Contribution à l'étude clinique de la syphilis médullaire · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1902-1903 1©8

Contribution à l'Étude Clinique

DE LA

SYPHILIS MÉDULLAIRE

THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 20mars 1903

PAR

Charles-Louis-Auguste GIRAULT

Né à La Rochelle (Charente-Inférieure), le 11 août 1877.

MM. ARNOZAN, professeur, président.

Examinateurs de la Thèse: l MOUSSOUS, professeur. \ 1 DUBREUILH, agrégé. > Juges.

DENUCÉ, agrégé.

)

Le Candidat répondraaux questions qui lui seront faitessur les diverses parties de l'Enseignement médieal.

BORDEAUX

imprimerie J. DURAND, 20, rue Condillac 1903

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES.

PROFESSEURS ^:

Doyen honoraire.

MM. MICE

DUPUY.. ) Professeurs honoraires.

MOUSSOUS

Cliniqueinterne

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

MM.

Physiquebiologique etélectri¬

cité médicale BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoirenaturelle.... GUIELAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale ^de NABIAS.

Médecineexpérimentale FERRE.

Clinique ophtalmolo¬

gique BADAL.

Clinique des maladies chirur¬

gicales desenfants P1ECHAUD.

Cliniquegynécologique BOURSIER.

Clinique médicale desmaladies

des enfants.., A. MOUSSOUS

Chimiebiologique ^...

DENIGÈS.

Physiquepharmaceutique... SIGALAS Pathologie exotique.. LE DANTEC.

AGRÉGÉS EN EXERCICE:

sectionde médecine (Pathologie interne et Médecinelégale).

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Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire..

Clinique d'accouchements....

Anatomiepathologique Anatomie

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale MORACHE YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

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COYNE.

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section dechirurgieetaccouchements

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Pathologie externe. BRAQUEHAYE.

CHAVANNAZ.

BEGOUIN.

Accouchements.

"ï

FIEUX.

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Anatomie.

sectiondes sciences anatomiques etphysiologiques

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Cliniquedes maladies cutanéesetsyphilitiques MM.

Clinique des maladiesdes voies urinaires

Maladies dularynx, des oreillesetdu nez Maladies mentales

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Physiologie Embryologie Ophtalmologie

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RONDOT.

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PACHON PRINCETEAU.

LAGRANGE.

GAREES.

LeSecrétaire de lo.:Faculté: LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les

Thèsesqui luisontprésentées doivent être considéréescomme propres à leursauteurs,et

qu'elle n'entend leur donnerni approbation niimprobation.

A LA

MÉMOIRE

DE MON

PÈRE

A MA

MÈRE

A MES

FRÈRES

_GEORGES et HENRI

THÈSE GIRAULT

1

A Monsieur le Docteur L. MESNARD

Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux, Médecin desHôpitaux.

PRÉFACE

Sur le point de quitter cette Faculté où nous avons

pabsé quelques années bien courtes pour les études que

nous avions à y faire, ^sur le point de pénétrer dans cet inconnu qui nous effraie et nous attire, ce n'est pas sans

une certaine mélancolie que nous jettons un regard en arrière vers ceux qui furent nos maîtreset vers nos amis.

Parmi les professeurs qui honorent cette Faculté, il en est que nous avons plus particulièrement connu; ce sont

ceux dans les services desquels nous avons fait notre stage

hospitalier.

M. le professeur Arnozan nous a initié à l'étude si inté¬

ressante de la médecine. La bonté dece maîtreet la profon¬

deur de son enseignement nous ont toujours attiré dans

son service _{que nous} n'avons _pu suivre aussi souvent que nous l'aurions voulu. Maintenant il nous fait le grand

honneur d'accepter la présidence de cette thèse. Qu'il reçoive l'expression de notre plus sincère reconnaissance.

Pendant le stage que nous avons faitauprès de M. le pro¬

fesseurDémons, nous avons pu apprécier la haute valeur de

son enseignement chirurgical, et l'intérêt qu'il porte à tous

ses élèves.

C'est dans le service de M. le professeur Picot _{que nous}

avons appris lasaine clinique médicale qu'il enseigne avec tant de méthode et de clarté. Nousn'oublierons jamais les

conseils pratiques qu'il n'a cessé de nous témoigner, et nous nous efforceronsd'en profiterleplus possible. Nous sommes

heureux _de pouvoir lui exprimer toute notre gratitude.

C'estavec un intérêt soutenu que nous avons

assisté

aux

consultations de M. le professeur

Moussous. Notre seul

regret est de

n'avoir jamais

pu

faire partie de son service.

Enfin vers la fin de nos études, nous avons eu

la bonne

fortune de faire la connaissance de

M. le professeur agrégé

Mesnard. C'est àlui que nous

devons le sujet de cette thèse,

pour

laquelle il n'a ménagé ni ^son temps ni ses conseils

'

éclairés. Auprès

d'un tel maître,

nous avons

appris ^que la

bonté et la modestie rendaient la

science plus

pure

et

meilleure. Qu'il reçoive

aujourd'hui,

avec

l'expression de

notre reconnaissance, l'assurance respectueuse

du souvenir

durable quenous

garderons de lui.

Nous remercions enfin nos amis,

qui

nous

ont aidé à

passer

agréablement

ces

quelques années d'études. Beaucoup,

et des meilleurs, nous ont déjà

quitté

;

les nécessités de

l'existence en sont la cause. Ils peuvent être

certains

que

nous garderons d'eux une

excellente mémoire.

C. G.

INTRODUCTION

Le grand fait qui semble caractériser l'évolution de la syphilis, c'est la tendance de cette maladie à imprégner tout l'organisme. Ses manifestations sont en effet multiples : il

n'est pas un appareil que la syphilis ne puisse envahir, pas

une fonction qu'elle ne puisse troubler.

Bien plus, elle se dissimule souvent sous les apparences d'une maladie quelconque dont les symptômes peuvent égarer le clinicien, et par suite faire méconnaître la cause du

mal.

Souvent bénigne dans ses localisations primaires et secon¬

daires, la syphilis revêt une gravité extrême à la période

tertiaire. C'est en effet dans ce stade quel'on ^rencontre toutes les grandes lésions de la syphilis. C'est là que l'on trouve ces horribles lésions ulcéreuses, destructives qui entament, corrodent, mutilent les téguments cutanés et muqueux.

C'est là que l'on rencontre ces lésions qui s'attaquent au

parenchyme même des organes, en troublent gravement les fonctions, les abolissent même et créent à leur suite ou des délabrements incurables ou des infirmités persistantes. Ces

lésions affectent les viscères les plus indispensables à la vie, compromettent le principe même de l'existence.

Parmi ces manifestations tertiaires, les plus communes assurément sont les affections diverses du système nerveux portant ^sur les nerfs, la moelle et principalement ^sur l'encé¬

phale. A ce point qu'avec raison on a pu dire : « L'agent toxique qui constitue la syphilis estsurtout un poison pourle système nerveux » (Fournier) (1).

(1) Fournier. — Échéance du lertiarisme. (Congrès de dermat. et de syphilig., 1889.)

— 10 —

Dans ce travail, nous nous occuperons de la syphilis de la

moelle au point de vue clinique. Mais, laissant

volontaire¬

mentde côté tout ce qui a rapport aux affections dites ^para- syphilitiques, dont l'origine

spécifique donne

encore

lieu

à

des discussions, nous nous contenterons d'étudier les mani¬

festations médullaires dont la cause est bien nettement

syphilitique.

Maissi, à l'heure actuelle, la connaissance des méfaits de

la syphilis vis-à-vis de l'axe

cérébro-spinal des syphilitiques

acquis est très avancée, les

lésions de même ordre chez les

syphilitiques héréditaires sont bien

moins

connues.

L'avenir

nous en montrera peut-être la fréquence.

Pour le moment, les hypothèses sont pourainsi dire seules permises, et trop peu de faits

précis, du moins

pour ce

qui

est des manifestations médullaires héréditaires dont l'origine

est nettement syphilitique, sont venus accroître nos

connais¬

sances pour qu'il ^nous soit permis d'en parler.

Nous bornerons donc notre étude à la syphilis médullaire, acquise, et :

Dans unpremier chapitre, nousferonsun historique rapide

de la question;

Dans un deuxième chapitre, nous étudierons 1'étiologie de

la syphilis médullaire;

Dans un troisième chapitre, nous en exposerons la sympto- matologie;

Dans un quatrième chapitre, nous donnerons quelques

observations dont la plupart sont inédites;

Dans un cinquième chapitre, nous chercherons à faire le diagnostic différentiel entre la syphilis médullaire et les affec¬

tions avec lesquelles on pourrait la confondre;

Dans un sixième chapitre, nous établirons le pronostic;

Dans un septième chapitre, nous chercherons quel est

l'avenir de ces syphilitiques;

Dans un huitièmechapitre, nous exposerons le traitement;

Puis nous en tirerons quelques conclusions.

— 11 —

CHAPITRE I

Historique.

Les affections syphilitiques de la moelle sont de connais¬

sance plus récente _que celle ducerveau. Cependant en 1733,

Houstet avait signalé des paraplégies accompagnées d'incon¬

tinence d'urine et de matières fécales, et d'impuissance génitale susceptibles de guérir par des frictions mercurielles.

Mais ce n'est que dans la seconde moitié.du xixe siècle

qu'on a tenté de donner une description d'ensemble de la syphilis médullaire, description à laquelle les récentes recherchesontajouté plus d'un trait.

La partde l'encéphale étant faite dans les maladies syphi¬

litiques du système _{nerveux, restaient} un certain nombre de

paraplégies qu'on fut ^conduit à rattacher à des altérations médullaires. Dans sa thèse sur " Les paralysies syphili¬

tiques " soutenue en 1861, Landreit de la Charrière (1) en rapporte 18 cas. Mais on n'avait _{trouvé à} l'autopsie qu'excep¬

tionnellement des lésions nettement spécifiques, telles que des gommes; plussouvent on avait constaté desméningites.

Gros et Lancereaux(2), ^Zambaco (3), rapportent des cas de

méningites syphilitiques dans leurs travaux si documentés parus à la même époque.

Un peu plus tard, en 1879, MM. Charcot et Gombault publièrent ^une intéressante observation où ils signalaient

(1) Landreitde laCharrière. — Thèse de Paris (1861).

(2) Gros et Lancereaux. — Des affections nerveuses syphilitiques.

Paris(1861).

(3) Zambaco. — Des affectionsnerveuses déterminées _parla syphilis (1861)-

l'existence de lésions médullaires

de

nature

syphilitique à

foyers

disséminés.

Vers la même époque, Caizergues

(1) et Julliard (2), dans

leurs thèses étudièrent des cas de

myélite scléreuse diffuse

dont ils attribuèrent la cause à la

syphilis. Quelques années

plus tard,

Savard (3) reprenait le même sujet et ^en précisait

l'étude.

Dans cesdernières années, on a publié un

bon nombre de

cas de syphilis

médullaire bien étudiés

au

point de vue

clinique et

anatomique.

Nousarrivons ainsiaux travaux si

remarquables de Gilbert

et Lion (4) et à la

thèse de Breteau (3). Ces auteurs signalent

l'existence de myélites

syphilitiques précoces survenues

l'année même de la contagion; ce

qui oblige à

rompre

avec

l'habitude que l'on avait

de toujours considérer la syphilis

comme une affection ne paraissant que longtemps

après

l'accident primitif.

Nous pourrions

ici parler de tous les auteurs qui depuis

cette époque ont

publié des travaux

sur

la question, mais

nous sommes obligé de nous

limiter. Nous

ne

pouvons

cependant passer sous

silence les remarquables travaux de

Marie (6) sur la

syphilis médullaire où

ce

savant expose avec

clarté etsimplicité les

différentes formes

que

peut revêtir la

syphilis

médullaire.

Enfin la thèse de Sottas (7) nous parait

faire époque dans

l'histoire de la maladie qui nous occupe.

Sottas, d'après des

recherches personnelles,

s'attache à fixer le mode de début

des localisationsmédullaires dela

syphilis

en

recherchant sur

(1) Caizkrgues. — ThèsedeParis

(1878).

(2) Julliard. —Thèse deParis (1879).

(3) Savard. —Thèse de Paris(1882).

(4) Gilbert etLion. ^— Delamyélite

syphilitique précoce (Arch. gèn. de

Méd. 1889).

(5) Breteau. — Thèse deParis(

1888).

(6) Marie. ^— (Sem. méd. 1893).

(7) Sottas. ^— Thèse deParis

(1.893-94).

— 13 —

le cadavre les lésions qu'elles déterminent sur les vaisseaux,

les méninges et le parenchyme médullaire; il en

détermine

l'évolution, d'oùdécoule naturellement le pronostic.

Bien destravaux ont donc été publiés sur cette question, et cependant le sujet est loin d'être épuisé. C'est que lessymp¬

tômes et les lésions de la syphilis médullaire sont assez variables pour permettre la discussion et assez peu connus pour permettre l'erreur.

/

CHAPITRE II

Étiologie.

Un point est aujourd'hui hors de doute, c'est que la syphi¬

lis porte son action sur la moelle; mais quelle est la fré¬

quence, et l'époque de ces déterminations médullaires, quelles en sont les causes d'appel? Ce sont autant de _ques¬

tions que nous devons nous poser au début de ce travail.

Certes la pathogénie et l'étiologie de la syphilis médullaire

sont choses mal connues; mais nous pouvons essayer, en étudiant les cas que la science possède, d'en tirer quelques conclusions.

Fréquence. — Cette manifestation de la syphilis est assez rare. Gilbertet Lion ont pu cependant en réunir 56 cas dont 44 comprennent des faits de syphilis médullaire dégagée de

tout désordre encéphalique. Mais Fournier, sur 1.085 syphi¬

lis nerveuses, n'a recueilli que 77 cas de syphilis médullaire à côté de 416 cas de syphilis cérébro-spinale. Comme on le voit la moelle épinière échappe beaucoup plus souvent queJe

cerveau auxatteintes de la syphilis.

Époque

d'apparition. ^— A quel âge de la maladie, lasyphi¬

lis médullaire _{va-t-elle se montrer} habituellement? Question étudiée depuis très longtemps et sur laquelle les auteurs ne sont pas d'accord.

De toutes les statistiques, la plus importante est assuré¬

ment celle de Savard, qui _rapporte 74 cas sur lesquels 26 se sont produits entre 6 mois et un an et48entre un an et25_ans.

— 16 —

Gilbert et Lion publient 47

observations dans lesquelles les

symptômes

médullaires

se

sont montrés 16 fois du troisième

au sixième mois; 7 fois, du septième au

douzième mois;

14 fois, du treizième auvingtième

mois; 10 fois, du vingtième

mois à la dixième année. Voilà donc 37 cas dans lesquels

la

précocité de l'affection

médullaire est évidente.

Boulloche (1) cite 70

observations dans lesquelles la date

exactede l'infection a pu être connue.

Les accidents médullaires se sont produits : 8 fois la première année;

18 fois la seconde année;

10 fois latroisième année;

10 fois la quatrième année;

16 fois de la cinquième annéeà la

dixième;

8 fois de ladixième à la vingt-cinquième année.

Par conséquent, 46

fois

sur

70, la syphilis médullaire

a

débuté pendant les quatre

premières années qui ont suivi le

chancre.

Il estdonc permis de dire que non

seulement la syphilis

médullaireest souvent précoce, mais encore

qu'elle est

pres¬

que toujours

contemporaine des premières années de l'in¬

fection.

Gravité de la syphilis. — La syphilis

médullaire

appar¬

tient-elle aux syphilisgraves ou biense

montre-t-elle dans les

syphilis habituellement

bénignes

au

moyennes? MM. Gilbert

et Lion, sur 42 cas de syphilis

médullaire précoce,

en

ont

relevé 16 dans lesquels l'infection s'était montrée

sévère dès

le début autant par la gravité des

accidents cutanés et mu-

queux que par

leur apparition à

un

âge

peu

avancé de la

diathèse. Au contraire les observations de Lancereaux

(2) ont

(1) Boulloche. — Contribution à l'étude des paraplégies

syphilitiques

{Annal, de dermat., 1891).

(2) Lancekeaux. — Sem. méd., 1891,p. 149.

— 17 —

trait à des myélopathies éclatant au début de syphilis où ilne s'était manifesté jusque làaucun symptôme grave.

Dans la série des observations de Boulloche, on ne trouve querarement mentionnée la gravité des accidents antérieurs.

Il nous serait donc permis de conclure qu'il en est de la

moelle comme,du _cerveau, c'est-à-direqueles déterminations

de la syphilis sur ces organes s'observent plus souvent dans

les cas d'infection légère ou moyennement grave.

Insuffisance ou absence de traitement. — La question

est de savoir si le traitement prévient dans une certaine

mesure l'apparition des localisations médullaires; car nous trouvons paradoxal de prétendre, comme l'ont fait quel¬

ques auteurs, que les accidents médullaires sont plus fré¬

quents dans les syphilis traitées que dans celles qui ne le

sont pas.

Si nous examinons la statistique de Boulloche, nousvoyons

qu'il y a 52 cas dans lesquels il est fait mention du traite¬

ment suivi avant l'éclosion des troubles médullaires. Dans 10 _cas, le traitement fut nul; dans 24, insuffisant; dans 18, suffisant.

Donc 18 fois sur 52, le traitement a été rigoureusement

suivi dès ledébut, et les efforts de lathérapeutique n'ont pas mis le malade à l'abri des manifestations précoces de la dia- thèse, puisque parmi les 18 syphilitiques soignés, il y en a eu 10 chez lesquels l'affection s'est montrée dans les deux premières années.

Mais cependant nous voyons que, sauf cette exception, les

accidents médullaires semblent éclater deux fois moins sou¬

vent chez les syphilitiques qui sont bien soignés que chez

ceux qui n'ont pas pris de mercureou qui en ont pris d'une manière insuffisante.

S'il nous est permis de tirer des conclusions _{des faits} qui

nous sont personnels, nous dirons _que tous nos malades étaient des syphilitiques inconscients, et par suite non trai¬

tés. Il ne nous semble donc _pas douteux _que le traitement

— 18 —

nul ou très insuffisant ne favorise l'éclosion des manifesta¬

tions médullaires de la syphilis, comme du reste toutes les

manifestationstertiaires précoces ou tardives.

Age, sexe. —Enfin l'âge du malade et son sexe

prédispo¬

sent-ils à l'apparition des symptômes de la

syphilis médul¬

laire? Pour ce qui est de l'âge du malade, son rôle ne sem¬

ble pas très bien marqué; beaucoup de malades sont

jeunes,

puisque dans ^nos observations on en trouve âgés de

26, 31,

34, 38 ans; dans celles de [Boulloche plusieurs malades ont 22, 24, 30 ans. Mais la plus grande réserve doit être gardée à

ce sujet.

La syphilis médullaire se rencontre plus souvent chez

les

hommes que chez les femmes. Gilbert et Lion, sur

56 mala¬

des, n'ont trouvéque 4 femmes.

Il nous reste à parler des causes communes que

l'on

retrouve dans presque toutes les maladies infectieuses, nous voulons nommer l'alcoolisme, la misère physiologique, les excès, toutes les causes enfin qui affaiblissent l'organisme.

L'alcoolisme joue un rôle incontestable dans l'évolution

de

la syphilis vers la période tertiaire, mais comment

agit-il

pour déterminer ou tout au moins favoriser la

localisation

médullaire de la syphilis?

Ne savons-nous pas que l'alcoolisme peut produire à

lui

tout seul des accidents nerveux? Par suite rien ne nous

empêche d'admettre qu'il puisse agir sur le système nerveux

en général et la moelle en particulier pour les mettre en

état

d'infériorité, de moindre résistance et par conséquent

favori¬

ser le développement médullaire de la syphilis. Du reste

chez

plusieurs des malades dont nous citons plus

loin les

observations, nous trouvons l'alcoolisme d'une façon

mani¬

feste.

Les excès eten particulier les excès de coït semblent

pré¬

disposer à la syphilis médullaire. Le coït seul en excès ne peut-il pas déterminer des

myélites?

La fatigue extrême

agit

de même. Marie cite le cas d'un syphilitique qui fut pris

d'ac-

cidents médullaires après avoir fait en bicyclette une course excessive.

Nous ne croyons pas devoir nous arrêter plus longtemps

sur cette étiologie. Nous avons rapporté ce qui ^a été dit sur la question, avec toutes les hésitations _que l'on est obligé d'avoir, car comme on le voit dans toute cette étiologie, on est encore réduit à des hypothèses. Rien de certain ne peut être avancé_; cela tient à la nature même de la syphilis ^{et à}

son évolution souvent insidieuse.

THÈSE GIRAULT

2

- 21 ^~

C II A PITRE III

Symptomatologie.

Les manifestations cliniques de la syphilis médullaire se

présentent à nous sous des aspects nombreux et par la durée

variable de leur évolution et par la diversité du tableau symptomatique que le clinicien peut observer. Au surplus, l'anatomiepathologique nousdonne l'explicationde ces varié¬

tés d'aspects, en nous montrant que, si la lésion médullaire syphilitique esten quelquesorte invariabledans son essence, et si l'on trouve toujours des altérations vasculaires parais¬

sant commander les lésions médullaires, du moins le siège

variable et la diffusion plus ou moins étendue des'lésions permetd'expliquer l'existence de tels ou tels symptômes.

En effet ne savons-nous pas que l'influx nerveux passe par les cornes antérieures de la moelle pouraller par l'intermé¬

diaire des nerfs périphériques agir sur les muscles _pour leur

donner le mouvement; et de plus l'anatomie pathologique et laclinique n'ont-elles _pas démontré que ces cornes antérieu¬

res se comportaient comme de vrais centres trophiques vis à

vis des fibres musculaires? Par suite des altérations des cornes antérieures de la moelle vont produire des troubles de la motilité d'autant plus graves que ces lésions ^seront plus importantes,et desatrophies musculaires, ainsi du _{reste que} les altérations des conducteurs nerveuxquimettent lescornes antérieures en rapport avec les muscles.

Or si la motilité est dévolue à la partie antérieure de la moelle, à la partie postérieure appartient la sensibilité. La lésion descornes postérieures vadonc produire des troubles

de la sensibilité se

traduisant

par

des douleurs si la moelle

n'est qu'irritée, par

des anesthésies si elle est détruite. Une

lésion sur unpoint

quelconque des nerfs centripètes produira

des troubles presque

identiques.

Nous pouvons par

conséquent, étant donné le symptôme

douleur ou

paralysie

ou

atrophie, diagnostiquer une lésion

detelle ou telle partie de

la moelle.

Ceci étantdit pour

rendre l'intelligence des symptômes plus

complète etplus

facile,

nous

allons essayer de décrire les prin¬

cipales formesque

revêt la syphilis médullaire.

Nousendistinguerons

quatre principales et nous étudierons :

A. — La méningite

spinale et la méningo-myélite syphi¬

litiques ;

B. — La myélite

dorsale,

encore

appelée du nom de celui

qui l'a

décrite le premier, la paralysie spinale syphilitique

d'Erb;

C. ^— La myélite

aiguë, c'est-à-dire le ramolissement

médullai

resyphilitique;

D. — Enfin nous dirons

quelques mots de cas de pseudo¬

tabès syphilitique.

A. — 1° La méningite spinale

syphilitique n'est point une

affection commune à

l'état isolé; c'est plutôt et surtout la

phase

initiale des affections médullaires ou du moins de la

méningo-myélite spécifique, qui est, comme nous le verrons,

la forme la plus commune

de la syphillis médullaire. La

méningite

spinale n'envahit pas tout le canal rachidien, mais

elle se limite le plus

généralement à une portion de ce canal

et tout spécialement

à la région cervicale.

Elle se traduit par des

douleurs violentes siégeant le long

de la colonne

vertébrale et s'irradiant dans les épaules, dans

les bras.On note

aussi fréquemment des douleurs en ceinture

sur les parois

du thorax. En même temps que ces douleurs,

se produit une

rigidité spasmodique de la colonne vertébrale,

rendant les mouvements

du

cou

très pénibles. Si l'on percute

ou si l'on presse même modérément sur les apophyses épineuses de la région cervicale, on détermine une douleur

très vive.Tousces symptômesnes'accompagnent pasd'éléva¬

tion de latempérature.

Les douleurs sont rarement continues; bien plus souvent,

elles revêtentuncaractèreparoxystique et reviennent périodi¬

quement tous les soirs ou toutes les nuits.

Ne retrouvons-nous paslà, dans cetteexacerbationnocturne des douleurs, un caractère bien propre à la syphilis ?

Dans unede sesbrillantes leçons cliniques, Charcot insiste

surla haute signification diagnostique de la rachialgie syphi¬

litique. Déjà dansson traité de la syphilis, Lancereaux avait

dit : « L'un des plus importants symptômes; dans le cas

» d'altération des enveloppes est une rachialgie localisée

» parfois plus intense et plus violente la nuit. ^» Cette douleur est souvent atroce et les malades la comparent à un ferrouge, à un couteau qui leur traverserait les chairs. C'est sûrement la forme la plus douloureuse de la syphilis médullaire, mais

elleest aussi la plus favorable ^au point de vue du pronostic, lorsqu'on intervient à temps, c'est-à-dire avant l'apparition

des lésions de la moelle. Cette forme est donc uniquement douloureuse; mais il n'y a pas généralement de troubles de

la motilité, ni d'atrophies musculaires.

Cependant dans quelques ^cas la méningite syphilitique

s'accompagne

de phénomènes parétiques des extrémités et

d'atrophie musculaire. Nous nous trouvons ainsi en présence

de ce que l'on appelle la pachy-méningite hypertrophique syphilitique. Cette affection est due à ce que l'inflammation primitive frappant les méninges y détermine d'abord une

irritation et on a alors la méningite, puis une réaction de ces

méninges qui s'hypertrophient par place et forment des productions inflammatoires et des gommes qui vontexercer des compressions sur la périphérie de la moelle.

Dans nos observationsI et 11, il s'agit d'une pachy-ménin¬

gite

hypertrophique

cervicale. En effet, aux symptômes habituels de la méningite, rachialgie, raideur de la _nuque,

viennent s'ajouter des signes

de compression de la moelle. La

sensibilité est manifestement diminuée, sans

qu'il

y

ait

pour

cela de l'anesthésie vraie; la peau des

extérmités est lisse et

cyanosée. Il ^{y a}

enfin de l'atrophie

en masse

des muscles des

membres supérieurs, qui ont

considérablement perdu leur

force surtout à droite. De plus les réflexes

des membres

supérieurs, qui

normalement sont

peu

appréciables, sont ici

très exagérés. Tous ces

symptômes semblent bien indiquer

que les racines nerveuses

sont comprimées

au

niveau du

renflement cervical. Les racines antérieures et

postérieures

semblent atteintes à _peu prèsdans les

mêmes proportions.

Cette forme de syphilis médullaire peut

donc tenir place

entre la méningite proprement

dite

et

la méningo-myélite où

nous allons voir s'affirmer les symptômes de

la pachy-

méningite.

2° La méningo-myélite syphilitique fait le plus

ordinaire¬

ment suite à la méningite spinale. Cette

affection débute le

plus souvent par

des paralysies, des troubles vésicaux, en

rapport avec

l'envahissement de la moelle. Mais cette phase

prodromique

de la méningo-myélite spécifique peut se

présenterde

plusieurs façons.

Jurgens(l) sefondant

exclusivement

surun

certain nombre

d'examens anatomiques, avait émis l'opinion que

les lésions

syphilitiques,

dans les centres

nerveux,

suivaient

une

marche

descendante. Il sembleque cliniquement, il

soit possible de

suivre cette évolution descendante dans beaucoup de cas.

Dansune observation de la thèse de Lamy(2), ^on trouve

cette

marche descendante nettement indiquée: Il s'agit

d'un

maladequi la première année

de Linfection syphilitique fut

pris de

méningite cérébrale,

avec

paralysie de la troisième

paire, céphalées nocturnes

accompagnées de vomissements.

Ultérieurement ilfut pris de rachialgie spécifique;

puis dans

(1). Jurgens. — Charité annalen 1885.

(2). Lamy. — Thèse de Paris (1893-94).

une troisième étape, la moelle fut envahie ce

qui

se

traduisit

par une hémiplégiespinale avec

syndrome de Brown-Séquard

et plus tard par une paraplégie.

Mais ^{dans un} grand nombre de cas, les troubles prémoni¬

toires de l'affectionmédullaire offrent des caractères beaucoup

moins spéciaux. La rachialgie si particulière fait défaut. Aussi beaucoup de malades qui se présentent atteints de paraplégie prétendent n'avoir jamais éprouvé comme symptômes pré¬

curseurs que de légers troubles subjectifs de la sensibilité,

tels que engourdissement, fourmillements des extrémités, parfois une douleur lombaire peu intense et principalement

des phénomènes vésicaux (dysurie, légère incontinence).

Ceux-ci en effet sont habituellement signalés ^comme très précoces dans les observations.

Toutefois par un examen attentif, on peut se convaincre

dans certains_cas, qu'il y a lieu de soupçonner un processus

analogue à celui que nous avons étudié précédemment. Une observation de Lamv en fait foi. Làencore la série des acci¬

dentsnerveux estinaugurée par des céphalées d'une grande violence; et, après une période d'accalmie, apparaissent des douleurs sourdes dans la région lombaire et les membres inférieurs, précédantla paralysie. De plus, l'examen des yeux faitdécouvrir uneparalysie de l'accommodationavec pertedes

réflexes pupillaires, qu'il est permis de considérer comme le vestige d'une parésie de l'oculomoteur.

Il n'est _pas exceptionnel enfin que la période prémonitoire manque entièrement; ou bien _que les symptômes qui la

caractérisent soient tellement légers que leur signification

soit aisément méconnue. Il semble que cela ait lieu plus

souvent dans les formes graves, qui évoluent cliniquement

avec les allures d'une myélite centrale aiguë. Les accidents médullaires, les paralysies se développent avec une grande rapidité, parfoisd'une façon soudaine.

Quel que soit ^son mode dedébut,la méningo-myéliteaboutit toujours à la paralysie.

Le type le plus habituel est la paraplégie. Sur 44 cas,

Gilbert et Lion n'ont trouvé que 4 fois seulementdes troubles

— 26 —

de lamotilité dans les membres supérieurs. La caractéristique

de cette paraplégie, très variable du reste

dans

son

intensité,

est de n'être jamais absolue; et alors même

qu'elle

est assez grave pour empêcher la marche,

les

mouvements

actifs

ne

sont pas abolis complètement.

Enfin elleprédomine toujours dans un

membre,

et

s'accom.

pagne de troubles sensitifs

qui

peuvent

avoir

tous

les degrés

d'intensité, et se manifester ^{sous un} ou plusieurs

modes. Il

peut y avoir hypoesthésie,

perversion de la thermesthésie,

erreur de localisation, etc...Trèsrarement il existe de l'anes-

thésie absolue (observation

in),

et d'une

façon générale les

troubles sensitifs nesont pas en proportion avec les

troubles

moteurs. Ils peuvent exister soitassociés sur le

même

mem¬

bre aux troubles moteurs, soit occupant le côté opposé et

réalisant le syndrome de Brown-Séquard ; mais ce

syndrome

n'est _pas parfait et « l'hémianesthésie croisée a souvent

les

» attributs de ladissociation syringomyélique. » (1)

La paralysie estgénéralement tlaccide à l'origine;

pourtant

il est trèscommunde trouverdès le début les réflexes tendi¬

neux du genou exaltés avec ou sans

trépidation épileptoide

du pied. En tous cas, les

phénomènes de

contracture ne manquent pasde se produire et

cela

à

brève échéance. On

en trouvera des exemples dans les observations que nous citons plus loin (observations vi et

viii).

Les troubles des sphincters et l'impuissance

génitale

(observationviii) sontdes symptômes constants.

Parfois il

y

a incontinence d'urine vraie, c'est-à-dire que le malade sans

s'enapercevoir urine sous lui;

parfois

le

malade

sent

le besoin

d'uriner, mais il est obligé d'y satisfaire desuite

(observa¬

tion vi); parfois enfin le malade

n'urine

que par

regorgement.

Pourles troubles du sphincter anal, le type le plus commun

est la constipation; la paralysie complète de ce

sphincter

n'appartenant guère

qu'aux variétés

graves

de la méningo-

myélite.

(1) Brissaud. — Le double syndrome de Brown-Séquard (Progrès

médi¬

cal 1897).

Les masses musculaires paraissentconservergénéralement

leur volume et leurs réactions électriques. Cependant Lance-

reaux a signalé l'atrophie et l'inexcitabilité des muscles.

Marie, dans de nombreux casde cette affection, a remarqué

que alors même que les membres supérieurs ^sont respectés,

il est fréquent d'observer l'exagération des réflexes tendineux

du coude et du poignet. L'observation VI est un exemple d'atrophie musculaire extrême.

Tel est l'aspect le plus ordinaire de la méningo-myélite syphilitique. Mais ses variétés d'intensité sont nombreuses et la paraplégie présente souvent dans sa marche des change¬

ments remarquables.

On peut voir la force musculaire varier d'un jour à l'autre

dans un membre paralysé. Après une phase d'amélioration,

la rachialgie peut se montrer de nouveau avec la faiblesse musculaire.

Siémerling

a observé des oscillations _remarqua¬

bles dans l'état des réflexes rotuliens, qui exagérés un jour, disparaissent le lendemain _{pour se montrer de nouveau} ensuite. Dans nos observations, on trouvera des cas où les réflexes tendineux présentent ces oscillations (Observ. ni).

Quoiqu'il en soit, la méningo-myélite syphilitique aboutit

dans les cas les plus communs à une infirmité incurable, compatible avec l'existence; mais parfois elle se termine par la mort. Les eschares de décubitus qui s'observent dans les formes graves et l'infection des voies urinaires sont généra¬

lement les complications ultimes auxquelles les malades succombent au bout d'un temps relativement long (trois mois dans un cas de

Lancereaux).

S- — La myélite dorsale. — La clinique nous présente

souvent la paraplégie

développée

chez un syphilitique sous une forme qui s'écarte de la précédente par deux caractères

principaux. En premier lieu, les manifestationsprémonitoires

que nous avons considérées commeliéesàlaméningite spinale

font défaut; il _{semble que} la moelle soit touchée primitive¬

ment. D'autre part, le

développement

^{de la} maladie est lent

— 28 ^—

et progressif, et s'accuse plutôt comme un

état spasmodique

des membres inférieurs que comme une véritable

paralysie.

Le Professeur Erb (1) a appelé l'attention sur ces

formes

communes de paraplégie syphilitique auxquelles

il

propose de donner le nom de paralysie spinale syphilitique.

Le développement de la maladie a lieu

d'une façon

pro¬

gressive. Les symptômes se constituent dans le cours

de

semaines, de mois, parfois même d'années.

Ce sont d'abord des paresthésies, des douleurs dans

les

membres inférieurs, dans lerachis; de la faiblesse et de la

raideur des jambes; des troubles vésicaux. Parfois

ceux-ci

précédent tous les autres et même parfois ils existent

seuls

pendant longtemps. Puis plus tard la maladie

évolue jusqu'à

la parésie spasmodique, rarement jusqu'à la

paraplégie

com¬

plète. La démarche spasmodique est alors typique.

Mais,

règle générale, la paralysie à proprement parler reste peu

accentuée : on peut constater que le malade conserve une grande force musculaire dans les différents segments

des

membres inférieurs. (Obs. x et xn.)

Pour Marie (2) la démarche des malades ne tient pas seu¬

lement à la spasmodicité, mais aussi à la paralysie des flé¬

chisseurs des membres inférieurs. En outre, l'adduction des

cuisses est troublée et le malade ne peut empêcher de les

écarter de quelques centimètres lorsqu'elles sont en contact.

Ce qu'il y a de remarquable, c'est que la tonicité perma¬

nente des muscles, la contracture est ^rarement portée à un

haut degré, tandis que les réflexes tendineux sont très exa¬

gérés et qu'il existe presque

de

la

trépidation spinale.

Les troubles de la sensibilité sont toujours

relativement

légers, parfois à peine indiqués. Les plus constants sont

les

troubles subjectifs ^: les malades se plaignent

d'engourdis¬

sement, de fourmillement dans les extrémités; mais,

règle

(1) Erb. — Ueber byphilitische Spinxl-Paralysie. (Neurolog. Central-

blatt, 1891).

(2) Marie. ^— Bull, de la Soc. raéd. des hop. de Paris (1902).