CAS CLINIQUE 2e lauréat Grand Prix 2018
Buparlisib • Encéphalopathie postérieure réversible • Inhibi- teurs de tyrosine kinase (ITK) Buparlisib • PRES Syndrome • Tyrosine kinase inhibitors (TKI)
Encéphalopathie postérieure
réversible liée à la prise de buparlisib
Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) related to taking buparlisib
M. Noblecourt * , P. Augereau *
* Unité d’oncologie médicale, institut de cancérologie de l’Ouest Paul-Papin, Angers.
L
e syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome [PRES]) est un syndrome neurologique aigu ou subaigu, de diagnostic radioclinique associant symptômes neurologiques et œdème cérébral à prédominance postérieure. Nous rapportons ici le premier cas décrit de PRES sous buparlisib.Examen clinique
En mai 2015, un PRES est diagnostiqué chez une patiente de 66 ans recevant du buparlisib, un pan-classe I PI3K inhibiteur. Cette patiente est prise en charge depuis fin 2012 pour un cancer du sein gauche de grade 2, T4dN1M1 avec des métastases osseuses exclusives, exprimant les récepteurs hormonaux (RH), sans amplification d’HER2. En mars 2014, après différentes lignes de traitement, son cancer progresse (figure 1), le bilan d’imagerie retrouve la lésion mammaire gauche et les lésions osseuses. Elle est alors incluse dans l’étude de phase III BELLE-3, randomisée en double aveugle, comparant, après l’échec d’une hormonothérapie associée à un inhibiteur de mTOR, une hormonothérapie par fulvestrant avec l’ajout de buparlisib ou d’un placebo. La patiente n’est pas éthylo tabagique et son traitement habituel comprend pravastatine, para cétamol et dompéridone. Au 29 e jour (J29), après le début du protocole (injections de fulvestrant 500 mg à J1 et J15 et prise quoti dienne de buparlisib 100 mg ou placebo), elle signale une anorexie de grade 2, des nausées de grade 1, une perte de 5 kg et des céphalées intermittentes hémi crâniennes droites. L’examen neurologique est normal. Elle a une hypertension artérielle de grade 2 et une protéinurie à 1 croi x sur la bandelette urinaire. La tension artérielle étant rapportée comme correcte au domicile, le traitement est poursuivi avec une surveillance tension- nelle quotidienne. À J35, elle présente des vomissements en jet suivis d’une diplopie, d’un flou visuel bilatéral, puis d’une cécité bilatérale. Elle est hospitalisée avec un score de Glasgow (Glasgow Coma Scale [GSC]) à 7 (Y = 4, V = 1, M = 4). Sa tension artérielle est à 200/135 mmHg à droite, 235/115 mmHg à gauche. Elle est tachycarde à 97 bpm et sa saturation en oxygène est à 97 %. Elle présente alors 3 crises convulsives généralisées sérielles avec reprise de conscience intercritique traitées par diazépam, midazolam et fos- phénytoïne. Le scanner cérébral injecté de produit de contraste est normal. La recherche de toxiques sanguins et urinaires est négative. Elle est transférée en réanimation médicale, fébrile à 39,1 °C et agitée (GSC à 11). Le liquide céphalorachidien (LCR) est clair comme de l'eau de roche avec moins de 1 élément/ mm 3 , une protéinorachie à 0,84 g/ dl, une glycorachie à 5 mmol/l. Un anti hyper tenseur (nimodipine) et un antiherpétique (aciclovir) sont instaurés puis rapidement stoppés à J36 devant une IRM cérébrale sous intubation orotrachéale objectivant des hypersignaux T2 FLAIR bilatéraux et symétriques des lobes pariéto-occipitaux en faveur d’un PRES (figure 2A). À J37, la patiente est extubée après un réveil adapté sans déficit neurologique, elle recouvre toutes ses fonctions supérieures et l’hypertension artérielle est contrôlée.
L’IRM à distance confirmera la disparition totale des lésions cérébrales (figure 2B).
La sortie du protocole et la levée de l’aveugle confirmeront la prise du buparlisib.
Légendes
Figure 1. Histoire de la maladie.
Figure 2. IRM cérébrales en séquence T2 FLAIR. A. Hyperdensités cortico-sous- corticales des lobes pariéto-occipitaux évo- quant un PRES. B. IRM de contrôle normale.
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• Carcinome canalaire infiltrant, HER2-, RH+
• T4dN1M1, métastatique osseux exclusif
• Relais de la chimiothérapie après réponse clinique
• Progression osseuse et mammaire
• 2e ligne d’hormonothérapie
• Progression mammaire et osseuse
• Létrozole
• Dénosumab
• Exémestane évérolimus
• Dénosumab
• BELLE-2 : fulvestrant buparlisib
• Doxorubicine chlorhydrate cyclophosphamide
Juin 2013
Novembre 2014
Avril 2015 Février
2013
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CAS CLINIQUE 2e lauréat Grand Prix 2018
Discussion
Le PRES est un syndrome neurologique associant divers symptômes neurologiques cliniques (céphalées, convulsions, troubles de la conscience, cécité corticale) à des images typiques en IRM à type d’œdème cérébral à prédominance postérieure (1). Il est souvent concomitant à des événements médicaux : hypertension artérielle incon- trôlée, insuffisance rénale, désordres immunitaires, éclampsie, prise de cytotoxiques.
Sa physiopathologie serait liée à des lésions endothéliales lors de changements brutaux de pression sanguine ou de décharges cytokiniques causant une altération de la barrière hématoencéphalique et un œdème cérébral plus parlant au niveau de la fosse postérieure partiellement innervée par le système nerveux sympathique (2).
L’hypertension artérielle systémique n’est pas systématique, ce qui conduit à se poser la question de l’imputabilité de l’activation immunitaire via les lymphocytes et les cytokines. En cancérologie, C. Kamiya-Matsuoka et al. ont essayé d’isoler, dans une série de 69 cas, des facteurs de risque de morbidité (thrombopénie, poursuite d'un médicament possiblement responsable, délai de réalisation de l’IRM diagnostique) et de mortalité (hypertension artérielle moyenne sévère > 200 mmHg, foyer épilepto- gène à l’électroencéphalographie [EEG], signes atypiques de PRES à l’IRM) [3]. Dans cette série de cas, 21 % des patients sont décédés et seulement 51 % des survivants ont intégralement récupéré leurs fonctions neurologiques.
Conclusion
Le PRES présente une morbimortalité notable et peut être rattaché à la prise de certains inhibiteurs de PI3K comme le buparlisib, dont l’utilisation est croissante en
oncologie. Il est important d’être vigilant quant à ses signes d’appels. II M. Noblecourt et P. Augereau déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334(8):494-500.
2. Fugate JE, Rabinstein AA. Posterior reversible ence- phalopathy syndrome: clinical and radiological mani- festations, pathophysiology, and outstanding questions.
Lancet Neurol 2015;14:914-25.
3. Kamiya-Matsuoka C, Paker AM, Chi L, Youssef A,
Tummala S, Loghin ME. Posterior reversible encephalo- pathy syndrome in cancer patients: a single institution retrospective study. J Neuroloncol 2016;128(1):75-84.
Références bibliographiques
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