32 | La Lettre du Cardiologue •
N° 510 - décembre 2017CAS CLINIQUE Grand Prix 2017
1 er lauréat
Thrombose veineuse profonde bilatérale • Agénésie de la veine cave inférieure • Thrombolyse guidée par cathéter
Bilateral deep venous throm- bosis • Inferior vena cava a genesis • Catheter directed thrombolysis
Thrombose veineuse
bilatérale du sujet jeune : un diagnostic à évoquer
About a case of bilateral deep venous thrombosis in a young man
B. Guillon*, P. Costa*
Légendes
Figure 1. Angioscanner veineux, coupe axiale montrant l’absence de veine cave inférieure (A) et la présence d’une TVP iliaque bilatérale (B) .
Figure 2. Angioscanner thoracique en coupe sagittale (A) et frontale (B) , développement anormal du réseau azygos (étoile rouge).
Figure 3. Phlébographie fémorale commune droite par voie rétrograde avant fibri- nolyse (A) , et 48 heures après fibrinolyse in situ avec reperméabilisation de l’axe iliaque externe et développement du réseau ilio- lombaire de suppléance (C) .
1. Kearon C, Akl EA, Ornelas J et al. Antithrombotic
therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016;149(2):315-52.
2. Enden T, Haig Y, Klow NE et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9810):31-8.
3. Haig Y, Enden, Grotta O et al. Post-thrombotic
syndrome after catheter-directed thrombolysis for deep vein thrombosis (CaVenT): 5-year follow-up results of an open-label, randomised controlled trial. Lancet Haematol 2016;3(2):e64-71.
Références bibliographiques
* Service de chirurgie vasculaire et endovasculaire, Médecine vasculaire, CHU de Besançon.
U n homme de 38 ans est admis aux urgences pour l’apparition de volumineux œdèmes des membres inférieurs, rouges, chauds et hyperalgiques. Les pouls périphériques sont perçus.
Observation
Il a un antécédent de thrombose veineuse profonde (TVP) gauche ; celle-ci s’est produite 5 ans auparavant suite à un voyage en avion, et a été traitée par 3 mois d’anticoagu- lation, sans suivi vasculaire depuis. À l’époque, aucune malformation n’avait été mise en évidence. Le patient est également porteur d’une polykystose rénale autosomique dominante sans insuffisance rénale chronique.
Une échographie Doppler révèle une TVP obstructive bilatérale cavo-illio-fémoro- poplitée.
Un angioscanner est alors réalisé à la recherche d’une compression de la veine cave inférieure (VCI).
L’angioscanner (figure 1A et 1B) met en évidence une agénésie de la VCI rétro-hépatique qui s’accompagne du développement d’un réseau de suppléance ilio-lombaire et azygos (figure 2A et 2B) . Il n’y a pas de fait d’embolie pulmonaire associée.
En dépit d’une anticoagulation efficace par héparine associée à une compression élastique de force 3, l’aggravation de la symptomatologie douloureuse va conduire à la réalisation d’une fibrinolyse in situ pendant 48 heures par cathétérisme veineux poplité rétrograde (figure 3A) . La phlébographie à 48 heures de fibrinolyse confirme une reperméabilisa- tion complète des axes fémoraux communs jusqu’en iliaque externe (figure 3B) , avec développement d’une suppléance ilio-lombaire et azygos (figure 3C) .
Ce succès phlébographique est associé à une diminution des douleurs et de l’œdème.
L’héparinothérapie est relayée par un traitement par anticoagulant oral direct et le patient regagne son domicile après 10 jours d’hospitalisation.
Discussion
L’agénésie de la VCI, bien qu’elle soit rare (0,07 %), doit être recherchée en cas de TVP bilatérale du sujet jeune, qui révèle la pathologie dans la majorité des cas. Elle s’apparente aux malformations de la VCI comme la VCI double, la VCI gauche, l’uretère rétro-cave et l’anneau péri-aortique. À l’instar de ce cas, l’imagerie en coupe (angioscanner veineux, IRM veineuse) joue un rôle important dans le diagnostic, notamment en ce qui concerne l’évaluation du réseau de suppléance. Il n’est pas rapporté dans la littérature de lien entre polykystose et agénésie de la VCI. En dépit de données minces sur le traitement spécifique de la thrombose en cas d’agénésie de la VCI, une stratégie de reperfusion invasive guidée par cathéter peut être proposée, comme dans quelques cas rapportés dans la littérature . Plus généralement, en l’absence de malformation, elle peut être proposée quand l’obstruction est majeure et proximale, aiguë durant moins de 14 jours , à condition que le patient présente un faible risque hémorragique et peu de comorbidités (1) , avec un bénéfice démontré sur l’incidence du syndrome post-thrombotique à 6 mois et 5 ans après TVP (2, 3).
IIB. Guillon
B. Guillon déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
P. Costa n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.
0032_LAR 32 19/12/2017 14:25:53
La Lettre du Cardiologue •
N° 510 - décembre 2017| 33
A
B
Agénésie VCI
Thrombose iliaque bilatérale
1 A
B
*
*
2
A B C
3
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