L’équipe soignante du service de Chirurgie CGFL
Elianne DUBOIS IFSI CHU DIJON 17 Décembre 2018
Chirurgie mammaire :
de l’intervention à la reconstruction
C
HIRURGIE MAMMAIRECancer le plus fréquent chez la femme entre 20 et 90 ans
Au CGFL chaque année:
• accueil de plus de 600 patientes dans le service de chirurgie, le plus souvent en ambulatoire
• Prise en charge précoce par l’équipe soignante
C
ANCER DU SEINC
HIRURGIE MAMMAIRE3 objectifs :
• visée diagnostique
• visée curative
• visée reconstructrice
TECHNIQUES CHIRURGICALES DES MASTECTOMIES
Chirurgie conservatrice :
• Tumorectomie
• Segmentectomie
TECHNIQUES CHIRURGICALES DES MASTECTOMIES
Repérage par « harpon » : pour des lésions infra cliniques: mise en place sous échographie et sous anesthésie locale d’un petit fil métallique dans la zone de micro calcifications et qui
guidera le chirurgien lors de l’intervention
T
ECHNIQUES CHIRURGICALES DES MASTECTOMIESChirurgie radicale :
- Mammectomie
T
ECHNIQUES CHIRURGICALES ASSOCIÉES AUX MASTECTOMIESPrélèvement ganglionnaire :
-
Ganglion sentinelle
-
Curage axillaire
T
ECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLEG
ANGLION SENTINELLEC
URAGE AXILLAIRECGFL
P
RISE EN CHARGE DE LA PATIENTEHospitalisation en unité de chirurgie ambulatoire UCA:
Segmentectomie + ganglion sentinelle Mammectomie + ganglion sentinelle Curage axillaire
Pose de CIP
Hospitalisation traditionnelle :
Mammectomie + curage axillaire Patientes seules
Patientes âgées avec co-morbidités importantes
P
RISE EN CHARGE EN UCA Organisation spécifique :Démarche anticipée : proposition du chirurgien confirmée par l’anesthésiste
Protocole établi (Check list) Parcours encadré
Information renforcée par un appel de l’avant-veille et un appel du lendemain
Gestion des risques maîtrisée
Sortie sécurisée avec un accompagnant
Formation des professionnels de santé actualisée Système informatique adapté pour une bonne coordination entre le Bloc Opératoire et l’UCA
P
RISE EN CHARGEI
NFIRMIÈRE EN UCAConsultation para médicale programmée Expliquer le déroulement de la journée dès l’arrivée dans le service
Rassurer la patiente en l’informant et répéter si besoin
Répondre à ses questions S ’adapter à la personne soignée
Surveillance des constantes et du site opératoire
Prise en compte régulière de la douleur
Ecoute, soutien
Informations claires et
précises sur les consignes à domicile
Sécurisation de l’aptitude à la rue de la patiente
Appel du lendemain : évaluer et apprécier l’état de la
patiente
En pré opératoire En post opératoire
P
RISE EN CHARGEI
NFIRMIÈRE ENH
OSPITALISATION TRADITIONNELLESurveillance postopératoire :
selon le protocole du service« Temps soignant » consacré à :
•
l’écoute des difficultés en lien avec la maladie
•
l’attente des résultats
•
la décision thérapeutique
E FFETS SECONDAIRES PRÉCOCES
DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE
Douleurs locales : prise en charge de la douleur évaluation toutes les 6h /EVA ou ENS
Œdème de la zone opérée
Hématome, ecchymose, infection locale
E FFETS SECONDAIRES PRÉCOCES
DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE
Troubles de la cicatrisation : désunion, nécrose partielle qui conduit à mettre en place une
cicatrisation dirigée
E FFETS SECONDAIRES PRÉCOCES
DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE
Mobilité réduite de l’épaule : mouvements réalisés dès le lendemain de l’intervention,
2 à 3 fois par jour :
-
antépulsion - abduction- rotation latérale - rotation médiale
P
RISE EN CHARGEI
NFIRMIÈRE:
L
’
ÉDUCATIONDès la consultation IDE pré opératoire :
ganglion sentinelle et curage axillaire
nécessité de mobiliser l’épaule :
• évaluation de l’amplitude de l’épaule
• démonstration de mouvements
exclusivement pour le curage axillaire :
conseils sur le risque d’érysipèle important pour le bras du côté opéré si contact avec un agent
pathogène
possibilité de pratiquer actes stériles (prise de sang, perfusion, acupuncture, infiltration…), prise de TA …
E FFETS SECONDAIRES PRÉCOCES
DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE
Troubles de la sensibilité de la face interne du bras
- engourdissement - sensation de froid - sensation de brûlure
- sensation de picotement
- sensation de décharges électriques à l’effleurement (toucher ou vêtement)
E FFETS SECONDAIRES PRÉCOCES
DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE
Lymphocèle
:
collection de lymphe qui se forme au niveau du sein ou dans le creux axillaire, nécessite une ou plusieurs ponctions, dans les semaines qui suivent l’intervention.Brides lymphatiques : 1 ou plusieurs cordons douloureux (thromboses lymphatiques superficielles) , apparition plus tardive
E FFETS SECONDAIRES PRÉCOCES
DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE
Lymphoedème :
peut apparaître à tout moment de la vie : appelé « gros bras »
Lymphangite
: œdème inflammatoire et
douloureux du bras : nécessite des prescriptions
médicales
E
FFETS SECONDAIRES TARDIFSDE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE
Séquelles fonctionnelles :
Faiblesse du bras Mobilité réduite
Raideur de l’épaule Douleurs séquellaires
Troubles de la sensibilité de la face interne du
bras
E FFETS SECONDAIRES TARDIFS
DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE ET DU CREUX AXILLAIRE
Séquelles esthétiques :
Changement de l’image corporelle
Changement de l’estime de soi (mammectomie) Cicatrice disgracieuse, modification du galbe Risque infectieux accru après curage axillaire
P
RISE EN CHARGEI
NFIRMIÈRE:
ACCOMPAGNEMENT DE LA PATIENTE
En partenariat avec les psychologues et l’assistante sociale
Notion de changement d’organisation de vie L’image corporelle/cicatrice
Les interactions familiales
PRISE EN CHARGE D’UNE PATIENTE VUE EN CS PARAMEDICALE POUR
UNE MAMMECTOMIE
P
RISE EN CHARGE D’
UNE PATIENTE MAMECTOMISÉEMOTS CLES:
• Mutilation
• Identité
• Rôle symbolique du sein : féminité, séduction, maternité, silhouette
P
RISE EN CHARGEI
NFIRMIÈRE:
CONSULTATION PARA MÉDICALE
« Temps soignant » consacré à donner des repères dans le parcours vécu par la
patiente et son entourage :
•
l’écoute des difficultés en lien avec la maladie
•
Les temps d’attente : l’attente des résultats
•
la décision thérapeutique
•
Les modifications physiques
•
Les répercutions socio professionnelles
•
Les interactions familiales
C
ONSULTATION PARAMÉDICALEProposition de présentation des prothèses:
- acceptation : prothèse en coton qu’elles pourront garder…
- refus : reproposée le lendemain…
Démonstration des différents types de prothèses et de la lingerie
Perception souvent positive de la part des patientes
« on pense à elle »
P
RÉSENTATION DES PROTHÈSES EXTERNESLa prothèse en coton
Les prothèses en silicone Le mamelon
Les soutien-gorge Les maillots de bain
P
ROTHÈSE EXTERNE:
PROTHÈSE EN COTON
P
ROTHÈSE EXTERNE:
PROTHÈSE EN SILICONE
L
E SOUTIEN-
GORGEP
ROTHÈSE EXTERNE:
PROTHÈSE EN SILICONE ADHÉRENTE
P
ROTHÈSE EXTERNE:
PROTHÈSE EN SILICONE ADHÉRENTE
P
ROTHÈSE EXTERNE:
M
AMELONL
A PROTHÈSE AVEC LE MAMELONL
E MAILLOT DE BAINL
A LÉGISLATIONL’ordonnance spécifique pré formatée : c’est une prescription détaillée par le chirurgien
Le remboursement Sécurité Sociale :
remboursement à 100 % depuis le 1er mai 2016, achat 2 mois après l’intervention
Le renouvellement de la prothèse : tous les 18 mois pour une PEC à 100 %
Liste des dépositaires prothèses mammaires et lingerie donnée à la patiente
L
A LÉGISLATIONPrix d’une prothèse :
classique : 180 €
remboursement à 100 %,
achat 2 mois après l’intervention 1ère intention
technique : 240€
si nécessité de porter une prothèse légère : volume/taille, lymphoedème
adhérente en 2ème intention ou pré reconstruction mammaire ou lymphoedème
L
E SURLENDEMAIN DE L’
INTERVENTION2ème temps fort : réfection du 1er pansement Moment appréhendé, voire redouté
Proposition de « voir » la cicatrice et respect du choix de la patiente
« je n’avais pas imaginé ça comme ça »
L
ES JOURS SUIVANTS…
Port de la prothèse Priform
Accompagnement dans la réappropriation de corps à partir de l’hygiène corporelle…
« il m’a fallu 6 mois pour me regarder, me laver…il faut du temps…c’est mon mari qui me lavait… »
P
ERTURBATION DE L’
IMAGE CORPORELLEL’intimité : le conjoint, les enfants, les proches La sexualité : sujet peu souvent abordé
LA RECONSTRUCTION
MAMMAIRE
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICEDémontrée comme sans danger carcinologique Reconstruction immédiate ou secondaire :
fortement conditionnée par la nécessité d’irradiation postopératoire
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICESe fait en 3 temps :
• Reconstruction du volume mammaire
• Correction de ptose
• Réfection de la plaque aréolo-mamelonnaire
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICELipomodelage
Prothèse en silicone sous le pectoral : - Prothèse d’expansion
- Prothèse en silicone
o Les lambeaux sans prélèvement de muscle:
o DIEP
Les lambeaux avec prélèvement de muscle:
- Le grand droit
- Le grand dorsal +/- prothèse
L A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Le lipomodelage
L A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
LE LIPOMODELAGE
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICELes prothèses
L A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
PROTHESE D’EXPANSION
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICEPROTHESE SOUS LE PECTORAL
L A PROTHÈSE EN SILICONE
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICEPROTHESE SOUS LE PECTORAL
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE PROTHESE SOUS LE PECTORAL
Nécessité de changer les prothèses du fait de l’usure (10 ans)
Nécessité de changer la prothèse si l’on prend ou perd du poids
La coque qui entoure la prothèse rend le sein dur et parfois douloureux
En position allongée, la prothèse ne s’étale pas comme le sein normal
Sensation de corps étranger Au toucher, sensation de froid
L A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Les lambeaux cutanéo-graisseux :
sans prélèvement de muscle
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
DIEP PROVIENT DE L’ANGLAIS DEEP INFERIOR EPIGASTRIC
PERFORATOR
S
URVEILLANCE SPÉCIFIQUE DU DIEPMonitoring permanent pendant 48 à 72H Vérification de la bonne vascularisation du lambeau avec un doppler toutes les 2 heures
S
URVEILLANCE SPÉCIFIQUE DU DIEPL
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICELes lambeaux musculo-cutanés :
avec prélèvement de muscle
L
A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICELe lambeau grand droit
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU GRAND DROIT
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU GRAND DROIT
Vascularisation du lambeau: ne pas porter de soutien gorge pendant 1 mois afin de ne pas comprimer le pédicule vasculaire
L A CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Le lambeau grand dorsal
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU GRAND DORSAL
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU GRAND DORSAL
Dès le lendemain de l’intervention, port d’un
soutien gorge type Z BRA pendant 1 mois jour et nuit puis 1 mois le jour
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
LA CICATRICE DORSALE
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
CORRECTION DE PTOSE
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE CORRECTION DE PTOSE
C
ORRECTION DE PTOSELA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
REFECTION DE LA PLAQUE
AREOLO-MAMMELONNAIRE
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
LA RÉFECTION DE LA PLAQUE ARÉOLO-MAMMELONNAIRE
RÉFECTION DE LA PLAQUE ARÉOLO-MAMMELONNAIRE
T ATOUAGE
V
ÉCU DE LA RECONSTRUCTIONProthèse = handicap
Intégrité corporelle retrouvée = symbole de guérison
Choix non thérapeutique
Deuil du sein perdu nécessaire
V
ÉCU DE LA RECONSTRUCTIONEtape dans leur vie
Appropriation d’un nouveau corps Satisfaction
P
OUR CONCLURE…
Tout cela est évocateur d’un temps soignant relationnel important qui allie somatique et
psychisme en permanence au cours du soin dans le but d’une restauration de l’image corporelle.
Notre savoir faire nous a façonné un savoir être et ainsi apporter une réponse individualisée à chacune de nos patients.
C
ONCLUSIONSavoir faire Savoir être
Temps soignant
Merci de votre attention
PLACE A VOS QUESTIONS….
