Pr´ esent´ ee pour le DIPL ˆ OME DE DOCTEUR EN M´ EDECINE Diplˆ ome d’Etat

(Paris 6)

FACULT´ E DE M´ EDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

Ann´ ee 2016 TH` ESE N ^o 216PA06G022

Pr´ esent´ ee pour le DIPL ˆ OME DE DOCTEUR EN M´ EDECINE Diplˆ ome d’Etat

SP´ ECIALIT´ E : M´ EDECINE G´ EN´ ERALE PAR

Mlle UNG Lydie

N´ ee le 14/07/1986 ` a Paris 15` eme

Pr´ esent´ ee et soutenue publiquement le 27 avril 2016

Approche d’une gradation ambulatoire du

concept de fragilit´ e au sein du r´ eseau AGEP et de la patient` ele de professionnels de sant´ e dans l’Est

Parisien

JURY DE TH` ESE : Pr FAIN Olivier

Dr LAZIMI Gilles

PR´ ESIDENT DE JURY : Pr CORNET Philippe

DIRECTEUR DE TH` ESE : Dr SERVADIO Albert

Remerciements

A Monsieur le Professeur Philippe CORNET, ` pour m’avoir fait l’hon- neur d’accepter de pr´ esider cette th` ese, et pour toute l’aide que vous m’avez ap- port´ ee, soyez assur´ e de mon profond respect et de ma sinc` ere reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Olivier FAIN, ` je vous remercie d’avoir accept´ e de juger mon travail et de me faire l’honneur de votre pr´ esence dans ce jury. Soyez assur´ e de mes sentiments respectueux et de ma sinc` ere gratitude.

A Monsieur le Docteur Gilles LAZIMI, ` je vous remercie d’avoir accept´ e de juger mon travail et de me faire l’honneur de votre pr´ esence dans ce jury. Soyez assur´ e de mes sentiments respectueux et de ma sinc` ere gratitude.

A Monsieur le Docteur Albert SERVADIO, merci d’avoir accept´ ` e de diriger cette th` ese, ainsi que pour votre confiance et votre aide, qui m’a ´ et´ e pr´ ecieuse tout au long de ce travail.

A l’ensemble de ` l’´ equipe du r´ eseau AGEP et aux professionnels de sant´ e qui ont accept´ e de participer ` a cette ´ etude, merci pour votre implication et votre professionnalisme.

A Monsieur le Professeur Luc Martinez, ` merci pour le temps que vous m’avez consacr´ e et pour votre aide pr´ ecieuse, sans laquelle je n’aurais pu r´ ealiser ce travail.

A Monsieur Le Docteur Alain LEBON, ` je vous remercie pour votre en- seignement et pour la confiance que vous m’avez accord´ ee. Vous m’avez accompagn´ e tout au long de mon parcours professionnel et je vous en serais toujours reconnais- sante.

A Monsieur Le Docteur Mathias WARGON, ` pour sa confiance, sa dis-

ponibilit´ e et son aide pr´ ecieuse.

A mes proches, `

Mes parents, pour leur soutien ind´ efectible qui m’a port´ e jusqu’` a ce jour. Je ne serais jamais arriv´ ee o` u je suis sans vous. Ma fiert´ e est ´ egalement la vˆ otre.

Julien TAV, mon partenaire de tous les instants. Merci d’ˆ etre entr´ e dans ma vie.

Mes amis, Justine NGO, Chantal NADANE, Evelyna GEORGES, Florence MOUAWAD, Emilie KUZUM, que je ne remercierai jamais assez pour leurs encou- ragements, leurs conseils, leur pr´ esence.

La famille COQUEL, qui m’a soutenu et ´ enorm´ ement aid´ e ` a chacune de mes difficult´ es. Merci pour votre enthousiasme.

Martin TAV, pour son aide, sa disponibilit´ e et sa gentillesse.

Table des mati` eres

Introduction 9

1 Le vieillissement de la population en quelques chiffres 12

1.1 Le vieillissement : une augmentation des d´ epenses de sant´ e . . . 14

1.2 Un enjeu de politique publique . . . 15

1.3 Vieillissement, entre physiologie et pathologie . . . 17

2 La fragilit´ e, un nouveau concept th´ eorique 20 2.1 Pourquoi le concept de fragilit´ e ? . . . 20

2.2 D´ efinition . . . 24

2.3 Plusieurs mod` eles de fragilit´ e . . . 27

2.3.1 Les cinq crit` eres de FRIED . . . 28

2.3.2 La fragilit´ e multi-domaine selon Rockwood . . . 29

2.3.3 Les autres mod` eles de fragilit´ e . . . 30

2.3.4 M´ ethodes de mesure de la fragilit´ e . . . 31

2.3.4.1 L’´ evaluation g´ eriatrique standardis´ ee . . . 31

2.3.4.2 Elaboration d’un outil de rep´ ´ erage . . . 33

2.3.4.3 La grille SEGA modifi´ ee, volet A . . . 37

2.3.5 Pr´ evalence de la fragilit´ e . . . 40

2.3.6 Physiopathologie de la fragilit´ e . . . 42

2.3.6.1 Fragilit´ e et troubles cognitifs . . . 43

2.3.6.2 Fragilit´ e et inflammation . . . 44

2.3.6.3 Fragilit´ e et syst` eme endocrinien et m´ etabolique . . . 44

2.3.6.4 Fragilit´ e et sarcop´ enie . . . 46

2.3.6.5 Fragilit´ e et albumine / pr´ ealbumine . . . 48

2.3.6.6 Fragilit´ e et vitamine D . . . 49

2.3.7 La fragilit´ e, pr´ edictif d’´ ev` enements p´ ejoratifs . . . 50

2.3.8 Fragilit´ e, un statut r´ eversible ? . . . 51

2.3.9 Prise en charge de la fragilit´ e . . . 52

3 Mat´ eriel et m´ ethode 55 3.1 Population de l’´ etude . . . 55

3.2 Le r´ eseau AGEP . . . 57

3.3 Analyses statistiques . . . 57

4 R´ esultats 59 4.1 Taille de l’´ echantillon . . . 59

4.2 Caract´ eristiques sociod´ emographiques et comparaison entre les deux populations de l’´ etude . . . 59

4.3 Objectif principal de l’´ etude : comparaison des scores de fragilit´ e entre la population interne et la population externe . . . 63

4.4 Objectif secondaire : d´ eterminer les variables qui pourraient ˆ etre ` a l’origine d’une diff´ erence de fragilit´ e entre les deux populations . . . . 65

Discussion 71

Conclusion 78

Liste des abr´ eviations 79

Bibliographie 81

Annexes 85

Annexe 1 : Grille SEGAm (Short Emergency Geriatric Assessment

modifi´ ee), volet A . . . 85

Annexe 2 : Grille SEGAm volet B et C et guide d’utilisation des grilles par le groupe

Bien vieillir

de Champagne-Ardenne et le r´ eseau R´ eG´ eCa (R´ eseau G´ eriatrique de Champagne-Ardenne) . . . 86 Annexe 3 : Crit` eres de Fried (Crit` eres op´ erationnels adapt´ es de la Cardiovascular Health Study) . . . 90 Annexe 4 : Frailty Index et Clinical Frailty Scale (Rockwood K et al.

2005) . . . 91 Annexe 5 : Lettre d’invitation aux professionnels de sant´ e ` a participer

`

a l’´ etude sur la fragilit´ e . . . 92 Annexe 6 : Recommandations d’activit´ es physiques (AP) et Exercices physiques pour les personnes ˆ ag´ ees fragiles . . . 93

R´ esum´ e 94

Table des illustrations

1 Le vieillissement de la population en quelques chiffres 12 1.1 Bilan d´ emographique 2005 et projection de population, source : INSEE 13 1.2 Sch´ ema 1+2+3 de Bouchon. Revue du praticien 1984 . . . 17

2 La fragilit´ e, un nouveau concept th´ eorique 20 2.1

Frailty in Pubmed

, ´ evolution du nombre de publications sur la

fragilit´ e de 1973 ` a 2014. . . . 22 2.2 Diagramme illustrant le recoupement entre fragilit´ e, invalidit´ e et co-

morbidit´ e. Fried, 2001 . . . 27 2.3 Pr´ evalence de la fragilit´ e pr´ e-fragilit´ e dans une population commu-

nautaire de plus de 65 ans. B. Santos-Eggimann, 2009. . . 41

3 Mat´ eriel et m´ ethode 55

4 R´ esultats 59

4.1 Pyramide des ˆ ages dans les populations

Internes

et

Externes

60

Liste des tableaux

1.1 Evolution de l’esp´ ´ erance de vie et de l’esp´ erance de vie en bonne sant´ e dans l’Union europ´ eenne. . . . 14 4.1 Caract´ eristiques d´ emographiques et r´ esultats de la grille SEGAm dans

chaque groupe de l’´ etude . . . 61 4.2 Moyenne d’ˆ age, de poids et d’IMC dans les diff´ erents groupes de

l’´ etude et diff´ erences entre les groupes . . . 63 4.3 Profil de fragilit´ e des patients

Internes

et

Externes

et son

histogramme . . . 64 4.4 Diff´ erence de niveau de fragilit´ e entre les deux populations ´ etudi´ ees

et son histogramme . . . 65 4.5 Moyenne d’ˆ age, de poids et d’IMC en fonction du niveau de fragilit´ e . 66 4.6 Comparaison des crit` eres sociod´ emographiques et des r´ esultats de la

grille SEGAm entre les groupes

Internes

et

Externes

. . . 69

Introduction

L’augmentation de l’esp´ erance de vie est l’une des r´ eussites m´ edicales les plus significatives de ces derni` eres ann´ ees. Le d´ efi des ann´ ees ` a venir sera de maintenir cette population ˆ ag´ ee grandissante en bonne sant´ e. En effet, le vieillissement de la population est tr` es h´ et´ erog` ene et peut ˆ etre class´ e selon trois mod` eles d’´ evolution :

- Les personnes ˆ ag´ ees robustes, correspondant ` a un vieillissement r´ eussi, pou- vant pr´ esenter des pathologies chroniques mais restant bien contrˆ ol´ ees, et n’affectant pas leurs fonctions physiques ni leur qualit´ e de vie, avec une autonomie conserv´ ee.

Elles repr´ esentent environ 50 ` a 60% des personnes ˆ ag´ ees de plus de 65 ans.

- Les personnes ˆ ag´ ees d´ ependantes, qui pr´ esentent des incapacit´ es pour les ac- tivit´ es de base de la vie quotidienne, impliquant un mode de vie s´ edentaire, voire une institutionnalisation. Cet ´ etat de

vieillissement pathologique

ne repr´ esente que environ 10% de la population, mais constitue la grande majorit´ e des consultations en g´ eriatrie et dans l’ensemble des structures de soins, du fait de d´ ecompensations de pathologies chroniques par un quelconque ´ ev` enement intercurrent. Cet ´ etat est difficilement r´ eversible.

- Un troisi` eme groupe, correspondant ` a un ´ etat interm´ ediaire, constitu´ e de

personnes ˆ ag´ ees dites

fragiles

. Selon la d´ efinition de la Soci´ et´ e fran¸caise de

G´ eriatrie et G´ erontologie, il s’agit d’un syndrome refl´ etant une diminution des ca- pacit´ es physiologiques de r´ eserve qui alt` ere les m´ ecanismes d’adaptation au stress.

Les personnes ˆ ag´ ees fragiles constituent le lit de la d´ ependance, et sont donc la cible optimale de mesures de pr´ evention.

Le r´ eseau AGEP (Association G´ eriatrique de l’Est parisien), fort d’une exp´ erience de 15 ans dans l’est parisien (dans les 11` eme, 12` eme et 20` eme arrondissements de Paris), prend en charge les personnes ˆ ag´ ees ` a domicile qui lui sont adress´ ees par les m´ edecins traitants, les hˆ opitaux, les services sociaux et d’autres partenaires, ou par des aidants d´ epass´ es par la charge. Ainsi, ´ etudier la fragilit´ e dans cette population prend tout son sens, dans le

cœur des soins primaires

. Le r´ eseau est fr´ equemment mobilis´ e pour des situations complexes de patients d´ ependants, en souffrance, avec un entourage qui s’´ epuise. La perspective pour ces professionnels de sant´ e de pouvoir d´ epister les situations ` a risque en amont des complications g´ eriatriques pr´ esente donc un int´ erˆ et certain. C’est pour cela que depuis plusieurs mois, le r´ eseau ` a travers ses diff´ erents intervenants m´ edicaux et param´ edicaux, ´ etudie la fragilit´ e en utilisant la grille de d´ epistage SEGA modifi´ ee (Short Emergency Geriatric Assessment), un ou- til valid´ e en soins primaires pour l’´ evaluation de la fragilit´ e. Les patients du r´ eseau sont initialement inclus pour des probl´ ematiques de maintien ` a domicile difficile, d’´ epuisement familial, de demande de renforcement des aides ` a domicile apr` es une hospitalisation ou de signalement par les services sociaux. Ces patients sont poten- tiellement plus fragiles que la population g´ en´ erale.

Pour aborder la fragilit´ e dans une population plus repr´ esentative de la po- pulation ambulatoire, le d´ epistage de la fragilit´ e par la mˆ eme grille d’´ evaluation a

´

et´ e propos´ e aux professionnels de sant´ e exer¸cant dans les mˆ emes arrondissements

parisiens.

L’objectif de cette ´ etude est de comparer les scores de fragilit´ e obtenus par l’utilisation de la grille de SEGA entre les patients suivis par le r´ eseau AGEP et ceux suivis par les professionnels lib´ eraux des 11` eme, 12` eme et 20` eme arrondissements de Paris. L’objectif secondaire est de d´ eterminer les variables qui pourraient ˆ etre ` a l’origine d’une ´ eventuelle diff´ erence de fragilit´ e entre les deux populations.

Dans un premier temps, l’´ evaluation portera sur la population prise en charge par le r´ eseau de g´ eriatrie AGEP, puis dans un second temps, dans la population prise en charge par les professionnels de sant´ e (m´ edecins, infirmi` eres, orthophonistes) exer¸cant dans le mˆ eme territoire g´ eographique.

Cette ´ etude permettra ainsi de mettre en lumi` ere ce nouveau concept de la

fragilit´ e des personnes ˆ ag´ ees et de sensibiliser les diff´ erents professionnels de sant´ e,

en ville et dans les r´ eseaux, ` a la probl´ ematique du vieillissement de la population.

Partie 1

Le vieillissement de la population en quelques chiffres

Pour comprendre o` u se situe le cœur du sujet, il est n´ ecessaire de poser le contexte d´ emographique actuel. Selon les pr´ evisions de l’INSEE, il y aura en France 73,6 millions d’habitants en 2060 (soit 11,8 millions de plus qu’aujourd’hui). La part des 60 ans et plus augmentera jusqu’en 2035 : elle passera de 20,8% en 2005 ` a 30,6%

en 2035. Les plus de 75 ans passeront ainsi de 5,2 millions en 2007 (8,9% de la

population) ` a 11,9 millions en 2060 (16,2% de la population) et les plus de 85 ans

passeront de 1,3 ` a 5,4 millions soit 4 fois plus qu’aujourd’hui. Cette augmentation

est en partie due au vieillissement de la g´ en´ eration

babyboom

entre 1946 et

1974, comme l’illustre la pyramide des ˆ ages (Figure 1.1).

Figure 1.1: Bilan d´ emographique 2005 et projection de population, source : INSEE

Dans le mˆ eme temps, l’esp´ erance de vie ` a la naissance en 2010 ´ etait de 78,3 ans pour les hommes et 85,3 ans pour les femmes. Elle passera ` a 86 ans pour les hommes et 91,1 ans pour les femmes en 2060. Mais le r´ eel d´ efi, ` a pr´ esent, n’est plus le simple gain d’ann´ ees de vie, mais surtout le gain d’ann´ ees de vie en bonne sant´ e. Comme l’illustre le tableau 1.1, les deux notions ne sont pas superposables. Aujourd’hui on estime que les hommes passeront 81% de leur esp´ erance de vie sans incapacit´ e et les femmes 75%.

L’augmentation de l’esp´ erance de vie s’accompagne donc d’une augmentation

du nombre de personnes d´ ependantes. Les personnes d´ ependantes ou en perte d’au-

tonomie sont d´ efinies par les personnes b´ en´ eficiaires de la prestation d’aide ` a l’au-

tonomie (APA = Allocation Personnalis´ ee d’Autonomie). Leur nombre augmente

avec l’ˆ age. 5% ont moins de 70 ans, 75% ont plus de 79 ans, et 50% ont plus de 85

ans. L’ˆ age moyen des b´ en´ eficiaires est de 83 ans et leur nombre devrait doubler d’ici 2060. (1)

Tableau 1.1: Evolution de l’esp´ ´ erance de vie et de l’esp´ erance de vie en bonne sant´ e dans l’Union europ´ eenne.

1.1 Le vieillissement : une augmentation des d´ epenses de sant´ e

D’un point de vue ´ economique, on peut ais´ ement imaginer les cons´ equences

du vieillissement de la population. En 2010, les d´ epenses li´ ees ` a la d´ ependance sont

estim´ ees entre 26 et 34 milliards d’euros, soit environ 25% pour la perte d’autonomie,

42% pour les soins, 29% pour l’h´ ebergement et 4% pour les b´ en´ eficiaires de l’APA

class´ es GIR 5 (personnes relativement autonomes, se d´ epla¸cant seules mais ayant

besoin d’aides ponctuelles pour la toilette, la pr´ eparation des repas et l’entretien du

logement) et GIR 6 (personnes autonomes dans tous les actes de la vie courante).

Pr` es de 80% de la couverture des d´ epenses relatives ` a l’APA est assur´ ee par des fonds publics et celle-ci progresserait de 10 ` a 20% d’ici 2025 en point de PIB (2).

Les cons´ equences sanitaires, ´ economiques et sociales li´ ees au vieillissement se- ront ainsi l’enjeu de sant´ e publique des ann´ ees ` a venir. Cependant, le vieillissement ne doit pas forc´ ement ˆ etre vu comme une catastrophe annonc´ ee, mais plutˆ ot comme un formidable d´ efi qui se pr´ esente ` a nous. Des modifications profondes de notre syst` eme de sant´ e doivent accompagner ce vieillissement de la population.

1.2 Un enjeu de politique publique

C’est ainsi qu’un grand d´ ebat national sur la d´ ependance a eu lieu au pre- mier trimestre 2011, avec la contribution de citoyens ` a des d´ ebats interr´ egionaux et interd´ epartementaux, la mise en place de groupes de travail, dont les th` emes principaux ´ etaient

soci´ et´ e et vieillissement

,

perspectives d´ emographiques et financi` eres de la d´ ependance

,

accueil et accompagnement des personnes ˆ ag´ ees

,

strat´ egie pour la couverture de la d´ ependance des personnes ˆ ag´ ees

. (2)

Un projet de loi relatif ` a l’adaptation de la soci´ et´ e au vieillissement port´ e

par la Ministre des Affaires sociales, de la Sant´ e et des Droits des femmes, Marisol

Touraine, et la secr´ etaire d’´ Etat charg´ ee de la Famille, des Personnes ˆ ag´ ees et de

l’Autonomie, Laurence Rossignol, a ´ et´ e vot´ e ` a l’Assembl´ ee nationale en Septembre

2014. Il comprend notamment une revalorisation de l’Allocation personnalis´ ee d’au-

tonomie ` a domicile (APA), le droit au r´ epit des aidants, ainsi qu’un volet pr´ evention

de la perte d’autonomie. Sur le plan europ´ een, un programme de sant´ e publique

de l’union europ´ eenne,

healthy ageing

a ´ et´ e lanc´ e en 2004, d´ eclin´ e ` a l’´ echelle fran¸caise par le plan national

Bien vieillir 2007-2009

.

Toujours dans le but d’am´ eliorer la prise en charge des populations vieillis- santes, une exp´ erimentation autour des

personnes ˆ ag´ ees en risque de perte d’au- tonomie

, le projet PAERPA (Personnes Ag´ ees En Risque de Perte d’Autonomie), a ´ et´ e d´ ebut´ ee ` a l’initiative du Minist` ere des Affaires Sociales et de la Sant´ e. Cette d´ emarche s’appuie sur les r´ eseaux de professionnels d´ ej` a existants, en coordonnant les prises en charge sanitaires et sociales, grˆ ace ` a un plan d’action pluri-professionnel.

L’objectif est d’am´ eliorer la prise en charge des personnes ˆ ag´ ees, en mettant fin aux difficult´ es ou ruptures dans leur prise en charge. En partant des besoins de la per- sonne et de ses aidants, les diff´ erentes actions mises en œuvre visent ` a mieux coor- donner les multiples intervenants en ville, ` a l’hˆ opital, ou dans le milieu m´ edico-social.

Le dispositif PAERPA cherche ` a faire b´ en´ eficier les personnes des bons soins, par les bons professionnels, dans les bonnes structures, au bon moment, au meilleur coˆ ut, permettant ainsi d’am´ eliorer le parcours de sant´ e de ces patients. En pratique, le plan pr´ evoit un plan personnalis´ e de sant´ e (PPS) mettant en lien les diff´ erents inter- venants autour du patient, une plateforme d’information et d’accompagnement des professionnels, des personnes ˆ ag´ ees et des aidants, et une transmission syst´ ematique d’outils de liaison, am´ eliorant la transition ville-hˆ opital-EHPAD.

Ainsi, le vieillissement de la population est l’affaire de tous. Il implique une

mobilisation de tous les secteurs sanitaires, sociaux, ´ economiques, politiques, pour

des actions qui devront ˆ etre globales et coordonn´ ees, seul moyen de pouvoir faire

face ` a l’ampleur de la tˆ ache.

1.3 Vieillissement, entre physiologie et pathologie

En 1984, JP BOUCHON propose un mod` ele de d´ ecompensation fonctionnelle de la personne ˆ ag´ ee. Selon ce mod` ele, le d´ eclin physiopathologique de la personne ˆ

ag´ ee se fait selon trois facteurs :

- Facteur 1 : le vieillissement physiologique des organes, tr` es variable d’un individu ` a l’autre ` a ˆ age chronologique identique ;

- Facteur 2 : les pathologies chroniques. Par exemple : AVC, maladie d’Alzhei- mer, insuffisance cardiaque ou respiratoire, diab` ete. . . ;

- Facteur 3 : facteur de d´ ecompensation, constituant un effort suppl´ ementaire demand´ e ` a l’organisme ` a la faveur d’un ´ ev` enement intercurrent (trouble du rythme cardiaque, d´ eshydratation, infection, iatrog´ enie,. . . ). (cf. Figure 1.2)

Figure 1.2: Sch´ ema 1+2+3 de Bouchon. Revue du praticien 1984

L’entr´ ee en d´ ependance est le fruit de l’interaction d’un ou plusieurs processus

pathologiques avec le vieillissement physiologique normal. Elle est d´ efinie par l’im-

possibilit´ e partielle ou totale pour une personne d’effectuer sans aide les activit´ es de la vie, qu’elles soient physiques, psychiques ou sociales, et de s’adapter ` a son environnement. Parfois consid´ er´ ee comme son oppos´ e, l’autonomie est d´ efinie par la capacit´ e ` a se gouverner soi-mˆ eme, pr´ esupposant la capacit´ e de jugement, autrement dit la capacit´ e de pr´ evoir, de choisir, et la libert´ e de pouvoir agir, accepter ou refuser en fonction de son jugement. D’autres notions, ´ etroitement intriqu´ ees ` a celui de la fragilit´ e, n´ ecessitent d’ˆ etre d´ efinies avant de poursuivre nos travaux. L’Organisation Mondiale de la Sant´ e (OMS) a repris l’analyse fonctionnelle des maladies de Wood, pour d´ efinir la d´ eficience, l’incapacit´ e et le handicap.

- La d´ eficience correspond ` a une anomalie d’un organe, d’un appareil ou d’un syst` eme. Cette anomalie peut ˆ etre sans cons´ equence pathologique, mais le plus sou- vent, elle est symptomatique et ´ equivaut ` a la maladie.

- L’incapacit´ e repr´ esente une des cons´ equences de la d´ eficience et en est l’ex- pression en termes de fonction ou de performance.

- Le handicap est le d´ esavantage r´ esultant de l’incapacit´ e. Il traduit l’´ ecart entre l’incapacit´ e physique et intellectuelle de la personne et les normes habituelles de qualit´ e de vie. Le handicap est proportionnel aux ressources mat´ erielles et sociales disponibles pour pallier l’incapacit´ e.

Ainsi, le vieillissement, ph´ enom` ene in´ eluctable, est aujourd’hui bien connu. On

en connait les m´ ecanismes biologiques, physiologiques, mais ´ egalement les cons´ equences,

sanitaires, sociales, ´ economiques. Ses enjeux ont ´ et´ e cern´ es par les dirigeants des

diff´ erents pays qui doivent aujourd’hui y faire face. La m´ edecine y est bien sˆ ur un

acteur capital. Une des r´ eponses qu’elle propose est la promotion d’un vieillissement

sain, r´ eussi, exempt des complications redout´ ees que sont par exemple l’incapacit´ e, la

perte d’autonomie, ou l’abandon de son domicile pour une institution. C’est dans ce

contexte que s’est d´ evelopp´ e naturellement le concept de fragilit´ e, ´ etat interm´ ediaire

entre le vieillissement sain et pathologique, ´ etat r´ eversible et cible privil´ egi´ ee des me-

sures de pr´ evention.

Partie 2

La fragilit´ e, un nouveau concept th´ eorique

2.1 Pourquoi le concept de fragilit´ e ?

La g´ eriatrie est n´ ee d’une probl´ ematique, celle de l’afflux de personnes ˆ ag´ ees

dans les services d’urgence et les services hospitaliers, pr´ esentant des pathologies

sp´ ecifiques li´ ees au vieillissement. A ces pathologies s’associait un contexte m´ edico-

social, celui de la d´ ependance, des incapacit´ es, de l’institutionnalisation compliquant

la prise en charge de cette population. La sp´ ecialit´ e g´ eriatrique a donc ´ et´ e une des

r´ eponses ` a un besoin d’adaptation de notre syst` eme de sant´ e face ` a ce d´ efi qu’est

le vieillissement de la population. Depuis, on constate une meilleure prise en charge

de cette population, des protocoles mieux adapt´ es, des avanc´ ees scientifiques impor-

tantes. Cependant, l’essentiel de la sp´ ecialit´ e est tourn´ e vers la prise en charge des

cons´ equences n´ efastes du vieillissement. Ainsi on retrouve parmi les motifs d’hos-

pitalisation en g´ eriatrie (tout venant ou patients adress´ es par leur m´ edecin trai- tant) :

maintien ` a domicile difficile

,

´ epuisement familial

,

demande de r´ epit familial

,

isolement

,

retour ` a domicile impossible

, mˆ el´ es aux patho- logies somatiques. Ces patients font l’objet de la grande majorit´ e des interventions g´ eriatriques, et repr´ esentent une part importante de l’utilisation des ressources hu- maines, mat´ erielles et financi` eres. De ce constat est n´ e le concept de fragilit´ e, comme le besoin de prendre en charge la personne ˆ ag´ ee en amont de ces difficult´ es, dans le but de pr´ edire et de pr´ evenir celles-ci.

Le concept de fragilit´ e constitue ainsi un tournant dans la sp´ ecialit´ e de la g´ eriatrie - g´ erontologie. Les g´ eriatres s’int´ eressent ` a pr´ esent aux m´ ecanismes qui conduisent ` a ces ´ etats pathologiques. Et ce concept a ´ et´ e ´ elabor´ e comme un moyen de mieux comprendre les besoins de sant´ e des personnes ˆ ag´ ees afin de pouvoir d´ epister les patients qui rel` event d’une prise en charge sp´ ecialis´ ee et de proposer les inter- ventions ad´ equates.

La fragilit´ e des patients est mieux pressentie qu’analys´ ee.

C’est un concept fond´ e sur l’´ etat de sant´ e global et non seulement sur une approche par patholo- gies. Ainsi, certaines personnes ˆ ag´ ees sont fonctionnellement ind´ ependantes, ont des fonctions cognitives apparemment correctes mais peuvent ˆ etre consid´ er´ ees comme fragiles.

(Bergman, 2007)

Aujourd’hui consid´ er´ e comme un syndrome g´ eriatrique ` a part enti` ere, il fait

l’objet d’une litt´ erature foisonnante, augmentant de mani` ere exponentielle (figure

2.1). Un congr` es francophone annuel lui est consacr´ e dont la troisi` eme ´ edition s’est

d´ eroul´ ee ` a Paris en mars 2015, ainsi qu’un premier congr` es international

Confe-

rence on frailty and sarcopenia research

(ICFSR) en avril 2015, illustrant l’en-

gouement de la communaut´ e m´ edicale pour ce nouveau syndrome. De grands projets

scientifiques ont ´ et´ e financ´ es par les agences europ´ eennes, comme le projet SPRINT- T, premi` ere recherche collaborative europ´ eenne contre le vieillissement. D’autre part, le concept de fragilit´ e est de plus en plus diffus´ e ` a travers des publications (comme le journal

Frailty aging

) et sites web (

Implementing Frailty into Clinical Prac- tice

(3) ou

Ensemble, pr´ evenons la d´ ependance

) (4). Pour d´ epister et prendre en charge la fragilit´ e et la d´ ependance, on a vu le d´ eveloppement ces derni` eres ann´ ees de G´ erontopˆ oles, dont le premier ` a Toulouse, avec la formation d’un hˆ opital de jour, et d’un institut du vieillissement. Cet engouement pour ce nouveau concept exprime la volont´ e du corps m´ edical d’ˆ etre pr´ ecurseur, pour permettre une prise en charge active de personnes ˆ ag´ ees, pour mieux faire face aux difficult´ es li´ ees au viellissement.

Figure 2.1:

Frailty in Pubmed

, ´ evolution du nombre de publications sur la fragilit´ e de 1973 ` a 2014.

Le concept de fragilit´ e d´ epasse ´ egalement les fronti` eres de la g´ eriatrie. Plusieurs

sp´ ecialit´ es m´ edicales s’int´ eressent aujourd’hui ` a l’´ etat de fragilit´ e de leurs patients,

constituant un ´ el´ ement pouvant avoir un impact direct sur les pathologies et donc

sur la prise de d´ ecision th´ erapeutique, et sur la prise en charge multidisciplinaire.

C’est notamment essentiel en oncog´ eriatrie, mais ´ egalement dans toutes les autres sp´ ecialit´ es amen´ ees ` a traiter des personnes ˆ ag´ ees. Il pr´ esente ´ egalement un int´ erˆ et pour la recherche, permettant d’homog´ en´ eiser les cohortes et de comparer les groupes de sujets.

Pour illustrer notre propos et mettre en lumi` ere l’importance que peut avoir le concept de fragilit´ e chez nos patients, nous pr´ esentons deux cas cliniques pouvant ˆ

etre rencontr´ es en m´ edecine de ville :

- Le premier est un patient de 75 ans, parfaitement alerte, trait´ e par un inhi- biteur de l’angiotensine II pour une hypertension art´ erielle mod´ er´ ee et une statine pour une dyslipid´ emie. Il pratique une activit´ e physique r´ eguli` ere, environ 30 mi- nutes, trois fois par semaine, vit ` a domicile avec son ´ epouse. Pendant 3 semaines, il b´ en´ eficiera d’une antibioth´ erapie pour une prostatite, trait´ ee ` a domicile, n’entraˆınant pas de complication.

- Le deuxi` eme patient, ˆ ag´ e ´ egalement de 75 ans, ne pr´ esente pas de pathologie chronique majeure en dehors d’une arthrose invalidante. Les douleurs empˆ echant toute activit´ e physique, il sort peu de chez lui. Il prend quelques traitements an- talgiques, ainsi que des traitements symptomatiques de troubles fonctionnels intes- tinaux et un hypnotique pour ses troubles du sommeil. Il sera lui aussi trait´ e par un antibiotique pour une prostatite, mais se plaindra rapidement d’une asth´ enie et d’une constipation. A l’occasion d’un pic f´ ebrile, il fera un malaise et vivant seul ` a son domicile, il sera hospitalis´ e.

Ces deux exemples illustrent bien l’´ evolution favorable ou p´ ejorative d’une

mˆ eme pathologie, chez deux patients sans comorbidit´ e majeure, mais dont les r´ eserves

physiologiques sont diff´ erentes. La r´ eponse ` a un stress est alors diff´ erente et aboutit

`

a des issues diff´ erentes pour ces deux patients. L’´ evaluation de la fragilit´ e aurait pu conduire ` a une prise en charge adapt´ ee et pr´ evenir l’´ evolution d´ efavorable pour le deuxi` eme patient.

2.2 D´ efinition

La fragilit´ e d’une personne ˆ ag´ ee est pour certains une notion intuitive, cor- respondant ` a une faiblesse de la personne d’o` u d´ ecoule un risque de d´ egradation physique, d’incapacit´ e voir de d´ ec` es. Cependant s’il est naturel pour un praticien de prendre en compte cette faiblesse, celle-ci peut facilement ˆ etre oubli´ ee du fait de son caract` ere subjectif, lentement progressif, consid´ er´ ee comme les cons´ equences naturelles du vieillissement et pouvant ˆ etre occult´ ee par les pathologies successives.

Depuis son apparition il y a maintenant plus de 40 ans, sa d´ efinition a beaucoup

´

evolu´ e au cours du temps. Initialement confondue avec la notion d’incapacit´ e, elle a, en fonction des auteurs, ´ et´ e associ´ ee ` a la d´ ependance, aux incapacit´ es fonction- nelles, de mobilit´ e, d’´ equilibre, d’endurance, ` a une alt´ eration des activit´ es de la vie quotidienne, ` a des variables cognitives, nutritionnelles, sensorielles, ` a des troubles m´ edicaux et sociaux, puis plus r´ ecemment ` a des facteurs biologiques.

En 2011, la Soci´ et´ e Fran¸caise de G´ eriatrie et de G´ erontologie (SFGG) a d´ efini

la fragilit´ e comme un syndrome clinique refl´ etant une diminution des ca-

pacit´ es physiologiques de r´ eserve qui alt` ere les m´ ecanismes d’adaptation

au stress. Son expression clinique est modul´ ee par les comorbidit´ es et les

facteurs psychologiques, sociaux, ´ economiques et comportementaux. L’ˆ age est un d´ eterminant majeur de fragilit´ e mais n’explique pas ` a lui seul ce syndrome (6).

De mˆ eme que le vieillissement, la fragilit´ e est un processus ´ evolutif, dynamique et h´ et´ erog` ene. L’observatoire de la M´ edecine g´ en´ erale d´ efinit le concept par deux crit` eres obligatoires :

- Age sup´ erieur ` a 60 ans ;

- Diminution lente et progressive des capacit´ es physiques et/ou intellectuelles et/ou m´ emoire des faits r´ ecents et/ou d’adaptation aux situations nouvelles et/ou de jugement et/ou modification du caract` ere.

L’importance de d´ efinir un tel syndrome est qu’il constitue un marqueur de risque de mortalit´ e et d’´ ev` enements p´ ejoratifs notamment d’incapacit´ e, de chute, d’hospitalisation et d’entr´ ee en institution (7).

La fragilit´ e est une entit´ e distincte de l’invalidit´ e et l’incapacit´ e. En effet, en parlant de population ˆ ag´ ee, les termes de fragilit´ e, incapacit´ e, d´ ependance, co- morbidit´ e, sont souvent m´ elang´ es, confondus. Or il faut pouvoir correctement les diff´ erencier, ´ etablir leur d´ efinition, leurs ´ etiologies et cons´ equences, pour pouvoir proposer les interventions appropri´ ees pour les pr´ evenir.

L’incapacit´ e ou invalidit´ e, est d´ efinie par la difficult´ e ` a r´ ealiser certaines activit´ es de la vie quotidienne, activit´ es essentielles pour une vie ind´ ependante.

Elle est donc mesur´ ee par des tests de performance : ADL (Activities of Daily

Living, activit´ es de la vie quotidienne telles que se laver, s’habiller, manger) et

IADL (instrumental Activities of Daily Living, activit´ es instrumentales telles que la

pr´ eparation des repas, faire les courses, la gestion des finances). Elle peut se traduire

par la n´ ecessit´ e d’ˆ etre aid´ e par une tierce personne pour r´ ealiser ces activit´ es. Elle est estim´ ee ` a 20-30% des personnes ˆ ag´ ees communautaires de plus de 70 ans (8). Elle serait caus´ ee entre autres par les comorbidit´ es, les alt´ erations physiologiques li´ ees ` a l’ˆ age, la fragilit´ e ; ces derni` eres constituant donc les facteurs de risque d’invalidit´ e, elles seraient ` a l’origine de la d´ ependance, de l’augmentation du risque de mortalit´ e, d’hospitalisation, et du coˆ ut de la sant´ e.

La fragilit´ e est un syndrome, qui comme d´ efini pr´ ec´ edemment est un ´ etat avanc´ e de vuln´ erabilit´ e, qui conduit de mˆ eme que l’invalidit´ e ` a des effets adverses tels que l’invalidit´ e elle-mˆ eme, la d´ ependance, les chutes, l’institutionnalisation, le d´ ec` es. De ce fait, les deux termes sont souvent confondus dans les diff´ erents travaux sur le sujet. La fragilit´ e est un ´ etat physiologique d’augmentation de la vuln´ erabilit´ e au stress r´ esultant de la diminution des r´ eserves physiologiques et de dysr´ egulations de multiples syst` emes physiologiques. La fragilit´ e est donc le r´ esultat d’un cumul de d´ eficits de ces multiples syst` emes physiologiques associ´ es ` a l’ˆ age. Initialement silencieuse, l’accumulation de ces d´ eficits atteignant un certain seuil, le syndrome de fragilit´ e devient alors cliniquement apparent.

Quant aux comorbidit´ es, elles sont d´ efinies par la pr´ esence de deux patholo- gies ou plus chez le mˆ eme individu. Dans l’´ etude du Cardiovascular Health Study, les comorbidit´ es ont ´ et´ e regroup´ ees dans une liste de 9 pathologies, que sont l’infarctus du myocarde, l’angine de poitrine, l’insuffisance cardiaque congestive, la claudication intermittente des membres inf´ erieurs, l’arthrite, les cancers, le diab` ete, l’hyperten- sion art´ erielle, la BPCO (8).

Dans l’´ etude de Fried, les auteurs faisaient la distinction entre la fragilit´ e,

l’invalidit´ e et les comorbidit´ es (7). Ils d´ emontraient ainsi que parmi les personnes

fragiles, 72% avaient des difficult´ es motrices, 60% des difficult´ es dans les activit´ es

instrumentales selon l’´ echelle IADL, et 27% dans les activit´ es de la vie quotidienne selon l’´ echelle ADL. De mˆ eme, parmi les personnes fragiles, 46% avaient des comorbi- dit´ es, 22% des comorbidit´ es et une invalidit´ e pour les activit´ es de la vie quotidienne, 27% n’avaient ni l’un ni l’autre, comme illustr´ e par le diagramme figure 2.2.

Figure 2.2: Diagramme illustrant le recoupement entre fragilit´ e, invalidit´ e et co- morbidit´ e. Fried, 2001

Ainsi ces trois concepts, la fragilit´ e, les comorbidit´ es et l’invalidit´ e, sont dis- tincts mais n´ eanmoins ´ etroitement associ´ es. La fragilit´ e ainsi que la pr´ esence de comorbidit´ es sont des ´ el´ ements pr´ edictifs d’invalidit´ e, ind´ ependant l’une de l’autre ; l’invalidit´ e exacerbe la fragilit´ e et les comorbidit´ es.

2.3 Plusieurs mod` eles de fragilit´ e

Si la fragilit´ e a une d´ efinition th´ eorique commune, admise par tous, il n’existe

pas de consensus sur la mani` ere de la mesurer. Ainsi la fragilit´ e serait un syndrome

clinique li´ e au vieillissement, traduisant une r´ eduction multi syst´ emique des capacit´ es

physiologiques d’adaptation au stress. Mesurer la fragilit´ e n´ ecessite de mesurer les r´ eserves physiologiques de la personne ˆ ag´ ee. C’est la m´ ethode de mesure de ces r´ eserves qui fait l’objet de d´ ebat. Les ´ etudes men´ ees sur la fragilit´ e depuis maintenant une trentaine d’ann´ ees ont abouti ` a l’´ emergence de deux mod` eles de fragilit´ e :

- Le mod` ele physique, d´ evelopp´ e par Linda FRIED en 2001, bas´ e sur une approche ph´ enotypique de la fragilit´ e, s’affranchissant des facteurs confondants tels que les comorbidit´ es.

- Le mod` ele multi-domaine, d´ evelopp´ e par Kenneth ROCKWOOD en 2005, reposant sur une approche cumulative de d´ eficits (pathologies et d´ ependances), per- mettant une mesure lin´ eaire, d´ efinissant un degr´ e de fragilit´ e selon les seuils.

Ces deux mod` eles, antagonistes, mais compl´ ementaires, posent les bases de la compr´ ehension de ce syndrome clinique de fragilit´ e.

2.3.1 Les cinq crit` eres de FRIED

En 2001, Linda Fried ´ etablit le ph´ enotype de fragilit´ e bas´ e sur une analyse des performances physiques (7). A partir de l’´ etude de cohorte Cardiovascular Health Study (CHS), r´ ealis´ ee aux ´ Etats-Unis entre 1989 et 1993, Linda Fried d´ efinit le ph´ enotype fragile par la pr´ esence d’au moins trois crit` eres parmi les cinq suivants :

- Perte de poids involontaire : perte de plus de 5kg en 1 an ;

- Diminution de la vitesse de marche : temps r´ ealis´ e pour effectuer 4m de marche dans le quintile inf´ erieur (en fonction de la taille et du sexe) ;

- Faiblesse musculaire : force de pr´ ehension au dynamom` etre dans le quintile

inf´ erieur (en fonction du sexe et de l’IMC) ;

- Fatigue : ´ evaluation subjective par l’interrogatoire du patient (

tout ce que je fais n´ ecessite un effort

,

je ne vais pas pouvoir continuer ainsi

) ;

- D´ epense ´ energ´ etique : dans le quintile inf´ erieur, selon l’´ echelle du Minnesota Leisure Time activity questionnaire. (cf. annexe 2)

Ainsi, Fried d´ efinit trois types de population :

- les robustes, d´ efinis par l’absence des cinq crit` eres ; - les fragiles, d´ efinis par la pr´ esence d’au moins 3 crit` eres ;

- les pr´ e-fragiles, d´ efinis par la pr´ esence d’un ou deux crit` eres ; par rapport aux personnes robustes, les personnes pr´ e-fragiles ont deux fois plus de risque de devenir fragiles (OR 2,63, IC ` a 95% [1.94, 3.56]).

Le ph´ enotype de Fried constitue actuellement la r´ ef´ erence dans le diagnostic de fragilit´ e et a ´ et´ e cit´ e plus de 5 000 fois dans la litt´ erature scientifique. Il est ind´ ependant des comorbidit´ es et pr´ ec` ede l’entr´ ee dans la d´ ependance, mais il est peu sensible aux changements dans le temps.

2.3.2 La fragilit´ e multi-domaine selon Rockwood

Un autre mod` ele de fragilit´ e prend en compte les crit` eres cognitifs et sociaux,

absents du mod` ele pr´ ec´ edent. C’est le mod` ele de Kenneth Rockwood (9) ´ etabli ` a par-

tir de la cohorte CSHA (Canadian Study of Health and Aging) en 2002. Ces crit` eres

ainsi int´ egr´ es aboutissent ` a un mod` ele dit de

fragilit´ e multi-domaine

regroupant

cognition, humeur, motivation, motricit´ e, ´ equilibre, capacit´ es pour les activit´ es de la

vie quotidienne, nutrition, condition sociale et comorbidit´ es. Tous ces crit` eres sont

regroup´ es dans un index de d´ eficits cumulatifs, l’index de fragilit´ e (frailty index)

(cf. annexe 4), dans lequel le seuil de la fragilit´ e n’est pas pr´ ed´ efini mais celle-ci

est mesur´ ee par une ´ echelle continue d´ efinissant le degr´ e de fragilit´ e. Ce degr´ e de fragilit´ e est alors sensible au changement et augmente avec le temps (effet cumula- tif). L’index de fragilit´ e est fortement corr´ el´ e au risque de d´ ec` es, mais sa r´ ealisation n´ ecessite une ´ evaluation g´ eriatrique compl` ete par un op´ erateur entraˆın´ e, et n’est donc pas adapt´ ee en pratique clinique.

2.3.3 Les autres mod` eles de fragilit´ e

A l’issue de plusieurs ann´ ees de recherche sur la fragilit´ e, se sont progressive- ment impos´ es les mod` eles de Fried et de Rockwood pour caract´ eriser la fragilit´ e. Ce sont ces deux mod` eles qui sont les plus fr´ equemment repris dans les ´ etudes sur le sujet. Il existe cependant d’autres mod` eles de fragilit´ e qui ont ´ et´ e ´ elabor´ es en re- prenant diff´ erents crit` eres physiques, cognitifs, sociaux et d’autres. De mani` ere non exhaustive, on retrouve (10) :

- Le mod` ele de Strawbridge et collaborateurs qui fait intervenir quatre do- maines : le fonctionnement physique, nutritionnel, le fonctionnement cognitif et sen- soriel, et consid` ere comme fragile les personnes ayant une atteinte d’au moins deux domaines.

- Le mod` ele de Mitnitski et collaborateurs qui est une mod´ elisation math´ ematique entre l’ˆ age chronologique du patient et le niveau de fragilit´ e selon un index de fragi- lit´ e bas´ e sur la CGA (Comprehensive Geriatric Assessment), aboutissant ` a un ˆ age biologique. Si celui-ci est sup´ erieur ` a l’ˆ age chronologique alors le patient est consid´ er´ e comme fragile.

- Le mod` ele de Studenski et collaborateurs qui objective l’opinion globale du

clinicien, sur la fragilit´ e physique du patient ` a travers le temps en utilisant un outil, la CGIC-PF (Clinical Global Impression of Change in Physical Frailty instrument).

Cet outil comporte 13 indicateurs cliniques sur la mobilit´ e, l’´ equilibre, la force, l’en- durance, l’utilisation des soins de sant´ e, la complexit´ e m´ edicale, l’´ etat ´ emotionnel, le statut social, l’apparence, la neuromotricit´ e, la nutrition, la perception par la personne de son ´ etat de sant´ e, les activit´ es de la vie quotidienne.

2.3.4 M´ ethodes de mesure de la fragilit´ e

Du fait de l’absence de consensus dans la d´ efinition du mod` ele de fragilit´ e, il existe ´ egalement une multitude de m´ ethodes de mesure de celle-ci. Or il est n´ ecessaire de trouver une m´ ethode de mesure fiable, reproductible et pratique en situation clinique pour d´ epister cet ´ etat de fragilit´ e, pour pouvoir suivre son ´ evolution et pr´ evenir les complications du vieillissement par des mesures adapt´ ees aux personnes ˆ

ag´ ees. Cela n´ ecessite une ´ evaluation multidimensionnelle et multidisciplinaire de la personne ˆ ag´ ee.

2.3.4.1 L’´ evaluation g´ eriatrique standardis´ ee

A l’heure actuelle, de multiples param` etres sont d´ ej` a ´ evalu´ es chez les patients ˆ

ag´ es ` a travers diff´ erents scores et ´ echelles de mesure. On mesure ainsi l’autonomie

ou la d´ ependance, la d´ epression, l’´ etat nutritionnel, les fonctions cognitives, et bien

d’autres param` etres encore. L’ensemble peut ˆ etre regroup´ e dans une ´ evaluation glo-

bale appel´ ee ´ Evaluation G´ eriatrique Standardis´ ee (EGS) qui permet de cerner dans

son ensemble l’´ etat de sant´ e de la personne ˆ ag´ ee. actuellement l’EGS est la r´ ef´ erence

pour l’´ evaluation globale de la personne ˆ ag´ ee, prenant en compte les facteurs sociaux,

psychiques ainsi que l’accompagnement de la personne ˆ ag´ ee :

- ´ evaluation cognitive (MMSE = Mini-Mental State Examination, test des 5 mots, test de l’horloge, BREF = Batterie Rapide d’Efficience Frontale) ;

- thymique (GDS = Geriatric Depression Scale, ´ echelle de Cornell) ;

- nutritionnelle (MNA = Mini Nutritional Assessment, Indice de Masse Cor- porelle, biologie, anthropom´ etrie) ;

- neuro-sensorielle (audition, vision) ;

- ´ equilibre et marche (time up and go, relev´ e de chaise, appui monopodal) ; - autonomie fonctionnelle (ADL = Activities of Daily Linving, IADL = Instru- mental Activities of Daily Living, ´ evaluation de la fonction urinaire, grille AGGIR

= Autonomie G´ erontologie Groupes Iso-Ressources) ;

- douleur (´ Echelle Visuelle Analogique, ´ Echelle Verbale Simple) ;

- somatique g´ en´ eral et comorbidit´ es (´ echelle de Kaplan-Feinstein ou Charlson, CIRS = Cumulative Illness Rating Scale. . . ) ;

- traitement, risques d’interaction ; - entourage, aides ` a domicile.

Cependant, sa r´ ealisation pour un grand nombre de patients ˆ ag´ es vivant ` a domicile s’av` ere chronophage et n´ ecessite un op´ erateur entraˆın´ e, donc est difficile ` a r´ ealiser en ambulatoire. De plus, cette ´ evaluation constitue une photographie ` a un instant t, d´ etaillant plusieurs param` etres ind´ ependants de la personne ˆ ag´ ee.

Etudier le syndrome de fragilit´ ´ e chez ces personnes ˆ ag´ ees permettrait en une

simple et unique ´ evaluation de d´ eterminer ses risques de d´ et´ erioration et donc la

n´ ecessit´ e d’une prise en charge g´ eriatrique plus approfondie. Mais l’´ evaluation de

la fragilit´ e par les mod` eles de Fried ou de Rockwood est ´ egalement difficilement

r´ ealisable en pratique clinique, et encore moins en soins ambulatoires, par le m´ edecin

g´ en´ eraliste. En effet, celui-ci doit pouvoir ´ evaluer son patient de mani` ere efficace et sans prendre une trop grande partie du temps de consultation. Ainsi il pourra mettre en place des mesures de pr´ evention adapt´ ees, et assurer le suivi de son patient. Dans les diff´ erentes ´ etudes sur le sujet, plusieurs ´ echelles et questionnaires de mesure de fragilit´ e ont ´ et´ e ´ elabor´ es. Ainsi, on comptabilise actuellement plus de vingt-sept outils de mesure de la fragilit´ e, allant d’une seule variable ` a plus de soixante-dix, abordant de multiples domaines (physiques, fonctionnels, cognitifs, sociaux. . . ).

2.3.4.2 Elaboration d’un outil de rep´ ´ erage

L’´ elaboration d’un outil de rep´ erage simple pour une r´ ealisation en ambula- toire, fiable et reproductible est indispensable. D’autres param` etres doivent ´ egalement ˆ

etre pris en compte dans l’´ elaboration de l’outil : ses objectifs (d´ epistage, diagnostic, suivi), ses conditions de r´ ealisation (aux urgences, en ambulatoire, au domicile, en hospitalisation, en EHPAD, auto mesures, r´ ealisation par personnel m´ edical / pa- ram´ edical), et la population ´ etudi´ ee (population ambulatoire, patients des urgences, en EHPAD) et les crit` eres inh´ erents ` a l’outil (validit´ e interne, externe, reproducti- bilit´ e, sp´ ecificit´ e, sensibilit´ e aux changements dans le temps, ou aux interventions, pr´ edictifs d’´ ev` enements p´ ejoratifs. . . ). Pour pouvoir ˆ etre utilis´ e en ambulatoire, cet outil devra remplir trois exigences selon la HAS (accord d’experts) :

- simplicit´ e d’utilisation par tous les membres de l’´ equipe de soins de premier recours, et accessibilit´ e aux aides m´ enag` eres et travailleurs sociaux ;

- sensibilit´ e ´ elev´ ee pour identifier la fragilit´ e par rapport aux r´ esultats de l’EGS

et bonne valeur pr´ edictive n´ egative vis-` a-vis des ´ ev` enements d´ efavorables tels que

l’incapacit´ e vis-` a-vis des activit´ es de la vie quotidienne, des chutes et des hospitali-

sations ;

- validation en soins de premier recours (6).

Pour le moment, l’HAS ne pr´ econise pas de rep´ erage universel, mais plutˆ ot un rep´ erage opportuniste par un soignant soup¸connant une fragilit´ e chez les personnes ˆ

ag´ ees de plus de 65 - 70 ans, indemnes de maladie grave pour lesquels des ´ evaluations plus sp´ ecifiques sont n´ ecessaires, et sans d´ ependance av´ er´ ee.

Il n’y a pour le moment pas de gold standard pour mesurer de la fragilit´ e. Les outils de rep´ erage de la fragilit´ e test´ es en soins primaires ont un nombre trop ´ elev´ e de faux positifs vis-` a-vis du risque d’´ ev` enements d´ efavorables pour pouvoir ´ etablir un diagnostic et prendre des d´ ecisions cliniques. Ils peuvent n´ eanmoins exclure la fragilit´ e (niveau de preuve mod´ er´ e, HAS 2013). (11)

Dans une revue syst´ ematique r´ ealis´ ee par K. Bouillon et al., (12) les auteurs ont recens´ e plus de vingt-sept outils diff´ erents de mesure de la fragilit´ e entre 1948 et 2011.

Pour la plupart des outils, les propri´ et´ es psychom´ etriques de chaque outil ont ´ et´ e peu

´

etudi´ ees. La fiabilit´ e et la validit´ e ont ´ et´ e analys´ ees pour seulement sept ´ echelles sur

les vingt-sept. Il existe une grande disparit´ e dans les ´ el´ ements utilis´ es pour ´ elaborer

ces diff´ erents outils. Certains sont des ´ evaluations subjectives (frailty measure de

Strawbridge et al, Groningen Frailty indicator GFI de Steverink, frailty index FI

de Mitnitski et Rockwood, le Tilburg Frailty indicator TFI de Gobbens et al, par

exemple). D’autres sont des ´ evaluations objectives (Modified Physical Performance

Test PPT de Brown et al, le frailty index de Klein et al). D’autres encore sont mixtes

(le Phenotype of Frailty de Fried et al, le Clinical Global Impression of Change in

Physical Frailty CGIC-PF de Studenski et al., le Study of Osteoporotic Fractures

SOF index de Ensrud et al.). 67% se basent sur le ph´ enotype de fragilit´ e de Fried,

tandis que 12% se basent sur l’index de fragilit´ e de Rockwood et 19% sur d’autres

mod` eles. Les ´ el´ ements les plus souvent repris dans les diff´ erents outils pour ´ evaluer

la fragilit´ e sont :

- le statut nutritionnel ; - l’activit´ e physique ; - la mobilit´ e ;

- la force ; - l’´ energie ; - la cognition ; - l’humeur ;

- les comorbidit´ es ; - la d´ ependance ;

- l’environnement social.

La plupart de ces outils ont montr´ e une capacit´ e ` a pr´ edire les ´ ev` enements p´ ejoratifs tels que le d´ ec` es ou la perte d’autonomie. Mais la comparaison de leurs performances, r´ ealis´ ee pour des populations diff´ erentes, dans des contextes diff´ erents, difficilement r´ ealisable.

Les outils bas´ es sur les crit` eres de Fried :

Le ph´ enotype de Fried semble ` a l’heure actuelle le plus commun´ ement admis

(cit´ e plus de 5 000 fois dans la litt´ erature scientifique) et le plus abouti. Cepen-

dant, son utilisation en pratique clinique semble difficile. Elle n´ ecessite l’utilisation

d’un dynamom` etre pour mesurer la force de pr´ ehension ainsi que la mesure de la

vitesse de marche sur 4 m` etres. Ainsi, comme pour l’EGS elle n´ ecessite du temps,

des moyens techniques et une expertise et est donc difficilement r´ ealisable en am-

bulatoire. Certains ont alors pris le parti d’´ elaborer des outils d´ eriv´ es du ph´ enotype

de Fried, de r´ ealisation plus simple, en gardant les mˆ emes performances pr´ edictives, parfois en ajoutant d’autres dimensions g´ eriatriques (cognition, capacit´ es fonction- nelles, donn´ ees sociales). Voici quelques exemples :

- Gerontopole Frailty Screening Tool (GFST) : grille de rep´ erage de la fragi- lit´ e ´ elabor´ ee par le G´ erontopˆ ole de Toulouse, r´ ealis´ ee par le m´ edecin g´ en´ eraliste. Elle reprend quatre questions d´ eriv´ ees du ph´ enotype de Fried, associ´ ees ` a l’impression subjective du m´ edecin, la notion de troubles mn´ esiques et l’exploration de l’environ- nement social. Elle est consid´ er´ ee par l’HAS et la SFGG comme une des r´ ef´ erences dans le rep´ erage de la fragilit´ e.

- SOF frailty index : perte de poids involontaire de 5 kg, incapacit´ e ` a se lever 5 fois d’une chaise sans l’aide des mains, sensation de r´ eduction d’´ energie.

- Short Physical Performance Battery (SPPB) : ´ evalue la vitesse de marche, la capacit´ e ` a se lever d’une chaise plusieurs fois et des tests d’´ equilibre, pour d´ eterminer le niveau de performance physique, permettant ainsi de pr´ edire le d´ eclin global et fonctionnel ainsi que les hospitalisations et les d´ ec` es.

- Vitesse de marche : il existe plusieurs variantes du test, explorant l’endu-

rance (sur 400 m` etres), ou la performance (sur 4 m` etres). De r´ ealisation simple, ne

prenant pas beaucoup de temps de consultation (moins d’une minute), ce test per-

met de pr´ edire de nombreux ´ ev` enements ind´ esirables (incapacit´ e chronique, chutes

avec blessures, soins de longue dur´ ee) au mˆ eme titre que certains tests plus com-

plexes (13). Son seuil pathologique varie en fonction des ´ etudes de 0,6 m` etre/sec ` a 1

m` etre/sec. C’est un pr´ edicteur ind´ ependant de la survenue de mortalit´ e et pourrait

constituer ` a lui seul un bon outil de d´ epistage de la fragilit´ e. Une vitesse de marche

inf´ erieure ` a 0,65 m` etre/sec serait associ´ ee ` a un risque 20 fois plus ´ elev´ e de fragilit´ e

(10).

Les outils bas´ es sur le mod` ele multi-domaine de Rockwood :

Ces outils se basent sur les domaines explor´ es par l’´ evaluation g´ eriatrique stan- dardis´ ee. Ces outils ciblent une population plus

malades

.

Frailty Index –comprehensive geriatric assessment : repr´ esente de mani` ere synth´ etique la somme des d´ eficiences relev´ ees apr` es une ´ evaluation g´ eriatrique approfondie. Il

int` egre les comorbidit´ es, l’´ evaluation socio-environnementale, la d´ ependance des pa- tients. C’est une variable continue qui permet de donner la s´ ev´ erit´ e de la fragilit´ e, en ´ etant sensible aux changements et augmentant avec le temps (effet cumulatif).

Cependant son application en soins ambulatoires est difficile.

Par la suite, Kenneth Rockwood a ´ etabli une ´ echelle de fragilit´ e clinique en sept points (cf. Clinical Frailty Scale en annexe 4), plus simple ` a r´ ealiser en pratique cli- nique permettant ´ egalement de pr´ edire les risques de d´ ec` es et d’institutionnalisation des patients, et un autre index ` a quatre niveaux incluant des crit` eres de cognition, mobilit´ e, ´ equilibre, fonction v´ esicale et intestinale et ´ etat fonctionnel. (10)

2.3.4.3 La grille SEGA modifi´ ee, volet A

La grille SEGA, Short Emergency Geriatric Assessment, ou sommaire d’´ Evaluation

du Profil G´ eriatrique ` a l’Admission, a ´ et´ e initialement ´ elabor´ ee par une ´ equipe de

recherche belge, celle du Pr Schoevaerdts pour permettre une identification rapide

et pr´ ecoce du profil g´ eriatrique des personnes ˆ ag´ ees admises aux urgences. (14) Les urgentistes disposaient ainsi d’un outil ´ evaluant le profil g´ eriatrique de leurs patients, leurs risques de d´ evelopper des complications g´ eriatriques sp´ ecifiques, ce score favorisait ´ egalement la communication entre les urgences et les diff´ erents ser- vices sp´ ecialis´ es (notamment g´ eriatriques). L’objectif de cette ´ evaluation ´ etait de mieux orienter les patients vers les services sp´ ecialis´ es d’une part, et d’autre part d’initier rapidement les interventions n´ ecessaires pendant l’hospitalisation et plani- fier au mieux la sortie. Les auteurs voulaient ainsi optimiser la dur´ ee d’hospitalisation et ´ eviter les complications fonctionnelles ` a la suite des hospitalisations.

L’outil SEGA a ´ et´ e ´ elabor´ e ` a partir des facteurs de risque de d´ eclin fonction- nel d´ ecrits dans la litt´ erature, d’avis d’experts et des donn´ ees de la cohorte DecLIC (DeCLine Investigation Cohort, qui ´ etudie les facteurs de d´ eclin fonctionnel dans l’environnement des urgences pour 600 patients de plus de 70 ans). A l’issue de cette d´ emarche, treize facteurs ont ´ et´ e retenus et regroup´ es dans le volet A de la grille, pond´ er´ es empiriquement en trois niveaux (0, 1 et 2). Le volet B de la grille regroupe des cat´ egories d’informations, ´ etablies par les diff´ erentes exp´ eriences pro- fessionnelles, qui peuvent faciliter ou au contraire rendre difficile la pr´ eparation de la sortie d’hospitalisation. La grille ´ etait r´ ealis´ ee aux urgences par un m´ edecin ou une infirmi` ere exp´ eriment´ ee aupr` es du patient et de son entourage, avec un temps de r´ ealisation relativement court (inf´ erieur ` a 10 minutes), et se basait sur la situation du patient quinze jours avant son admission.

La grille n’´ etait ni une ´ evaluation g´ eriatrique ni un outil pronostique, elle ´ etait

cependant associ´ ee ` a certains indicateurs de fragilit´ e g´ eriatriques (dur´ ee de s´ ejour

augment´ ee, admission en g´ eriatrie, r´ e admission ` a l’hˆ opital en six mois d’intervalle,

taux de mortalit´ e), lui permettant ainsi de d´ efinir pour chaque patient un profil

g´ eriatrique ` a risque. Elle a ensuite ´ et´ e reprise par le r´ eseau de G´ eriatrie R´ eG´ eCa

(R´ eseau G´ eriatrique de Champagne Ardenne), et le CHU de REIMS, apr` es avoir

´

et´ e modifi´ ee pour adapter son vocable puis appliqu´ ee ` a une population ambulatoire en 2007-2008. En 2014, l’´ equipe du Dr DRAME du CHU de Reims valide sur le plan psychom´ etrique le volet A de la grille sur une cohorte de 167 sujets ˆ ag´ es vivant

`

a domicile. (15) En 2012, la grille a ´ et´ e choisie par le groupe

r´ eseaux

de la SFGG (Soci´ et´ e fran¸caise de G´ eriatrie et G´ erontologie). Une cinquantaine de r´ eseaux utilisaient alors la grille SEGA pour leurs patients.

Cet outil comprend 3 volets :

- Le volet A comporte 13 items cot´ es de 0 (situation la plus favorable) ` a 2 (situation la plus d´ efavorable) pour un score global de 26 points. Cette section d´ etermine le degr´ e de fragilit´ e de la personne (cf. annexe 1) ;

- Le volet B comporte des variables illustratives jug´ ees pertinentes pour la prise en charge individuelle (cf. annexe 2) ;

- Le volet C, ajout´ e ` a la grille SEGA, permet de d´ ecliner un plan d’action en fonction du niveau de fragilit´ e (cf. annexe 2).

Les avantages de la grille SEGAm sont :

- sa simplicit´ e d’utilisation, r´ ealisable par diff´ erents professionnels m´ edicaux et param´ edicaux qui sont amen´ es ` a intervenir aupr` es des patients ˆ ag´ es, ne n´ ecessitant pas de mat´ eriel particulier ;

- sa rapidit´ e d’ex´ ecution (temps de passation de 5,0 ± 3,5 min) (15) ;

- une approche multidimensionnelle (thymique, physique, cognitif et les co- morbidit´ es), proche de l’EGS, la r´ ef´ erence actuelle dans l’´ evaluation de la personne ˆ

ag´ ee.

La grille SEGAm se positionne donc comme un outil de choix pour le d´ epistage

des patients ˆ ag´ es fragiles, simple d’utilisation, commun aux diff´ erents acteurs en contact avec les patients, peu chronophage et donc avec une bonne acceptabilit´ e.

Les patients fragiles pourront dans un second temps b´ en´ eficier d’une ´ evaluation g´ eriatrique plus compl` ete par des ´ evaluateurs plus sp´ ecialis´ es notamment pour un d´ epistage plus pr´ ecis des pathologies, des d´ eficiences, pour permettre une prise en charge plus cibl´ ee. Cette ´ evaluation serait alors r´ eserv´ ee aux personnes ˆ ag´ ees les plus fragiles, pour une utilisation plus optimale des ressources de sant´ e.

Du fait de sa validation en soins ambulatoires et son utilisation ` a pr´ esent large en r´ eseau de G´ eriatrie, apr` es sa diffusion par le groupe r´ eseau de la SFGG, c’est la grille SEGA qui a ´ et´ e choisie par le r´ eseau AGEP pour l’´ evaluation de la fragilit´ e chez ses patients. Cette ´ evaluation constituera une premi` ere ´ etape pour rep´ erer les patients ˆ ag´ es les plus ` a risque de pr´ esenter des complications pour qui une int´ egration au r´ eseau de g´ eriatrie pourrait ˆ etre b´ en´ efique. D’autre part, l’´ evaluation globale de la fragilit´ e d’une population ˆ ag´ ee donn´ ee permettra la mise en place de mesures plus globales de prise en charge de la population sur le plan de la sant´ e publique.

2.3.5 Pr´ evalence de la fragilit´ e

La pr´ evalence varie fortement en fonction du mod` ele de fragilit´ e utilis´ e ou

autrement dit de sa m´ ethode de mesure. La pr´ evalence moyenne dans la litt´ erature

est de 10% (11) mais les variations peuvent aller de 5 ` a 58%. Dans l’´ etude de Fried,

la pr´ evalence de la fragilit´ e ´ etait de 7%, 47% ´ etaient pr´ e-fragiles et 46% ´ etaient

robustes. Dans l’´ etude SHARE r´ ealis´ ee dans 10 pays europ´ eens, la pr´ evalence de la

fragilit´ e, selon le ph´ enotype de Fried ´ egalement, dans la population des plus de 65

ans, vivant ` a domicile, ´ etait de 17% de personnes fragiles et 42,3% de personnes

pr´ e-fragiles (dont 15% de fragiles et 43,6% de pr´ e-fragiles en France) (cf. figure 2.3).

L’´ etude a d’ailleurs montr´ e une disparit´ e g´ eographique avec un gradient nord - sud : les pr´ evalences de fragilit´ e et pr´ e-fragilit´ e ´ etaient plus importantes dans les pays du sud de l’Europe (Espagne, Italie et Gr` ece), et une pr´ evalence moindre dans les pays du nord (Su` ede et Suisse). Une des hypoth` eses de ce gradient nord-sud pourrait ˆ

etre une diff´ erence de caract´ eristique culturelle influen¸cant la perception de sa sant´ e et/ou de l’interpr´ etation du questionnaire de fragilit´ e.

Dans cette ´ etude, les auteurs ont ´ egalement observ´ e une augmentation de la pr´ evalence de la fragilit´ e et pr´ e-fragilit´ e avec l’ˆ age et le sexe f´ eminin (21% de fragilit´ e et 42,7% de pr´ e-fragilit´ e chez les femmes, contre 11,9% et 41,9% respectivement chez les hommes) (16).

Figure 2.3: Pr´ evalence de la fragilit´ e pr´ e-fragilit´ e dans une population communau-

taire de plus de 65 ans. B. Santos-Eggimann, 2009.

Dans une revue syst´ ematique r´ ealis´ ee par Collard et al. en 2012, on retrouve des r´ esultats similaires en incluant des r´ esultats d’´ etudes r´ ealis´ ees sur d’autres conti- nents. L’´ etude retrouve une pr´ evalence tr` es variable de 4 ` a 59%, avec une moyenne de 10,7% sur 21 ´ etudes et 61 500 participants, dont 9,9% pour la fragilit´ e physique et 13,6% pour une d´ efinition de la fragilit´ e incluant des crit` eres psychosociaux. Comme dans l’´ etude SHARE la pr´ evalence augmentait avec l’ˆ age et ´ etait plus importante chez les femmes (9,6% vs 5,2% chez les hommes). Cette ´ etude montre la n´ ecessit´ e d’harmoniser la d´ efinition et la m´ ethode de mesure de la fragilit´ e pour am´ eliorer la comparabilit´ e des ´ etudes cliniques et ´ epid´ emiologiques. (17)

2.3.6 Physiopathologie de la fragilit´ e

L’avanc´ ee en ˆ age est consid´ er´ ee comme le r´ esultat de l’accumulation progres- sive de dommages mol´ eculaires et cellulaires entraˆınant des d´ efaillances de multiples syst` emes de r´ egulation et de r´ eparation de l’organisme. Grˆ ace ` a la redondance phy- siologique de la plupart des syst` emes biologiques de l’organisme, nos r´ eserves phy- siologiques permettent une hom´ eostasie relative. Mais lorsque ces d´ eficits atteignent un certain seuil, ils entraˆınent une d´ ecompensation de l’ensemble des syst` emes, cette d´ ecompensation est volontiers d´ eclench´ ee par un stress, mˆ eme minime. C’est donc cette perte progressive des r´ eserves physiologiques qui conduit l’organisme ` a une perte d’hom´ eostasie et des capacit´ es d’adaptation au stress que l’on nomme la fragi- lit´ e. Ainsi, pour comprendre les voies qui conduisent ` a la fragilit´ e, il faut analyser ces diff´ erents syst` emes de r´ egulation de l’organisme qui accumulent les d´ eficits avec l’ˆ age.

En 2009, une ´ etude r´ ealis´ ee sur 1002 femmes a montr´ e une relation entre la fragilit´ e

et les syst` emes h´ ematologiques, inflammatoires, hormonal, les tissus adipeux, neu-

romusculaires et les micronutriments. Ces relations entre ces syst` emes biologiques

et la fragilit´ e ´ etaient non lin´ eaires. C’est en fait le nombre de syst` emes alt´ er´ es qui

´

etait pr´ edictif de la fragilit´ e, plus que les alt´ erations sp´ ecifiques de chaque syst` eme, confortant l’id´ ee, qu’il existe un seuil d’accumulation de d´ eficit conduisant ` a la fra- gilit´ e. D’autres ´ etudes encore ont montr´ e l’implication du syst` eme endocrinien, du syst` eme immunitaire dans le processus de la fragilit´ e. Comprendre la physiopatho- logie de la fragilit´ e permet de mieux l’appr´ ehender, mais aussi de pouvoir ´ etablir des crit` eres biologiques et organiques qui nous permettraient de mieux la d´ efinir, la diagnostiquer, et la surveiller, en somme d’´ etablir un profil biologique de la fragilit´ e.

2.3.6.1 Fragilit´ e et troubles cognitifs

Une ´ etude de cohorte prospective sur 273 patients ˆ ag´ es hospitalis´ es a montr´ e que la fragilit´ e ´ etait associ´ ee ` a une augmentation du risque de delirium (OR 8,5, IC[4,8-14,8]), et une r´ eduction de la survie. De mˆ eme, plusieurs ´ etudes montrent une association entre la fragilit´ e, les d´ efaillances cognitives et la d´ emence. Ainsi, une

´

etude de cohorte sur 750 sujets suivis sur 12 ans sans trouble cognitif initialement, a montr´ e que la fragilit´ e ´ etait li´ ee ` a une augmentation du risque d’apparition de troubles cognitifs (OR 1,63, IC[1,27-2,08]). (18)

Le vieillissement est associ´ e ` a une perte neuronale, les structures nerveuses sont diff´ eremment affect´ ees par cette perte. Par exemple, les neurones hippocampiques, pr´ esentant un fonctionnement m´ etabolique ´ elev´ e, sont particuli` erement touch´ es, et sont ` a l’origine de d´ eclins cognitifs et d´ emences type Alzheimer. Le vieillissement est

´

egalement caract´ eris´ e par des changements structurels et fonctionnels de la microglie,

r´ eservoir de cellules immunitaires du syst` eme nerveux central. Celles-ci sont activ´ ees

par toute agression, inflammation, ou stress et peuvent engendrer des dommages

neuronaux et pertes neuronales.