Psychose émergente • Ultra- haut risque • Intervention précoce • Détection précoce • Référence de continuité Early psychosis • Ultra high risk • Early intervention • Early detection • Case management
Un dispositif d’évaluation et de soins dans la psychose émergente : le dispositif 15-25 à Montauban
An evaluation and care program in early psychosis: the 15-25 program in Montauban
P. Larrieu *,** , C. Martinez*, C. Ganchou*
* Centre hospitalier de Montauban.
** Université de Toulouse III Paul-Sabatier, Toulouse.
A u cours des 25 dernières années, nous avons assisté à un intérêt croissant pour les troubles psychotiques émergents. Sous l’impulsion de pionniers tels que P.D. McGorry en Australie (programme PACE, 1996) [1] , des programmes spécifi ques de recherche et d’intervention précoce se sont peu à peu développés dans le monde. Il s’agissait initialement d’apporter des soins adaptés à une population spécifi que et de réduire la durée de psychose non traitée. Secondairement, est venu se greffer l’espoir de prévenir l’émergence d’une psychose constituée. C’est dans cette dynamique que s’est récemment monté le dispositif de soins 15-25 à l’hôpital de Montauban, actif depuis 2015, et dont nous présentons ici le fonctionnement.
Historique
C’est en 2009, à l’occasion d’une réorganisation des structures hospitalières et de la créa- tion d’une unité d’hospitalisation de jour, dont le projet était d’accueillir des personnes entrées depuis peu dans la pathologie psychiatrique, que s’est fait le constat suivant :
➤ retard fréquent aux soins délétère pour le pronostic ;
➤ trop fréquente entrée en soins par le biais d’une hospitalisation pouvant être contrainte ;
➤ manque de continuité dans les soins apportés ;
➤ souffrance des familles ;
➤ défaut de prise en compte de certaines dimensions pourtant essentielles à une évo- lution favorable.
Ce constat clinique rejoignait les études publiées sur le sujet, regroupées en une méta-ana- lyse retrouvant une durée de psychose non traitée (DUP) moyenne de 61,3 semaines (extrêmes : 10,4-213,2) [2] .
Or, il était aussi démontré que la longue durée de cette période était associée à des indicateurs de mauvais pronostic, concernant la sévérité des symptômes, l’adhésion aux soins, l’insight, le taux de rechute, le fonctionnement social et occupationnel (3) . Parallèlement, la réduction de cette période entraînait la diminution du nombre d’hos- pitalisations, une meilleure alliance et la baisse du taux de suicide (4) .
Partant de ce constat, un travail de revue de la littérature s’est engagé afin d’étudier
les modèles d’intervention thérapeutique existants. Nous nous sommes ainsi inspirés
de programmes de soins destinés aux personnes concernées par une symptomatologie
psychotique émergente, mis en place depuis plusieurs années et évalués dans plusieurs
pays, et plus particulièrement du TIPP (traitement et intervention dans la phase précoce
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des troubles psychotiques) à Lausanne, conduit par le Pr P. Conus (5) . Plusieurs étapes ont jalonné la conception du projet, une des pre- mières consistant à former les professionnels intéressés pour par- ticiper à un tel projet. Un cursus de formation a ainsi été organisé, permettant à une centaine de soignants (médecins, infirmiers, assis- tantes sociales, psychologues, éducateurs) des différentes unités (psychiatrie adulte, pédopsychiatrie, addicto logie, hospitalisation à domicile, service des urgences) d’acquérir un socle de connais- sances théoriques concernant les psychoses émergentes. Plusieurs agents se forment également individuellement à certaines pratiques spécifiques. Une rencontre a par ailleurs pu être organisée avec le Pr P. Conus et des membres de son équipe du programme TIPP, qui nous ont exposé les aspects pratiques du développement d’un tel programme.
Principes généraux du dispositif 15-25
Les objectifs du dispositif, au moment de sa création, se déclinent en termes :
➤ d’amélioration de l’accessibilité aux soins ;
➤ d’amélioration de la continuité des soins par le renforcement de l’engagement dans les soins et la prévention des rechutes ;
➤ d’exhaustivité et coordination des soins ;
➤ de diminution de la DUP : précocité du diagnostic et de l’initiation de la prise en charge.
Ce dispositif de soins accueille des jeunes âgés de 15 à 25 ans, pré- sentant des troubles psychotiques émergents. Les premiers troubles liés à une psychose émergente étant généralement peu spécifiques, l’accès à une évaluation doit être proposé de manière plus large à tout jeune suscitant une inquiétude.
Partant du constat que 85 % des troubles psychotiques apparaissent entre 15 et 25 ans, il a été fait le choix d’un dispositif alliant à la fois les services de pédopsychiatrie et ceux de psychiatrie adulte, permettant une prise en charge des patients sur cette tranche d’âge, d’où le nom donné au programme.
Il ne s’agit pas d’une unité dédiée, dans des locaux spécifiques, mais d’une organisation à partir des unités de secteur existantes, tant ambulatoires qu’intrahospitalières. L’idée directrice est celle d’un chemin définissant à chaque étape de l’évolution clinique la nature des soins à donner et conduisant les soignants des différentes unités à se positionner le plus efficacement dans ce chemin. Les profes- sionnels impliqués dans le dispositif sont ainsi tous en poste dans des unités de secteur traditionnelles, et intègrent cette nouvelle prise en charge à leurs pratiques antérieures.
Il n’y a pas eu de budget spécifique attribué pour la création de ce dispositif ; c’est par la restructuration de nos prises en charge pour cette population spécifique que celui-ci a pu se développer.
Le programme s’appuie sur les recommandations actuelles concer- nant les psychoses débutantes et la psychose, en particulier celles du NICE (National Institute for Health and Care Excellence) de 2013 et 2014 (6, 7) et de l’EPA (European Psychiatric Association) de 2015 (8, 9) .
Il s’articule autour de la notion de référence de continuité, notion qui se rapproche dans une terminologie française de celle de “case
managing” mise en exergue dans le programme de soins sus-cité.
Dès l’établissement d’un diagnostic de psychose émergente, un lien est proposé avec des soignants infirmiers et médecins. Leur rôle sera, tout au long des soins, d’assurer le suivi dans un souci d’instauration d’une bonne alliance thérapeutique, de veiller à la continuité des soins, de favoriser leur caractère intégratif et de soutenir un projet coordonné.
Afin de remplir les objectifs d’amélioration de l’accessibilité aux soins et de diminution de la DUP, il a été fait le choix d’un dispositif ouvert sur l’extérieur : un réseau de liens avec les professionnels de premier rang est déjà en place avec, notamment, une convention avec la Maison des adolescents, Res’Ado et l’Éducation nationale.
Une première sensibilisation à la nécessité d’un tel projet a déjà été faite. De plus, un numéro de téléphone unique avec ligne dédiée a été transmis aux professionnels de santé, permettant de contacter directement les acteurs centraux du dispositif. Une campagne de formation et d’information sur le projet visant les médecins géné- ralistes est en cours.
Structure du dispositif 15-25
Le dispositif actuel (figure) de parcours de soins du jeune patient comprend plusieurs modules.
Il s’articule autour de la place centrale prise par le référent de conti- nuité, donnant une cohérence au suivi et travaillant de manière que le lien ne se rompe pas. Pour chaque patient, cette fonction est systématiquement assurée par un binôme associant un infirmier et un médecin psychiatre. L’infirmier référent, par des consultations régulières, des visites à domicile, des entretiens téléphoniques ou des accompagnements à l’extérieur, a pour rôle :
➤ d’assurer le suivi, selon la fréquence minimale d’un contact télé- phonique tous les 15 jours ;
➤ de vérifier, d’encourager la continuité des soins et l’observance thérapeutique, et de relancer en cas d’interruption du suivi ;
➤ de permettre et favoriser le caractère intégratif des soins si nécessaire ;
➤ de contribuer à l’amélioration du pronostic fonctionnel.
Afin de favoriser pour le patient le sentiment d’une bonne conti- nuité et cohérence des soins, l’infirmier référent est introduit le plus tôt possible auprès du patient, idéalement dès l’évaluation initiale.
Le médecin référent vient en soutien de l’infirmier dans une proche collaboration. Il assure un suivi médical au moins mensuel, avec surveillance cardiovasculaire et métabolique.
Dans la mesure où ce dispositif vient s’appuyer avant tout sur les unités de secteur, les référents de continuité peuvent être issus des unités soit intrahospitalières, soit extrahospitalières.
Le référent de continuité est en lien avec le groupe de travail, qui se réunit 1 fois par mois. Ce groupe, constitué de psychologues, de médecins, d’assistantes sociales et de cadres de santé, a un rôle :
➤ d’analyse des situations cliniques ;
➤ d’identification des besoins ;
➤ de recensement des patients inclus dans le dispositif ;
➤ d’analyse des pratiques.
Phase prodromique et/ou premières manifestations psychotiques
Repérage
Médecin traitant, infirmier/médecin scolaire Famille, foyers, ASE, Maison des adolescents Consultation en addictologie, CMP/hospitalisation, etc.
Contact téléphonique direct Coordinateur
(numéro spécial) Réunion hebdomadaire Bilan des demandes reçues
Transmission d’informations sur les situations problèmes Staff de coordination
Évaluation de la symptomatologie (CAARMS)
Évaluation des risques auto- et hétéro-agressifs, des prises de toxiques Évaluation du soutien environnemental
Réunion mensuelle
Analyse de situations cliniques Identification des besoins Recensement des situations Analyse des pratiques
ASE : Aide sociale à l’enfance ; CAARMS : Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States ; CMP : Centre médicopsychologique.
Groupe de travail
Établissement d’une référence de continuité Au moins 1 binôme pour chaque situation clinique :
infirmier + psychiatre ± psychologue, assistante sociale, éducateur…
Assurer le suivi régulier
Encourager la continuité des soins et l’observance thérapeutique Favoriser le caractère intégratif des soins si nécessaire
Contribuer à l’amélioration du pronostic fonctionnel
Réunion des référents de continuité Réunion mensuelle Groupe d’échange entre référents
Art-thérapie
Familles
Éducation thérapeutique
Sport adapté
Domiciliation/accès au logement
Addictologie
Scolarité/formation/activité professionnelle Remédiation cognitive, habiletés
sociales et métacognition
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Le référent de continuité, s’il se trouve en difficulté avec une prise en charge, peut venir l’exposer au groupe de travail qui proposera une analyse et des axes de prise en charge.
Une réunion des référents de continuité se déroule également 1 fois par mois. Il s’agit d’un lieu d’échanges entre référents, où il est pos- sible à tout professionnel intéressé par la fonction de référent de venir s’informer.
Un staff de coordination se réunit toutes les semaines. Il rassemble les 3 cadres de santé habilités à répondre aux demandes télépho- niques venant de professionnels extérieurs, ainsi que des médecins, des psychologues et des infirmiers. Il y est fait un point hebdo- madaire sur les demandes reçues, avec l’objectif, pour chaque demande, de pouvoir apporter une réponse rapide (premier ren- dez-vous dans la semaine).
En fonction des difficultés présentées par le patient, le référent de continuité peut solliciter un ou plusieurs sous-groupes de travail, développés selon les recommandations, afin de couvrir de la manière la plus exhaustive possible les différents champs d’action envisageables. Ceux-ci regroupent des approches alliant prévention et réhabilitation psychosociale, avec pour objectif principal de limiter le caractère traumatisant des premières expé- riences psychotiques. À ce jour, 8 sous-groupes de travail ont été créés, soit à l’occasion du développement du dispositif 15-25, soit à partir de structures existant auparavant, et sont opérationnels ou en voie de l’être prochainement.
Groupe remédiation cognitive, habiletés sociales et métacognition
◆ Remédiation cognitive
À la suite d’un repérage de déficits cognitifs effectué par un bilan cognitif, neurocognitif et psychologique approprié,le patient est pris en charge dans l’objectif de diminuer certains des déficits cognitifs pouvant être observés dès la phase précoce de la psychose, voire dès la phase prodromique. Le travail s’articule autour du programme RECOS (10) , validé et ayant fait ses preuves.
◆ Habiletés sociales
Au moyen de jeux de rôle, sur des séances hebdomadaires, l’entraî- nement aux habiletés sociales permet de développer ou de retrouver des comportements plus adaptés aux situations sociales mettant les patients en difficulté. Le patient est soutenu par le groupe afin de trouver une solution à une situation problématique à laquelle il est confronté. Entre chaque séance, le patient est invité à réaliser un objectif en lien avec ses difficultés.
◆ Métacognition
Le programme utilisé est le MCT (Metacognitive Training) de S. Moritz et al. (11) . Son but est de cibler les erreurs cognitives communes et les biais de résolution de problèmes présents dans la schizophrénie.
Il s’agit de faire prendre conscience au patient de ses distorsions, de l’entraîner à les repérer de façon critique, de compléter ou de modifier
son répertoire de résolutions de problèmes afin de permettre une plus grande flexibilité cognitive.
Groupe éducation thérapeutique
Il s’agit d’un groupe d’information et d’échanges autour de la question de la psychoéducation. Le groupe est ouvert – 8 patients par séance environ –, et se déroule 1 fois par semaine, animé par un binôme de soignants (psychologue, infirmier diplômé d’État, médecin).
Le programme, qui utilise comme support de travail les fiches du pro- gramme de psychoéducation du TIPP de Lausanne, s’articule autour de 4 thématiques abordées successivement : psychose ; psychose et médicaments ; cannabis et psychose ; rétablissement et psychose.
Groupe scolarité/formation/activité professionnelle Composé de professionnels de formations variées, ce groupe permet un lien entre le dispositif 15-25 et différents organismes concernés par cette problématique. Un travail de collaboration s’est engagé avec les associations ADIAD (Association départementale pour l’intégration d’adultes en difficulté) et les Missions local es avec l’objectif de construire un partenariat autour de l’accueil de jeunes en souffrance psychique sur le volet de l’insertion et sur celui du soin en ce qui concerne le dispositif 15-25. Une rencontre a eu lieu avec Pôle emploi à visée d’information. Par ailleurs, le lien avec la Maison des adolescents, déjà tissé avec l’hôpital de Montauban, s’est renforcé, et les infirmiers scolaires, acteurs de terrain importants dans le dépistage des jeunes en difficulté, ont été rencontrés et informés de notre dispositif.
Groupe famille
Il propose son soutien dans toutes les situations où un accompa- gnement de la famille pourrait s’avérer nécessaire. En fonction des difficultés présentées, la prise en charge peut être psychothérapeu- tique, systémique ou d’inspiration psychanalytique, via un groupe de parole ou encore via le programme de psychoéducation “Profa- mille”, organisé en lien avec l’UNAFAM (Union nationale des amis et familles de malades psychiques). Le groupe famille intègre le centre de thérapies familiales et systémiques.
Groupe domiciliation/accès au logement
Ce groupe se place dans l’objectif de faciliter l’accès au logement
pour des jeunes en rupture. L’idée principale est de réduire les
délais d’accueil. Pour ce faire, le groupe peut orienter vers les
structures d’accueil et de domiciliation les plus adaptées en fonc-
tion de chaque situation, et avec lesquelles des liens privilégiés
devraient se tisser.
directement impliqués.
Groupe sport
Composé de 2 infirmières et de 1 éducateur sportif, le programme APSA (activités physiques sportives adaptées) prend en charge les patients pour diverses activités physiques sur prescription médicale.
Les activités, en groupe ou individualisées, si cela est indiqué, sont à la fois à but de prévention des risques cardiovasculaires, mais aussi de travail corporel, socialisation dans le cas des activités de groupe, travail de la confiance en soi. Elles prennent diverses formes, de la marche ou gym douce aux rencontres de football.
Groupe art-thérapie
Proposant des activités variées permettant divers moyens d’expres- sion, le groupe art-thérapie offre des activités de groupe ou indivi- duelles autour de la musicothérapie, de la peinture, de la sculpture et de la couture ainsi que des activités corporelles (théâtre et danse).
La prise en charge concerne des patients pouvant être hospitalisés ou en ambulatoire.
De manière globale, une réflexion a été menée pour les activités médiatisées sur la spécificité de l’accompagnement devant être proposé au jeune, avec 2 objectifs majeurs : la préservation du lien social et la prévention de la rupture dans la trajectoire de vie.
Parcours de soins
La prise de contact avec le dispositif est volontairement très simple afin de favoriser le plus possible l’accès aux soins pour ces jeunes
tourner vers les urgences ou les unités d’hospitalisation, qui, à leur tour, portent à notre connaissance la situation clinique.
Chaque semaine, les nouvelles demandes sont recensées via le staff de coordination. Après discussion en équipe, une première évaluation est proposée dans la semaine. Un bilan plus poussé peut également être proposé, avec notamment une évaluation de la symptomato- logie à l’aide de la CAARMS (Comprehensive Assessment of At-Risk Mental State) [12, 13] .
Dès lors, si la situation clinique pose la question d’une psychose émer- gente, il est proposé au patient d’établir une référence de continuité, qui assurera son suivi et son orientation, éventuellement vers les sous-groupes de travail, et cela en lien avec le staff de coordination et le groupe de travail pour toute difficulté éventuelle.
Conclusion
Le dispositif 15-25, inspiré d’autres modèles et s’appuyant sur les recommandations actuelles, a su s’implanter dans une réalité socio- démographique locale, au sein d’un établissement ayant sa propre histoire institutionnelle. Afin d’éviter les ruptures dans la trajec- toire de soins, le choix a été fait d’un dispositif venant se greffer directement sur les unités de secteur existantes, intervenant sur le lieu même du premier contact avec le patient. À ce jour, après une année de mise en œuvre, il permet la prise en charge adaptée ou une surveillance attentive de 70 patients.
Bien que déjà fonctionnel, il s’agit d’un dispositif encore en cours de développement, qui se veut avant tout évolutif, autocritique, via des analyses de pratique régulières, et adaptatif. Conçu pour ne pas être hospitalo-centré, il porte une attention toute particulière aux demandes externes.
P. Larrieu, C. Martinez et C. Ganchou déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références bibliographiques
1. Yung AR, McGorry PD, McFarlane CA, Jackson HJ, Patton GC, Rakkar A. Monitoring and
care of young people at incipient risk of psychosis. Schizophr Bull 1996;22(2):283-303.
2. Penttilä M, Jääskeläinen E, Hirvonen N, Isohanni M, Miettunen J. Duration of untreated
psychosis as predictor of long-term outcome in schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2014;205(2):88-94.
3.
McGlashan TH, Johannessen JO. Early detection and intervention in schizophrenia:
rationale. Schizophr Bull 1996;22(2):201-22.
4.
Yung AR, Organ BA, Harris MG. Management of early psychosis in a generic adult
mental health service. Aust N Z J Psychiatry 2003;37(4):429-36.
5. Conus P, Polari A, Bonsack C. Intervention dans la phase précoce des troubles psycho-
tiques : objectifs et organisation du programme TIPP (traitement et intervention dans la phase précoce des troubles psychotiques) à Lausanne. Inf Psychiatr 2010;86(2):
145-51.
7.
National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizophrenia in
children and young people: recognition and management. Janvier 2013. Disponible sur : https://www.nice.org.uk/guidance/cg155
8.
Schmidt SJ, Schultze-Lutter F, Schimmelmann BG et al. EPA guidance on the early
intervention in clinical high risk states of psychoses. Eur Psychiatry 2015;30(3):388-404.
9.
Schultze-Lutter F, Michel C, Schmidt SJ et al. EPA guidance on the early detection of
clinical high risk states of psychoses. Eur Psychiatry 2015;30(3):405-16.
10.
Vianin P. Remédiation cognitive de la schizophrénie. Présentation du programme
RECOS. Ann Med Psychol 2007;165(3):200-5.
11.
Moritz S, Andreou C, Schneider BC et al. Sowing the seeds of doubt: a narrative review
on metacognitive training in schizophrenia. Clin Psychol Rev 2014;34(4):358-66.
12.
