous le dirons plus loin dans l'observation relatée ^{par nous.}

Dans les leucémies indéniables et avancées, la mortalité

— 21 ^-

atteint donc _{pouvons nous} dire le taux de 100 _pour 100. En pareil cas, il faut rejeter résolument la splénectomie.

B) Splénectomie (/ans la

splénomégalie

non

leucémique

:

a) Dans la

splénomégalie paludique.

^— Ici heureusement

les succès sont

beaucoup

plus nombreux. Dans une statis¬

tique de Vanverts, sur 70 cas de splénomégalie malarienne

vraie dans lesquels on fit la splénectomie, ^nous relevons ^: 20 morts — 50 guérisons. Dans les 20 cas malheureux, on

pouvait incriminer le mauvais état général des malades, des adhérences ayant augmenté de

beaucoup

les difficultés de

l'opération;

de plus dans des interventions semblables, on

doit toujours compter avec le l'acteur: septicémie.

La mortalité serait donc _{de 28 pour} 100; et nous sommes

autorisé à dire que si la splénectomie dans la

splénomégalie

palustre est une opération grave, elle offre au

chirurgien

et

aux malades assez de chances de succès pour qu'on puisse

la pratiquercouramment.

Cependant, quoique Laverai) estime que la rate

malarique

« ce repaire du paludisme » est, plus nuisible

qu'utile

à l'or¬

ganisme, malgré toutes les indications de l'intervention fournies _par l'état du malade, malgré les progrès de

la

chirurgie

et de

l'antisepsie,

nous devons nous incliner devant cette phrase de Vanverts : «On ne devra jamais

» entreprendre une intervention de ce genre sans avoir

» exposé au malade ^ou à son entourage, les avantages et

» les

dangers

que présentent l'abstention et l'opération. Le

» malade doit avoir sa part de responsabilité dans le parti

« a prendre ».

I») Splénectomie dans la

splénomégalie

non paludique et

non

leucémique.

^— Bien différent des autres, ce groupe est

très complexe. On peut y ranger en effet, les rates hyper¬

trophiées et ectopiées; puis à côté viennent ^se ranger les splénites

chroniques simples,

le fibrome l'épithélioma pri¬

mitif, le

lymphosarcome

de la rate.

Toujours d'après

les statistiques de Vanverts, dans le cas

actuel, sur 40 malades opérés ou

constata 11 guérisons, 28

morts. La mortalité serait donc de

72

pour

100.

Souvent

l'opération fut très difficile dans les

cas

suivis de

mort; et ce furent

quelquefois des adhérences qui s'interpo¬

sèrent, mais les

hémorragies surtout provoquèrent l'issue

fatale.

Les cas terminés par

la guérison n'avaient offert

que

peu

de difficultés opératoires.

On put suivre quelques malades

pendant toute la durée de leur cure; au bout de quelques

mois ils étaient fortbien portants,

guéris même

;

chez

aucun d'eux, on n'avait eu

de complications, d'accidents à signa¬

ler, entre

l'intervention et l'époque du rétablissement

définitif.

Donc la

splénectomie est. dans la splénomégalie non paludique

et non

leucémique, plus meurtrière que dans la

splénomégalie paludique. Mais celle-ci est une forme bien

délimitée, unique des

affections de la rate; l'autre

au

con¬

traire comprend

plusieurs affections différentes qui toutes

causent

l'hypertrophie de l'organe; le pronostic, partant les

chances opératoires

de succès, varient chez elle avec le

diagnostic.

Dansla

splénomégalie

non

paludique et

non

leucémique

nous avons deux facteurs ^:

a) Si la

rate est fixe il faudra

:

après la laparotomie se

bien rendre compte de

l'étendue des adhérences, n'opérer

l'ablation totale de l'organe, que

si l'état du malade le

permet.

h) Si la rate

est mobile l'opération est fort moins grave,

que

lorsque la rate est ectopiée.

L'est donc au chirurgien

de juger.

2° Ligature des vaisseaux

splèniques.

La ligature des

vaisseaux splèniques

a

été tentée par

Clément Lucas en 1882; or cette

opération faite dans le

but d'amener l'atrophie

de la rate malade donna des résul-

— 23 ^—

tats

déplorables

: sur quatre

sujets

chez lesquels on inter¬

vint de cette façon, quatre moururent : l'un sitôtl'opération terminée; le second de péritonite infectieuse; le troisième

de péritonite; chez le quatrième, la rate envahie par la gangrène tomba en lambeaux, et détermina des accidents d'infection putride qui l'emportèrent.

D'ailleurs les mécomptes opératoires donnés par la liga¬

ture des vaisseaux

spléniques

ne doivent pas nous étonner.

En premier lieu ces vaisseaux sont difficiles à atteindre sur la profondeur où se trouve le pédicule; ensuite la spléno- mégalie entraînant le plus souvent des adhérences, ces adhérences gênent l'opérateur.; elles sont parfois en effet

fort considérables_; et s'il en est ainsi l'opérateur ne pouvant

faire la spléneetomie, court le risque en voulant lier les

vaisseaux du pédicule, de produire en détachant ces adhé¬

rences mêmes, des

hémorragies

qu'il ne pourra arrêter.

A notre avis, la ligature desvaisseaux de la rate peut-être

considérée comme un palliatif, plutôt

qu'érigée

en méthode opératoire.

3° Laparotomie exploratrice.

Le chirurgien et le malade ayant opté pour l'intervention

il peut arriver ceci : à la première incision, l'opérateur se trouve en présence d'adhérences telles qu'il se voit obligé

de refermer la plaie. Quelquefois il ^a pu détacher quelques adhérences; mais _que cette laparotomie ait été purement exploratrice, ou ait été le premier stade d'une spénectomie

lorcément

interrompue,

on l'a vu amener des améliora¬

tions considérables, sinon la guérison. Les cas apportés

par Raymond et Vincent doivent être cités :

1° Cas du Rai/mond. ^— Une femme d'une quarantaine d'années se

présente à lui; depuis quelques années elle soutire du côté gauche qui surtout depuis six mois ^a augmenté beaucoup. Raymond constate

une énormehypertrophie de la rate. L'opération estdécidée : elle est urgente même, la malade présentant de l'ascite avec œdème des membres inférieurs, ettic la paroi abdominale.

— 24 —

Ayant pratiqué la laparotomie, ilsetrouvaenprésence d'adhérences diaphragmatiques tellement résistantes et étendues qu'il referma

laplaie.

Or deux mois après l'opération il revit la malade. Plus d'ascite, plus d'œdème au niveau de l'abdomen; mais, fait extraordinaire, la

rate avait diminué de telle façon qu'elle se trouvait tout entière dans l'hypochondre gauche; si elle était encore hypertrophiée, il n'y avait

pas de comparaison entre son volume actuel et celui qu'elle pré¬

sentait deux moisauparavant; les membres inférieursne présentaient plus d'œdème, enfin l'état cachectique dans lequel se trouvait la

malade lors de l'intervention, avait presque disparu.

2° Cas de Vincent. — La malade, âgée de 28 ans, est atteinte d'une

énorme hypertrophie de la rate; on avait diagnostiqué ^un kyste

multiloculaire de l'ovaire; Vincent tente la splénectomie, mais la

rate se déchire pendant l'opération. Il tamponne alors le foyer trau- matiqueà lagaze iodoformée.

Six mois après il revoit sa malade; les troubles digestifs qu'elle

accusait au moment et avant l'intervention ont disparu; la rate n'occupe plus larégion abdominale; l'hypertrophie n'existe plus.

Evidemment voilà deux beaux résultats. Mais ici la lapa¬

rotomie exploratrice fut la seule intervention parce que toute autre aurait été impossible. Et nous ne pensons pas

qu'on puisse en faire une méthode

opératoire

à

laquelle

^on

s'arrêtera délibérément dans les splénomégalies.

4° Exosplênopexie.

C'est ce mode de traitement de la splénomégalie qui doit

nous occuper le plus particulièrement ^;

c'est le seul

que

nous ayons envue dans ce travail. Certes on n'est ^pasencore fixé sur sa valeur, mais il est intéressant de savoir où en est cette question. Les chapitres suivants

rouleront donc

sur son histoire et les observations que nous en avons recueillies _{; sur} la technique

opératoireles indications

et

les

résultats de l'exosplénopexie.

CHAPITRE II

Historique de l'Exosplénopexie.

L'historique

de cette question peut se résumer en quel¬

ques mots :

En 1897. M. Thevenot alors interne des hôpitaux de Lyon, fait paraître dans le Lyon Médical ^un article inti-

tulé : « L'attraction et la fixation des organes malades à l'extérieur».

L'auteur établit une division importante. Dans certains

cas, l'opération a été employée comme représentant un

temps d'arrêt dans le courant d'une opération qui, faite d'une seule haleine, aurait eu un pronostic très sombre.

Mais d'autres fois elle a été pratiquée comme une méthode générale de traitement.

Dans l'articlede M. Thévenot, nous relevons les premiè¬

resObservations d'exosplénopexie.

En effet, en 1893, Jaboulay ayant un malade atteint de

splénomégalie

avancée, voulut tenter sur lui ^une exospléno- pexie. Ce fut eu vain, car, en cours

d'opération,

la rate naturellement friable était si ramollie qu'elle se rompit. Il fallut faire une splénectomie d'urgence.

En 1894, nouvelle tentative de

Jaboulay.

Cette fois l'opé¬

ration fut menée à bonne fin; mais au bout de 17 jours, le

malade fut emporté par un

phlegmon

gangréneux du cou.

La même année

(1894),

presque en même temps, M. le Pr

— 26 —

agrégé

Yillar, de Bordeaux, fut appelé

à

opérer un* malade

atteint d'une énorme splénomégalie leucémique. Jugeant

l'ablation totale de la rate ^ou splénectomie absolument

contre indiquée, il résolut et cela sans avoir eu connaissance

des tentatives de Jaboulciy, de faire ^une exosplénoplexic.

L'opération

fut de courte durée, quelques minutes

à

peine.

Malgré cela,

le malade mourait trois jours

et

demi après;

des hémorragies produites au niveau des lèvres de la

plaie

abdominale avaient entraîné cette issue fatale.

En 1897, Houzel, de Boulogne-sur-Mer, croyant opérer un

kyste

de l'ovaire, pratiqua

sur une

malade la laparotomie.

Mais il se trouva en présence d'une énorme

hypertrophie

de la rate. Ne pouvant, vu les

adhérences

entre

la

tumeur et

les autres viscères, pratiquer une

splénectomie,

il se décida

à l'exosplénopexie.

Quelques mois après,

sa

malade était

parfaitement

guérie.

En 1897 également. Baudrimont. de Bordeaux, tenta l'exosplénopexie ^sur une

femme

non

leucoeythémique.

Deux jours après la

malade mourait.

Il est intéressant de rapprocher de ^ces exosplénopexies,

l'observation de Quénu et Baudet relative à un cas de

tuberculose de larate.

Ne pouvant extirper

l'organe

à cause

des adhérences

par trop fortes et

étendues trouvées

en

certains points, Quénu

le fixa au péritoine pariétal près

de la plaie

par

des points

de suture. Il ouvrit ensuite le foyer

pariétal,

et

assujettit les

lèvres de l'incision splénique, aux

lèvres de

la

plaie abdo¬

minale. La rate s'éliminatotalement ou presque

totalement

; la malade fut complètement guérie.

Les traités classiques ne font pas

mention de l'exospléno¬

pexie. Cette

opération

a

été signalée et décrite

au

point de

vue didactique pour la première

Ibis

par

M. Yillar dans

Le traité de Chirurgie clinique et

opératoire, de MM. Le

Dentu et Delbet.

CHAPITRE III

Observation l

Enorme Hypertrophie de la rate.—Exosplénopexie.— Par M. Je Doet.

F.Vili.ar,Professeur agrégé à la Faculté de Médecine

Observationprise dans leJournal de Médecine de Bordeauxdu 17 Octobre 1897

M. X...âgé de 40 ans, cultivateur, ne présente aucun antécédent pathologique héréditaire. Ses parents sont morts accidentellement, sans avoir jamais _gardé le lit. Il ne se rappelle pas avoir fait lui-même quelque maladie.

A relever seulement quelques saignements de nez assez fréquentsde

12 à 26 ans et des varices à la jambe droite qui le firent exempter du

service militaire. Le malade a toujours habité le département de la Gironde, près de Bordeaux, du côté de Gérons. Il a un enfant qui est pâle, faible, et tousse depuis longtemps. Vers l'âge de 34 ans, X...., l'ut prisde douleurs auniveau de l'estomac avec ballonnement épigastrique

et inappétence. On le soigna pour une gastrite. Le traitement qu'il

suivit le soulagea momentanément. Mais les mêmes phénomènes patho¬

logiques ne tardèrentpas àrevenir etcontinuèrent à ^se reproduirepar alternatives sous forme de crises. Cet état dura jusqu'au mois de Février 1894. A cette époque le malade se sentit plus fatigué, se plai¬

gnitde violents maux de tête, et éprouva ^une sensation de poids dans l'abdomen. Il s'aperçut alors qu'il ^{avait une} tumeur dure, occupant presque tout le coté gauche de l'abdomen; pas de nausées, pas de vomissements. La tumeurcontinua à évoluer lentement sans provoquer de douleur. Vers le mois de mai, apparition d'oedème aux fesses et aux

pieds. Cet œdème disparaissait pendant quelques jours pour revenir ensuite, véritable œdèmetemporaire.

— 28 —

Le 9 Octobre 1894, le malade m'est adressé _par mon excellent col¬

lègue et ami le Dr Mougour, à l'Hôpital St-André, dans le service de clinique chirurgicale de M. le P1' Démons que j'avais l'honneur de suppléer. Lorsquej'examine lepatient, je constatece qui suit : la peau esttrès pâle, le visage fatigué fait paraître le malade plus âgé qu'ilne l'esten réalité. L'inspection du ventre révèle une augmentation consi¬

dérable de volume.

Par le palper,jetrouve une masse dure à peu près immobile, à bord

interne tranchant, non douloureuse à la pression, occupant toute la partiegauche de l'abdomen. Transversalement, elle dépasse en avant la ligne blanche et s'étend en arrière jusqu'à 4 centimètres de la colonne

vertébrale.

Dans le sens vertical, la tumeur est cachée à sa partie supérieure

sous lerebord costal gauche, descend vers l'arcade crurale dont elleest séparée par une zone sonore et dépressible de 4 centimètres. Dans ce point se détache un prolongement qui ^se dirige ^vers la fosse iliaque

droite. La tumeur n'est pas mate dans toute son étendue. 11 y a par

place des points sonores; pas d'adénopathie, ni axillaire, ni inguinale.

Le malade est fort gêné parle poids desa tumeur. Le cœur est bon,

la respiration normale. M. le Professeur agrégé Sabrazès qui voulut

bien pratiquer l'examen du sang, trouva une augmentation considérable

du nombre des globules blancs. Je confirmai le diagnostic ^« Enorme hypertrophie de la Rate ^» porté par M. le Dr Mougour, et je fis

remarquer auxélèves du service qu'il n'y avait paslieu de pratiquer la splénectomie, cette opération étant d'une gravité excessive dans lescas

d'hypertrophie de la rate accompagnée de leucocythémie. Mais comme le malade se disait très incommodé par le poids de la tumeur,j'ajoutai

que j'allais essayer de la faire diminuer en appliquant à la rate ce qui

avait été proposé par MM. Poncet et Jaboulay (de Lyon), pour les hypertrophies du corps thyroïde. Je m'arrêtai donc de parti pris à

l'idée d'une exosplénopexie et je lis part de ce projet au médecin qui

m'avait adressé le malade.

Je pratiquai l'opération le 15 Octobre 1894. Après avoir sectionné les

divers plans de la paroi abdominale dans une étendue de 15centimètres environ, je fis écarter les deux lèvres de la plaie et je mecontentai de placer des compressesstérilisées entre la surface de la rate, et la partie profonde de la paroi tout autour de l'incision. Avant de placer ces compresses j'avais eu soin de faire repousser la rate de dedans en dehors, pourtâcher si possible d'avoir uneplus grande étendue de rate

— 20 —

exposée, c'est-à-di:e cxcsplénopexiée. L'opérationon le devine, ne dura que quelques minutes.

A cinq heures de l'après-midi, M. le Dr Chavannaz alors interne du service, fut appelé auprès du malade parce que le pansement était

souillé de sang. M. Chavannaz le défit trouva les pièces remplies

de sang et de nombreux caillots remontant jusqu'à l'aisselle. L'état général était d'ailleurs très bon. Iln'y apas eu de vomissements. Une

petite artère donnant du sang à droite de l'incision près de l'angle supérieur est liée. Une pince de Richelot est appliquée sur la lèvre droitequi saigne en nappe. Il n'y a pas d'écoulement à gauche.

Le lendemain matin dimanche, le pansement est encore souillé; le sangvient surtoutde la lèvre gauche de l'incision. On _y applique une

pince. L'état général est encore très bon; dans la soirée le malade a

quelques envies de vomir.

Le lundi matin, le pansement est encore souillé. Le lundi.soir, le faciès est changé, cependant l'état général est bon. Le malade parle bien, et remue facilement.

Le mardi matin le pansement est toujours souillé. Enfin le malade s'éteint dans la soirée.

Observation II

Enorme Hypertrophiede la rate prise pour une tumeur solidede l'ovaire. —Exosplénopexie. —Guérison.

Lecture faite à l'Académie deMédecine par M. le Docteur Houzul (de Boulogne-sur-Mer).

Le 2 Août 1890 nous fûmes appelé auprès de Mme M fermière des environs de Calais par le D1' Letailleur son médecin ordinaire.

Depuisquelques jours elle avait de la péritonite, fièvre, vomissements verdâtres, ballonnement au ventre qui était extrêmement douloureux.

Depuis dix anselle avait subi plusieurs assauts du même mal, notam¬

ment en mai 1890 mais jamais aussi violent qu'aujourd'hui. Après chaque crise son ventre augmentait de volume et restait douloureux.

11 y a0 ans un confrère du voisinage l'avait traitée pour un kyste de l'ovaire, diagnostic qui aurait été confirmé par un médecin de Lille.

Bien qu'habitant ^un pays coupé de canaux et de fossés de dessè¬

chement, elle n'avait jamais eu de fièvre intermittente. Son père était

— 30 ^—

mort d'un mal dont elle ignorait le ^nom. C'était une grande, forte

femme de 42 _ans, n'ayant jamais été malade jusqu'à ces

dernières

années. Réglée à 16 ans elle s'était mariée à 18 et

avait

eu quatre

enfantsencore vivants, dont le dernier avait9 ^ans.

Depuis deux jours elle avait des

vomissements verdàtres incessants,

le pouls à 120, la températureà38°;

elle n'avait

pas

uriné 100

grammes

et son ventre, ballonné, dur, était le siège de telles douleurs, que malgré une piqûre de morphine, elle

n'avait cessé de s'agiter et de

geindre.

A cause de la douleur, nous fûmes obligé de nous contenter d'un

examen assezsuperficiel qui nous lit trouverune énorme tumeur,

dure,

mate, emplissant tout le ventre qui

n'était

un peu sonore que sur

le

trajetdes côlons.

Par le toucher vaginal, on trouvait l'utérus un peu gros,

repoussé

en arrière; le cul de sac latéral gauche empâté, les culs de sacs anté¬

rieur et latéral droitcomplètement effacés et remplis par une tumeur

dure, indépendante del'utérus, paraissant

faire suite

à

celle du ventre.

Parle palperbimanuel, pratiquéavec beaucoup

de douceur,

on

consta¬

tait que latumeur résistante partoutne

présentait nulle part ni de fluc¬

tuation ni de flot.

Cet examen n'avait_pu êtrequesommaire àcausedes

douleurs

;

aussi

influencé par l'étiquette « Kyste de

l'ovaire

»

mise

par

les médecins

quil'avaient soignée au début, nous conclûmes à une tumeur

solide de

l'ovaire. Un traitement deglace ^« intus et extra ^» fut institué et

il fut

convenuque la malade viendrait à notre

clinique dès

que

le transport

à Bouiogne-sur-Merserait possible.

Elle nous arriva le 5 Août, et après deux jours consacrés à l'asep¬

tiser, elle fut opérée le 7 avec l'aide des Drs Deseille et

Lauriot,

en présence des DrsLetailleur etThiénot.

Le ventre ouvert, nous tombâmes sur une vaste tumeur solide lie de

vin, de la couleur et de la consistance de la rate,

remplissant

tout

l'abdomen et le petit bassin. Elleadhérait en avant au

péritoine pariétal

etaux côlons, en arrière à toutl'intestin grêle.

Aprèsavoir libéré cette énorme rate des

adhérences antérieures,

nous

reconnûmes que la splénectomie eut été trop dangereuse, à cause

des

adhérences postérieures. Songeant al>rs au

traitement des goitres,

a l'exothyropexie préconisée par M. Poncet, nous

résolûmes de l'imiter.

Le péritoine pariétal fut fixé de chaque côté, à

la capsule splénique

par un surget au catgut de façon àfermer

la cavité péritonéale tout

en

— 31 ^—

laissant entre les deux surjets un espace d'environ Adoigts où larate était exposée; les deux tiers supérieurs de la plaie cutanée furent rapprochés par quelques points de suture, et la rate fut pansée à plat

avec de la gazeiodoforrnée.

Le premier effet constaté fut la disparition de la péritonite et des douleurs; dès le deuxième jour, des gaz furent expulsés par l'anus

et des lavements provoquèrent des selles.

Le troisième jour, le pansement souillé d'un écoulement poisseux,

lie de vin, d'odeur fade fut renouvelé; on voyait la rate tombant en

déliquescence.

Achaque pansement, tous les deux jours, on enlevait de la bouillie

splénique, et, l'union du péritoine avec la capsule étant assurée, on désunissait laplaie, afin d'exposer uneplus grande partie de larate.

L'étatgénéral s'étant relevé, la malade allait si bien, que le 30 Août elle voulutquitter laclinique et retourner chez elle.

Le D1' Letailleur qui acheva lacure, voulut bien nous donner la suite de l'obse: vation. La plaie désunieétait aussigrande quele jourde l'opé¬

ration; la bouillie splénique coula de plus en plus abondante jusqu'au

8 Septembre, époque où il enleva la rate sphacélée qui venait pour ainsi dire au devant de la main. Elle était encore plus grosse qu'une tête d'adulte. La plaie se cicatrisa rapidement^; au 1er Octobre il ne

restait qu'un petit ^cratèreau sommet de la plaie, et en quelques jours

il fut fermé. Pour le 1er Novembre, Mme M.... complètement guérie

avait repris toutes ses occupations. Le ventre était souple, sans éven- trationet sans la moindre trace de tumeur.

Observation III

Tuberculose primitive de la _{Rate par}MM. Quénu et Baudet.

D... P. ..., sans profession,salleRichet, pavillon Pasteur, àl'Hôpital Cachin, 2i ans.

Antécédents héréditaires ou collatéraux. ^— Son père a eu une

adénite cervicale chronique opérée par M. Péan. Sa mère est morte d'infection puerpérale. Elle a une sœur bien portante mais anémique

dansson adolescence. Un de sesoncles est mort de phtisie pulmonaire.

Antécédents personnels. — Elle a eu deux fois la rougeole; une

— 32 —

Ibis en bas âge; la deuxième

ibis

à

15

ans.

Vers cette époque elle a eu

une conjonctivite qui a

duré plusieurs mois. A l'âge de 7 ans elle est

devenue sourde. La surdité a présenté une

marche oscillante

avant

de

devenir définitive, c'est-à-dire qu'elle a été

guérie

par

les

eaux

d'Aix

à l'âge de 7 ans, puis est

redevenue sourde à il ans. A cette époque

elle a eu une grosseur dans la

région mastoïdienne droite, grosseur

qui adisparu spontanément,

et

a

coïncidé

avec

la surdité de la malade.

A 12 ans opération de

l'amygdalotomie.

Réglée à 15 ans ;

cessation des règles de 19 à 21 ans. Dans sa pre¬

mière enfance, elle eut des adénopathies

cervicales qui ont disparu

spontanément. A 14ans,

nouvelle adénites à marche froide, dont deux

ont étéincisées etcautérisées au nitrated'argent.

Depuis trois ans, elle est

sujette à des bronchites tous les hivers.

Elle a craché quelques filets de sang,

dus

sans

doute

^aux

efforts de la

toux.

En Mars 1895 la malade constata pour la première

fois l'apparition

d'une tumeur dans l'hypochondre gauche. En même temps

elle éprouva

des douleurs très vives qui l'obligeaient à

marcher pliée

^en

deux et

l'empêchaient de

respirer librement. Ces douleurs diminuèrent d'in¬

tensité, maiselle observa unegêne

dans le côté gauche, principalement

lorsqu'elle mettait son corset.

En Septembre 1896, elle éprouva

quelques troubles bizarres consis¬

tant en maux de tête et sensations nauséeuses, et

celà pendant plu¬

sieurs mois. Les troubles revenaient périodiquement une

fois

par semaine, duraient un ou deux

jours,

et ne se

reproduisaient

que

huit

jours plus tard. Au

mois de Novembre, la tumeur abdominale jusque là

à peu près

stationnaire, s'accrut brusquement, et de Janvier à Avril

1897, les douleursrevinrent avec une

telle intensité

que

la malade

se

décida à entrerà l'Hôpital.

Elle localisait ses douleurs dans l'hypochondre gauche;

elles s'irra¬

diaient dansle sein et lajambe du mêmecôté. Elle ne

pouvait marcher

que courbée en

deux,

et

la gêne causée

par

les souffrances était telle

qu'elle montait très

difficilement les escaliers.

L'haleine était mauvaise, la langue sale, l'appétit nul, la

constipation

et les coliquesintestinales fréquentes.

A l'inspection il existait un

soulèvement très marqué de la moitié

gauchede l'abdomen et

des fausses côtes du même côté. La palpation

faisait reconnaître une tumeur siégeant principalement

dans l'hypo¬

chondregauche, descendant un peu

au-dessous de l'ombilic, et empié-