Grand Prix 2017 sur le lymphome - 1er lauréat - Traitement d'un lymphome B à grandes cellules EBV+ par valproate de sodium et ganciclovir

Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. XII - n° 2 - mars-avril 2017

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CAS CLINIQUE ^{1 er lauréat} Grand Prix 2017

Lymphome EBV+ • Valproate de sodium • Ganciclovir • Inhibiteurs de l’histone désa- cétylase.

EBV+ lymphoma • Sodium valproate • Ganciclovir • Histone deacytelase inhi- bitors.

Traitement d’un lymphome B à grandes cellules EBV+

par valproate de sodium et ganciclovir

Treatment of EBV+ large B-cell lymphoma with sodium valproate and ganciclovir

M.C. Laroque*, J. Abraham*, N. Dmytruck*, A. Jaccard*

* Service d’hématologie clinique et thérapie cellulaire, CHU Dupuytren, Limoges.

N ous rapportons le cas d’une patiente souffrant d’un lymphome B diffus à grandes cellules EBV+, réfractaire, traitée par valproate de sodium et ganciclovir.

Observation

Une patiente âgée de 58 ans est prise en charge pour un lymphome B diffus à grandes cellules à différenciation plasmocytaire, CD20 ⁻ , EBV+, avec sécrétion d’une immuno- globuline G kappa (IgGκ) monoclonale, de stade IV osseux et IPIaa 2. Pendant 4 ans, elle bénéfi cie de traitements du lymphome de type CHOP, BEAM avec autogreffe, DHAP, ifosfamide + étoposide, bendamustine, et de traitements destinés au myélome en raison de la différenciation plasmocytaire : bortézomib + doxorubicine + dexamétha- sone, lénalidomide + dexaméthasone, bortézomib + lénalidomide + dexaméthasone. La réponse est à chaque fois partielle avec une progression secondaire. Des lésions osseuses localisées à la jambe gauche sont la cible d’une irradiation à 40 Gy, puis à 30 Gy. La patiente reçoit également une réinjection de lymphocytes T allogéniques anti-EBV. En octobre 2011, la maladie progresse, avec notamment des lésions tumorales à la cheville gauche partant de l’os pour atteindre les parties molles . L’association de valproate de sodium (500 mg × 2/j) et de ganciclovir (900 mg × 2/j) est prescrite. Après 3 mois de traitement, la réponse est partielle, avec cicatrisation des lésions cutanées, régression des cibles au TEP-scan (fi gure 1) , pic monoclonal à 6 g/l contre 36 g/l à l’introduction du traitement (fi gure 2) . L’hémopathie reste stable pendant 8 mois, puis progresse de nouveau. Un traitement chirurgical est alors réalisé, et la posologie du ganciclovir est augmentée. Après 10 mois de traitement, on constate un échappement thérapeutique avec, sur l’histologie d’un ganglion, une disparition presque complète des cellules EBV+, tandis qu’elles étaient fortement positives à l’introduction du traitement. L’évolution conduira au décès de la patiente.

Discussion

L’EBV présent à l’état latent dans certains lymphomes n’est pas accessible aux trai- tements antiviraux. Pour que ces derniers soient effi caces, il faut que le virus soit en phase lytique et exprime certaines protéines (thymidine kinase, BGLF4) qui permettent la conversion de la prodrogue antivirale en traitement effi cace. Il a été montré, in vitro puis in vivo, que les inhibiteurs des histone déacétylases peuvent stimuler l’expression des gènes à la phase lytique de l’EBV et avoir un effet antitumoral (1) . La destruction cellulaire aboutit à la détection d’EBV circulant (fi gure 3) . Cette stratégie a été effi cace chez notre patiente. Un cas clinique dans lequel cette association a été utilisée a déjà été publié ; il montrait une augmentation de la charge virale sous inhibiteurs des histone déacétylases, mais pas de bénéfi ce clinique (2) .

Conclusion

La stratégie thérapeutique ciblant l’EBV dans certains lymphomes EBV+ est une option effi cace que l’on peut proposer dans des situations d’échappement thérapeutique. II

Légendes

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

1. Perrine SP, Hermine O, Small T et al. A phase 1/2 trial

of arginine butyrate and ganciclovir in patients with Epstein-Barr virus–associated lymphoid malignancies.

Blood 2007;109(6):2571-8.

2. Jones K, Nourse J, Corbett G et al. Sodium valproate

in combination with ganciclovir induces lysis of EBV-in- fected lymphoma cells without impairing EBV-specifi c T-cell immunity. Int J Lab Hematol 2010:e169-74.

Figure 1. TEP-scan avant et après traite- ment combiné par ganciclovir + valproate de sodium.

Figure 2. Évolution du pic d’immuno- globulines G kappa.

Figure 3. Évolution de la charge virale de l’EBV.

Figure 4. Évolution clinique.

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9 septembre 2011

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février 2012

Introduction du traitement ganciclovir et valproate de sodium

Pic lgG κ (g/l)

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