Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVII - n° 1 - janvier-février-mars 2017
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CAS CLINIQUE
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erlauréat Grand Prix 2016
Aspergillose invasive – Asper- gillose cérébro-vasculaire – Infection fungique invasive – Anévrysme cérébral – Abcès cérébraux
Invasive Aspergillosis – Cere- brovascular Aspergillosis – Invasive fungal infections – Cerebral aneurysm – Brain abscess
Anévrisme cérébral
chez une patiente greffée : attention aux apparences !
Cerebral aneurysm in a transplant patient:
a diagnostic pitfall!
L.M. Michel 1 , M. Morgand 2 , M. Abdel Fattah 3 , R. Tonnelet 4 , E. Laurain 1 , L. Frimat 1 , S. Girerd 1
1 Service de néphrologie-transplantation rénale, CHRU de Nancy-Brabois, université de Lorraine, Vandœuvre-lès-Nancy.
2 Service des maladies infectieuses, hôpital Necker, AP-HP, Paris.
3 Service des maladies infectieuses, CHRU de Nancy-Brabois, université de Lorraine, Vandœuvre-lès-Nancy.
4 Service de neuroradiologie, CHRU de Nancy, hôpital central, université de Lorraine, Nancy.
Présentation
Une patiente de 75 ans est hospitalisée 4 mois après sa transplantation rénale, à la suite d’une chute ayant causé un traumatisme crânien. L’immunosuppression comprend corticoïdes et tacrolimus, le mycophénolate mofétil ayant été arrêté précocement du fait de complications infectieuses. La patiente est apyrétique. Elle présente des cépha- lées frontales gauches et une paralysie oculomotrice du nerf VI gauche. Il n’y a pas de syndrome infl ammatoire biologique. L’angioscanner montre une solution de continuité de la paroi latérale et postérieure du sinus sphénoïdal gauche, et une lamination de la carotide interne gauche au contact de la fracture avec une image d’addition dans le sinus sphénoïdal fortement rehaussée au temps artériel (fi gure 1) . Le diagnostic de faux anévrisme disséquant posttraumatisme est retenu, et une embolisation de la carotide gauche est réalisée.
Une semaine plus tard, la patiente présente un ptosis et une mydriase gauche. L’IRM cérébrale montre une tuméfaction marquée du sinus caverneux gauche (fi gure 2) . La ponction lombaire est normale. Dans l’hypothèse d’une réaction infl ammatoire consécutive à l’embolisation, la patiente est traitée par bolus de corticoïdes sous la protection d’une antibiothérapie probabiliste et d’une anticoagulation effi cace.
Quinze jours plus tard, une hémiplégie droite apparaît. L’IRM cérébrale révèle 2 abcès cérébraux, l’un frontal et l’autre occipital gauche (fi gure 3) . Le fond d’œil ne montre pas de foyer infectieux. La ponction lombaire ne met pas en évidence de méningite, la culture standard est stérile, la PCR aspergillaire est positive. La biopsie du sinus sphénoïdal gauche reste stérile en culture bactériologique et mycologique. La patiente est traitée par antibiothérapie probabiliste et antifongiques (amphotéricine B puis voriconazole).
Une seconde biopsie sinusienne retrouve des fi laments mycéliens septés qui ne poussent pas en culture mais avec une PCR positive pour Aspergillus fumigatus. La récupération motrice est partielle et l’ophtalmoplégie persiste.
Discussion
Il s’agit d’une aspergillose invasive cérébrovasculaire, dont la présentation initiale est celle d’un faux anévrisme de la carotide associé à une ostéite lytique sinusienne sphénoïdale.
Le diagnostic de faux anévrisme posttraumatique a été posé à tort initialement au vu du contexte de chute initial (1).
L’aspergillose invasive est une pathologie sévère atteignant principalement les sujets immunodéprimés (2). Du fait de son potentiel angio-invasif, l’aspergillose cérébrale peut s’accompagner de phénomènes thrombotiques, d’artérites, voire de faux anévrismes dont le risque principal est la rupture, qui peut causer le décès (3). Le diagnostic repose sur l’imagerie cérébrale et sur les prélèvements locaux avec examen direct, culture, PCR et analyse anatomopathologique avec colorations mycologiques spécifi ques. Le traitement antifongique doit être très long, et parfois associé à une prise en charge chirurgicale pour exérèse des tissus nécrotiques.
L.M. Michel déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
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Légendes
Figure 1.A. TDM cérébrale sans injection (fenêtre osseuse) montrant la solution de continuité de la paroi latérale gauche du sinus sphé- noïdal associée à un comblement complet de la cellule sphénoïdale gauche. B. Coupe sagittale, angioscanner artériel passant par l’artère carotide interne (ACI) gauche. On retrouve la solution de continuité de la paroi latérale du sinus sphénoïdal gauche (tête de fl èche) avec, en regard, un faux anévrisme du segment C5 intra-pétreux de l’ACI gauche (fl èche jaune). C. Reconstruction 3D-volume-rendering de l’angiographie après cathétérisme sélectif de l’ACI gauche appré- ciant l’angio architecture complexe du faux anévrisme du segment C5.
On note une sténose focale du segment C5 en regard du collet de l’anévrisme. D. Contrôle angiographique fi nal (vue de profi l de l’ACI gauche) après embolisation du faux anévrisme (exclusion subtotale).
Figure 2. A. Angio-IRM EFGRE, reconstruction 3D-VR confi rmant l’exclusion subtotale du faux anévrisme de C5 (fl èche jaune). B. Coupe coronale T2 SE passant montrant l’épaississement de la paroi du sinus caverneux gauche. C,D. Coupes coronale et axiale T1 EG après injec- tion de gadolinium, confi rmant l’épaississement et la prise de contraste anormale de la paroi du sinus caverneux gauche (tête de fl èche).
Figure 3.A. Séquence axiale T1 EG après injection de gadolinium, montrant l’abcès frontal gauche centré sur le gyrus précentral (tête de fl èche jaune). B, D. Séquence axiale T1 SE avec injection de gado- linium et saturation de la graisse, montrant le second abcès occipital gauche (tête de fl èche orange) et la prise de volume de la collec- tion abcédée du sinus caverneux gauche (tête de fl èche blanche).
C. Séquence frontale T2 SE montrant les remaniements en hypersi- gnal du sinus caverneux gauche en rapport avec le processus infec- tieux local évolutif (tête de fl èche blanche) et l’hypersignal T2 de l’artère carotide interne (ACI) gauche intra-caverneuse, en faveur d’une thrombose endoluminale. E. Angio-IRM EFGRE des vaisseaux intra-crâniens confi rmant la thrombose de l’ACI gauche intra-caver- neuse et intra- pétreuse. Reprise en charge de son extrémité distale (segment C1) et de ses branches de divisions intra-crâniennes par l’ACI controlatérale via l’artère communicante antérieure.
Références bibliographiques
1. Benoit BG, Wortzman G. Traumatic cerebral aneurysms. Clinical features and
natural history. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1973;36(1):127-38.
2. Scully EP, Baden LR, Katz JT. Fungal brain infections. Curr Opin Neurol 2008;21(3):347-52.
3. Hot A, Mazighi M, Lecuit M et al. Fungal internal carotid artery aneurysms:
successful embolization of an Aspergillus-associated case and review. Clin Infect Dis 2007;45(12):e156-61.
Conclusion
L’apparition, chez un patient immunodéprimé, d’un anévrisme cérébral associé à des symptômes ophtalmiques ou sinusiens doit pousser à la réalisation de prélèvements microbiologiques profonds, multiples, à la recherche d’une infection fongique, même en l’absence de fi èvre ou de syndrome infl ammatoire biologique.
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