l’utilisation de l’échographie endorectale au cours de la photovaporisation

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ARTICLE ORIGINAL

Risque de perforation rectale liée à

l’utilisation de l’échographie endorectale au cours de la photovaporisation

prostatique au laser en intention de traiter : à propos de 4 cas

Risk of rectal perforation during intention to treat laser photovaporization of prostate with transrectal ultrasound guidance: A report of 4 cases

T. Fardoun

, R. Mathieu

, S. Vincendeau

, E. Della Negra

, L. Corbel

, J.P. Couapel

, A. Manunta

, K. Bensalah

, G. Verhoest

aServiced’urologie,CHUPontchaillou,2,avenueHenri-Le-Guilloux,35033Rennes,France

bServiced’urologie,polycliniqueduLittoral,58,rueLa-Fayette,22003St-Brieuc,France

Rec¸ule19janvier2014;acceptéle14novembre2014 DisponiblesurInternetle22d´ecembre2014

MOTSCLÉS

Hypertrophiebénigne deprostate;

Chirurgie endoscopique; Photovaporisation; Laser;

Morbidité; Complications peropératoires; Complications post-opératoires

Résumé

Contexte.—L’utilisationd’un contrôleéchographiqueendorectal (EER) lorsd’unechirurgie endoscopiquedeprostatepermetd’optimiserlegestechirurgicalenlimitantlerisquedeper- forationcapsulaireetdevérifierlecaractèrecompletdutraitement.Cettetechniqueesten particulierproposéelorsdelaphotovaporisationprostatique(PVP)parlaser.

Objectif.—Rapporterquatrecasdeperforationrectalelorsd’unechirurgieendoscopiquede prostatesouscontrôleéchographiqueetidentifierleursmodalitésdesurvenue.

Matérieletméthodes.—Il s’agitd’uneétuderétrospective incluant leschirurgiesendosco- piquesdeprostateréalisées sousEERdans deuxcentres denovembre 2011àmai2013.En intention de traiter,toutes les procédures devaient êtredes PVP laser. Les plaies rectales ontétéidentifiées.Les donnéesopératoires,lesmodalitésdepriseenchargedelaplaieet l’évolutionpost-opératoireontétéanalysées.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:tfardoun@gmail.com(T.Fardoun).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.11.005

1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Résultats.—Quatre casde perforationsrectalesontétéidentifiésparmiles 450procédures chirurgicalesétudiées.L’âgeetlevolumeprostatiquemédiansétaientrespectivementde80ans [62—91]et40g[13—150].Deuxperforationssontsurvenueslorsd’unePVPGreenlight^® XPS 180W.Deuxautresontétéobservéesaprèsrésectiontransurétraledelaprostatemonopolaire ouincisioncervico-prostatique.Lespatientsontététraitésparcolostomieousuturedirecte associéesàundrainageurinairesystématique.Deuxpatientssontdécédésdanslessuitesde cettecomplicationetdeuxpatientsprésententdesrésultatsfonctionnelssatisfaisantsà1an.

Conclusion.—L’utilisationdeEER lorsd’unechirurgieendoscopiquedeprostateseraitasso- ciéeàla survenuede perforationsrectalesparprotrusion prostatique etdevrait donc être précautionneuse.

Niveaudepreuve.—5.

©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Benignprostatic hyperplasia;

Endoscopicsurgery;

Photoselective vaporization;

Morbidity;

Intraoperative complication;

Postoperative complication

Summary

Context.—Transrectalultrasoundguidance(TUG)duringprostateendoscopicsurgerycanopti- mizetheprocedurebyreducingtheriskofcapsularperforationandascertainthetreatment completeness.TUGisproposedduringphotoselectivevaporisationofprostate(PVP).

Objective.—ToreportfourcasesofrectalperforationsduringPVPwithTUGandassesstheir occurrence.

Materialsandmethods.—Thisisaretrospectivestudyincludingprostateendoscopicsurgeries withTUG,performedintwocentersbetweenNovember2011andMay2013.Rectalperfora- tionswereidentified.Surgicaldata,treatmentmodalitiesandpostoperativeoutcomesofrectal perforationswereanalysed.

Results.—Fourrectalperforationswereidentifiedamong450surgicalprocedures.Medianage andprostatevolume were80yearsold[62—91] and40mL[13—150],respectively.Twoper- forationsoccurredduringPVPwithGreenlight^® XPS180W.Twoperforationsoccurredduring transurethralresectionofprostateorcervicoprostaticincision.Patientsweretreatedbysyste- maticurinarydrainageassociatedwithcolostomyordirectsuture.Twopatientsdiedfromthis complicationandtwopatientshavesatisfyingfunctionaloutcomesatoneyear.

Conclusion.—TUGduringprostateendoscopicsurgerycouldleadtorectalperforationbypro- tusionoftheprostateandthereforeshouldbeusedcautiously.

Levelofevidence.—5.

©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’hyperplasiebénigne deprostate (HBP) est une patholo- giefréquente.EnFrance,plusd’unmilliond’hommessont atteints,occasionnantprèsde70000interventionschaque année.Lestraitementschirurgicauxderéférencedel’HBP sont la résection transurétrale de prostate (RTUP) mono- polaire et l’adénomectomie voie haute (AVH). Plusieurs alternatives endoscopiques se sont développées ces der- nièresannéesetreposentmajoritairementsurl’utilisation dulaser. Laphotovaporisation prostatique (PVP)parlaser estunedecesalternatives.Lesrésultatsfonctionnelsetles complicationsassociésàcettetechniqueontétérapportés récemmentdanslalittérature[1—4].Lesprincipauxavan- tagessontunediminutiondelamorbidité post-opératoire etdu temps d’hospitalisation. Afin d’améliorer la perfor- mancedelavaporisation,certaineséquipespréconisentla réalisationdugesteopératoiresouscontrôleéchographique endorectal(EER)[5].

L’objectif de cette étude est de rapporter les cas de perforation rectale lors d’une chirurgie endoscopique

de prostate sous contrôle échographique endorectal et d’identifierlesmodalitésdesurvenue,lesconséquencesde cettecomplicationetleurmodederéparation.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée dans deux centreshospitaliersdenovembre2011àmai2013.Tousles patientsétaientprogramméspourunePVPàl’aidedulaser Greenlight^® XPS 180W (AMS). L’échographie endorectale étaitsystématiquementutiliséeendébutd’interventionafin d’évaluerlevolumeprostatiqueet,aucoursdelaprocédure pourcontrôlerl’avancéedelavaporisation.

Lasonded’EERétaitfixée endébutd’intervention par l’opérateuràunarceaumétalliqueflexible,conformément àlatechniquedécriteprécédemment[5].Environ50mLde geléchographiqueétaitintroduitàl’aided’uneseringuede Guyondanslerectum.Lasonded’EERétaitpréparéeavec du gelà sonextrémitédans unpréservatif protecteur.La sondeétaitplacéetangentiellementaublocprostatiqueafin

Figure1. Sondeéchographiqueendorectaleléséeparplusieurs tirsdelaserlorsde laprocédureréaliséedans lecasn^o3,oùla visibilitéétaitréduite.

d’évitertouteprotrusionrectaleaumomentdelavaporisa- tion.Lavaporisationdébutait aprèsévaluation duvolume prostatique.

Lesdonnéesopératoiresetpost-opératoiresontétéétu- diées.

Les plaiesrectales ontété définiespar lavisualisation peropératoired’une plaieentrelalogedevaporisationet lerectumouparlasurvenued’unefistulerecto-prostatique dansle moissuivantungestedevaporisationprostatique.

Les modalités de prise en charge per- et post-opératoire ainsiquel’évolutiondespatientsayantprésentéuneplaie rectaleontétérecueilliesetanalysées.

Résultats

Quatre cent cinquante patients ont été opérés pour HBP, ettous étaientinstallés pour unePVP lasersous contrôle EER.Quatreperforations(0,9%)sontsurvenueslorsdeces procédures,deuxlorsd’unePVPGreenlight^® XPS180Wet deuxautreslorsd’unerésectiontransurétraledeprostate oud’uneincisioncervico-prostatiqueaprèschangementde l’indicationopératoireparl’opérateursansmodificationde l’installation(etsansutilisationdulaser).

Un opérateur était expérimenté et les deux autres étaient dans leur courbe d’apprentissage (<20interven- tions).Lasondeéchographiqueendorectaleétaitléséeuni- quementdanslesdeuxcasdeplaiesrectalesaucoursd’une PVPlaser(Fig.1).L’âgeetlevolumeprostatiquemédians étaientrespectivementde80ans[62—91]et40g[13—150].

Chaqueobservationestprésentéeci-après:

1

cas

Unhommede62ansaconsultépouruneHBPsymptomatique avec échec du traitement par alpha-bloquants. La pros- tateétaitnon suspecteau toucher rectal.Ladébitmétrie montraitundébit maximum (Qmax) à7,5mL/s sansrésidu postmictionnel.LepatientétaitclasséASA1etn’avaitpas detraitementanticoagulantaulongcours.Ilaétéproposéla réalisationd’unePVPlasersousrachianesthésie.L’EEResti- maitlevolumeprostatiqueà30gendébutd’intervention.

Dufait d’une panne de générateur du laser à l’allumage (problèmedeconnectiqueélectrique),celui-cin’apasété utiliséetl’interventionaétéréaliséeenRTUPmonopolaire (sonded’EERenplace). En finde résection,une perfora- tionrectaleenamontduverumontanumaétéconstatée, laissantapparaîtrelasonded’EER.Une colostomiegauche terminalisée par voie cœlioscopique a été réalisée après drainagedesurines(sondesurétéralesetsondagevésical).

Lessuitesontétésimplesetlepatientestsortiàj8,avec sasonde vésicale, après retrait des sondes urétérales. À 2mois, une fermeture de la fistule recto-prostatique par 2hemisurjetsdeQuills^® 2/0etuneépiplooplastiedecou- vertureontétéréalisées,souscœlioscopieavecassistance robotique.Unefermeturedelacolostomieaétéréaliséeà 3mois.À4moisdel’intervention,lepatientn’avaitaucune doléancefonctionnelle.La débitmétrieretrouvait unQmax

à25mL/ssansrésidupostmictionnel.Aucunargumentpour l’existenced’unefistulerésiduellen’aétéobjectivé.

2

cas

Un homme de 77ans a consulté pour SBAU avec échec desinhibiteurs dela5-alpha-réductaseetintoléranceaux alpha-bloquants.Laprostaten’étaitpassuspecteautoucher rectal.LadébitmétriemettaitenévidenceunQmaxà11mL/s sansrésidu.LepatientétaitclasséASA2(antécédentsde double pontage coronarien et hypertension artérielle) et avaituntraitementanti-agrégantplaquettaireaulongcours (aspirine). Il a été décidé de réaliser une PVP laser sous rachianesthésie.L’EERendébutd’interventionestimait le volumeprostatiqueà13g.L’urétrocystoscopien’apasmis enévidence desténoseurétrale,laloge prostatiqueétait ouvertemaislecolvésicalserré.Iladoncétédécidépar l’opérateurendébutdeprocédurederéaliseruneincision cervico-prostatiqueàl’ansemonopolaire.Lasonded’EERa étélaissée enplacedurantcegeste. Aprèsréalisationde l’incision,uneperforationrectaleaétéconstatéeàl’apex prostatiqueetunesutureparvoietrans-rectaleaétéréa- lisée pardes points séparés de Vicryl^® 2/0 sur la brèche prostatique et de Vicryl^® 3/0 sur la brèche rectale. Une sondevésicaleaétélaisséeenplace2mois.Lessuitesimmé- diates ont été simples, avec une sortie du patient à j9, sondevésicaleenplace.L’urétrocystographierétrogradeet mictionnelleréaliséeà2moisn’apasmisenévidencedefis- tule.Àdistancedel’intervention,lepatientn’avaitaucune doléancefonctionnelleetladébitmétrieretrouvaitunQmax

à23,3mL/ssansrésidupostmictionnel.

3

cas

Unhomme de83ansa présentéau cours d’une hospitali- sationpourpneumopathieunerétentionaiguëd’urineavec

échecdesevragedelasondevésicalesousalpha-bloquants.

La prostate n’était pas suspecte au toucher rectal. Il a été décidé de réaliser une PVP laser sous rachianesthé- sie.Le patient était classé ASA 3 et avait un traitement anticoagulant(AVK) au long coursstoppé cinqjours avant l’intervention. L’EER en début d’intervention estimait le volumeprostatiqueà50g.Desdifficultésmajeuresdevisi- bilité (saignement peropératoire) ont été rapportées. La durée de vaporisation était de 47minutes (400020joules délivrés). Aucune conversion en RTUP classique n’a été réalisée. Les suites immédiates ont été marquées par l’apparition,à j17, de troubles du transit et d’une féca- lurie justifiant dans un premier temps la mise en place d’unesondevésicale.Unexamensousanesthésiegénéralea ensuiteétéréaliséobjectivantunefistulerecto-prostatique à2cmdelamargeanale.Àj30,unecuredefistuleparvoie trans-ano-sphincteriennefutréaliséeselonlatechniquede YorkMason:installationendécubitus ventralpuisréalisa- tion,aprèsrectotomie,d’unesuturerectaleetprostatique par des surjets de Vicryl^® 3/0. Les suites ont été mar- quéesparl’apparitionprécoced’unefistulerecto-cutanée nécessitantlaréalisationd’unecolostomielatéralegauche dedéchargeàj45.Lepatientestfinalementdécédédeux semainesplustardd’unsepsissévèrenoncontrôlé.

4

cas

Un homme de 91ans a présenté plusieurs épisodes de rétention aiguë d’urine sans reprise mictionnelle mal- grél’instaurationd’untraitement paralpha-bloquants.Le patient était classé ASA3 (cardiomyopathie, pacemaker).

Uneprostatesoupledeplusde100g,étaitperc¸ueautou- cher rectal. Après discussion avec le patient, sa famille et son médecin traitant qui étaient demandeurs d’une prise en charge chirurgicale, il a été décidé de réaliser une PVP laser. L’EER en début d’intervention estimait le volumeprostatiqueà150g.LaPVPs’estdérouléesansdiffi- cultéparticulière(52minutes,322067joules délivrés). En fin d’intervention, il existait une plaie rectale centimé- trique(àproximité del’apex) quiaété confirméepar un contrôleau doigteta conduitàla réalisationd’unecolo- stomiegauchelatéraliséeenurgence.Ensallederéveil,un caillotagemaltolérésurleplanhémodynamiqueaconduit audécèsdupatientparinfarctusdumyocardeavanttoute reprisechirurgicale.

Discussion

Nousrapportons4casdeperforationsrectalessurvenuesau coursdedifférentestechniquesdechirurgieendoscopique pour HBP utilisant une énergie électrique ou lumineuse (laser).Cescasont étéidentifiéslorsdel’utilisation per- opératoired’unesonded’EERenvued’unePVPlaser.

Àcejour,lenombredecasrapportésdanslalittérature estfaible.Ils’agitessentiellementdeplaiesrectalessurve- nuesaucoursd’uneRTUPsurdesterrainsmorbidesoulors decompressionprostatiqueextrinsèqueparundoigtintra- rectal[6,7].Aucuncasn’aétérapportélorsd’untraitement enprésenced’unesondeéchographiqueintrarectale.

L’utilisationperopératoired’unesonded’EERlorsdela PVP permet de visualiser le front de vaporisation et les

Figure2. Visiondublocprostatiqueenfindevaporisation.

limites anatomiques du traitement [5]. Il permettrait de s’assurer du caractère complet de la vaporisation et de réduirele risquedeperforation capsulaire parfois hémor- ragique[8].

Les plaies rectales rapportées dans cette étude nous semblent liées à une protrusion rectale (déplacement pathologique d’un organe vers l’avant), en raison d’un positionnement compressif de la sonde endorectale. Ces complications sont survenues aussi bien lors de gestes endoscopiques classiques (RTUP monopolaire ou incision cervico-prostatique)quedePVPlaser.

Notre hypothèse est que l’EER peut venir modifier l’anatomie locale par compression et mobilisation de la paroirectaleantérieureversl’avant.Ilestintéressantd’en faire l’expérience en fin de procédure endoscopique en poussantvolontairementlasondeversl’avant(Fig.2et3).

Lapressionsurleparenchymeprostatiquesousl’actionde l’EERdéformeraitcelui-cietfavoriseraitlasurvenued’une plaierectalequelquesoitl’énergieutilisée.

Le facteur humain, semble prépondérant dans la sur- venue de cette complication majeure. Dans notre étude, les plaies rectales sont survenues, soit avec un opéra- teur confirmé confronté à une visibilité altérée par les

Figure3. Visiondublocprostatiqueenfindevaporisationaprès pousséeantérieuredelasonded’échographieendorectale.

saignements,soitavecdesopérateursenfindecourbephase d’apprentissage(<20procédures)alorsquelamajoritédes auteurs rapportent une courbe d’apprentissage allant de 30à50procédures[9].Pourtant,cesopérateursavaienttous bénéficiéde l’encadrementrecommandé avecuneforma- tiond’une journéedans des centresagréés,différents de leurlieud’exercice,puisd’unaccompagnementsurlespre- mierscasréaliséslocalement,soitparunreprésentantdela sociétéAMS,soitparleproctorlocal.Cesopérateurssem- blaientaptesà untraitement debonnequalitéetétaient seulsensallelorsdelasurvenuedecescomplications.Les risquesliésàl’utilisationdel’échographieendorectale de prostaten’étaientprobablementpassuffisammentévoqués àcetteépoquedanslesdifférentstempsdeformation.

De plus, trois des quatre procédures ont été réalisées en fin de journée opératoire alors que la vigilance et la concentration sont impactéespar la fatigue,comme cela apuêtredémontré dansd’autres typesdechirurgie[10].

Enfin, l’évaluation erronée du volume prostatique avant l’intervention a contribuédans un cas au changement de stratégie thérapeutique en peropératoire et à l’oubli du retraitdelasonded’EERavantlaréalisationdel’ICP.

Une doubledérivation digestiveet urinaire avec répa- ration secondaire ou précoce protégée semble conseillée pourlapriseenchargedecettecomplicationmajeure.Elle limite considérablement le risque de complication infec- tieuse et de gangrène de Fournier, et par conséquent le risquededécès.Unevoiehauteaétéréalisée(aprèscolo- stomiepremièreetdrainageurinaire)pourunpatient,alors qu’unevoie basseaété choisiepourles2 autresdès lors que le diagnostic de perforation rectale a été posé. Les méthodes de réparation sont dérivées des cures de fis- tulesprostato-rectalesacquises.Plusieursvoiesd’abordont étédécrites;chacuneprésentantleursavantagesetincon- vénients. La voie trans-sacrée de Kraskeoffre une bonne visibilitémaisresteunevoiedélabranteavecunrisquesur- ajoutéd’ostéite[11],untauxdefistulesrecto-cutanées(15 à25%)etd’échecimportantparrapportàlatechniquede YorkMason[12,13].Deplus,lavoiedeKraskeprésenteun risqued’incontinencefécale[14].Àl’inverse,latechnique deYorkMasona,d’unepart,unexcellenttauxdeguérison et,d’autrepart, unrisquequasinuld’incontinenceoude sténoseanale[15].Lavoietrans-abdominalecœlioscopique ou robot-assistée offre l’avantage de pouvoir disséquer très loin sous la prostate dans le plan postérieur et de suturerle rectumcommela prostate,tout eninterposant de l’épiploon pour diminuer le risque de récidives avec unemorbiditéminimaleetunehospitalisationcourte.Les voies périnéales (avecousans interpositionde lambeaux) ettrans-ano-sphinctérienneantérieure ontelles unrisque d’impuissancedufaitdelaproximitédespédiculesvasculo- nerveuxaucoursdeladissection.Enfin,lavoietrans-anale parl’absencedesectionsphinctérienne,estuneoptioninté- ressanteavecunemorbiditémoindreetuneconvalescence plusrapide[14].Cependant,parlesdifficultésd’exposition etdemanœuvrabilité,ellenepeuts’appliquerqu’auxfis- tulesbassessituéesetdepetitetaille.

Dans notre expérience, le risque de perforation rec- tale lors d’une chirurgie endoscopique de la prostate souscontrôle échographiqueendorectaletsesconséquen- ces doivent mettre en garde sur l’utilisation de la sonde d’EERaucoursdecetteprocédure.Sil’efficacitédecette

chirurgie dépend probablement de la quantité de tissu retirée,iln’existeactuellementaucunedonnéeni recom- mandationpermettantdeprédirelareprisemictionnelleen fonctiondupourcentagedevolumeprostatiquevaporiséou réséqué.Danslalittérature,letaux deré-interventionest plusélevéencasdeRTUPincomplète[16].Danslecasdela PVPlaser,cetauxsembleplusimportantpourlespatients traitésparlaserversusceuxtraitésparRTUP[17].Deplus, lesvolumesprostatiquesrésiduelsà3moisdel’intervention étaientplus importants chez les patients traitéspar PVP (50mLversus10mLencasd’AVH)[18].Lesrésultatsdeces étudessontnéanmoinsàpondérerparlefaitqu’ils’agissait des premières générations de laser avec une capacité de vaporisation moindre et une technique opératoire moins optimisée.

L’utilisationd’une sonded’EERsemblepertinentepour optimiserle geste devaporisation enpermettantun trai- tement plus complet et plus sécurisé. Cependant, son utilisationdoit être bien surveillée et possiblement limi- tée notamment en début d’expérience. En alternative à l’installation permanente en regard de la prostate de la sonde d’EER, on peut aussi proposer le retrait de celle-ciaprèsl’estimationinitialeduvolumeetdelaforme delaprostateainsiqu’uneutilisationintermittentedurant legesteavecuncontrôleenfindeprocédure.Ceretraitde lasonded’échographiepouvantsefaire,soitenmaintenant l’installationprincepssurarceauetenreculantl’extrémité delasondeàlamargeanaleendessousdublocprostatique, soitparunretrait completdela sondeplacéeenattente surl’appareil d’échographieet repositionnée temporaire- mentenintrarectalàlademandedel’opérateurparl’aide opératoire.

Conclusion

Le développement de nouvelles techniques de chirurgie endoscopique de prostate, notamment de photovaporisa- tionlaser, et la recherche permanente d’optimisationde cestechniquesontfaitproposerl’utilisationenroutinede l’échographieendorectale.Dansnotreexpérience,celle-ci pourraitêtreassociéeàunrisquedeperforationrectalepar protrusionencasdepositionnementcompressifdelasonde d’échographie.Desprécautionsd’utilisationsemblentdonc nécessaires pour quele rapport bénéfice—risque decette techniquedemeurefavorable.

Déclaration d’intérêts

SébastienVincendeauassuredesformationsàlatechnique deLaserGreenlightpourlasociétéAMS(AmericanMedical Systems).

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