Introduction de la photovaporisation de prostate en ambulatoire : résultats sur les 100 premiers patients

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ARTICLE ORIGINAL

Introduction de la photovaporisation de prostate en ambulatoire : résultats sur les 100 premiers patients

Introduction of the photoselective vaporization of the prostate in an outpatient setting: Outcomes after the first 100 cases

M. Salameh , F. Gerbaud , A. Daché , J.-F. Hermieu , S. Dominique , V. Hupertan , V. Ravery , I. Ouzaid

Serviced’urologie,hôpitalBichatClaude-Bernard,Assistancepublique—HôpitauxdeParis, universitéParis-Diderot,46,rueHenri-Huchard,75018Paris,France

Rec¸ule18f´evrier2016 ;acceptéle22juillet2016 DisponiblesurInternetle24aoˆut2016

MOTSCLÉS Photovaporisation; Laser;

Hypertrophiedela prostate;

Traitement;

Chirurgieambulatoire

Résumé

Introductionetobjectif.—Notreobjectifétaitderapporternotreexpérienced’introduction delaphotovaporisationdelaprostate(PVP)dansunservicehospitalo-universitaireetd’analyser leslimitesàlachirurgieambulatoiredanscetteindication.

Patientsetméthodes.—Depuislemoisdemai2014,laPVPaulaserGreenLightXPS^TM (Bos- tonScientific-AMS, États-Unis)aété introduitedansnotre service.Unregistre prospectifa étéouvertpourlacollection desdonnéesdémographiques,lescaractéristiques delamala- die,lescomplicationsper-etpostopératoires,etlesrésultatsfonctionnels.Nousrapportons lesrésultatsdes100premiers patientsainsiquelesfreinsàlapriseenchargeenchirurgie ambulatoire.

Résultats.—Laconversionàunerésectionmonopolaireaéténécessairedans6%descas.Au total,21%despatientsontnécessitéunsondage>24heures(6 %deconversion, 6%héma- turie, 1% de fausseroute, 8 %de rétention chronique). Aprèsun suivimoyen de6 mois, 3patientsonteuunedeuxièmePVP(prostatesde50,117et178mL).Ilaétérapportée6%de complications(3rétentionsd’urine,1transfusion,1prostatiteet1sepsissévère).Huitmois aprèsl’introduction delaPVP,80%desinterventionsétaientréaliséesenchirurgieambula- toire.Lescontre-indicationsanesthésiquesreprésentaientlalimiteàl’ambulatoiredans59% descas.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:idir.ouzaid@free.fr(I.Ouzaid).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.07.004

1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Conclusion.—L’introduction progressive de la photovaporisation de la prostate a permis d’obtenirdes résultatssatisfaisantsen moinsde100interventions enmoinsd’unan.Après 8mois,80%desinterventionsétaientréaliséesenambulatoire.

Niveaudepreuve.— 4.

©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Photovaporisation;

Laser;

Benignprostatic hyperplasia;

Ambulatorycare

Summary

Backgroundandobjectives.—Our objectivewastodescribe theprogressiveintroduction of photoselectivevaporizationoftheprostate(PVP)inanacademicdepartmentofurologyinan outpatientcaresettingandreportouroutcomesafterthefirst100cases.

Patientsandmethods.—SinceMay2014,XPSGreenLight^TM(BostonScientific-AMS,USA)PVPin thetreatmentofbenignprostatichyperplasiawasintroducedinourdepartment.Aprospec- tivelocalregistrywasopenedtocollectpatients’demographics,preoperativecharacteristics andsurgicaloutcomesincludingoperativetime,lengthofstay,catheterizationtime,andpost- operativecomplicationsaswellasfunctionaloutcomes.Wealso assessedlimitationstothe outpatientcaresetting.

Results.—ConversiontoTURPwas reportedin6%for uncontrolled bleeding.Overall, 21% patientsneededmorethan1-daycatheterization.After6monthsoffollow-up,3patients(pros- tatevolume50,117,and178mL)hadreintervention(secondPVP).Ninetydays’complications werereportedtobeupto6%(3urinaryobstructions,1prostatitis,1transfusionandasevere sepsis).After8months,an80%plateauofoutpatientcaresettingwasachieved.Anesthesio- logistscounter-indicatedoutpatientcarein59%ofthecases.

Conclusions.—AprogressiveintroductionofthePVPinanoutpatientcaresettingisassocia- tedwithalowcomplication rate.A plateauwas achievedinlessthan100procedures.The majorlimitationoftheoutpatientcaresettingwaspatients’ competitivecomorbiditiesand notdiseasecharacteristics.

Levelofevidence.— 4.

©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

EnFrance,plusd’unmilliond’hommesdeplusde50anssont concernésparl’hypertrophiebénignedelaprostate(HBP) responsabledessymptômesdubasappareilurinaire[1].

Laphotovaporisationdelaprostate(PVP)estuneoption thérapeutiquemini-invasivedeplusenplusrépanduedansla chirurgiedel’HBP.LelaserGreenLight^TM(BostonScientific- AMS,États-Unis)estunlaserdecouleurvertedelongueur d’onde de 532nm lui conférant une absorption quasi- nulle dans l’eau et une forte absorption au contact de l’hémoglobine[2].

Une méta-analysequia comparélesanciennesgénéra- tionsde GreenLight^TM (80W et120W) à laRTUP amis en évidencedesduréesd’hospitalisationetdesondage,untaux de transfusion et un taux de rétention sur hématurie en faveurdulaser.Enrevanche,laduréeopératoireétaitplus longuepourlaPVP[3].LelaserXPS^TMestleplusrécentdans sacatégorie.Ilestmunid’unesourceavecunarclumineux filtré par un cristal de triborate de lithium lui conférant sa couleur verte caractéristique. Il atteintune puissance de180wattsetpermetunevitessedePVPplusgrandeet ungainentermesdetissuvaporisé[4].Lanon-infériorité

duLaser GreenLight^TM XPS^TM par rapport àla RTUP a été confirméeparlapublicationdesrésultatsà2ansdel’étude Goliath[5].

Depuisl’introductiondulaserparCostelloen1992[6], l’avantagedulaserentermesdeduréedeséjourn’acessé de s’améliorer. Ainsi, plusieurs équipes ont rapporté des expériencesdePVPenchirurgieambulatoire[7—9].

Le défi pour une structure donnée est la réalisation desinterventionsaussibien enhospitalisationconvention- nellequ’enchirurgieambulatoireavecunmêmeniveaude sécurité. En France, l’utilisation de la PVP avec le laser GreenLight^TM reste limitée. Selon une enquête récente, seulement16 % des praticiens réalisaientplus de la moi- tié deleurs interventionsenambulatoire etprèsde33 % n’enontjamaisréalisé[10].

Dans le cadre du développement local de la chirurgie ambulatoire et l’inauguration d’une unité de chirur- gie dédiée, notre service s’est équipé d’un appareil GreenLight^TMXPSpourlaréalisationdesPVP.

L’objectif du présent travail était de rapporter notre expérience d’introduction de la PVP dans un service hospitalo-universitaireetd’analyserlesfreinsàlachirurgie ambulatoiredanscetteindication.

Tableau1 Caractéristiquesdelapopulationanalysée.

Total n=100

Ere1 n=22

Ere2 n=38

Ere3 n=40

p

Âge,ans,moyenne±DS 72±10 69±12 74±10 71±10 0,998

Volumeprostatique,mL,moyenne±DS 49±25 50±20 51±18 48±23 0,257

Qmax,mL/s,moyenne±DS 9±4 9±2 10±2 8±6 0,130

ScoreIPSS,moyenne±DS 16±7 17±8 15±4 15±7 0,478

ScoreQdV,moyenne±DS 3,1±2,4 3,4±2,3 3,3±2,3 2,7±1,2 0,490

Résidupostmictionnel^a,mL,moyenne±DS 106±232 99±142 120±98 118±110 0,187

Patientsavecunesondeàdemeure,% 33% 11% 12% 10% 0,370

Anticoagulantset/ouantiagrégantsplaquettaires^b 16% 4% 6% 6% 0,281 DS:déviationstandard;Qmax:Débimétriemaximale.

aPositifchez27patients.

b Kardégic,Plavix,AVK,Xarelto.

Patients et méthodes

Depuislemoisdemai2014,laPVPaulaserGreenLightXPS^TM aétéintroduitedansnotreservice.

Quatre opérateurs, sans aucune expérience préalable, onteuunejournéedeformationassuréeparunchirurgien urologueexpérimentéetformateuràlatechniquedelaPVP.

Cetteformationaétécomplétéeparunemiseàdisposition d’unsimulateurdePVP(GreenLightSim^TM,BostonScientific- AMS,États-Unis)dontl’utilitédansl’apprentissagedelaPVP aétérapportée[11].Parailleurs,uneéquipecomprenant unchirurgien etune infirmièredublocopératoire apréa- lablementrenduvisiteàunservice hospitalo-universitaire ayantdéjàadoptélatechnique.Latechniquechirurgicale réaliséeétaitunetechniquedePVPclassiqueavecousans échographieperopératoire[12].

Un registre prospectif a été ouvert pour la collection desdonnéesdémographiques(âge,comorbidité,traitement par anticoagulants et/ou antiagrégants), les caractéris- tiquesdelamaladie(volumeprostatique,PSA,scoreIPSS, score de QdV, débimétrie, port d’une sonde vésicale à demeure),lescomplicationspériopératoiresetlesrésultats fonctionnels (IPSS, score de QdV, débimétrie postopéra- toire).Les complications postopératoires ont classé selon le score de Clavien [13] adapté à la PVP GreenLight^TM [14].

Leprotocoledechirurgieambulatoireaétéétablienres- pectantlesrecommandationsdel’AFU[15,16].Ceprotocole comprend,entreautres,unappeldupatientparl’IDEàj1.

Lasondevésicaleestretiréeàj1àdomicileouenconsulta- tionenfonctiondusouhaitdupatient.Lesanticoagulantset lesantiagrégantsplaquettairesontétésuspendussaufchez lespatientsavecdesvalvesmécaniquesoustentscoronaires récents(<3mois).

Afind’assurerunesécuritéoptimalepourlespatients,le déploiementaétéorganiséentroisétapes:

• unepérioded’apprentissagedurantlaquellelespatients ont tous été opérés en hospitalisation conventionnelle (5mois);

• une deuxième période de transition où les cas simples (volumeprostatique<60 cm³)ontétéprisencharge en ambulatoire(3mois);

• etenfinunepériodedetoutambulatoire(4mois).

Nous rapportons les complications périopératoires, la durée de séjour et les modalités d’hospitalisation (tradi- tionnelle versus ambulatoire). Les contre-indications à la chirurgie ambulatoire proposée par le chirurgien ont été analysées. La présente analyse a été effectuée sur les 100premierspatientsprisenchargeconsécutivemententre mai2014etavril2015.

Les variables catégorielles (représentées en pourcen- tage) et continues (représentées comme des moyennes, dérivations standards)étaientcomparées avecun test de Chi² etle test deStudentaveclelogicielSPSSversion 20 [17].

Résultats

Seuls2 opérateurssurles 4ontutilisé le simulateuravec respectivement4et6séancesde45minutes.

Les100premierspatientsontétéopéréssurunepériode d’unanavecunerépartitionsimilairesurlestroispériodes dedéploiement.Surl’ensemble,33%et16%despatients avaient respectivement une sonde à demeure et untrai- tementanticoagulantet/ouantiagrégantplaquettaire.Les caractéristiquespréopératoiresdelapopulationetlespara- mètres du laser sont respectivement résumées dans les Tableaux1et2.

Laconversionàunerésectionmonopolaireaéténéces- saire dans 6 % des cas pour des raisons d’hémostase. Au total,21%despatientsontnécessitéunsondage>24heures (6 % de conversion, 6 % hématurie, 1 % de fausse route

Tableau2 Donnéestechniquesperopératoires.

Duréeopératoire,min,moyenne±DS 46±24 Duréed’émission/duréed’intervention%,

moyenne±DS

61±13 Energiedélivrée,KJ,moyenne±DS 214±340 Energiedélivrée/grammedeprostate,

KJ/cm³,moyenne±DS

3,7±1,2 DS:déviationstandard;KJ:kilojoules.

Figure1. Modalitésd’hospitalisationsurladuréedel’étude,laduréemoyennedeséjour(jours)etleslimitesàlachirurgieambulatoire.

lorsdusondageàlafindel’intervention,8%derétention chronique).

Après un suivi moyen de 6 mois, 3 patients ont eu une deuxième PVP (prostates de 50, 117 et 178mL). Les deux derniers patients avaient des anticoagulants avec desindications impérativesdemaintienà causedurisque cardiovasculaire et la chirurgie en deux temps a été programmée(cespatientsn’ontpasétéopérésenambula- toire).L’autrepatientétaitinsuffisammentdésobstrué.Le taux de complications postopératoire à j90 était de 13 % (Tableau3).Letauxdesondeàdemeureétaitréduitde33% à8%.Letauxderéhospitalisationdansles90joursaprèsla chirurgieétaitde5%(fièvre n=1, hématuriemacroscopi- que=1,causeextra-urologique n=3).Iln’yavaitpasplus decomplications chez lespatients opérésen ambulatoire qu’enchirurgietraditionnelle.

Ladébimétriepostopératoireétaitdisponiblepour92% des patients (8 % patients en sonde à demeure étaient exclus)etlesquestionnairesIPSSetQdVétaientdisponibles chez 68 % des patients. À l’inverse des scores de la QdV quin’étaientpasstatistiquementdifférents,ladébimétrie etl’IPSSà3moisétaientsignificativementaméliorés(Qmax: 9±4vs.17±9;p<0,001etIPSS:16±7vs7±5;p<0,001).

Tableau3 Complicationspostopératoiresaveclaclas- sification de Clavien modifiée pour l’usage de la photovaporisationauGreenLight^TM[14].

Complications % Classification

Hématurie>48hsansnécessité dedécaillotage

7 0

Rétentiond’urine 3 1

Prostatite 1 2

Transfusion 1 2

Sepsissévère 1 4a

Pendantladernièrepériodededéploiement,unplateau de80%aviteétéatteintàpartirduhuitièmemoisetmoisde 20interventionsparopérateur.Aprèsenmoyenne25inter- ventions par opérateur,le temps d’émission/durée totale d’interventionétaitde61±13%.

Surl’ensemble,prèsde60%descontre-indicationsàla chirurgieambulatoireétaientimposéesparlesanesthésistes àcause,notammentdescomorbiditéscardiovasculaires et respiratoires.Lerestedes contre-indicationsétaientliées à des raisons decompréhension des consignes, isolement socialouéloignement géographique. L’implémentationde laPVPaveclesmodalitésd’hospitalisationsurlapériodede l’étude,lesduréesmoyennesdeséjoursainsiqueleslimites àlapriseenchargeambulatoiresontrésuméessurlaFig.1.

Discussion

EnFrance,ledéveloppementdelachirurgieambulatoireest unobjectifprioritairedestutelles.LaDGOSamêmesouligné lanécessitédeconsidérerlachirurgieambulatoirecomme lamodalité deréférencepourl’ensemble del’activitéde chirurgiechezlespatientséligibles.Conscientdecetteprio- rité,l’AFUaémisdesrecommandationspourencadrercette pratiquedansunobjectifdesécuritédanslaréalisationdu soin[15,16].

Nos résultatsont montréquela techniquedela PVPa puêtrerapidementadoptéemalgrél’absenced’expérience préalable des opérateurs. Après la décision de propo- ser systématiquement la chirurgie ambulatoire pour les PVP par laser GreenLight^TM, un plateau de 80 % a vite été atteint avec une comorbidité acceptable. Le para- mètre«tempsd’émission/duréetotaled’intervention »a étéutilisé pour l’évaluation dela qualité dela vaporisa- tion.Ainsi, une même équipe a successivement rapporté un seuil de 50, puis de 120 interventions pour atteindre d’émission/duréed’intervention de 66—80 % [18,19]. Ces

seuilsnousparaissentélevés,comptetenudesnosrésultats aprèsles100premierspatients.

Letauxglobaldecomplicationsper-etpostopératoires étaitcomparableauxtauxdelapremièreexpérienceavec leGreenLight^TMXPSrapportéparlegroupecollaboratif(The InternationalGreenLightUsers)[20]etdansl’essaiGOLIATH [21].Uneétudefranc¸aisede134patientstraitésparPVPet prisenchargeenchirurgieambulatoirearapportéuntaux decomplicationsde10,5%(toutesdegradeClavien≤2)[7].

À notre connaissance, cette étude est la première étudequiarapportélesmotifscontre-indiquantuneprise en charge en ambulatoire dans le cadre d’une stratégie de « tout ambulatoire ». Les comorbidités des patients constituaient la limite majeure. L’évaluation du taux de complication survenant chez les patients en fonction de leurmodalitédeprise encharge(ambulatoire versushos- pitalisation) n’a pas montré plus de plus complications chez les patients hospitalisés plaidant ainsi en faveurde l’ambulatoire[22].Certes,laPVPestsûrechezlespatients fragiles mais ceux-ci doivent être souvent surveillés en postopératoireàcausenotammentdurisqued’évènements coronariens.Parconséquent,nousnepensonspaspouvoir atteindre des taux d’hospitalisation en chirurgie ambula- toiresupérieursà80%àcauseduterraindespatients.En revanche,unestratégied’introductionprogressivepermet d’optimisercetauxentoutesécurité.

Un point important lors de l’introduction de l’ambulatoireestliéàlatarificationdel’activité.Ilexiste deuxniveauxde réflexion:à l’échelledel’établissement entermesdeperteetgains derecettes etàl’échellede la société en termes d’économie pour notre système de santé. En 2012, un GHM ambulatoire (12C04J) associé a untraitementdel’HBPaétécrée.Satarificationactuelle (2015) est de 2496,14 (public) et 1462,73 D (privé). En parallèle,lesGHM enhospitalisationconventionnelle vont respectivement de 2496,14 (public) et 1462,73 (privé) jusqu’à 7704,37(public) à 3 752,36 D (privé) pour des séjoursdeniveau1à4[23].Danssonrapportsurletraite- mentparlaserdel’HBP,l’HASmentionnequelesrésultats del’évaluationdescoûtsmontrentqueladistinctionentre un niveau d’activité faible et un niveau d’activité élevé semble nécessaire pour estimer le différentiel de coûts entrelaPVPetlaRTUP.Lesanalysesdesensibilitéindiquent quelaPVPestquasimenttoutle tempspluscoûteuseque laRTUP,lorsqu’ellen’est pasutiliséedans uncontextede chirurgie ambulatoire. En outre, seuls les établissements avecunvolumed’activitéannuelélevépeuventamortirles coûtsdesinvestissementsinitiaux[24].

Une des limitesdenotre étudeest le manquedesuivi aulongcoursdel’efficacitéthérapeutique.Cettelimiteest liéeànotreexpériencedébutante.C’estlalimiteactuelle dela plupartdes études sur la PVPau GreenLight^TM XPS.

L’étudeGOLIATHarapportédesrésultatsà2ansmontrant lemaintiendubénéficedelaPVPparrapportàlaRTUPen termesdeIPSS,derésidupost-mictionneletdedébimétrie maisamontrédesscoresd’urgenturieetd’hypersensibilité vésicaleplusmarquésdanslegroupePVP[5,21].Enoutre, notreévaluationfonctionnelles’estlimitéeàladébimétrie et les score IPSS et QdV. L’absence d’autres scores spé- cifiques(OABq-SF, SF-36, IIEF,ICS) est uneinsuffisancede notreregistre.Parailleurs,notresuiviétaitinsuffisantpour évaluerletauxetlesfacteursderisquederéintervention.

Le taux de réinterventionà12 mois étaitrespectivement évalué à 11,8 % et 15,0 % pour le PVP et la RTUP [21].

Le registre souffre aussi de l’absence d’évaluation de la satisfactiondespatientsdelapriseenchargeenchirurgie ambulatoire.

Enfin,notreétudeéconomiquen’estpasencorefinalisée pour calculer l’impact économiquesur notre structure du transfertd’activitédelaRTUPenhospitalisationtradition- nelleverslaPVPenambulatoire.

Conclusion

L’introduction progressive de la photovaporisation de la prostateapermisd’obtenirdesrésultatssatisfaisantsavec unprofildesécuritéacceptable.Unestratégiedesoinspro- posant systématiquement cette intervention en chirurgie ambulatoireapermisd’atteindreunplateaude80%dechi- rurgieambulatoire effectif enmoins de 100interventions mêmeendébutd’expérience.Lesmorbiditésdes patients constituaientlefreinmajeuràlapriseenchargeenambu- latoire.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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