Correspondances en Onco-Urologie - Vol. VIII - n° 3 - juillet-août-septembre 2017 133
Grand Prix 2017
1 er lauréat
CAS CLINIQUE
Syndrome de Lynch • Insta- bilité microsatellitaire • Mésappariements de l’ADN
• Carcinome urothélial.
Lynch Syndrome • Micro- satellite instability • DNA mis- matched repair • Urothelial carcinoma.
Carcinome urothélial et syndrome de Lynch : un défaut de réparation de l’ADN
Urothelial carcinoma and Lynch syndrome:
DNA repair defect
N. Martínez Chanzá*
,**, S. Sideris**, T. Roumeguère***
* Département d’oncologie, hôpital Erasme, Université libre de Bruxelles (Belgique).
** Département d’oncologie, institut Jules-Bordet, Université libre de Bruxelles (Belgique).
*** Département d’urologie, hôpital Erasme, Université libre de Bruxelles (Belgique).
N ous rapportons le cas d’une patiente ayant des antécédents oncologiques familiaux atteinte d’un syndrome de Lynch diagnostiqué après la découverte d’une tumeur urothéliale. Des suivis rapprochés multidisciplinaires ont ensuite permis la prise en charge précoce d’autres localisations tumorales.
Observation
Mme V. est une patiente caucasienne, âgée de 48 ans, sans comorbidités notables, ni habi- tudes toxiques. Dans ses antécédents oncologiques familiaux, on retrouve un cancer du côlon chez le père à l’âge de 50 ans ainsi que chez le frère diagnostiqué à l’âge de 49 ans.
En novembre 2015, la patiente est adressée en urologie à la suite de la découverte fortuite d’une tumeur de l’uretère proximal droit. L’examen clinique était sans particularité et le bilan d’extension négatif. Une néphro-urétérectomie droite est réalisée qui conclut à un carcinome urothélial de haut grade pT3N0 avec marges de résection saines. Aucun traitement adjuvant n’est retenu. Dans ce contexte, un avis génétique est demandé. Des immunomarquages sur la tumeur mettent en évidence une perte d’expression de MSH2 et de MSH6, en faveur d’une instabilité microsatellitaire (MSI). L’analyse sur l’ADN germinal confirme la présence d’une délétion pathogène du gène MSH2 permettant d’affirmer le diagnostic de syndrome de Lynch. Des recommandations hygiéno-diététiques et un suivi étroit multidisciplinaire rapproché sont alors mis en route .
En novembre 2016, la colonoscopie de contrôle met en évidence un polype au niveau du côlon descendant classifié carcinome in situ.
En février 2017, on retrouve une formation polypoïde vésicale classée carcinome urothélial non musculo-invasif pT1 de haut grade. Un traitement conservateur par instillations endo- vésicales de bacille de Calmette et Guérin (BCG) est retenu et est actuellement en cours.
Discussion
Le syndrome de Lynch, ou Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC), est dû à des mutations germinales MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2 inactivant le système de réparation des mésappariements de l’ADN (MisMatched Repair [MMR]) [figure 1, p. 134] (1). Ces défauts de MMR comportent la MSI correspondant à des séquences d’ADN répétitives sujettes aux erreurs de réplication.
Les patients porteurs de cette prédisposition ont un risque accru de développer plusieurs types tumoraux, notamment des carcinomes du côlon, de l’endomètre et des carcinomes
N. Martinez-Chanzá déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
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Correspondances en Onco-Urologie - Vol. VIII - n° 3 - juillet-août-septembre 2017 134
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8-12 septembre 2017
Grand Prix 2017
1 er lauréat
CAS CLINIQUE
urothéliaux du haut appareil urinaire (tableau) [2]. La mutation MSH2 est spécifique- ment associée à un risque accru de développer un cancer urinaire. Les patients et les familles doivent donc être informés de la nécessité d’un dépistage et d’une surveillance étroite au long cours.
Malheureusement, un nombre important de tumeurs urothéliales sont à tort classées comme sporadiques. Le diagnostic d’un syndrome de Lynch est un facteur pronostique favorable qui permet des stratégies de dépistage qui peuvent diminuer l’incidence et la mortalité d’autres tumeurs. Les recommandations sont de demander un conseil génétique chez des patient(e)s jeunes et/ou ayant des antécédents oncologiques (figure 2) [3].
Jusqu’à aujourd’hui, la prise en charge thérapeutique de ces tumeurs MSI ne diffère pas de celle des autres tumeurs urothéliales. Pourtant, elles sont caractérisées par un infil- trat inflammatoire et une charge en néoantigènes tumoraux importants. Les stratégies thérapeutiques visant à inhiber les points de contrôle immunitaires semblent efficaces chez ces patients, et des études cliniques sont en cours.
Conclusion
Ce cas clinique rappelle que face à des patients jeunes atteints d’une tumeur des voies urinaires supérieures et/ou ayant une histoire oncologique personnelle ou familiale, un avis génétique doit être préconisé. L’importance d’une coopération interdisciplinaire étroite pour les patients atteints d’un syndrome de Lynch est fondamentale afin de
mettre en place une prise en charge personnalisée.
II1. Da Silva FC, Wernhoff P, Dominguez-Barrera C,
Dominguez-Valentin M. Update on heriditary colorectal cancer. Anticancer Res 2016;36(9):4399-406.
2. Koornstra JJ, Mourits MJ, Sijmons RH, Leliveld AM,
Hollema H, Kleibeuker JH. Management of extracolonic tumours in patients with Lynch syndrome. Lancet Oncol 2009;10(4):400-8.
3. Rouprêt M, Babjuk M, Compérat E et al. Guidelines
European Association of Urology Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinoma. Eur Urol 2015;68(5):868-79.
Références
Légendes
Figure 1. Fréquence des mutations dans le syndrome de Lynch.
Figure 2. Dépistage du cancer urothélial et syndrome de Lynch.
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Correspondances en Onco-Urologie - Vol. VIII - n° 3 - juillet-août-septembre 2017 135 50 %
40 %
MSH2 MLH1 MSH6 PMS2 7 %
3 % 1
Tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS)
Suspicion de TVEUS héréditaire (10-20 %) Âge < 60 ans
Histoire personnelle de HNPCC ou
Parent de 1
erdegré < 50 ans atteint de HNPCC ou
Deux parents de 1
erdegré atteints de HNPCC
Dépistage systématique lors d’un entretien médical
TVEUS sporadique (80-90 %)
Séquençage de l’ADN germinal : mutation ?
Évaluation clinique pour d’autres cancers liés au HNPCC : endomètre, ovaire, gastrique, cutané, etc.
Surveillance rapprochée Conseil génétique familial
HNPCC : Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer.
2
Tableau. Fréquence du cancer extracolique dans la population atteinte d’un syndrome de Lynch.
Cancer Risque (%) Âge moyen lors du diagnostic (années)
Endomètre 27-71 46-62
Ovaire 3-14 40-47
Gastrique 2-30 47-56
Intestin grêle 2-8 39-53
Pancréatique ou biliaire 2-18 43-66
Voies urinaires 1-28 49-60
Cerveau 1-4 33-52
Cutané 4 51
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