DOSSIER
Compte-rendu
et analyse CHICAGO 2017
F. Scotté
Soins oncologiques de support
Supportive care
F. Scotté1, P. Leroy1, C. Brami2, A. Saadi2, S. Morin2, B.D. Vu1, S. Hans3
1 Unité de soins de support, départe- ment d’oncologie médicale et de soins de support, hôpital Foch, Suresnes.
2 Unité fonctionnelle de soins onco- logiques de support, pôle cancéro- logie spécialités, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
3 Service ORL, pôle cancéro logie spécialités, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
Quel ASCO® pour la partie “patient care” ! Une présentation orale en session plénière, de E. Basch, a traité de l’autoévaluation par le patient (“Patient Reported Outcomes”) et de son impact sur la qualité de vie mais également la survie !
Une session orale, dès l’introduction du congrès, a rapporté plusieurs messages phares, dont le gain de survie observé chez les patients en situation d’après- cancer colorectal en cas de suivi des recommandations hygiénodiététiques par rapport à ceux ne les ayant pas suivies. Enfin, 3 communications orales majeures ont confirmé l’importance de l’accompagnement psychologique à toutes les phases du cancer (diag- nostic, phase avancée et phase après cancer).
D’autres messages intéressants, amusants ou néces- saires pour la pratique ont pu être glanés tout au long du congrès de Chicago, à l’image de l’étude de non-infériorité entre le NEPA (nouvel antiémétique inhibiteur de neurokinine de type 1) et l’aprépitant.
Vous l’aurez compris, cet article est un aperçu néces- sairement orienté – l’exhaustivité étant impossible –, mais qui tente de vous faire vibrer autour des 4 jours pleins de ce congrès incontournable.
La radiothérapie à l’honneur
Peut-on réaliser une irradiation à visée antalgique et décompressive en 1 fraction ou doit-on poursuivre les schémas habituels ? Cette question est impor- tante, non seulement sur le plan fonctionnel pour les patients, mais également sur un plan médico- économique, du fait des délais d’attente croissants des plateaux techniques imposés aux services d’onco logie ainsi que des coûts de transport prohibitifs.
La réponse a été apportée par SCORAD III (Hoskin P et al., abstr. LBA10004). Cette étude multicentrique, internationale, randomisée de phase III de non - infériorité a comparé une irradiation en mono fraction de 8 Gy sur 1 lésion rachidienne métastatique avec compression médullaire à un schéma standard d’irradiation de 20 Gy en 5 fractions.
La limite de non-infériorité a été fixée à 11 %, avec un objectif principal de statut ambulatoire à 8 semaines du traitement. Les objectifs secondaires étaient le statut ambulatoire à 1, 4 et 12 semaines, le caractère fonctionnel digestif et urinaire, les effets indésirables, la qualité de vie et la survie globale (SG).
Un taux non négligeable de patients inclus était en état général (OMS) précaire : il y a eu 36 % et 33 % de grades 3 respectivement dans les bras multifraction et monofraction, et 12 % et 13 % de grades 4. Aucune différence n’a été enregistrée sur le critère principal comme sur les autres critères.
Une irradiation en monofraction de 5 Gy est donc non inférieure à une irradiation de 20 Gy en 5 frac- tions et devrait devenir la modalité recommandée, selon les auteurs.
Recommandations d’hygiène de vie et survie
La Société américaine d’oncologie clinique a édité des recommandations d’hygiène de vie destinées aux 14,5 millions d’Américains ayant eu un cancer colorectal, afin de minimiser leur risque de récidive.
Ces conseils reposent sur l’obtention et le main- tien d’un poids “sain”, un engagement à une acti- vité physique régulière, une alimentation riche en fruits, en légumes et en fibres et une consommation modérée d’alcool.
L’étude prospective CALGB89803, menée auprès de patients traités pour un cancer colorectal de stade III, a évalué, en analyse post hoc, l’impact du suivi de ces recommandations sur la SG, la survie sans récidive (SSR) et la survie sans maladie (SSM), après 6 mois de chimiothérapie adjuvante (Van Blarigan E et al., abstr. 10006).
Rappelons que cette étude n’avait pas permis de montrer de bénéfice en survie de l’association CPT-11 + 5-FU + leucovorine par rapport à 5-FU + leuco vorine (1). Les patients ont été séparés en 2 groupes en fonction de leur niveau d’adhésion aux recommandations : élevé versus faible ou nul.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 6-7 - juin-juillet 2017 | 331 Sur 992 patients inclus, 9 % ont eu un niveau d’adhé-
sion élevé, tandis que ce dernier était très faible ou nul pour 26 % des patients. Ceux ayant un niveau d’adhésion élevé ont présenté un gain de survie de 42 % (p = 0,01). Les résultats ont également été significatifs sur la SSM (p = 0,03).
L’analyse de ces cohortes de patients, en tenant compte de la consommation d’alcool limitée à 2 verres par jour pour les hommes et à 1 verre par jour pour les femmes, a montré un bénéfice supérieur, avec une diminution de 51 % du risque de décès et de 36 % du risque de récidive comparativement aux patients non engagés dans un suivi de ces conseils de vie.
Patient-Reported Outcomes (PRO), la révolution du soin
L’équipe de J. Temel, au Massachusetts General Hospital, a mis au point une application sur smart- phone afin d’aider les patients dans le suivi de leur traitement anticancéreux oral. Les résultats de l’éva- luation de cette application ont été présentés lors de ce congrès (Greer J et al., abstr. 10055). L’objectif prin- cipal de cette étude randomisée versus suivi standard était d’évaluer l’adhésion des patients au traitement.
Différents questionnaires et échelles ont été utilisés : le MEMS (Medication Event Monitoring System) et le MMAS-4 (Morisky Medication Adherence Scale) ont permis d’estimer leur adhésion, les symptômes ont été suivis grâce à l’échelle MDAS du MD Anderson Cancer Center (États-Unis), et les questionnaires FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General) et HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)-Anxiety ont évalué la qualité de vie.
Cette application développe un programme quoti- dien de notification au patient et de gestion des événements indésirables, et intègre des ressources éducatives permettant au patient une autogestion de ses symptômes.
L’écart entre le nombre de patients sélectionnés et le nombre de patients ayant intégré l’évaluation du programme met en avant la difficulté potentielle de développement des applications sur smartphone en cancérologie. En effet, sur un total de 696 patients
évalués en vue d’intégrer l’étude, un accord de leur oncologue n’a été obtenu que pour 500. Parmi eux, 178 ont été exclus en raison de l’absence de smart- phone, 31 pour d’autres raisons et 110 ont refusé de participer à l’étude ou au programme. Finalement, 181 patients ont été randomisés, avec une évaluation à l’inclusion, puis à 12 semaines.
Aucune différence significative n’a été retrouvée entre les 2 bras de suivi, que ce soit en termes d’adhé sion au traitement, de survenue des symp- tômes ou de qualité de vie. En revanche, l’impact a été significatif lors de l’analyse de sous-groupe, pour les patients ayant des problèmes d’adhésion au traitement et pour les patients très anxieux.
Tout ne repose pas sur l’application ; encore faut-il, comme pour les traitements, sélectionner les bons patients !
E.M. Basch, qui travaille sur les programmes d’autoévaluation par les malades (PRO) depuis longtemps, a présenté les résultats de son étude comparative randomisée (2 :1), dans laquelle 766 patients ont été inclus (Basch EM et al., abstr. LBA2). Cette étude a évalué l’impact d’un programme monocentrique de PRO basé sur un autoquestionnaire de 12 symptômes par rapport à un suivi standard. Les critères d’évaluation choisis étaient la qualité de vie (questionnaire EQ-5D), le taux de passage aux urgences et la SG. L’auto- questionnaire renseignait sur la perte d’appétit, la dyspnée, la fatigue, les bouffées de chaleur, les nausées et la douleur, gradées sur une échelle de 5 points de sévérité, suivant les critères PRO-CTCAE (Patient-Reported Outcomes version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events) du NCI (National Cancer Institute), une échelle validée et développée spécifiquement pour les patients à partir de celle utilisée par les professionnels, que nous connaissons. Il a ainsi opposé une démarche réactive (suivi standard) à une démarche proactive.
Une médiane de suivi de 7 ans a été enregistrée, avec 67 % de décès chez les participants, dont la répartition était bien équilibrée entre les 2 bras de suivi. Le taux d’implication dans le programme a été important puisqu’un autoquestionnaire a été complété dans 73 % des cas, avec un taux de réacti- vité des infirmières pour 77 % des situations d’alerte.
et vomissements
Summary
Many research programs were presented at ASCO® 2017, as usual. Innovative treat- ments must be combined in a global approach improved by patient-reported outcomes programs. New antiemetics, the key role of compliance with the guidelines as well as psycho-oncology have been highlighted topics during the 2017 session.
Keywords
Cancer Supportive care Cancer care Quality of life Nausea and vomiting
Soins oncologiques de support
DOSSIER
Chicago 2017
766 441 325
554 331 223
344 207 137
288 181 107
115 65 50 415
244 171
308 190 118
237 146 89
60 33 27 Patients à risque (n)
Total
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 20 40 60 80 100
Années depuis l’inclusion
Probabilité de survie globale (%)
Standard Autoévaluation
Médiane de survie : 31,2 versus 26,0 mois HR = 0,832 ; IC95 : 0,696-0,995 ; p = 0,03
Figure 1. Patient-Reported Outcomes : survie globale (d’après Basch EM et al., abstr. LBA2, actualisé).
La qualité de vie (objectif principal) a été améliorée de 31 % (p < 0,001). Le taux de passage aux urgences a été réduit de 7 % dans le bras PRO (p = 0,02), et la SG a été améliorée de 5,2 mois dans ce même bras expérimental (31,2 versus 26,0 mois ; p = 0,03) [figure 1].
Les explications avancées sont :
➤ l’amélioration des symptômes et la réduction des complications par une intervention plus précoce ;
➤ un meilleur état fonctionnel lié à l’amélioration des symptômes, qui entraîne une amélioration de la survie ;
➤ une intensité plus forte et un allongement de la durée des traitements anticancéreux permis par l’autoévaluation, qui diminue les effets indésirables.
La présentation en session plénière de ces résultats, programmée juste après le questionnement autour de la réduction de la durée de la chimiothérapie adjuvante par FOLFOX pour diminuer l’incidence des neuropathies, est particulièrement importante.
Cela signifie que la société évolue, les effectifs des soignants également, et les nouvelles technologies permettent de réfléchir à des solutions d’aide au patient.
Ce travail autour de l’autoévaluation et d’une coor- dination infirmière est au centre des préoccupations de nombreuses équipes. Cette plénière au congrès de Chicago devrait les renforcer dans leurs choix.
Nausées et vomissements : nouvelles approches
recommandées
L’analyse du CALGB a montré l’importance sur la survie d’un suivi des recommandations hygiéno- diététiques en phase après-cancer d’un cancer colorectal. Afin d’évaluer l’impact non seulement sur les patients mais également sur l’aspect finan- cier du suivi ou non des recommandations antiémé- tiques de l’ASCO®, une étude fondée sur l’analyse PMSI (Premier Healthcare Database) a été réalisée (Copher R et al., abstr. 10109). L’évaluation a porté sur les dossiers de patientes atteintes d’un cancer du sein traitées par chimiothérapie hautement éméti- sante, et qui devaient donc recevoir une triple asso- ciation (inhibiteur de neurokinine de type 1 + sétron + corticoïde). Les mots-clés utilisés ont été “nausée”,
“vomissement”, “déshydratation”, “antiémétique de sauvetage”. Les investigateurs ont ensuite comparé les données du groupe ayant suivi les recomman- dations (65 % des patientes) avec celles du groupe recevant une prophylaxie antiémétique non conforme aux guidelines (35 %). Il est tout d’abord important de mettre en avant ce premier résultat : ce taux d’adhésion des prescriptions aux recommandations de l’ASCO® pourrait être plus important, mais il repré- sente malgré tout une donnée de poids.
Au total, 8 388 patientes ont été incluses dans l’analyse, dont une majorité ont été traitées en ambulatoire. Les patientes du groupe ayant suivi les recommandations ont présenté significative- ment moins de nausées et vomissements à toutes les phases du cycle (p < 0,001) [figure 2]. Il est inté- ressant de rappeler que le taux d’épisodes émétiques a été plus important lors de la phase retardée dans les 2 situations, preuve de la nécessité de travailler encore à la prophylaxie antiémétique de cette phase.
Il n’y a pas eu de différence significative en termes de coût, en analyse multivariée.
Suivre les guidelines est important pour les patients et pourrait permettre d’éviter de majorer les coûts liés à cette complication digestive.
Sur cette thématique d’un lien entre programmes de PRO et suivi des recommandations, le projet
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 6-7 - juin-juillet 2017 | 333
0 5 10 15 20
1,7 3,2
13,3 15,1 15,4
19,1 p < 0,001 25
Aigu Retardé Global
Patients (%)
Recommandations Hors recommandations
Figure 2. Étude PMSI de suivi des nausées et vomissements selon l’adhésion ou non aux recommandations antiémétiques de l’ASCO® (d’après Copher R et al., abstr. 10109, actualisé).
0 20 40 60 80 100
Aigu (0-24 h)
–2,5 % (–7,2 ; 2,3) 3,7 % (–2,1 ; 9,5) 1,5 % (–4,5 ; 7,5) Retardé
(25-120 h)
Global (0-120 h)
Patients (%) NEPA + dexaméthasone
Aprépitant + granisétron + dexaméthasone 84,5 87,0
77,9 74,3 73,8 72,4
Figure 3. Non-infériorité du NEPA sur l’aprépitant : taux de réponse complète (d’après Zhang L et al., abstr. 10090, actualisé).
PROCHE, développé par une équipe française, a déjà montré son intérêt (2). Les résultats de l’ana- lyse depuis 2008, au lancement de PROCHE, sur la thématique spécifique des nausées ont été présentés cette année (Elaidi R et al., abstr. 10120).
Dans le cadre du programme PROCHE, une infir- mière appelle le patient 48 heures avant sa venue en hôpital de jour, et recueille les données de tolé- rance d’intercure. Le recueil prospectif des données d’incidence des toxicités a permis une évaluation comparative d’année en année.
Il est ressorti de cette analyse une diminution signi- ficative des nausées (questionnement spécifique, sans inclure les vomissements) depuis le démarrage du programme, avec un taux de réponse complète (absence de nausées) qui est passé de 70,08 % en 2008 à 91,68 % en 2016 (p < 0,001). L’explication repose en partie sur une meilleure anticipation de la venue des patients en adaptant au plus près les recommandations antiémétiques par personnalisa- tion de la prophylaxie. Pour rappel, une amélioration de plus de 10 % entraîne, pour le groupe d’experts de la MASCC, un changement des recommandations.
Cette organisation pourrait-elle être étendue à l’ensemble des hôpitaux de jour afin de mieux soulager les patients et d’inciter les équipes à appliquer davan- tage les recommandations MASCC antiémétiques ? Deux nouveaux antiémétiques de la famille des inhibiteurs de neurokinine de type 1 autorisés par la FDA et l’EMA devraient arriver sur le marché français fin 2017. Aucune étude comparative avec le chef de file historique, l’aprépitant, n’avait été réalisée. C’est chose faite avec cette étude de non-infériorité comparant NEPA (association fixe de nétupitant 300 mg en combinaison orale avec du palonosétron 0,5 mg), administré 1 heure avant la chimiothérapie par cisplatine à J1 uniquement, à l’aprépitant, administré à J1 (125 mg), à J2 et à J3 (80 mg), en association avec le granisétron à J1 ; les 2 bras recevaient également une corticothérapie (Zhang L et al., abstr. 10090).
La non-infériorité devait respecter une valeur limite de 10 %.
Les critères d’évaluation étaient :
➤ critère principal : taux de réponse complète dans chaque bras (absence de nausées, de vomissements et de traitement de secours) ;
➤ critères secondaires : absence de nausées signifi- catives (l’indice de sévérité des nausées étant évalué sur une échelle visuelle analogique, avec une limite à 25 mm), absence d’événement émétique, absence de prise de traitement de secours, tolérance.
Aucune différence n’a été enregistrée entre les 2 bras de traitement, sur l’ensemble des critères d’évalua- tion (figure 3).
En termes de tolérance, aucune toxicité cardio- vasculaire n’a été retrouvée, et les effets indési- rables, tous de bas grade, ont essentiellement été la constipation et le hoquet.
Cette étude conclut donc à la non-infériorité de NEPA + corticoïde sur l’association standard apré- pitant + granisétron + corticoïde en prévention émétique des chimiothérapies hautement éméti- santes à base de cisplatine.
Pour rappel, les dernières recommandations, MASCC- ESMO 2016, préconisent l’utilisation d’un triplet à base d’inhibiteur de neurokinine de type 1 avec un sétron et un corticoïde dans les chimiothérapies hautement émétisantes, les protocoles anthra- cyclines + cyclophosphamide et le carboplatine (3).
Le fosaprépitant, “cousin” de l’aprépitant, est admi- nistré à la posologie de 150 mg en 1 seule injection i.v.
Soins oncologiques de support
DOSSIER
Chicago 2017
le jour de la chimiothérapie. Son utilisation en pédiatrie a été évaluée dans le cadre d’une étude rétrospective au Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Liu D et al., abstr. 10575). L’étude, menée sur les dossiers de 34 patients, a montré des résultats très intéressants en faveur de son utilisation :
➤ en prophylaxie primaire, le taux de réponse complète a été de 95 % en phase aiguë (24 premières heures), de 98 % en phase retardée (de 24 à 120 heures après la chimiothérapie) et de 95 % sur la période globale, permettant de limiter les besoins en réhydratation injectable ;
➤ en prophylaxie secondaire, son efficacité a été impressionnante sur une cohorte comptant 100 % de patients n’ayant pas répondu à la prophylaxie au premier cycle (vomisseurs) ; ce taux est passé à 7 % en phase aiguë, à 11 % en phase retardée et à 14 % sur la période globale. Les difficultés de l’administration orale et la nécessité de mettre en place une hydra- tation injectable ont été de fait largement limitées.
Phase après-cancer :
“survivor care”
Un observatoire américain a été réalisé afin de mesurer l’incidence de la thrombose et ses facteurs de risque après 5 ans, chez les patients précédem- ment traités pour un cancer dans l’enfance, dans le cadre de la Childhood Cancer Survivor Study (Madenci AL et al., abstr. 10562).
L’appariement à la fratrie a montré un doublement de l’incidence cumulée de thrombose pour les anciens patients (jusqu’à 35 ans après le diagnostic de cancer) [4,6 versus 2,4 % ; p < 0,001].
En analyse multivariée, les facteurs de risque de survenue d’un événement thromboembolique tardif ont été :
➤ l’obésité (IMC > 30 ; RR = 1,5 ; IC95 :1,1-1,9) et la cachexie (IMC < 18,5 ; RR = 2,1 ; IC95 :1,5-3,0) [p < 0,001] ;
➤ un second cancer ou une récidive (RR = 4,1 ; IC95 : 3,2-5,2 ; p < 0,001) ;
➤ un contexte de chronicité élevée non liée à un événement thromboembolique veineux ou un contexte néoplasique actif (p < 0,001).
La radiothérapie pelvienne ou des extrémités semble également jouer un rôle.
Ces résultats imposent une vigilance particulière de la population adulte ayant des antécédents de cancer pédiatrique. Le risque à distance reste-t-il le même lorsqu’il s’agit d’anciens patients traités contre un cancer à l’âge adulte ?
Il semble évident qu’un soutien psychologique aux personnes au cours de cette phase d’après-cancer est nécessaire. Encore fallait-il le démontrer au milieu cancérologique. C’est l’objectif rempli par une étude de phase II randomisée multicentrique (McNeil Beith J et al., abstr. LBA10000). Elle a permis de valider l’importance de l’accompagnement psychologique après un trai- tement pour un cancer du sein, un mélanome ou un cancer colorectal, pour réduire les craintes de récidive, rapportées par 70 % des patients (4).
Cette anxiété s’accompagne d’une perte de qualité de vie, avec une impossibilité de planifier le futur, ainsi qu’une altération de l’humeur et des relations avec autrui. Elle a également un impact économique du fait d’un trop grand recours au suivi, aux systèmes de santé ou, au contraire, d’une mauvaise observance des programmes de surveillance.
L’intervention psychologique s’appuie sur des entretiens en face-à-face avec un psychologue ou un psychiatre (5 sessions de 60 à 90 minutes sur 10 semaines) et un travail sur la “métacognition” (5).
Les patients de l’étude ont été randomisés entre un bras expérimental fondé sur cette approche psycho- logique et une attitude de psychothérapie de soutien non spécifique (“take it easy”). Les patients devaient avoir été traités pour un cancer localisé du sein, un mélanome ou un cancer colorectal, et avoir terminé leur traitement depuis 2 mois minimum et 5 ans maximum.
L’évaluation a été réalisée à l’inclusion, après l’inter- vention, à 3 mois puis à 6 mois. Elle a porté sur la peur de la récidive et s’est appuyée sur le score Fear of Cancer Recurrence Inventory (FCRI) global et sur les sous-échelles de sévérité, ainsi que sur d’autres échelles d’anxiété et de qualité de vie, en critères secondaires.
L’approche spécifique s’établit sur :
➤ la clarification des valeurs (capacité à planifier dans le futur) ;
➤ un travail cognitif sur le détachement (faire attention au moment présent) ;
➤ un entraînement sur l’attention (travail sur le contrôle et le maintien de l’attention) ;
➤ une thérapie métacognitive (“soucieux ou pas”) ;
➤ une technique comportementale sur le suivi approprié.
Dans le bras témoin “take it easy”, les séances étaient essentiellement basées sur de la relaxation, avec une introduction à la notion de stress.
Au total, 222 patients (22 % des patients pré sélec- tionnés) ont été randomisés ; il s’agissait dans 89 % des cas de personnes ayant eu un cancer du sein.
Soixante-quatre pour cent des patients du bras expé- rimental ont complété l’ensemble du suivi, contre 73 % de ceux du bras témoin.
336 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 6-7 - juin-juillet 2017
La peur de la récidive a été significativement moins importante dans le bras avec accompagnement spécifique à tous les temps de l’évaluation (après l’intervention : p < 0,001 ; à 3 mois : p = 0,02 ; à 6 mois : p = 0,02). Notons également que la crainte a également diminué de façon progressive dans le bras témoin de relaxation, preuve du rôle d’un accompagnement quel qu’il soit dans la réduc- tion de l’appréhension. Il en a été de même pour la sévérité de l’anxiété comme pour l’anxiété géné- rale à tous les temps de l’évaluation. La qualité de vie a été améliorée dans les 2 bras, sans différence significative à 3 et 6 mois.
Il reste à réfléchir, comme l’a souligné la présen- tatrice de l’étude, au coût et à l’organisation de ce suivi à grande échelle et de manière systématique.
Accompagnement psychologique pendant la maladie
CALM est un essai randomisé visant à identifier les facteurs de risque de détresse psychologique des patients atteints d’un cancer avancé ou méta- statique, et à soulager leurs souffrances par un accompagnement psychologique (Rodin G et al., abstr. LBA10001). Ce dernier repose sur une psycho- thérapie de soutien sous forme de 3 à 6 entretiens individuels sur 3 à 6 mois avec un clinicien onco- logue spécialement formé à cet accompagnement, suivie de manière hebdomadaire par un thérapeute.
Quatre domaines principaux sont abordés à travers cette formation :
➤ la gestion des symptômes et la communication spécifique ;
➤ l’approche relationnelle ;
➤ l’approche spirituelle et la compréhension de sa signification ;
➤ un travail sur le futur, l’espoir et la mortalité.
L’objectif était de permettre au patient accom- pagné une meilleure réalisation de sa situation pathologique et une approche plus confortable de la situation de fin de vie.
Les patients étaient randomisés entre un bras accompagnement spécifique et un groupe recevant les soins habituels.
L’évaluation a porté sur différents critères (PHQ-9 [Patient Health Questionnaire-9]) et différentes échelles de qualité de vie en fin de vie, d’anxiété, ou de bien-être spirituel, à l’inclusion puis à 3 et à 6 mois (tableau I). Les 305 patients inclus ont été randomisés en 2 groupes comparables.
Le bénéfice a été significativement supérieur dans le bras CALM par rapport aux soins courants à 3 mois (p = 0,04) et à 6 mois (p = 0,01), sur le questionnaire PHQ-9 (critère principal).
CALM a également permis une réduction des syndromes dépressifs de 52 % à 3 mois et de 64 % à 6 mois, contre 33 % et 35 % respectivement aux mêmes temps dans le bras soins courants.
Les autres critères secondaires ont également été atteints, avec une meilleure qualité de vie globale et une meilleure perception de l’accompagnement de fin de vie dans le bras CALM, à 3 comme à 6 mois.
Avec cette étude se posent à nouveau les ques- tions de la formation des professionnels aux rudi- ments de l’accompagnement psychologique et des conditions matérielles du développement de cet accompagnement.
Si l’accompagnement psychologique est important en phase avancée et en phase après-cancer, il semble nécessaire de faire une évaluation au moment du diagnostic. La session orale du module “Soins de support” a donc exposé les différentes approches, et notamment STREAM, une application Internet proposée aux patients récemment diagnostiqués pour une maladie cancéreuse. Son évaluation a été réalisée dans le cadre d’une étude randomisée versus liste d’attente (Hess V et al., abstr. LBA10002).
Tableau I. Impact sur la qualité de vie d’un accompagnement psychologique en phase avancée d’un cancer : efficacité selon PHQ-9 (d’après Rodin G et al., abstr. LBA10001, actualisé).
PHQ-9 Groupe témoin (SD) CALM (SD) Modifications M1-M2 (IC95) p
Inclusion 7,41 (4,75)
[n = 154]
7,45 (4,96) [n = 151]
3 mois 7,01 (4,82)
[n = 128]
5,97 (4,83)
[n = 119] 1,09 (0,04-2,13) 0,04
6 mois 6,66 (4,96)
[n = 119]
5,35 (3,99)
[n = 107] 1,33 (0,27-2,38) 0,01
DOSSIER
V. Hess a rappelé que, aux États-Unis, 70 % des patients recherchent sur Internet des informations sur leur cancer, ce qui non seulement pose différents problèmes d’accès à ces informations mais interroge également sur le contrôle de la qualité des données ainsi recueillies.
L’objectif de STREAM est d’offrir un programme de gestion du stress, guidé par un thérapeute en ligne, aux patients nouvellement diagnostiqués d’un cancer et démarrant leur traitement (depuis moins de 12 semaines). L’objectif de cet essai randomisé était d’en évaluer l’efficacité et la faisabilité.
Ce programme, réparti sur 8 semaines, comporte 8 modules de 1 à 2 heures et repose donc sur une gestion du stress guidée par un contact hebdo- madaire écrit avec un psychologue.
L’évaluation a été réalisée sur le FACIT-F (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy‐Fatigue) après intervention (critère principal), ainsi que sur le HADS et le Distress Thermometer (critères secondaires).
Cent vingt-neuf patients en intention de traiter ont été randomisés entre le bras intervention (n = 65) et le bras liste d’attente (n = 64). La répartition a été relativement équilibrée, avec 86,2 % de patients au stade localisé dans le bras intervention contre 85,9 % dans le bras contrôle. En revanche, les patients étaient plus habituellement suivis par un thérapeute dans le bras contrôle (42,2 versus 27,7 %), et ils recevaient plus souvent des psychotropes (17,2 versus 9,2 %), sans que ces écarts ne soient significatifs (résultat confirmé à l’oral par V. Hess).
Le niveau d’adhésion complète au programme (c’est- à-dire que les 8 modules ont bien été effectués) a été de 75,4 %, avec une faisabilité de 90,0 % au module 8. Le temps de thérapie par semaine et par patient a été de 13,3 minutes (extrêmes : 9,5-17,9).
Le critère principal a été atteint, avec une amélio- ration du score FACIT-F de 8,59 points (2,25-14,73 ; p = 0,007). En ce qui concerne les critères secon- daires, le score du Distress Thermometer a été statis- tiquement amélioré (p = 0,03), mais pas celui du HADS (p = 0,15).
Tous les scores ont été améliorés de manière très significative 2 mois après le suivi (p < 0,0001, p = 0,001 et p = 0,0004 respectivement pour FACIT-F, Distress Thermometer et HADS).
La sédation terminale
Il s’agit d’un problème récurrent dans les services hospitaliers. Si les pratiques françaises vont plus vers le recours au midazolam, les Américains recom- mandent plutôt l’halopéridol, qui peut s’avérer insuf- fisamment efficace.
Cette étude randomisée avait pour objectif d’éva- luer le lorazépam 3 mg p.o. par rapport au placebo, en association avec l’halopéridol (Hui D et al., abstr. 10003).
Au total, 90 patients en fin de vie, agités selon leur score à l’échelle de Richmond (Richmond Agitation Sedation Scale [RASS]), sans réponse à l’halopéridol 2 mg x 4/j par voie orale, ont été inclus dans l’étude. Au final, 29 patients par bras de traitement ont pu être analysés.
L’association halopéridol + lorazépam a montré une supériorité sur halopéridol + placebo sur le critère prin- cipal, à savoir une diminution de l’agitation suivant le score à l’échelle de Richmond (p < 0,001) [tableau II].
Concernant les autres critères, la perception de retour au calme et de confort a également été supérieure dans le groupe halopéridol + lorazépam, pour les infirmières comme pour les proches des patients.
Tableau II. Critères de Richmond d’état confusionnel du patient.
Score Description Critère
+4 Combatif Violent, danger pour équipe
+3 Très agité Tire sur les tubulures, agressif
+2 Agité Mouvements incohérents fréquents
+1 Non calme Anxiété sans agressivité, appréhension
0 Calme, alerte
–1 Somnolent Réponse à la voix, yeux ouverts > 10 s
–2 Sédation légère Réponse à la voix, yeux ouverts > 10 s
–3 Sédation modérée Réponse à la voix sans réponse oculaire
–4 Sédation profonde Pas de réponse à la voix, mais aux stimuli
–5 Non réveillable Pas de réponse à la voix ou aux stimuli
338 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 6-7 - juin-juillet 2017
Aucune différence significative n’a été retrouvée en termes de durée de vie, avec une médiane de 68 heures dans le bras lorazépam et de 72 heures dans le bras placebo.
Une étude intéressante par le caractère oral de l’administration des traitements, leur efficacité et la démonstration qu’il est possible de réaliser des études en fin de vie.
Parcours patient
L’équipe de J. Temel, du Massachusetts General Hospital, a évalué, dans le cadre d’une étude pros- pective monocentrique, les souffrances en fonction de l’orientation post-hospitalisation et les critères prédictifs d’orientation à la sortie des patients atteints d’un cancer avancé, dans un contexte où les dépenses atteignent plus de 60 milliards de dollars pour les services de “post acute care”, l’équi- valent de nos soins de suite sous forme d’unités de réhabilitation et/ou d’accompagnement palliatif (Lage DE et al., abstr. 6504).
Les auteurs sont partis du postulat que les patients atteints d’un cancer et hospitalisés en unité de soins palliatifs ont une meilleure qualité d’accompagne- ment de fin de vie.
Les orientations de sortie ainsi que les critères prédictifs d’orientation de 932 patients inclus ont été évalués : variables démographiques et cliniques, variables fonctionnelles et sociales (mobilité, environnement, isolement social, etc.), données de “Patient-Reported Outcomes” (ESAS, PHQ-4, sous-échelles d’anxiété et de dépression et données de survie).
Au total, 77,9 % des patients ont été orientés vers leur domicile, 12,7 % en établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR) et 9,4 % en unité de soins palliatifs (USP).
L’ensemble des symptômes (fatigue, douleur, troubles digestifs, dyspnée ou souffrances psychologiques) ont été moins fréquents au domicile et retrouvés de manière relativement semblable entre SSR et USP.
Les critères en lien avec une sortie au domicile ont été : un âge jeune (OR = 0,95 ; IC95 : 0,91-0,98 ; p < 0,001), une durée moyenne de séjour courte (OR = 0,84 ; IC95 : 0,77-0,91) et l’absence de consul- tation de soins palliatifs avant la sortie (OR = 4,44 ; IC95 : 2,12-9,29). Tous les autres critères – long délai depuis le diagnostic de phase avancée, isolement au domicile, perte de mobilité, type de cancer, présence de symptômes (suivant le questionnaire ESAS) – ont été en faveur d’une orientation vers une unité de soins palliatifs. La survie a été nettement inférieure
pour ces derniers patients (décès dans les 90 jours ; OR = 8,25 ; IC95 : 3,74-18,16 ; p < 0,001).
Les patients en SSR ont eu le même risque de réhos- pitalisation, mais une survie moins bonne que les patients au domicile. Un transfert en USP ou un retour au domicile sont donc préférables à un “go-between”
en SSR.
Une analyse monocentrique du PMSI avait pour objectif d’évaluer la prévalence des causes évitables de passage aux urgences dans le cadre d’un cancer ainsi que d’analyser les coûts rattachés au cancer lors des passages aux urgences et le lien avec les comorbi- dités chroniques (Panattoni LE et al., abstr. 6505).
Une cohorte régionale américaine de 5 853 patients adultes traités par chimio- ou radiothérapie dans le cadre d’une tumeur solide a été évaluée.
Un total de 27 % des patients a bénéficié d’un passage aux urgences dans l’année de l’instauration du traitement, soit 2 400 visites aux urgences pour un total de 1 581 patients.
Une liste de 10 symptômes a été retenue par l’échelle d’évaluation STAR Tool, utilisée dans le cadre du cancer, et 8 items pour les comorbidités chroniques (notam- ment diabète, insuffisance respiratoire, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque et coronaropathie).
La méthodologie a été basée sur le diagnostic prin- cipal (cancer, symptôme ou comorbidité).
En se fondant sur le diagnostic principal, 61 % des urgences ont été liées au cancer et 2 % à la patho- logie chronique, pour un coût global de 2 770 766 $.
En se fondant sur l’ensemble des codes PMSI, le cancer ne représentait plus que 58 % des passages aux urgences et les comorbidités chroniques 6 %, 18 % des passages ayant les 2 codes (cancer et pathologie chronique) et 18 % n’ayant ni le code de cancer ni celui de pathologie chronique.
Trois symptômes ont par ailleurs représenté 39 % des visites en urgence : la douleur (27 %), la fièvre (6 %) et la dyspnée (6 %).
Cette étude met en avant une prise en charge inadé- quate des maladies chroniques et des symptômes liés au cancer.
Et de petites choses par-ci, par-là...
Toxicité unguéale des taxanes
Deux études randomisées ont évalué l’application de vernis sur les ongles en prophylaxie de l’onycholyse induite par les taxanes.
DOSSIER
La première a testé un baume à base de plantes appliqué par massage 3 fois par jour à des hommes et des femmes traités par taxane (Thomas RJ et al., abstr. 10103). Comparativement au gel de vaseline appliqué sur une cohorte témoin, ce baume a permis d’obtenir un différentiel sur la sévérité et sur une échelle de qualité dermatologique (p < 0,001), que ce soit selon l’évaluation du patient ou selon celle de l’oncologue.
Une seconde étude a testé un vernis hydratant à l’eau d’Evaux, lui aussi appliqué en prophy- laxie 2 fois par jour, dans une étude randomisée de 103 patientes traitées par taxane contre un cancer du sein. L’application du vernis a permis de réduire l’incidence des toxicités unguéales tous grades confondus (p = 0,001) et des onycholyses (grades 2, p = 0,034) par rapport au groupe témoins (Kim J et al., abstr. 10108).
Ces études, dont la qualité de présentation a été discutable, demeurent néanmoins les premières à démontrer une efficacité statistique des vernis sur les toxicités unguéales des taxanes.
Diarrhée chimio-induite
L’elsiglutide est un analogue sélectif du GLP-2 (Glucagon -Like Peptide 2), qui joue un rôle dans la régénération tissulaire épithéliale digestive.
Une étude de phase II randomisée en double aveugle a comparé l’efficacité d’une injection sous-cutanée quotidienne d’elsiglutide les 4 premiers jours des 2 premiers cycles de chimiothérapie (avec 3 doses différentes : 10, 20 et 40 mg) versus placebo chez des patients sous chimiothérapie à base de 5-FU (FOLFOX ou FOLFIRI) dans le cadre d’un cancer colorectal (Karthaus M et al., abstr. 10101). Les patients devaient être naïfs de chimiothérapie ou être à plus de 12 mois de la précédente administration.
Au total, 484 patients ont été inclus, et l’évalua- tion a porté sur la proportion de patients ayant une diarrhée de grade ≥ 2 au premier cycle. Les critères secondaires étaient la tolérance, la durée globale de la diarrhée par grade et par cycle et la pharmaco- cinétique de l’elsiglutide.
La faible proportion des diarrhées de grade ≥ 2 dans l’ensemble des bras n’a pas permis d’atteindre la puis- sance statistique nécessaire. Néanmoins, la meilleure efficacité sur la réduction des diarrhées, en termes tant de fréquence que de durée, a été retrouvée à la dose de 10 mg.
L’analyse en sous-groupes des patients traités par FOLFIRI a permis de retrouver une efficacité signi-
ficative de l’elsiglutide sur les 2 critères de sévérité et de durée, par rapport au placebo.
L’analyse biologique a montré un retour à la normale des dosages sanguins de citrulline sous elsiglutide, preuve d’une action dans la réparation tissulaire digestive.
Les effets indésirables ont essentiellement été repré- sentés par des douleurs au site d’injection.
Fatigue et ginseng
Plusieurs essais ont déjà tenté de montrer l’intérêt du ginseng panax dans la lutte contre la fatigue liée au cancer (6-8).
Une équipe de Corée du Sud a rapporté les résultats d’une nouvelle étude randomisée de phase III compa- rant le ginseng rouge coréen au placebo (Kim YH et al., abstr. 10008). L’analyse a porté sur différentes échelles de fatigue à 8 et 16 semaines ainsi que sur le dosage de plusieurs interleukines et de la cortisolémie.
Les 438 patients traités par FOLFOX 6 dans le cadre d’un cancer colorectal (en majorité en adjuvant) ont été évalués à l’aide de différentes échelles de fatigue et de l’AUC du score BFI (Brief Fatigue Index) jusqu’à 16 semaines, après randomisation entre les 2 bras.
Administré par voie orale avant les repas, à la poso- logie de 1 gramme 2 fois par jour, le ginseng a eu une efficacité significative versus placebo à 16 semaines (p = 0,036), notamment chez les femmes et les patients âgés de plus de 60 ans.
D’autres critères secondaires tels que l’humeur, l’impact relationnel ou encore les capacités de dépla- cement ont également été améliorés.
Notons toutefois que 4 cas de neutropénie fébrile ont été rapportés dans le bras traité par ginseng.
Les données biologiques de cortisolémie et de dosage des cytokines n’ont malheureusement pas été communiquées durant la présentation orale.
Par ailleurs, un équivalent sous forme de suspension buvable est en cours de production et sera distribué dans certaines officines en France.
Importance de dépister les infections virales
La présence d’une hépatite virale B (HBV) chronique induit un risque d’échappement des lésions hépatiques dans le cas d’une tumeur solide ou hémato logique (Hwang J et al., abstr. 6503). Son identification tardive est donc d’autant plus délétère pour le patient.
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Une étude épidémiologique menée auprès de 18 688 patients sous traitement anticancéreux a permis de déterminer que seulement 26 % avaient été testés pour le HBV. Au total, 402 patients étaient infectés sur les 4 905 testés.
Les auteurs ont donc proposé un dépistage systé- matique (qui fait d’ailleurs partie du bilan pré- immunothérapie) par Ag HBs et anticorps anti-HBC de tous les patients atteints d’un cancer avant de commencer un traitement, afin de pouvoir introduire, si nécessaire, une prise en charge orientée contre l’HBV.
Effet d’un glucocorticoïde en topique vaginal
Le fluocinonide 0,05 % à 2,5 g est un glucocorti- coïde à usage de topique local qui peut être admi-
nistré 2 fois par jour en intravaginal pour limiter les conséquences du blocage estrogénique dans les cancers du sein. Une étude monocentrique a évalué l’évolution des symptômes locaux avant et après démarrage d’un tel traitement (Hobbs EA et al., abstr. 10105). Un total de 34 patientes a été inclus dans l’étude, avec administration de fluocinonide 2 fois par jour les 2 premières semaines puis 1 fois par jour les semaines 3 et 4, avec évaluation du score de sécheresse vaginale et de dyspareunie à l’inclusion puis toutes les semaines.
Les résultats ont été positifs et significatifs, avec régression de la dyspareunie (p = 0,002) et amélio- ration du score de sécheresse (p = 0,001) ainsi que du prurit vaginal (p = 0,001).
Les effets indésirables rencontrés ont essentielle- ment été de grade 1, avec notamment des douleurs
cutanées. ■
F. Scotté déclare avoir des liens d’intérêts avec Roche, Vifor, MSD, TEVA, Norgine, Prostrakan, LeoPharma, Janssen, Hospira, Boehringer, Sanofi, Amgen, Pierre Fabre Oncologie, Tesaro.
P. Leroy, C. Brami, A. Saadi, S. Morin, B.D. Vu, S. Hans n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
1. Saltz LB, Niedzwiecki D, Hollis D et al. Irinotecan fluoro uracil plus leucovorin is not superior to fluorouracil plus leucovorin alone as adjuvant treatment for stage III colon cancer : results of CALGB 89803. J Clin Oncol 2007;25(23):3456-61.
2. Scotté F, Oudard S, Aboudagga H, Elaidi R, Bonan B.
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Références bibliographiques
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