Q u e p e u t nous e n s e i g n e r la c o n s u l t a t i o n de la d o u l e u r ?
Tout m6decin, g6n6raliste ou sp~cialiste, est q u o t i d i e n n e m e n t confront6 ~ la douleur. Celui qui s'engage dans le traitement des malades souffrant de douleurs chroniques se doit de s'interroger sur son choix et son possible changement de pratique. Pour caract~riser la consultation avec le douloureux chronique, nous privil6gierons deux de ses aspects qui nous semblent essentiels : I'analyse de la s6miologie de la douleur, I'approche globale du malade.
L'importance de la s6miologie...
A une 6poque oQ les progr6s m6dicaux sont indiscutablement li6s ~ ceux de la technologie, on ne saurait pour autant n6gliger I'analyse de la s6miologie de la douleur. Celle-ci d6bute avec une ~coute attentive de la description de la douleur : circonstances de d6but, qualit6, horaire, facteurs d6clenchants, topographie... Elle se prolonge par un examen clinique minutieux comportant, entre autres : explo- ration plan par plan des zones de projection, manoeuvres visant & reproduire la douleur spontan6e, recherche de signes neurologiques d6ficitaires ou d'hypersen- sibilit6...
En se f o n d a n t sur une analyse rigoureuse de la s6miologie, de nombreux pro- blames de douleur chronique pourront ainsi 6tre mieux compris et mieux trait6s.
On sait bien que des pathologies comme une migraine, une n6vralgie essentielle du trijurneau, une algie vasculaire ou une c6phal6e de tension se diagnostiquent encore u n i q u e m e n t sur la clinique. C'est encore la clinique qui permet d'6voquer un cadre physiopathologique telle une d6saff6rentation, une douleur myofasciale, voire de suspecter une origine psychopathologique.
Dans t o u s l e s cas, le diagnostic d'une douleur implique une op6ration d61icate qui est d'appr6cier dans quelle mesure les ptaintes sont bien I'expression du pro- cessus pathologique retenu. On sait en effet q u ' u n e origine trop 6vidente peut ve- nir masquer la v6ritable cause d'une douleur et induire des diagnostics erron6s.
Ainsi, de nombreuses dents cari6es ont trop souvent 6t~ injustement accus~es dans les cas de n~vralgie essentielle du trijumeau ; d ' h y p o t h 6 t i q u e s n6vromes, souvent op6r6s de fas it6rative, font m6conna~tre une d6saff6rentation...
et d'une approche globale
Dans les cas rebelles, un diagnostic minutieux de la cause gagne ~ 6tre com- p16t6 par une analyse de la douleur pers Puisque celle-ci est indissociable de I'individu qui la pers appr6hender la douleur c'est in6vitablement impliquer le malade et ne pas r6duire le probl~me & la seule affection sous-jacente. Une appro- che globale est souhaitable dans les cas de douleurs rebelles tant au stade aigu
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que chronique. Mais c'est principalement Iorsque la douleur est devenue {(mala- die en soi)) qu'il importe de consid6rer I'homme douloureux. On comprend que le diagnostic ici doit s'61argir ~ une 6valuation de I'ensemble des facteurs physiopa- thologiques, psychologiques et sociaux susceptibles d'interf6rer avec la douleur. II importe d'identifier I'origine de la douleur mais aussi tout ce qui peut 6tre source d'amplification dans un cas donn6. Ainsi, on ne peut ignorer ie fait qu'un malade soit ou non anxieux, d6prim6, insomniaque, d6sins6r6 socialement...
La cons6quence au plan th6rapeutique, est une juste utilisation de tous les moyens 6tiologiques ou sp6cifiques, organis6s dans une gestion globale. L'objec- tif th6rapeutique est non seulement de chercher & maitriser la cause de la douleur mais aussi de savoir susciter chez le douloureux tous les comportements lui per- mettant de faire face et de se prendre en charge.
Ainsi, la douleur para~t r6clamer une approche m6dicale pouvant difficilement se limiter ~ la maladie. Si d'aucuns pr6tendent que le malade est souvent perdu de vue par une m6decine moderne, technologique, gageons que la pratique du trai- tement de la douleur impose un ancrage oblig6 dans ce qui constitue les fonde- ments m6mes de la m6decine.
F. Boureau
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