328 | La Lettre du Neurologue •
Vol. XXI - n° 10 - décembre 2017CAS CLINIQUE
2 e lauréat
Prix ANLLF - “La Lettre du Neurologue”
Épilepsie • EEG • SEEG.
Epilepsy • EEG • SEEG.
Patterns de début des crises d’épilepsie focales
dans les malformations du développement cortical
Seizure-onset patterns in malformations of cortical development
S. Lagarde
1, 2, F. Bonini
1, 2, A. McGonigal
1, 2, P. Chauvel
1, 2,
M. Gavaret
1, 2, D. Scavarda
3, R. Carron
2, 4, J. Régis
2, 4, S. Aubert
1,N. Villeneuve
1, B. Giusiano
2, D. Figarella-Branger
5, A. Trebuchon
1, 2, F. Bartolomei
1, 21 Service de neurophysiologie clinique et d’épileptologie, hôpital de la Timone, AP-HM, Marseille.
2 Université Aix-Marseille, institut de neuroscience des systèmes, UMR_S 1106, Marseille.
3 Service de neurochirurgie pédiatrique, hôpital de la Timone, AP-HM, Marseille.
4 Service de chirurgie fonctionnelle et stéréotaxique, hôpital de la Timone, AP-HM, Marseille.
5 Service d’anatomopathologie, hôpital de la Timone, AP-HM, Marseille.
L’ étude des patterns de début des crises d’épilepsie focales par électro- encéphalographie (EEG) intracrânienne est cruciale pour définir la zone épileptogène et obtenir une chirurgie effi cace. Six patterns de début de crise peuvent être observés chez les patients avec malformation du développement cortical.
Le pattern de début de crise est dépendant du type histologique. Un pronostic chirurgical plus favorable est associé aux patterns de début de crise incluant une décharge rapide de bas voltage.
Observation
Les malformations du développement cortical (MCD) sont une cause importante d’épilepsie focale chronique chez l’humain. Les patients présentant ces malformations du dévelop- pement cortical souffrent le plus souvent d’épilepsie pharmacorésistante et sont donc fréquemment adressés pour un bilan préchirurgical (1, 2) .
Ces malformations du développement cortical comprennent notamment les dysplasies corticales focales (DCF) et les tumeurs neurodéveloppementales (TND). Les DCF touchent 20 à 25 % des patients atteints d’une épilepsie focale pharmacorésistante. La Ligue internationale contre l’épilepsie (ILAE) a publié une classification histologique des DCF selon leurs caractéristiques architecturales, la présence de neurones dysmorphiques ectopiques, et l’existence ou non d’une lésion associée (3) . Les TND sont des lésions congénitales et représentent le deuxième type le plus fréquent de malformations du développement cortical. Elles sont essentiellement représentées par les tumeurs neuro- épithéliales dysembryoplasiques (DNET) et les gangliogliomes. Elles sont retrouvées dans environ 15 à 30 % des épilepsies focales opérées. Elles sont classées selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé des tumeurs du système nerveux central comme grade 1, “tumeurs neuronales et mixtes neuronales-gliales”.
La chirurgie de l’épilepsie est un traitement efficace pour aboutir à l’absence de crise chez les patients ayant des MCD. Ainsi, entre 65 et 80 % de ces patients sont libres de crise 1 an après l’intervention chirurgicale, et la plupart d’entre eux le resteront à plus long terme. Dans l’évaluation préchirurgicale des patients présentant des MCD, la stéréo électro encéphalographie (SEEG) est le plus souvent nécessaire pour définir précisément la zone épileptogène (ZE) et pour délimiter de manière optimale la zone à réséquer (figures 1 et 2) (4) .
Légendes
Figure 1. L’enregistrement SEEG montrant un début de crise focale chez un patient atteint de DCF de type 2 dans la région prémotrice latérale (explorée par l’électrode SA). L’image dans le coin à droite indique le placement des électrodes de SEEG chez ce patient.
Figure 2. L’enregistrement SEEG montre un début de crise en “réseau” chez un patient atteint de DCF de type 1. Cette crise implique une large part du lobe temporal médial (électrodes A, B, Tp, Tb) et le cortex insulaire (électrodes OF, I et OR). L’image dans le coin à droite indique le placement des électrodes de SEEG chez ce patient.
Figure 3. Les 6 patterns électrophysiolo- giques de début de crise avec la représentation temps-fréquence et l’enregistrement SEEG.
Figure 4. Prévalence des différents patterns de début de crise selon le type histologique (pré- valence relative au sein d’un type histologique).
0328_LNE 328 19/12/2017 16:44:41
La Lettre du Neurologue •
Vol. XXI - n° 10 - décembre 2017| 329
1 2
3
100 % 80 % 60 % 40 % 20 %
0 % DCF1 DCF2 TND
Type histologique
Pattern 1 (décharge rapide de bas voltage) Pattern 2 (pointes pré-ictales)
Pattern 3 (bouffée de polypointes) Pattern 4 (onde lente/DC shift) Pattern 5 (pointes rythmiques) Pattern 6 (activité θ/α) Patterns de début de crise
4
0329_LNE 329 19/12/2017 16:44:44
330 | La Lettre du Neurologue •
Vol. XXI - n° 10 - décembre 2017CAS CLINIQUE
2 e lauréat
Prix ANLLF - “La Lettre du Neurologue”
Les patterns de début de crise intracrâniens ont été étudiés dans de nombreuses études.
En effet, leur analyse aborde d’importantes questions physiopathologiques concernant les mécanismes mis en œuvre lors des crises d’épilepsie focales : notamment, ceux sous- tendant la transition de l’état interictal vers l’état ictal. Concernant les DCF, il existe des patterns intercritiques classiques (anomalies paroxystiques subcontinues), mais aucune association entre le pattern EEG de début de crise intracrânien et le type histologique n’a été jusqu’à présent mise en évidence.
Matériel et méthode
Parmi les patients hospitalisés pour exploration SEEG dans l’unité d’épileptologie du service de neurophysiologie clinique (CHU de la Timone) de 2000 à 2014, nous avons analysé tous les patients consécutifs ayant une MDC prouvée par analyse histopathologique de la pièce de résection chirurgicale. Nous avons ainsi identifié 54 patients, dont 1 a été exclu car aucune crise n’avait été enregistrée durant son exploration SEEG. Un praticien expert en neuropathologie a analysé les données histologiques afin de classer les lésions selon les classifications internationales actuelles. Tous les patients étaient évalués dans un centre de référence pour l’épilepsie : anamnèse, examen neurologique complet et IRM préimplan- tation, enregistrement vidéo-EEG de scalp prolongé, TEP-scanner cérébral. La SEEG était indiquée quand la ZE était suspecte d’être plus étendue que la lésion visible à l’IRM, et/ ou quand des régions extratemporales étaient suspectes d’être impliquées, et/ ou quand une origine bilatérale était suspectée (5) . Le placement des électrodes était établi lors d’une réunion pluridisciplinaire, individuellement pour chaque patient, au vu des données du bilan non invasif et des hypothèses en découlant concernant la localisation de la ZE.
L’analyse du pattern électrophysiologique de début de crise était conduite sur les données cliniques des patients, notamment le type histologique et le pronostic chirurgical, de manière aveugle. Deux examinateurs ont analysé les données SEEG indépendamment sans filtre logiciel dans le but de déterminer le pattern de début de crise. Les patterns de début de crise ont été décrits en utilisant l’analyse visuelle combinée à l’analyse du spectre temps-fréquence. Le début de crise était défini comme le premier changement du signal EEG intracrânien menant à une décharge rythmique soutenue et à des mani- festations cliniques (figures 1 et 2) .
Résultats
Nous rapportons les cas de 53 patients (26 femmes) dont 13 atteints d’une DCF de type 1 ; 29 avec une DCF de type 2 ; et 11 avec une TND. L’âge médian de début de l’épilepsie était de 7 ans ; l’âge médian au moment de l’exploration SEEG était de 24,7 ans ; et la durée d’évolution de l’épilepsie moyenne était de 17,8 ans. Au total, 41 patients avaient une lésion visualisée à l’IRM et 12, une IRM considérée comme “normale”. Quatorze patients avaient une lésion visible dans le lobe frontal, incluant 4 patients avec une lésion du cortex moteur primaire ou adjacente, et 1 patient avec une lésion impliquant une aire fonctionnelle pour le langage.
La localisation de la ZE était : frontale pour 23 patients, temporale pour 16, pariétale pour 11 et occipitale pour 3. De plus, 4 patients avaient également une implication du cortex insulaire dans la ZE (1 avec une ZE fronto-insulaire, 2 avec une ZE pariéto- insulaire et 1 avec une ZE fronto-pariéto-insulaire). L’organisation de la ZE était “focale” chez 20 patients et “en réseau” chez 33 autres. Le pronostic postchirurgical annonçait 54 % des patients libres de crise.
Nous avons analysé un total de 222 crises. En se fondant sur l’analyse visuelle et le spectre temps-fréquence, nous avons identifié 6 patterns de début de crise distincts (figure 3) :
▶ Pattern 1 : décharge rapide de bas voltage consistant en des oscillations rapides rythmiques supérieures à 14 Hz (fréquence médiane : 36 Hz) de basse amplitude (< 30 μV) et débutant sans changement initial apparent.
0330_LNE 330 19/12/2017 16:44:44
La Lettre du Neurologue •
Vol. XXI - n° 10 - décembre 2017| 331
▶ Pattern 2 : “pointes rythmiques pré-ictales” consistant en des pointes rythmiques à basse fréquence (médiane : 1,5 Hz), et haute amplitude (médiane : 660 μV), de durée prolongée (médiane : 20 s) suivies d’une décharge rapide de bas voltage, de fréquence inférieure au pattern 1 (médiane : 23 Hz).
▶ Pattern 3 : décharge de polypointes, de haute fréquence (médiane : 19,3 Hz) et grande amplitude (médiane : 429 μV) et de courte durée (médiane : 3,3 s) suivie d’une décharge rapide de bas voltage de fréquence inférieure au pattern 1 (médiane : 28 Hz).
▶ Pattern 4 : onde lente ou “décalage” de la ligne de base (“DC shift ”) de haute ampli- tude (médiane : 400 μV) suivie d’une décharge rapide de bas voltage (médiane : 31 Hz).
▶ Pattern 5 : pointes ou pointes-ondes rythmiques, à basse fréquence (médiane : 3,5 Hz) et haute amplitude (médiane : 1 200 μV).
▶ Pattern 6 : activité angulaire thêta ou alpha, avec la plus basse fréquence (médiane : 9,5 Hz), et une augmentation progressive de l’amplitude (médiane : 400 μV).
Les patterns les plus fréquents étaient par ordre décroissant de prévalence : pattern 1 (décharge rapide de bas voltage : 32,1 %) ; pattern 3 (bouffées de polypointes : 18,9 %) ; pattern 2 (pointes rythmiques pré-ictales : 17 %) ; pattern 4 (ondes lentes/ DC shift : 15,1 %) ; pattern 5 (activité angulaire thêta/alpha : 11,3 %) et enfin pattern 6 (pointes/ polypointes rythmiques : 5,7 %). Notablement, nous retrouvons une haute prévalence des patterns incluant une décharge rapide de bas voltage : chez 44 de nos 53 patients analysés (83 %). Cela indique néanmoins que cette décharge rapide de bas voltage n’est pas une caractéristique constante du début de crise.
De plus, la prévalence des patterns de début de crise varie selon le type histologique (figure 4) . Plus en détail :
▶ dans les DCF de type 1, les patterns les plus fréquents étaient le pattern 4 (ondes lentes/DC shift : 4/13) et le pattern 1 (décharge rapide de bas voltage : 3/13) ;
▶ dans les DCF de type 2, les patterns les plus fréquents étaient le pattern 3 (bouffées de polypointes : 9/29), le pattern 1 (décharge rapide de bas voltage : 8/29) et le pattern 2 (pointes rythmiques pré-ictales : 8/29) ;
▶ dans les TND, le pattern le plus fréquent était le pattern 1 (décharge rapide de bas voltage : 6/11).
Globalement, les patterns de début de crise sans décharge rapide de bas voltage (patterns 5 et 6 : 9/53 ≈ 17 % des cas) sont essentiellement observés dans les DCF de type 1 et les TND. Ces patterns sont observés sur les contacts des électrodes situés au sein des lésions visibles à l’IRM (ou prouvées histologiquement) suggérant qu’ils représentent vérita- blement un pattern de début de crise dans ces cas. Nous avons retrouvé une différence statistiquement significative concernant le sous-type histologique (p = 0,01).
Conclusion
Différents patterns de début de crise peuvent être observés sur les enregistrements SEEG de patients atteints de MDC. Chez ces patients, le pattern de début de crise est indépendamment et significativement lié au type histologique. Les patterns incluant une décharge rapide de bas voltage sont les plus observés, mais des activités rythmiques lentes peuvent aussi être retrouvées en début de crise chez les patients ayant des TND ou des DCF de type 1. Dans les DCF de type 2, les patterns les plus fréquents sont les bouffées de polypointes et les pointes pré-ictales suivies d’une décharge rapide de bas voltage.
Enfin, le pronostic postchirurgical est plus favorable chez les patients avec un pattern de début de crise SEEG incluant une décharge rapide de bas voltage (6) .
IIRéférences bibliographiques
1. Guerrini R, Duchowny M, Jayakar P et al. Diagnostic
methods and treatment options for focal cortical dysplasia.
Epilepsia 2015;56(11):1669-86.
2. Guerrini R, Dobyns WB. Malformations of cortical deve- lopment: Clinical features and genetic causes. Lancet Neurol 2014;13(7):710-26.
3. Blümcke I, Thom M, Aronica E et al. The clinicopathologic spectrum of focal cortical dysplasias: a consensus classifi ca- tion proposed by an ad hoc Task Force of the ILAE diagnostic methods commission. Epilepsia 2011;52(1):158-74.
4. Aubert S, Wendling F, Regis J et al. Local and remote
epileptogenicity in focal cortical dysplasias and neuro- developmental tumours. Brain 2009;132(11):3072-86.
5. Bartolomei F, Guye M, Gavaret M et al. Les investi-
gations préchirurgicales des épilepsies. Rev Neurol 2002;158(5):4S55-4S64.
6. Lagarde S, Bonini F, McGonigal A et al. Seizure-onset
patterns in focal cortical dysplasia and neurodevelopmental tumors: Relationship with surgical prognosis and neuropa- thologic subtypes. Epilepsia 2016;57(9):1426-35.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
0331_LNE 331 19/12/2017 16:44:44
