La Lettre du Cardiologue • N° 512 - février 2018 | 23
CAS CLINIQUE Grand Prix 2017
3 e lauréat
Infarctus du myocarde • Rupture ventriculaire • Insuf- fi sance ventriculaire gauche Myocardial infarction • Left ventricular free wall rupture
Rupture contenue du ventricule gauche post- infarctus de diagnostic tardif
Late-diagnosed contained left ventricular lateral free wall rupture following myocardial infarction
N. Bouziri*, P. Balagny**
1. Willius FA, Jan Dry. A history of the heart and the circu- lation. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company,1948 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.776690 .
2. Chen SS, Ruengsakulrach P, Dick RJ, Buxton BF.
Post-infarct left ventricular free wall rupture−not always a lethal complication of acute myocardial infarction.
Heart Lung Circ 2004;13(1):26-30.
Références bibliographiques
* Interne de cardiologie des hôpitaux de Paris.
** Chef de clinique assistant, Institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris.
L
a rupture de la paroi libre du ventricule gauche est une complication rare mais redoutable de l’infarctus du myocarde. Son diagnostic précoce est un enjeu majeur et conditionne la rapidité de la prise en charge ainsi que son pronostic.Observation
Un homme de 53 ans ayant pour seul antécédent un asthme équilibré a été admis en unité de soins intensifs cardiologiques pour un tableau d’infarctus du myocarde latéral tardif. La coronarographie montrait l’occlusion d’une branche marginale traitée médi- calement, une sténose serrée de l’interventriculaire antérieure (IVA) proximale et d’une autre branche marginale, traitées par angioplastie et implantation de 2 stents actifs (figure 1, p. 24) . Les suites immédiates ont été simples, sans complication mécanique ni rythmique. La fraction d’éjection du ventricule gauche à la sortie d’hospitalisation était de 35 %, avec une large akinésie latérale et apicale ; le traitement de sortie comportait de l’aspirine, du ticagrélor, des bêtabloquants, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et des statines.
Six semaines plus tard, le patient se présente aux urgences pour dyspnée. Un scanner thoracique a été réalisé et montrait une cardiomégalie et des images compatibles avec une bronchopneumopathie. Un traitement par diurétiques et corticostéroïdes inhalés a été prescrit, et le patient est rentré au domicile. Des explorations fonctionnelles res- piratoires (EFR) réalisées à la sortie étaient en faveur d’une bronchopneumopathie chronique occlusive (BPCO) sévère. Un mois plus tard, le patient est hospitalisé de nouveau en cardiologie pour dyspnée d’aggravation progressive et apparition d’un œdème des membres inférieurs. Il n’y avait pas de signes de lutte respiratoire à l’examen clinique, la saturation en oxygène était à 97 % en air ambiant, l’hémodynamique était stable, la pression artérielle de 110/85 et la fréquence cardiaque à 100 battements par minute.
On notait des crépitants aux bases, des œdèmes des membres inférieurs ainsi qu’une turgescence jugulaire. L’ECG montrait une séquelle latérale, le BNP (brain natriuretic peptid) était de 2 752 ng/l (normale < 300 ng/l). La troponine, la créatinémie, le bilan hépatique, la NFS et l’ionogramme sanguin ne montraient pas d’anomalie. L’écho- graphie transthoracique montrait une rupture de la paroi libre latérale du ventricule gauche avec une perforation de 35 mm, en rapport avec un volumineux épanchement péricardique. La FEVG était de 35 % et la fonction ventriculaire droite était conservée (figure 2, p. 24) . Le patient a été transféré au bloc opératoire en urgence. L’induction anesthésique s’est compliquée d’un arrêt cardiocirculatoire ayant nécessité 2 minutes de réanimation. Les constatations per-opératoires ont révélé un épanchement contenu dans le péricarde, avec une volumineuse perforation de la paroi latérale du ventricule gauche
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
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Artère circonflexe
Sténose Occlusion
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(figure 3) . L’épanchement a été drainé et un patch péricardique Dacron® a été mis en place (figure 4) . Une assistance circulatoire avec mise en place d’une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) et d’une Impella 2.5 ® a été nécessaire. Le patient a été transféré en réanimation pour la suite de la prise en charge et sevré de l’assistance une semaine plus tard. L’évolution a été lentement favorable après plusieurs mois de convalescence et la fraction d’éjection résiduelle est estimée à 35-40 %.
Discussion
Le premier cas de rupture du ventricule gauche post-ischémique a été décrit en 1647 par William Harvey (1) . La rupture du ventricule gauche touche plus fréquemment la paroi antérieure et latérale, et les facteurs prédictifs sont l’âge, l’HTA, le sexe féminin, le défaut de circulation collatérale, le premier épisode d’infarctus et le caractère trans- mural de l’infarctus (2) . Dans la majorité des cas, la rupture se produit dans la semaine qui suit l’infarctus.
Les signes de tamponnade, l’état de choc, la douleur thoracique sont les symptômes révélateurs les plus fréquents, et la progression de l’épanchement péricardique est rapi- dement fatale. L’examen qui permet de confirmer le diagnostic reste l’échographie trans- thoracique . Dans notre cas, la présentation clinique a été trompeuse et atypique parce que la rupture est survenue tardivement après l’infarctus. L’échographie transthoracique réalisée après 3 jours d’hospitalisation ne montrait en effet aucune déformation, et les premiers symptômes sont apparus 1 mois plus tard. De plus, l’épanchement semble s’être constitué progressivement dans un tissu inflammatoire épaissi et remanié, ce qui expliquerait l’installation lente de la symptomatologie, le retard diagnostique et le contraste entre les symptômes frustres et l’abondance de l’épanchement. Notre cas se situe à la frontière entre le pseudo-anévrisme et la rupture de la paroi libre du ventricule gauche. L’échographie cardiaque transthoracique a permis de poser le diagnostic, et le délai entre l’infarctus et la chirurgie cardiaque a permis la fermeture de la rupture par un patch Dacron ® , avec succès, sur un tissu cicatriciel et remanié. II
Légendes
Figure 1. Coronarographie montrant l’occlusion d’une branche mar- ginale de l’artère coronaire gauche associée à une sténose d’une autre branche marginale.
Figure 2. Échographie cardiaque transthoracique (coupe 4 cavités) montrant une rupture du ventricule gauche. OD : oreillette droite, VD : ventricule droit ; OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche, EP : épanchement péricardique.
Figure 3. Vue chirurgicale de la rupture du ventricule gauche.
Figure 4. Réparation avec patch péricardique en Dacron®.
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Le printemps du Jazz Persan
19.03.2018
© Amin KhelghatRéservations sur : laseinemusicale.com, fnac.com
Arshid Azarine présente les pépites du jazz persan avec Peter Soleimanipour, Amir Darabi, Habib Meftah,
Ariana Vafadari, Makan Ashgvari, Amir Rafaati, Hervé de Ratuld …
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