Grand Prix 2018 - Soins oncologiques de support - 1er lauréat - Désensibilisation à l'excipient du paclitaxel dans un contexte de chimiothérapie adjuvante

116 | La Lettre du Cancérologue •

CAS CLINIQUE Grand Prix 2018 - Soins oncologiques de support

Désensibilisation • Paclitaxel • Chimiothérapie • Excipient • Allergie

Desensitization • Paclitaxel • Chemotherapy • Excipient • Allergy

Désensibilisation à l’excipient du paclitaxel dans un contexte de chimiothérapie adjuvante

Paclitaxel excipient desensitization

in the context of chemotherapy adjuvant

T. Pierret*, V.A. Huynh* * , S. Lopez*, O. Pop*, C. Zecchini* ** , L. Stefani*

L es réactions d’hypersensibilité immédiate d’origine allergique sont à redouter lors de l’administration d’une chimiothérapie (1) , et cela dès la première injection.

La particularité de l’hypersensibilité immédiate rencontrée chez notre patiente est l’allergie à un excipient du paclitaxel appelé huile de ricin, et non à la molécule antinéoplasique. Une induction de tolérance est possible après une consultation avec un allergologue afi n d’écarter la possibilité d’une cause non allergique et d’éliminer les possibles contre-indications d’une désensibilisation.

Observation

Nous rapportons le cas d’une induction de tolérance par paclitaxel chez une patiente âgée de 59 ans actuellement prise en charge pour le traitement adjuvant d’un cancer du sein. Une chimiothérapie adjuvante comprenant 12 injections de paclitaxel selon un protocole hebdomadaire + 18 injections de trastuzumab toutes les 3 semaines, puis une radiothérapie et une hormonothérapie avaient été décidées en réunion de concertation pluridisciplinaire selon le référentiel régional d’Auvergne-Rhône-Alpes.

Lors de sa première venue pour l’administration de la première cure de chimiothérapie, on remarque, environ 10 mn après le début de la perfusion de paclitaxel (le traitement par trastuzumab étant alors terminé), des signes d’anaphylaxie évoquant une réaction allergique de grade II selon la classification de Ring et Messmer. L’arrêt de la chimio- thérapie et la mise en place d’un traitement par antihistaminique H1 i.v. permettent l’amélioration rapide de son état clinique.

Le bilan biologique ne retrouve aucun syndrome inflammatoire biologique ni hyperleuco- cytose. Il n’y a pas de variation de la tryptasémie per critique. Les différentes hémocul- tures sur voie veineuse périphérique (VV P) et pic-line sont négatives. Pour écarter tout soupçon d’allergie à une autre molécule, nous vérifions que l’ensemble des antiémétiques ont été pris au moins 3 heures avant le début de la chimiothérapie. À C1J8, il est décidé, devant la faible probabilité d’un mécanisme médié par l’immunoglobuline E (la patiente n’avait jamais été exposée au paclitaxel précédemment), de renforcer la prémédication (antihistaminique de type H1 de 48 heures avant jusqu’à 48 heures après la chimio- thérapie) et de diminuer la vitesse de perfusion du paclitaxel. Moins de 10 mn après le début de la perfusion de paclitaxel, il existe une récidive des douleurs lombaires puis un érythème sur le torse et des quatre membres associé à un prurit nous faisant évoquer une réaction allergique de grade 1 selon la classification de Ring et Messmer (figures 1-3) . L’événement est rapidement résolutif après un traitement antihistaminique i.v. Devant la chronologie des événements décrits, un examen allergologique est demandé afin d’écarter l’éventualité d’une allergie au paclitaxel. Lors de l’interrogatoire, on retrouve

Légendes

Figure 1. Érythème sur le torse et les membres associé à un prurit évoquant une réaction allergique de grade 1 selon la clas- sifi cation de Ring et Messmer.

Figure 2. Érythème sur le torse associé à un prurit évoquant une réaction allergique de grade 1 selon la classifi cation de Ring et Messmer.

Figure 3. Érythème sur les membres inférieurs associé à un prurit évoquant une réaction aller- gique de grade 1 selon la classifi cation de Ring et Messmer.

Tableau I. Explorations allergologiques : test allergique avec le paclitaxel.

Tableau II. Explorations allergologiques : test allergique avec l’huile de ricin via la vitamine E.

* Service d’oncologie médicale CH Annecy-Genevois, Épagny Metz-Tessy.

** Service d’allergologie CH Annecy-Genevois, Épagny Metz- Tessy.

*** Pôle pharmacie, CH Annecy-Genevois, Épagny Metz-Tessy.

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1

3

2

Tableau I.

Concentration mg/ml 0,001 0,1 1

Test du paclitaxel

Prick test Négatif Négatif Négatif Intradermo-

réaction Positif Positif Positif

Tableau II.

Concentration mg/ml 5 50

Test huile de ricin

Prick test Négatif Négatif

Intradermo-

réaction Positif Positif

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une exposition probable à l’huile de ricin, excipient notoire du paclitaxel, via des crèmes issues des médecines douces, confirmée par les explorations allergo logiques (tableaux I et II, p. 117) .

Alors que nous nous orientons vers une réaction d’hypersensibilité non allergique, comme dans 90 % des cas (2) du fait de la réaction à la primoexposition, nous retenons finalement un tableau d’hypersensibilité allergique médiée par l’immunoglobuline E via une sensibi- lisation à l’huile de ricin. Il est alors décidé de réaliser les prochaines cures de paclitaxel avec un protocole d’induction de tolérance selon le protocole du centre de référence régional (CHU Lyon-Sud). Cette induction de tolérance suit les recommandations inter- nationales, avec de multiples palliers à doses progressivement croissantes (3) . Au cours des premiers palliers, des signes allergiques persistent, mais sont rapidement contrôlés par de la dexchlorphéniramine, ce qui permet la suite de l’induction de tolérance. Les cures suivantes se déroulant sans incident grâce à ce protocole, on se permet même un allégement progressif de la prémédication jusqu’à une prémédication “classique”.

Conclusion

Cette patiente a présenté une réaction d’hypersensibilité immédiate d’origine allergique à l’huile de ricin dès la première cure de chimiothérapie. Cependant, une allergie prouvée à la chimiothérapie ou à un de ses excipients ne contre-indique pas formellement son utilisation. L’induction de tolérance permet le maintien du bénéfice de cette thérapeutique

en toute sécurité. II

T. Pierret, V.A. Huynh, S. Lopez, O. Pop, C. Zecchini et L. Stefani déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

1.

Castells M, Sancho-Serra Mdel C, Simarro M.

Hypersensitivity to antineoplastic agents: mecha- nisms and treatment with rapid desensitization. Cancer Immunol Immunother 2012;61(9):1575-84.

2.

Feldweg AM, Lee CW, Matulonis UA, Castells M.

Rapid desensitization for hypersensitivity reac- tions to paclitaxel and docetaxel: a new standard protocol used in 77 successful treatments. Gynecol Oncol 2005;96(3):824-9.

3. Lee CW, Matulonis UA, Castells MC. Rapid inpatient/

outpatient desensitization for chemotherapy hyper- sensitivity: standard protocol effective in 57 patients for 255 courses. 2005;99(2):393-9.

Références bibliographiques

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