Progrèsenurologie(2011)21,808—810
La photovaporisation laser de la prostate
Photoselective vaporization of the prostate F. Bruyere
Serviced’urologie,hôpitalBretonneau,2,boulevardTonnellé,37044Tours,France
Rec¸ule8juillet2011;acceptéle2aoˆut2011 DisponiblesurInternetle14septembre2011
Résumé L’hypertrophie bénignede prostate (HBP)concerne tous les hommesde plus de 60ans. Seulement une partie aura des symptômes. Le traitementde l’HBP symptomatique consisteenuntraitementmédical,puisencasd’échecenuntraitementchirurgical.Letrai- tementclassiqueestla résectiontransurétraledeprostate(RTUP)quiconsisteàréduirela partiegênantedelaprostateauniveau del’urètreprostatiqueparvoienaturelle.D’autres alternativessesontdéveloppéesetnotammentlachirurgielaserquipermet,selonlamême voied’abord,devaporiserletissuprostatiqueenréduisantlesrisquesdesaignementsoude réabsorptionduglycocolleutiliséclassiquementdanslaRTUP.L’étudedelalittératuresurle sujetestde plusen plusvasteet confirmeàcourt etmoyen terme lestrès bonsrésultats fonctionnelsdelaphotovaporisationprostatique(PVP)parlaser.Lesavantagespotentielssont unediminutiondeladuréedesondageetd’hospitalisation,dessaignementspostopératoires réduits,l’absencedesyndromederéabsorptionduliquided’irrigation(glycocolle)etlapos- sibilitédetraiterdesmaladessousanticoagulantsouàrisquesopératoiresélevés.L’absence depossibilitéderéaliserunexamenanatomopathologiquedutissuréséquéestundesargu- mentsdesdétracteursdecettetechnique.Desétudesmédicoéconomiquessontencourspour confirmerl’intérêtaussifinancierpourlacommunautéd’utilisercettetechnique.
©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Summary Photoselectivevaporizationoftheprostateisaminimalinvasiveendoscopictreat- ment of benign prostatic hyperplasia (BPH) obstruction. It uses the light energy produced by alaser source to destroy andremove urethral obstructiondue to BPH. Itsmainadvan- tageovertransurethralresectionofprostateistheminimalbleedingallowingashorturethral catheterizationandhospitalstay.Itisusefulinpatientswithbleedingdisorders.
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Adressee-mail:f.bruyere@chu-tours.fr
1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
doi:10.1016/j.purol.2011.08.026
Laphotovaporisationlaserdelaprostate 809
Figure1. Cystoscopemunid’uncanalopérateurpouvantrecevoir lafibrelaser.
Introduction
Dans les années 1990, environ 400000résections trans- urétrales de la prostate (RTUP) étaient réalisées par an en France. Cette intervention représente le traitement endoscopique de référence de l’hypertrophie bénigne de prostate(HBP)symptomatique.Cetteinterventionconsiste par voie naturelle à introduire un cystoscope (Fig. 1) et de«gratter»letissu gênantau niveaudel’urètreprosta- tique pour laisser lafilière urétrale laplus librepossible.
Cependant, la RTUP n’est pas dénuée de complications.
Une étude récentea confirmépar mesureisotopiqueque lamoyenne desaignements lorsd’unerésectionétaitaux alentoursde500mL.Lespertessanguinesparsaignements peuvententraînerdestransfusionssanguinesvoiredesréin- terventions pour caillotage et rétention vésicale. L’autre complication de la RTUP est le syndrome de réabsorp- tion appelé aussi «turp-syndrome» lié à la réabsorption duglycocolleentraînantunehyponatrémiededilution,des désordreshydroélectrolytiques,destroublesdeconscience oudesperturbationsdelavisiondescouleursoudyschro- matopsie. L’essor des maladies cardiovasculaires a vu se développeruncertainnombred’outilspermettantdetraiter les malades angineux ouartériopathes: stent actif, anti- agrégantplaquettaire.Onseretrouvedoncdeplusenplus fréquemmentdevantdesmaladesnécessitantuntraitement chirurgicaldeleurHBPetdesrisquesdesaignementmajeurs lorsdel’intervention.C’estlaraisonpourlaquelleuncer- tainnombred’alternativesontétédéveloppéesdefac¸onà réduirelerisquedesaignementpendantlaRTUP.Larésec- tionbipolaire s’accroîttimidement,elleutiliseuncourant bipolairemoinsnéfasteencasdepacemakermaislespro- blèmesd’hémostasesont quasi identiques.Parallèlement, les lasers se développent dans cette indication. Plusieurs laserssontàdispositiondépendantdeleurlongueurd’onde principalement.Lafigure2montrelespectrelumineuxet lesdifférentslasers àdisposition. Mais,chaqueannée, de nouveaux lasers se développentavec des caractéristiques propresetdoncdesrésultats nonsuperposables auxoutils déjààdisposition.Lessourcesdelaserconfèrentauxfais- ceauxlumineuxuneabsorptiondansl’eauetaucontactdu tissu différente.Lelaser GreenlightdelasociétéAMS est unlaserdecouleurvertedelongueurd’ondede532nmlui conférantuneabsorptiondansl’eauquasinulleetuneforte absorptionaucontactdel’hémoglobine.Depuislapremière applicationendoscopiquedulaserpourHBPparCostelloen 1992,leslasersontfortementévolué.Leplusrécentestle laserXPSquiestunesourcemunied’unarclumineuxfiltré paruncristaldetriboratedelithium(LBO)quivaluiconfé- rersacouleurverteetsalongueurd’onde.Lapuissanceavec lesnouvellesfibres MoXyatteint180watts.Lesdifficultés
Figure2. Pénétrationdansl’eauetdans lesangdeslasersen fonctiondeleurlongueurd’onde.
décritesinitialementconcernantlalenteurdevaporisation nesontplusexistantesaveccettepuissance.Laprofondeur devaporisationrestetoutàfaitlimitéeempêchantainsides complicationsenprofondeur.Lafigure3montrelaPVPpar laserGreenlightencours.
Analyse de la littérature Généralités
LalittératureestricheconcernantleslasersHolmiumYAGet Greenlight.Lescritèresd’efficacitéetd’évaluationdeces laserssontlestroublesmictionnelsobjectivésparledébit maximum (obtenuparune miction sur undébitmètre),la mesuredurésidupost-mictionnel(échographieoubladder scan),lescoreIPSS(scoredegêneurinairesur35),ladurée opératoire,laduréedesondage,laduréed’hospitalisation etlapuissanceutiliséeenjoules.Lamajoritédessériesrap- portedesduréesdesondageinférieuresà48heuresetdes hospitalisations franchement raccourcies par rapport à la RTUP.
Figure3. Chirurgienutilisantlelaservert«greenlight»chezun maladeenpositiondelataille.
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Laser et anticoagulants
Plusieursétudesontaussimontrél’intérêtdecettePVPchez les malades sous anticoagulants. Ainsi, l’intervention est réalisableenpoursuivantl’aspirine,enréalisantdesarrêts courtsdeclopidogrelvoirepoursuivrelesantivitamines K, telsquelacoumadine.Chezcesmaladesauxco-morbidités prononcées,lestauxdecomplicationsnesemblentpassupé- rieurscontrairement àlaRTUP.Uneétudeaconfirméque le saignement moyen lors d’une PVP était nulle contrai- rementaux alentours de500mL lorsd’une RTUP(mesure faiteparmédecinenucléaire,beaucoupplussensiblequele calculfaitparladifférenceentrehémoglobinémiepre-et postopératoire).
Laser et grosses prostates
Unautre typede maladespeut bénéficier d’une PVP: les malades présentant de très grosses prostates, candidats à l’adénomectomie (chirurgie ouverte) avec un risquede complicationsimportant.Eneffet,l’adénomectomieestune interventionclassiquemaisavecuntauxdecomplications variantde10à30%.Lescomplicationspotentiellementren- contréessontdesdécaillotages,desrétentionssurcaillots, desabcèsdeparoi,destransfusions.Cescomplicationssont plusfréquemmentrencontréeschezlespatientsobèsesou diabétiquesouprenantdesantivitaminesKouantiagrégants plaquettaires. Ainsi, la photovaporisation prostatique par laserestunealternativechezcesmaladesdefac¸onàréduire lerisquedecomplicationspostopératoires.
Courbe d’apprentissage
Lacourbed’apprentissagedelaRTUP n’estpas sisimple.
Classiquement, cette intervention doit être réalisée en environ 60minutes de fac¸on à réduire le risque de
«turp-syndrome» décritci-dessus. Le volumede prostate réséquable dépend donc de l’agilité du chirurgien pour réséquer en une heure. En fonction de l’expérience de l’opérateur etdu matériel utilisé,le poids réséquablede tissuprostatiquevariede15gàprèsde100gparheure.Pour lelaser,ilexistedeuxgrandstypesdelaser:ceuxréalisant unevaporisationdu tissu:le tissu au contactdu faisceau doitêtrevaporisécommeaprèslepassaged’unpinceauau contact.L’autretypedelaserréalisedessectionsetpermet ainsideréaliserdesénucléations.Letissuénuclééestainsi poussédans lavessie etl’extractionest alorsassuréepar unmorcellateurquiaspireenfragmentantlescopeaux.La courbed’apprentissagedecesdernierslaserssemblediffi- cileàlalecturedelalittératureetàl’écoutedesopérateurs expérimentés contrairement à la vaporisation qui semble plus aisée.En fonctiondu laser utilisé, lesdurées opéra- toiresvarientetpeuventdépasserlarapiditédelaRTUPou del’adénomectomie.
Les suites postopératoires
Le suivi de ces malades est identique aux techniques conventionnelles. La durée d’hospitalisation et de son- dage est inférieure à la RTUP et l’adénomectomie, les complications postopératoires immédiates sont moindres.
Une partie des malades peut être gênée par des urgen- turies, c’est-à-dire à des difficultés à se retenir d’uriner pouvantallerjusqu’auxfuitesparimpériosité,letauxpou- vantatteindre30%desmaladesàunmois.Lamajoritéde ces impériosités sontduesàundéfautdecicatrisationde lalogeprostatiquedanslaquellepeuventsevoiruncertain nombrededébrisnécrotiquesprostatiquesdessuitesdela vaporisation.
Fonction érectile
Concernant la RTUP, le retentissement sur la fonction érectile varie selon les articles. Certains ont montré une amélioration de la fonction érectile après RTUP liée en partie à l’amélioration des troubles urinaires et d’autres ont montré une aggravation de la symptoma- tologie érectile par une diminution de l’IIEF5qui est un questionnaire spécifique et reproductible de la fonction érectile. Concernant les lasers, il semble exister peu de retentissement sur la fonction érectile avec seulement un article montrant une diminution de cette IIEF5chez les patients avec fonction érectile préopératoire nor- male.
Conclusion
Les résultats publiés dans la littérature internationale concernantl’utilisationdulaserdansl’HBPconfirmentdes techniques efficaces au prix d’une morbidité réduite. Il sembleexisterplusieursavantagesàl’utilisationdeslasers: durées desondage etd’hospitalisation diminuées, risques desaignementréduits,pasdesyndromederéabsorptiondu liquided’irrigation,possibilitédetraiterdespatientssous anticoagulants ou à risques opératoires élevés. Les tech- niques lasers (vaporisation ou énucléation)sont donc des alternatives à la RTUP et l’adénomectomie dans le trai- tement chirurgical de l’HBP. Néanmoins, ces techniques nécessitent une courbe d’apprentissageet une formation spécifique,lapremièreétapevisantàchoisirletypedelaser àutiliser.
Déclaration d’intérêts
F.B.adéclaréêtreco-investigateurd’étudespourlasociété AMS et être formateur pour la même société sur le laser GreenlightXPS.
