150 | La Lettre du Psychiatre • Vol. XII - n° 6 - novembre-décembre 2016
EXPÉRIENCE DE SECTEUR
Premier épisode psychotique
• Case management • Alliance thérapeutique • Insight • Bien- être au travail
First episode-psychosis • Case management • Therapeutic alliance • Insight • Well-being at work
Case management après
un premier épisode psychotique
Case management after fi rst-episode psychosis
S. Meunier-Cussac*, S. Chmielarz*, M. Emeriau*, B. Libert*, N. Mayoni*, A. Prevel*, L. Vargas*, M. Granger*, L. Lecardeur*,**
* CHU de Caen, équipe mobile de soins intensifs, centre Esquirol, Caen.
** CNRS, UMR 6301 ISTCT, ISTS group. GIP CYCERON, Caen ; CEA, DSV/I2BM, UMR 6301 ISTCT, Caen ; UNICAEN, UMR 6301 ISTCT, Caen .
Contexte
En France, la prise en charge des personnes ayant présenté un premier épisode psychotique (PEP) repose encore trop souvent principalement sur la prescription de psychotropes.
Or, la littérature démontre sans ambiguïté que les traitements médicamenteux sont insuffisants pour permettre à l’individu d’atteindre, d’une part, une rémission sympto- matique (les symptômes négatifs et cognitifs ne sont que peu, voire pas améliorés par les antipsychotiques) et, d’autre part, une rémission fonctionnelle (reprise d’activités socio- professionnelles) et encore moins un rétablissement ou une qualité de vie satisfaisante.
Les conséquences pour l’individu sont dramatiques (perte d’autonomie, chronicisation des troubles, etc.), et les coûts des soins pour la société s’en trouvent considérablement alourdis. En se fondant sur les expériences australienne et suisse , nous avons développé un outil de soins spécifique au PEP et qui a pour objectif de supplémenter le traitement médicamenteux et de permettre une prise en charge globale et intégrée de ces patients.
Devenir à la suite du premier épisode psychotique
Le devenir à la suite du PEP reste très péjoratif. Ainsi, une méta-analyse récente (1 ) démontre un pourcentage de rechutes d’environ 50 % dans les 2 ans et de 85 % dans les 10 ans suivant le PEP. Le rétablissement ne concerne que 17 % des patients, 2 ans après leur PEP (2 ) . Les conséquences des rechutes sont dramatiques : augmentation des réhospitalisations, du taux de suicide, allongement de la durée des symptômes, résistance des symptômes négatifs, augmentation des coûts des soins, négligence de la santé somatique et risque accru de mortalité, diminution de la qualité de vie et de l’accomplissement (3 , 4) .
Le
case management au cœur de la prise en charge du premier épisodepsychotique
Pour tenter d’améliorer le pronostic post-PEP, les recommandations internationales (5 ) préco- nisent une intervention rapide, intensive et ambulatoire dans la période de 5 ans suivant le PEP. Le case management s’inscrit dans cet esprit et répond à l’élan de désinstitutionalisation des années 1960 ainsi qu’à la réduction du nombre de lits d’hospitalisation en psychiatrie. Il a pour objectif de réduire les hospitalisations (donc les coûts) tout en maintenant, malgré tout, le contact avec les patients à l’extérieur, et d’améliorer leurs pronostics symptomatique et fonctionnel ainsi que leur qualité de vie. Dans ce modèle médico-décentré, le case manager , véritable pivot de la prise en charge, coordonne aussi bien les soins que le patient reçoit que les interventions psychosociales qui lui sont nécessaires. Pour ce faire, l’intervention du case manager est principalement ambulatoire, au plus proche du milieu de vie du patient, et fréquente, jusqu’à 1 fois par jour si nécessaire. Parmi ses missions, il aide le patient à :
➤ acquérir des ressources matérielles (comme de la nourriture, un toit, des vêtements ou des soins médicaux) ;
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➤améliorer son fonctionnement psychosocial en lui permettant de rester inséré dans les tissus social, familial et amical ;
➤progressivement s’autonomiser et atteindre ses objectifs per- sonnels en développant des stratégies d’adaptation lui permettant de faire face aux exigences de son milieu et en trouvant son propre mode de rétablissement (6 ) .
Dans cette optique, le service de psychiatrie des adultes du CHU de Caen (secteur de 120 000 habitants) a créé, en 2009, l’équipe mobile de soins intensifs (EMSI). C’est une unité créée à moyens constants sans soutien de l’Agence régionale de santé, constituée par redéploiement d’infirmières- case managers , d’une psychiatre et d’un psychologue. L’équipe fournit une prise en charge globale de 2 ans à de jeunes adultes âgés de 16 à 25 ans ayant développé un PEP. En cas d’hospitalisation, le jeune est rencontré par un des membres de l’équipe dans les 24 à 72 heures ; dans la semaine en ambulatoire à la suite d’un premier contact à la demande du jeune, de la famille ou d’un professionnel de santé. Le jeune et ses proches sont immé- diatement informés de la prise en charge multiple pendant 2 ans.
Les soins délivrés par le case manager correspondent à ceux déve- loppés ci-dessus et sont d’orientation cognitivo- comportementale, comme le stipulent les recommandations internationales (7 ) . La psychoéducation du patient est au cœur du processus thérapeutique ; le fondement théorique sous-tendant cette pratique considère qu’un patient informé et qui comprend ses troubles, leurs conséquences et les stratégies requises sera un individu plus efficace dans son processus de rétablissement. La référence théorique utilisée dans notre équipe est le modèle vulnérabilité-stress (8 ) . Le traitement médicamenteux est instauré pour une durée initiale de 2 ans, les anti- psychotiques de seconde génération sont proposés en première intention et le recours aux antipsychotiques à action prolongée est aujourd’hui privilégié. À l’entrée, un bilan complet est réalisé à l’aide d’échelles standardisées et validées (symptômes psycho tiques et thymiques, fonctionnement, qualité de vie, ajustement prémor- bide, effets indésirables des traitements, insight, consommation de toxiques, dangerosité). Une évaluation neuropsychologique du patient est également réalisée (fonctions attentionnelles, mnésiques, exécutives), qui pourra mener, en fonction des résultats, à la mise en place d’une remédiation cognitive individualisée par ordinateur.
Le volet psychothérapeutique contient des thérapies cognitives et comportementales orientées psychoses (9 ) et dispensées sous format individuel et groupal (groupe PEP et groupe d’affirmation de soi). Les parents et/ou proches du patient sont considérés comme des partenaires de soins à part entière. Ils sont vus en entretien mensuellement par un des membres de l’équipe et ont un contact facilité avec le case manager . Ils reçoivent une information complète sur le PEP (lors des entretiens et grâce à un livret psychoéducatif) et sont formés aux techniques de communication apaisée avec le jeune (sur le modèle des techniques proposées dans le groupe ProFamille).
L’équipe, dont le fonctionnement est organisé sur le modèle du case management , est aujourd’hui fonctionnelle, et ses résultats en termes de devenirs pronostique (diminution de la transition vers
une pathologie chronique telle que la schizophrénie ou le trouble bipolaire) et fonctionnel (reprise des études ou d’une activité profes- sionnelle) sont tout à fait satisfaisants (1 0) .
L’alliance thérapeutique
Le case management a montré son efficacité en tant que stratégie non médicamenteuse permettant une meilleure adhésion du patient aux soins (6 ) . Ainsi, il permet notamment de diminuer le nombre de patients perdus de vue (10 à 25 %) par rapport aux programmes stan- dard (30 à 60 %), c’est-à-dire sans case management (1 1) . Concernant l’EMSI, les résultats mettent en évidence un pourcentage de perdus de vue de 17 %, ce qui concorde avec les résultats rapportés dans la littérature. Pour expliquer cette meilleure adhésion aux soins, une des hypothèses stipule que le case manager , grâce à l’intensivité et à la mobilité de son intervention, renforcerait l’alliance thérapeutique avec le patient ayant présenté un PEP. L’alliance thérapeutique caractérise la relation ouverte, confiante et collaborative qui s’établit entre un soignant et un patient lors d’une prise en charge thérapeutique (1 2) . L’échelle le plus fréquemment utilisée pour mesurer l’alliance théra- peutique, et qui a été validée en langue française, est l’Inventaire d’alliance de travail (IAT) dans sa forme courte (1 3) .
La revue de la littérature effectuée dans les bases PubMed, PsycInfo et Clinical trials recense 22 études (données sur demande) qui concernent le case management et l’alliance thérapeutique lors de la prise en charge du PEP, sans toutefois que l’effet de celui-ci soit toujours mesuré avec une échelle (8 études). Parmi les 14 études restantes, 4 n’utilisent pas l’IAT, 4 rapportent les résultats de la version longue de l’échelle et 9 concernent des patients souffrant de psychose chronique. Seuls les articles de D. Lutgens et al. (1 4) et M. Melau et al. (1 5) concernent des programmes de case mana- gement destinés à des personnes ayant présenté un PEP et utilisent la version courte de l’IAT. L’article de D. Lutgens et al. (1 4) décrit le protocole expérimental d’une étude qui vient de commencer et ne présente pas de résultats. Concernant l’étude de M. Melau et al. (1 5) , le protocole déposé sur Clinical trials (NCT00914238) indique que son critère d’analyse principal est l’évolution des symptômes négatifs, l’alliance thérapeutique n’est qu’une variable secondaire. Dans cette étude, les patients ont été inclus après 18 mois de prise en charge (comptant un traitement médicamenteux).
L’étude CAMAT
Si la grande majorité des études et recommandations invitent à l’instau ration du case management pour prendre en charge les patients ayant présenté un PEP, peu ont évalué les caractéristiques qui le distinguent des prises en charge traditionnelles. Par ailleurs, les dispositifs cliniques tels que l’EMSI sont plus que rares en France et, même si les résultats que nous présentons sont assurément positifs, on connaît mal l’adaptabilité de ce type de dispositif à notre système de soins.
C’est pourquoi, afin d’améliorer les soins prodigués à nos patients, nous souhaitons comprendre quels sont les composants fonction-
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EXPÉRIENCE DE SECTEUR
nels du case management . Nous allons commencer l’étude CAMAT (impact des fonctions de case manager de l’infirmier sur l’alliance thérapeutique) dont l’objectif principal est de tester l’effet du case management sur l’évolution de l’alliance thérapeutique chez des patients présentant un PEP par rapport à une prise en charge infir- mière traditionnelle. Notre hypothèse est que le case management améliorera davantage l’alliance thérapeutique entre l’infirmier et le patient qu’une prise en charge infirmière traditionnelle.
Les patients des groupes expérimental et contrôle seront suivis par un psychiatre et un psychologue et recevront un traitement anti- psychotique. Les 2 interventions différeront uniquement quant au nombre d’entretiens par mois (5 de 1 h 30 pour le groupe expéri- mental versus 2 de 1 heure pour le groupe contrôle) et au lieu de rencontre (dans le milieu de vie du patient versus au centre d’aide médicopsychologique).
C’est à notre connaissance la première étude qui tente de montrer que le case management , dans ses spécificités (fréquence des entre- tiens et lieu de prise en charge), peut faire varier l’alliance théra- peutique par rapport à une prise en charge traditionnelle. De plus, aucune étude n’a contrôlé de manière stricte le nombre d’entretiens, ou le lieu d’entretien dans les 2 bras comparateurs lors de la prise en charge du PEP. Enfin, notre étude se démarque de celle de M. Melau et al. (1 5) en considérant l’alliance thérapeutique comme critère de jugement principal et en nous intéressant aux 6 premiers mois suivant le PEP. C’est en effet dans les premiers mois de prise en charge que se développe l’alliance thérapeutique (M. Melau et al.
évaluent cette dernière après 18 mois).
Le deuxième objectif de cette étude est d’évaluer l’effet du case management sur le bien-être au travail des infirmiers par rapport à une prise en charge infirmière traditionnelle à l’aide d’une échelle validée en langue française. Le case management implique pour les infirmiers, comme précisé précédemment, un nombre d’entre- tiens et des lieux d’entretien qui diffèrent par rapport à une prise en charge traditionnelle. Même si ces modifications peuvent paraître perturbantes de prime abord, nous faisons l’hypothèse que le case management entraînera un bien-être au travail supérieur par rapport à une prise en charge habituelle. Nous nous attendons également
à trouver une corrélation positive entre l’alliance thérapeutique du patient et le bien-être au travail des infirmiers.
Le troisième objectif consistera à déterminer si le niveau d’alliance thérapeutique est associé au niveau d’insight (auto- et hétéro-évalué) des patients ainsi qu’aux données cliniques du bilan d’inclusion.
L’insight correspond à la conscience que possède un individu du fait d’être malade, de présenter des symptômes, de comprendre que ces symptômes ont une répercussion sur son fonctionnement et de la nécessité de prendre un traitement. Nous pensons que les patients possédant un insight de bonne qualité seront plus enclins à développer une alliance thérapeutique de bonne qualité avec leur case manager . Nous faisons également l’hypothèse d’une corrélation positive entre le niveau d’alliance thérapeutique et l’intensité des symptômes. En effet, plus un patient présente de symptômes, et plus il peut ressentir le besoin de recevoir de l’aide.
Conclusion
Aucune étude en France n’a, à ce jour, évalué l’effet du case manage- ment dans la prise en charge du PEP et selon les spécificités de notre système de soins. La raison principale est qu’il n’existe pas d’équipe équivalente dans son fonctionnement à l’EMSI du CHU de Caen. Les données de cette étude viendront s’ajouter aux résultats nettement positifs (1 0) en termes de pronostic clinique (diminution de la tran- sition vers une pathologie chronique telle que la schizophrénie ou le trouble bipolaire) et fonctionnel (reprise des études ou d’une activité professionnelle) que nous avons obtenus depuis 2009, ainsi qu’à ceux des études internationales qui démontrent les effets bénéfiques du case management (6) . Ils permettront de plaider pour le développe- ment en France de ce type de structure et pour leur financement par les organismes publics. À terme, ce sont donc la prise en charge et le pronostic qui seront améliorés pour les personnes ayant connu un PEP. Par ailleurs, à notre connaissance, aucune étude en France ou à l’étranger ne s’est intéressée au bien-être des soignants qui mettent en place le case management . Ce projet, qui vise à analyser l’évolution des pratiques infirmières (par la mise en place du case management en l’occurrence), nous permettra également de déterminer comment ces soignants paramédicaux vivent cette évolution.
S. Meunier-Cussac et l es coauteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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