Oncologie : Article pp.42-45 du Vol.4 n°1 (2010)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

D’un trouble, à l’autre

Cancer et trouble de la personnalité

From a trouble, to the other Cancer and personality disorder

N. Bendrihen

Reçu le 8 janvier 2010 ; accepté le 7 février 2010

RésuméLes troubles de la personnalité ont été décrits dans plusieurs classifications nosographiques. Pour le patient atteint de cancer et souffrant de tels troubles, le risque est qu’ils gênent la continuité des soins, mais aussi qu’ils per- turbent profondément la relation du patient aux soignants.

Deux séquences cliniques, l’une avec un patient présentant une personnalité hystérique, l’autre avec un patient à la personnalité paranoïaque, permettent d’examiner l’impact de troubles de la personnalité sur la relation du patient à l’autre et le positionnement de l’équipe soignante et du psychologue.

Mots clésTroubles de la personnalité · Personnalité hystérique · Personnalité paranoïaque · Cancer · Équipe soignante

AbstractPersonality disorders have been described in seve- ral classifications. The risk for a cancer patient suffering from a personality disorder is the impact of his/her behaviour on the continuity of care and the quality of his/her relationship with his/her caregivers. Two short clinical cases, the first concerning a hysterical personality and the second a paranoid, focus on the impact of personality disorders on the relationship between the patient and the others and on the consequences of the impact on nursing staff’s and psychologist’s positions.

KeywordsPersonality disorders · Hysterical personality · Paranoid personality · Cancer · Nursing staff

La façon dont chaque patient va traverser l’épreuve que constituent le cancer et ses traitements dépend certes de ses ressources psychiques et relationnelles (attitude de l’entou- rage, appui sur les médecins et l’équipe soignante, etc.) ; la possibilité de recours à ces ressources est néanmoins fonc- tion de l’organisation de la personnalité, notion complexe mêlant traits de caractère, attitudes et comportements, liens à l’autre…, et des composantes plus « pathologiques » de cette dernière. Freud pointe certaines de ces dimensions pathologiques de la personnalité dans son texte sur la répé- tition : le patient « répète tout ce qui, émané des sources du refoulé, imprègne déjà toute sa personnalité : ses inhibitions, ses attitudes inadéquates, ses traits de caractère pathologiques et tous ses symptômes » [2].

Un certain nombre de personnalités « pathologiques » ont été décrites dans les classifications internationales (CIM 10, DSM-IV), pathologiques à la fois parce qu’en déviation par rapport à une norme de pensée ou de comportement, même si cette norme n’est pas toujours très identifiée…, mais aussi de par la rigidification des traits qui les caractérisent, empê- chant l’individu de « s’adapter », le mettant en souffrance et/ou mettant ses proches en souffrance et ses liens sociaux en difficulté.

On conçoit que l’événement cancer, dont le traitement va s’étaler sur plusieurs mois (et parfois bien plus longtemps) va induire un certain nombre de situations qui vont solliciter le patient dans sa façon d’être au monde, dans ses modes de réponse habituels ou préférentiels, ses traits de personnalité, ses difficultés symptomatiques, le statut qu’il accorde à l’autre et aux autres. C’est avec ces éléments, et d’autres plus profonds encore, car touchant à la structure psychique, que chacun traverse et s’approprie les événements marquants de sa vie. On ne saurait donc réduire la traversée du cancer à une suite de réactions ne concernant que « l’ici et maintenant ». Côté soignant, notons que certaines organisations de

N. Bendrihen (*)

Unité de psycho-oncologie, département des soins de support, institut de cancérologie Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, F-94805 Villejuif cedex, France e-mail : [email protected]

Psycho-Oncol. (2010) 4:42-45 DOI 10.1007/s11839-010-0245-7

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personnalité sollicitent fortement ce dernier dans sa capacité à rester empathique, malgré des attaques du lien, ou des mécanismes projectifs le laissant complètement interdit et démuni. Comment rester soignant, et ne pas perdre de vue l’objectif d’aider le patient qui souffre, en intégrant un

« trouble de la personnalité » dans la prise en charge, et en travaillant avec ses caractéristiques si particulières [1] ? C’est sur cette question du lien à l’autre, qui nous semble centrale dans lesdits « troubles de la personnalité » et dans la prise en charge des patients en oncologie, que nous avons choisi d’axer ce travail, en évoquant les effets sur la relation de soin de deux types de personnalité pathologique : la personnalité hystérique ou histrionique et la personnalité paranoïaque.

Désir d’autre chose…

L’infirmière qui appelle le psychologue ce lundi matin-là est excédée : elle accueille dans le service depuis deux jours une patiente souffrant d’un cancer du sein, Viviane, hospitalisée pour une aplasie en cours de chimiothérapie. Viviane a été admise en urgence dans le service de chirurgie en l’absence de place dans le service de médecine référent. L’infirmière qui s’en est occupée tout le week-end se dit elle-même « à bout avec cette patiente »… mais c’est pour la patiente qu’elle demande en urgence une consultation.

Il se trouve que le psychologue connaît déjà Viviane. Elle est reçue depuis quelques semaines dans l’unité de psycho- oncologie, adressée par son oncologue au motif d’une anxiété importante concernant sa pathologie et son traitement, et de son refus de toute aide médicamenteuse pour le traitement de cette anxiété. Surtout, Viviane présente des moments de profond abattement, avec des idées noires clairement verbalisées, dont elle peut néanmoins très vite se relever, pour se montrer à nouveau très active dans son réseau amical. C’est dans ce même réseau qu’elle rencontre ses partenaires amoureux, rencontres pas toujours heureu- ses, qui la replongent dans l’abattement et la plainte de ne pas trouver un partenaire « à la hauteur ». Sa prise en charge au niveau psychologique est difficile, Viviane se plaignant sans arrêt de l’inutilité des entretiens–tout en demandant à les poursuivre. Elle a, bien avant le cancer, rencontré un certain nombre de « psys », aux orientations et aux techni- ques diverses, et revient chaque fois au même constat d’inu- tilité de la thérapie sur ce symptôme qu’elle peut tout de même identifier comme sien (et cela semble la seule avancée de la thérapie) : ses difficultés amoureuses et sexuelles avec les hommes. Tout cela s’intègre dans une organisation névrotique de la personnalité, plutôt sur un mode hystérique.

Le psychologue se rend donc au chevet de Viviane, non sans passer par la salle de soins.

L’infirmière a passé le week-end à essayer de satisfaire les demandes de Viviane : des médicaments contre la douleur, pour faire baisser la fièvre, pour les nausées, d’autres médi- caments qui marcheraient mieux que ceux qui sont prescrits, car, ceux-là, elle ne les supporte pas, et n’est-il vraiment pas possible de changer de chambre pour une autre plus silen- cieuse ?… Demandes incessantes, insatiables, sans cesse relancées vers autre chose. Quand l’infirmière, épuisée, s’énerve, et que la tension monte entre elle et Viviane, celle-ci fond en larmes, se montre si touchée et malheureuse que l’infirmière s’en veut et regrette de s’être emportée… mais très vite le cycle des demandes reprend, s’enchaînant sur les deux jours qui paraîtront une semaine à l’infirmière ! Cette dernière s’est sentie « manipulée » et « mise en échec » par Viviane, qui exigeait toujours autre chose, et toujours plus. La difficulté dans cette courte séquence a été pour l’infirmière de ne pas arriver à répondre « correctement », comme elle le dit, à Viviane ; le « correctement » implique pour elle une réponse qui satisferait Viviane, et ferait taire la demande. Or, c’est précisément en ce point que la personnalité de Viviane se met en travers. Son refus de se laisser satisfaire par ce qu’elle demande, ou par celui à qui elle demande et qui pourrait la satisfaire, laisse, au fond, un espace incomblable et, pourrait-on même dire, à ne pas combler. « Désir d’avoir un désir insatisfait », dit Lacan commentant Freud et le rêve de « la belle bouchère » [4].

Viviane adresse une demande sans cesse relancée vers un autre objet, « car ce n’est pas ça », laissant libre un désir qui ne serait pas saturé par l’objet qui lui conviendrait : telle est la position, la façon d’être au monde et avec les autres de Viviane, qui heurte forcément et fortement le sincère désir d’aider de l’infirmière – soit de répondre en apportant ce qui manque à sa patiente.

Viviane vise, de façon bien sûr inconsciente et non pas dans la volonté consciente de manipuler l’autre ou de le mettre en échec, à loger une place vide dans la série des événements et des discours qui gravitent autour d’elle. Plus les positions des soignants en face d’elle sont catégoriques, bouchant tout espace, saturant toute demande dans l’idée bien légitime pourtant de les satisfaire, plus Viviane fait exister la dimension de manque, en relançant ses demandes vers des objectifs de plus en plus hors de portée. Il y avait eua minimala même structure logique quand Viviane, très angoissée, refusait violemment à l’oncologue les anxiolyti- ques qu’il lui prescrivait (maintenant ainsi, dans ce que l’oncologue percevait comme une mise en échec, la même dimension de manque, « d’autre chose »). L’enjeu serait alors de laisser un espace d’insatisfaction, sur lequel sa demande, son insatisfaction se portera, faisant ainsi de l’interlocuteur de Viviane un autre « pas tout satisfaisant ».

Dans ce cas-là, après discussion avec le psychologue, le cadre du service a expliqué très clairement à Viviane qu’il était difficile de l’aider plus que ce que l’équipe

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faisait déjà, et qu’elle comprenait que ça ne lui convienne pas et qu’elle ne se sente pas prise en charge comme dans son service habituel. Ainsi, le lien de Viviane à l’équipe habituelle était reconnu, une certaine impuissance était assumée, l’interlocuteur occupant une place sans la saturer de ses réponses ou de son savoir. Viviane pourra finale- ment rester dans le même service les deux jours que durera encore son aplasie, sans incident majeur–même si la suite de ses soins et la psychothérapie entreprise seront loin d’être calmes !

On voit là que dans le transfert entre Viviane et ses soignants, et en l’occurrence entre elle et l’infirmière, quelque choses’adresseau soignant, mais qui demeure voilé pour les deux : le lien de Viviane à la nécessité pour elle de maintenir un désir insatisfait semble diriger la relation. C’est cette dimension inconsciente qui « manipule », et non pas Viviane pour qui cela se fait plutôt à son insu.

Certitudes

Tout autre est la position du sujet paranoïaque, ou de celui dont la personnalité est dite « sensitive ». Volontiers décrit dans les classifications comme méfiant, au caractère soup- çonneux [3], souvent en conflit avec les équipes soignan- tes, ce qu’un tel type de patient peut adresser au soignant est radicalement autre que la plainte de Viviane. Certes, sa récrimination peut prendre des allures d’insatisfaction, mais celle-ci ne glisse pas d’un motif à un autre. Elle se cristallise sur un événement, une parole et un geste qui sont une preuve, absolue, évidente, le plus souvent non dialectisable, de la nocivité de l’autre, soignant, à l’égard du patient.

Ainsi, Michel, 50 ans, opéré à plusieurs reprises d’une tumeur des voies biliaires récidivante, que je rencontre la veille d’une nouvelle intervention – la dernière, lui a-t-il été précisé. Son dossier le précède : de lourds événements médicaux, bien sûr, et nombre de courriers adressés à son chirurgien, demandant de nouveaux rendez-vous, de nouvelles explications–c’est ce qu’il ressent dans son corps qu’il veut pouvoir expliquer au chirurgien, car il en est sûr, le chirurgien n’a pas compris ce qu’il voulait lui dire.

Il n’est pas en tenue d’hôpital la veille au soir de son intervention, mais en survêtement « comme ceux que por- tent les policiers américains », dont il suit assidûment les séries télévisées… Il m’interroge sur les soignants du service, me demandant si l’on peut se fier à eux, et s’il sera correctement pris en charge, ce sur quoi il émet les plus grandes réserves. Il est d’accord pour que je me rende à son chevet régulièrement pendant son hospitalisation. Trois jours après l’intervention chirurgicale, il exprime un vif res- sentiment envers une aide-soignante « qui [lui] a fait mal en [le] mettant au fauteuil, et qui était bien contente de [le] voir

souffrir »…Impossible de discuter ce point avec lui : il le sait, et les arguments que j’essaierai d’avancer pour interro- ger le sadisme supposé de l’aide-soignante n’auront aucune portée, et même semblent faire vaciller la relative confiance qu’il m’accorde. Il est par contre très frappant de voir que les soins – indépendamment de ceux réalisés par l’aide- soignante visée par Michel –se passent plutôt bien. C’est comme si, en localisant la mauvaise volonté que Michel impute d’emblée à l’autre, et qui était diffuse, flottante quand il est entré à l’hôpital (« est-ce qu’on peut se fier à eux ? »), en la localisant donc sur un des membres de l’équipe, il pouvait se faire soigner par tous les autres. Iden- tification et tentative de localisation de la « jouissance » mauvaise au lieu de l’Autre [5,6], et dont Michel peut alors se défendre, tel est « l’autotraitement » de ce patient à la personnalité paranoïaque. La force de l’équipe a été de supporter cette position–supporter les critiques envers leur collègue sans les contrer systématiquement, mais aussi sans les nourrir. On lit là une structure presque inverse à la séquence avec Viviane. Si celle-ci visait à préserver une dimension de manque dans son lien à l’autre, lui adressant toujours une autre demande, le lançant sans cesse vers un autre objet qui au fond manque à tous les deux, pour Michel, il y a la certitude d’un autre tout plein de sa malveillance envers lui. On voit là que pour Michel, c’est l’autre qui le vise–lui ne demande pas.

Michel se rétablit, commence à faire quelques pas dans le couloir, puis descend jusque dans le hall de l’hôpital. Il se sent mieux, et me dit qu’il pourrait venir dans mon bureau pour le prochain entretien. Je conviens donc avec lui d’une date dans la semaine, il se rend jusqu’à mon bureau et aborde alors, avec une émotion qui le déborde et que je ne lui avais jamais vue, la mort de son père, alors qu’il était enfant, la méchanceté de la famille avec le jeune orphelin qu’il était devenu, sa propre mort, enfin, si cette dernière intervention n’était pas curative.

Quelques jours après, alors que je m’apprête à aller prendre de ses nouvelles dans le service, et que lui-même est sur le point de rentrer à son domicile, une infirmière du service me dit qu’il est très en colère contre moi, car j’aurais

« raconté à ses médecins qu’il avait eu des problèmes avec la mort de son père »… Ce point est inamovible, il ne me croit pas quand je lui explique que je n’ai ni vu ni parlé à ses médecins. Il veut bien continuer à parler avec moi, mais plus de ça. Ici, c’est comme si Michel ne pouvait prendre à son propre compte sa parole : ce n’est pas lui qui a parlé dans mon bureau (sans doute plus qu’il ne l’avait prévu), c’est moi qui ai parlé. On voit là aussi l’imputation à l’Autre de ce que le sujet ne peut complètement assumer. Cette parole est attribuée au psychologue, permettant à Michel de ne pas s’en saisir tout à fait, et tenant sans doute à distance la douleur de la perte de son père, comme l’angoisse inhérente à la perspective de sa propre mort.

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Conclusion

L’essentiel nous semble donc, dans la prise en charge en oncologie de patients aux troubles graves de la personnalité, que les soignants puissent maintenir ou restaurer un lien avec ces patients, qui permette à ces derniers d’aller jusqu’au bout de leurs soins. Cela suppose parfois un aveu d’impuissance (comme avec Viviane) ou de supporter d’incarner pour un temps une figure persécutrice (comme pour Michel) : autant de positionnements bien loin de l’idéal soignant ! À ce moment-là, réunions d’équipe et cohésion sont primordiales, tant les effets imaginaires sont majeurs et l’équilibre ainsi obtenu précaire…Le risque est en effet, si l’équipe soignante ne peut intégrer ce trouble de la personnalité dans sa manière d’être avec le patient, que ce dernier rompe avec l’équipe et sorte abruptement du circuit de soins, compromettant dura- blement sa prise en charge et ses perspectives thérapeutiques.

Conflit d’intérêt L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Références

1. Flahault C, Godet A, Dolbeault S (2007) Des symptômes au diagnostic, évaluation et prise en charge psychologique et psychiatrique : anxiété, dépression, troubles de personnalité, delirium. In: Dolbeault S, Dauchy S, Bredard A, Consoli S, La psycho-oncologie. John Libbey Eurotext, Paris, pp 77–100 2. Freud S (1953) Remémoration, répétition et perlaboration. In:

La technique psychanalytique. PUF, Paris, pp 107–15

3. Hardy-Baylé MC (1994) Le diagnostic en psychiatrie. Nathan, Paris

4. Lacan J (1966) La direction de la cure et les principes de son pouvoir. In: Écrits. Seuil, Paris, pp 585–645

5. Lacan J (2001) Présentation des mémoires d’un névropathe. In:

Autres écrits. Seuil, Paris, pp 213–7

6. Soler C (2002) L’inconscient à ciel ouvert de la psychose. PUM, Toulouse

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