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Vol. XXI - n° 10 - décembre 2017CAS CLINIQUE Prix ANLLF - “La Lettre du Neurologue”
1 er lauréat
AC anti-MOG • SEP • NMOSD AC anti MOG • MS • NMOSD
Quand les cellules s’en mêlent
When cells get involved
L. Sirven-Villaros*, M. Cohen*, C. Lebrun-Frenay*
* Centre de référence PACA SEP, CHU de Nice.
L. Sirven-Villaros
L es critères diagnostiques de la sclérose en plaques (SEP) tendent à une simplifi cation induisant un risque d’erreur s’ils ne sont pas appliqués à bon escient (1) . La recherche de drapeaux rouges est donc indispensable et leur présence doit inciter à élargir le bilan, notamment par la ponction lombaire, les anticorps des formes frontières (AQP4, MOG), en tenant compte des limites de chaque technique.
Observation
Monsieur C, âgé de 29 ans, consulte, en mai 2014, pour l’apparition progressive d’une sensation pseudo-ébrieuse, une hypoesthésie de l’hémiface gauche, un hoquet, une dys- gueusie puis une diplopie binoculaire. L’IRM cérébrale retrouve 2 hypersignaux d’allure inflammatoire : le premier hypersignal est d’allure pseudo-tumorale et localisé à la partie postérieure du bulbe droit (figure 1) prenant le contraste de manière homogène sans anneau ouvert (figure 2), et le second au niveau de la corne ventriculaire postérieure gauche non rehaussé (figure 3) .
Le bilan exhaustif de maladie inflammatoire du système nerveux se révèle non contributif au niveau plasmatique, notamment les anticorps anti-AQP4 et MOG sont négatifs.
La ponction lombaire retrouve une hyperprotéinorachie modérée à 0,69 g/l, une pléiocytose à 78 éléments/mm
3et des bandes oligoclonales avec un index IgG de Link augmenté à 1,56.
Les potentiels évoqués visuels retrouvent une neuropathie optique rétrobulbaire (NORB) bilatérale discrète.
Le bilan complémentaire à la recherche d’un diagnostic différentiel de SEP, avec notamment PET scan, radiographies articulaires, consultation ophtalmologique et biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA), est normal. Devant ce drapeau rouge de l’hypercellularité du liquide céphalorachidien (LCR), l’hypothèse diagnostique de la SEP n’est pas celle retenue en première intention parmi les maladies inflammatoires du système nerveux, bien que ce cadre diagnostique reste le plus probable. De ce fait, le patient est traité sur le plan symptomatique par 5 jours de méthylprednisolone 1 g/j permettant une régression com- plète de la symptomatologie.
Le patient est suivi jusqu’à un nouvel épisode clinique à type de paresthésies de l’hémiface gauche et d’acouphènes prédominant à droite en mars 2015 avec l’apparition à l’IRM de 2 nouvelles lésions périventriculaires, l’une en regard de la corne frontale droite (figure 4) avec un discret rehaussement annulaire (figure 5) , l’autre au niveau de la corne occipitale droite (figure 6) prenant le contraste de manière homogène (figure 7) .
Les critères de McDonald 2010 (2) et MAGNIMS 2016 (3) sont ici mis en défaut car le patient remplit ceux nécessaires au diagnostic de SEP selon ces 2 algorithmes. Le contrôle du bilan étiologique renouvelant les anticorps est de nouveau sans particularité. Cependant, le diag- nostic de forme frontière reste ici le plus probable du fait de l’hypercellularité. Le patient bénéficie d’un nouvel assaut cortisonique, et un traitement par azathioprine 150 mg/j est débuté.
L’évolution est marquée par plusieurs poussées au cours desquelles le bilan étiologique est une nouvelle fois réalisé et retrouve finalement la présence d’anticorps anti-MOG.
Sur le plan thérapeutique, l’azathioprine est relayé par du rituximab en décembre 2016.
Depuis, le patient n’a pas présenté de poussée et aucune activité radiologique n’a été observée.
Ce cas clinique a reçu également le Prix du concours cas cliniques 2017, organisé par le laboratoire TEVA, lors des 10
esRencontres Convictions
& Perspectives, qui se sont tenues les 12 et 13 mai 2017 à Paris.
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Prix ANLLF - “La Lettre du Neurologue”
Discussion
L’originalité de ce cas tient en plusieurs points :
1. D’une part, la nécessité de réaliser la ponction lombaire de façon systématique.
Sans elle, nous aurions conclu à un diagnostic de SEP à la suite de la deuxième poussée, les critères de McDonald 2010 (2) et MAGNIMS (3) 2016 étant tous remplis. En effet, les critères de McDonald 2010 stipulent que pour le diagnostic de SEP l’IRM doit retrouver des hypersignaux dans au moins 2 territoires parmi périventriculaire (3 dans notre cas), infratentoriel (1 dans notre cas), juxtacortical (0 dans notre cas) et médullaire (0 dans notre cas) et les critères MAGNIMS 2016 ajoutent la nécessité d’au moins 3 lésions périventriculaires pour pouvoir compter ce territoire (présentes ici). La dissémination temporelle était remplie dans les 2 algorithmes, le patient ayant présenté 2 événements cliniques distincts.
La recherche des drapeaux rouges est d’autant plus importante que le traitement de ces 2 maladies divergent, les immunomodulateurs utilisés dans la SEP ont un effet moindre, voire délétère, sur les formes frontières (4) .
2. D’autre part, l’importance de recontrôler les anticorps, qu’ils soient AQP4 ou MOG, ceux-ci pouvant fréquemment être faussement négatifs (5) . En effet, la spécificité de ce dosage cellulaire d’anticorps est excellente, mais sa sensibilité l’est moins. Leur détection est difficile, notamment par les techniques ELISA et d’immunofixation qui sont peu fiables. Dans notre cas, il aura fallu 3 dosages répétés par la technique de référence (cell based assays) pour mettre en évidence le diagnostic. Il faut noter que le taux est variable dans le temps et selon la gravité des poussées et l’activité de la maladie, d’où l’intérêt d’effectuer ce dosage plutôt au moment d’une poussée qu’en période de rémis- sion (4) . Les anticorps anti-MOG sont parfois retrouvés dans le LCR, car leur production se fait en périphérie, puis ils franchissent la barrière hématoméningée par diffusion passive ou lors de la rupture de celle-ci, notamment lors des poussées. Les anticorps anti-MOG sont habituellement mutuellement exclusifs avec les anticorps anti-AQP4, ce qui va dans le sens de 2 entités bien distinctes (6) .
3. Enfin, la question de la prise en charge de la maladie à anticorps anti-MOG, qui est traitée actuellement comme celle à anticorps anti-AQP4 par rituximab, alors que, bien que leur nosologie soit similaire, leur physiopathogénie est complètement différente.
La maladie à anticorps anti-MOG a été initialement décrite en 2011 lors d’encéphalo- myélites aiguës disséminées infantiles, puis en 2014 chez l’adulte dans une cohorte de patients atteints de maladie du spectre NMO (neuromyélite optique) séronégatifs. En effet, 10 à 20 % des NMOSD sont AQP4 négatif. Leur nosologie est donc très forte bien que leur physiopathogénie soit complètement différente : MOG ( Myelin Oligo dendrocyte Glyco- protein) correspond à l’acronyme de la protéine de surface des gaines de myéline ciblée par l’anticorps anti-MOG, alors que les cibles des anticorps anti-AQP4 sont les canaux hydriques astrocytaires. Nous nous trouvons face à une maladie de l’oligo dendrocyte, d’une part (MOG), et à une maladie de l’astrocyte, d’autre part (NMO). La récupération est souvent meilleure dans la maladie à anticorps anti-MOG, mais le taux annualisé de poussées est supérieur (7, 8) .
Conclusion
Ce cas montre l’importance de la ponction lombaire : sans elle, le diagnostic de SEP aurait très probablement été posé après la deuxième IRM chez notre patient. Il démontre éga- lement la nécessité de redoser les anticorps anti-AQP4 ou MOG en cas de négativité et soulève la question non résolue de l’appartenance de la maladie à anticorps anti-MOG aux NMOSD avec en corollaire la problématique de la stratégie thérapeutique : traite- ment identique malgré une physiopathologie différente de celle de la maladie à anticorps
anti-AQP4 ?
II1. Labauge P. Critères diagnostiques de la sclérose en
plaques. Montpellier : Masson, 2017 ; 8-2.
2. Polman CH, Reingold SC, Banwell B et al. Diagnostic
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3. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O et al. MRI criteria for
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4.
Cohen M, Lebrun-Frenay C. Les pièges diagnostiques
de la SEP : principaux diagnostics différentiels. Neuro- logies 2011;14(143):563-72.
5.
Jarius S, Ruprecht K, Kleiter I et al. MOG-IgG in
NMO and related disorders: a multicenter study of 50 patients. Part 1: frequency, syndrome specifi city, infl uence of disease activity, long-term course, asso- ciation with AQP4-IgG, and origin. J Neuroinfl ammation 2016;13(1):279.
6.
Pache F, Zimmermann H, Mikolajczak J et al.
MOG-IgG in NMO and related disorders: a multicenter study of 50 patients. Part 4: afferent visual system damage after optic neuritis in MOG-IgG-seropositive versus AQP4-IgG-seropositive patients. J Neuroinfl am- mation 2016;13(1):282.
7. Jarius S, Ruprecht K, Kleiter I et al. MOG-IgG in NMO
and related disorders: a multicenter study of 50 patients.
Part 2: epidemiology, clinical presentation, radiological and laboratory features, treatment responses, and long- term outcome. J Neuroinfl ammation 2016;13(1):280.
8. Jarius S, Kleiter I, Ruprecht K et al. MOG-IgG in NMO
and related disorders: a multicenter study of 50 patients.
Part 3: brainstem involvement - frequency, presentation and outcome. J Neuroinfl ammation 2016;13(1):281.
Références bibliographiques Légendes
Figure 1. IRM cérébrale séquence FLAIR : hypersignal de la partie postérieure du bulbe.
Figure 2. IRM cérébrale en séquence T1 avec injection de gadolinium : rehaussement de l’hy- persignal de la fosse postérieure.
Figure 3. IRM cérébrale séquence FLAIR : hypersignal de la corne occipitale gauche.
Figure 4. IRM cérébrale séquence FLAIR : hypersignal de la corne frontale droite.
Figure 5. IRM cérébrale en séquence T1 avec injection de gadolinium : rehaussement annulaire discret de l’hypersignal de la corne frontale droite.
Figure 6. IRM cérébrale séquence FLAIR : hypersignal de la corne temporale droite.
Figure 7. IRM cérébrale en séquence T1 avec injection de gadolinium : rehaussement de l’hy- persignal de la corne temporale droite.
L. Sirven-Villaros déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
M. Cohen et C. Lebrun-Frenay n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
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