De la phlébite superficielle aiguë pendant la période secondaire de la syphilis · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET J)E PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1902-1903 ^{No 16}

IDE LA

1 ^il

^ij

^If

^{J J}

i

PENDANT

LA PÉRIODE SECONDAIRE DE LA SYPHILIS

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue

publiquement le 19 novembre 1902

par

Paul-Charles GUYET Élève de l'École principale du service de santé de

Né à Niort (Deux-Sèvres), le 6 avril 1878.

( MM. COYNE,

professeur. Président.

Eiamlnateursle la «se.

lanelongde,

_POUSSON,

professeur.

_agrégé.

'

DUBREUILH, agrégé.

Juges

Le Candidat

répondra

aux

questions qui lui seront faites sur les diverses

parties de l'Enseignement médical.

-x-

NIORT

IMPRIMERIE TII. MERCIER

1, rueYver,1 190 2

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. DP] NABI AS Doyen. | M. PITRES.. Doyenhonoraire.

PROFESSEURS :

MM. MICÉ

DUPUY j! Professeurs honoraires.

MOUSSOUS.

Clinique interne Clinique externe Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire..

Anatomie.

Anatomie générale et

histologie Physiologie Hygiène Médecinelégale

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANNIEU.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

mm.

Physiquebiologiqueet

électricité médicale. BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle. ^... GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale DE NABIAS.

.... FERRÉ.

BADAL.

pieciiaud.

boursier.

a.moussous.

denigès.

sigalas.

le bantec.

Clinique médicale des maladies des enfants Chimie biologique Pathologie exotique.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine fPathologie interne et Médecine légale).

CASSAET.

MM.

SABRAZES.

HOBBS.

MM. MONGOUR.

CABANNES.

section de chirurgie et accouchements.

MM. DENUCÉ.

BRAQUEHAYE.

CHAVANNAZ.

BÉGOUIN.

Accouchements. mm. fieux.

andérodias.

section des sciences anatomiques et physiologiques.

Anatomie I MM-

( CAYAL1E.

Chimie

section des sciences physiques.

M. BENECli. | Pharmacie COURS COMPLÉMENTAIRES :

Physiologie" MM. PAGHON.

... beille.

m. dupouy.

Cliniquedes maladies cutanées etsyphilitiques Cliniquedes maladies des voies urinaires Maladies du larynx, des oreilles et du nez Maladies mentales

Pathologie externe Pathologie interne Accouchements Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologie etminéralogie

Le Secrétaire de la Faculté

mm. dubreuilh.

pousson.

moure.

régis. .

denuce.

rondot.

andérodias.

paciion.

princetfau.

lagrange.

carles.

lemaire.

Par délibération du 5 août1879, la Faculté aarrêtéqueles opinionsémisesdanslesThe _minerni présentéesdoivent être considéréescommepropres à leurs auteurs, etqu'ellen'entencl lei approbation niimprobation.

A MON PÈRE ET A MA

MÈRE

4 MES

FRÈRES, SŒURS ET REAUX-FRÈRES

A MONSIEUR LE DOCTEUR ROURRU

DIRECTEUR DU SERVICE DESANTÉ DE LA MARINE

ANCIENDIRECTEUR DE L'ÉCOLEPRINCIPALE DU SERVICE DE SANTÉ

OFFICIER DE LALÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

A MONSIEUR LE DOCTEUR CHEVALIER

MÉDECIN EN CHEF DE 2o CLASSE DE LA MARINE ANCIEN SOUS-DIRECTEUR

DE L'ÉCOLE PRINCIPALE DU SERVICE DE SANTÉ

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

A MONSIEUR LE DOCTEUR TALAIRACH

DIRECTEUR DU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE

DIRECTEUR DE L'ÉCOLE PRINCIPALE DU SERVICE DE SANTÉ

COMMANDEUR DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

A Mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR COYNE

PROFESSEURD'ANATOMIEPATHOLOGIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

CHEVALIER DE LALÉGION D'HONNEUR OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

AVANT-PROPOS

Après avoir

inscrit

en

tête de cette étude les noms des

personnes àqui nous

la dédions comme un trop modeste

hommagede notre

affection

ou

de notre respect, il nous

estparticulièrement

doux de sacrifier à

une

autre tradi¬

tion, cellede témoigner notre

gratitude à tous ceux qui,

à des titres divers, nous ont

prodigué leurs encourage¬

ments, leur appui,

les lumières de leur science ou leur

amitié pour nous aider

dans

nos

études et nous conduire

jusqu'au seuil de cette

carrière médicale où nous allons

entrer.

Quand nous aurons adressé un

souvenir reconnaissant

ànos maîtres de l'Ecole annexe de

Rochefort, notamment

à M. le DirecteurGuès et à MM. les

Médecins principaux

Grand-Moursel et Gorron, c'estvers

l'Ecole principale du

Service de Santé de la Marine qu'ira notre

première

pensée.

Si les trois années quenousy avons

passées furent des

années heureuses, nous

le devons à

nos

chefs et à nos

camarades. Parmi les

premiers, il

nous

faut distinguer

spécialement l'éminent Directeur,

M. le Dr Bourru, et le

distingué

Sous-Directeur,

M. le Dr Chevalier, dont la

haute bienveillance nous a toujours

été acquise. A ce

dernier particulièrement

qui, dans

une

heure difficile,

nous a donné des marques

précieuses d'intérêt, nous

2

— 14 ^—

nous permettons d'adresser l'expressionde notre respec¬

tueux dévouement.

Que M. le Dr Talairach et M. le DrGirard, les nouveaux Directeur et Sous-Directeur de l'Ecole de Bordeaux, que

nous n'avons eu l'honneur d'avoir pour chefs que depuis

fort peu de temps, mais dont nous avons cependant pu

déjà éprouver la bienveillance, veuillent bien également accepter ici l'hommage de notre reconnaissance.

Nous n'oublierons _{pas non} plusMM. les Médecins de la Marine, Professeurs de l'Ecole, qui ^{nous ont} secondé

dans nos études, en particulier M. le Médecin delrc classe Ghastangqui nous aprodigué ses soins avec un dévoue¬

ment dont nous ne saurions mieux le remercier qu'enlui promettant de nous en inspirerquand, à notre tour, nous

serons appelé à soignerdes misères physiques et morales.

Quant à nos camarades, parmi lesquels nous avons trouvé des collègues toujours cordiaux et aimables, par¬

fois des amis sûrs et dévoués, qu'ils reçoivent ici l'expres¬

sion de notre cordial attachement.

C'est à nos maîtres de la Faculté et des Hôpitaux

de

Bordeaux_{que nous} devons surtout ce que nous savons.

Si le bagage en estléger, du moins le goût^que nousavons pris de l'étude et de la science ^en écoutant leurs doctes leçons et en suivant leurs travaux, nous

permettra-t-il de

travailleravec plusd'ardeur à étendre le champ encore

si

restreint denos connaissances.

De tous ces maîtres, c'est à M. le Professeur Coyne que

doit aller laplus grande partde notre reconnaissance.

En

lui, l'éminent savant atoujours été doublépournous

d'un

conseiller bienveillant, et c'est ainsi qu'après

avoir bien

voulu nous admettre dans son laboratoire de la Faculté,

dont nous avons suivi pendant deux années

les travaux

avec tant d'intérêt, il vient ^encore de nous

accorder le

— 15 —

grand honneur d'accepter la présidence de cette thèse.

Qu'ilnouspermette

de le remercier du fond du cœur de

toutes ces marques d'intérêt que nous

n'oublierons ja¬

mais.

Nousnous en voudrions de ne pas

dire aussi toute la

gratitudequenous

devons à MM. les Professeurs Démons,

Pitres, Moussous,

Lefour, Lagrange et Dubreuilh dont

nousavons suivi les savantes cliniques et

l'enseignement

magistral. Nous tenons

à remercier

en

particulier M. le

Dr Dubreuilh quiabien

voulu

nous

aider dans l'élabora¬

tion de cette thèse et dans le service de qui nous avons

pu apprécier ce que

valent les leçons d'un maître qui

joint à une science étendue une

grande bonté et l'éléva¬

tion du caractère.

Nous adressons enfin nos meilleurs

remerciements à

M. le Dr Frèche, chef de clinique du

service de dermato¬

logie à l'Hôpital

Saint-André, et à M. le Dr Micheleau,

médecin résidant du même Hôpital, qui nous

ont égale¬

mentsecondé dans ce travail.

.Bordeaux,

le 2

novembre 1902.

P. G.

INTRODUCTION

De toutesles manifestations

vasculaires de la syphilis,

laphlébite estune

des moins étudiées et des moins con¬

nues. La raison en est-elle qu'on ne

l'observe point fré¬

quemment?

C'est possible, mais à côté de sa rareté réelle

doivent êtreplacés, à notre

avis,

^ses

caractères spéciaux

quien font le

plus souvent

une

affection plus gênante que

vraiment douloureuse. Ces

caractères suffisent pour

qu'ellepasse

souvent inaperçue.

Elle est cependant

intéressante à étudier pour deux

raisons. Salocalisation aux veines

superficielles, surtout

auxveines

superficielles des membres inférieurs, sa symé¬

trie fréquente,

le

peu

de douleurs, l'absence de phéno¬

mènes généraux et

de phénomènes locaux, tels que

l'œdème, qui accompagne

habituellement son évolution,

en fontune phlébite

spéciale

;

dans certains cas, elle peut

même existercomme seul accident

apparent de la syphi¬

lis ; l'observation

qui

nous a

inspiré l'idée de ce travail en

estun bel exemple.

A unautrepoint devue,

il est intéressant de noter que

cette phlébite, avec

les caractères spéciaux qui nous

paraissent en faire une

affection distincte, se manifeste

surtout — nous serions même

tenté d'écrire exclusive¬

ment — à la période

secondaire de la syphilis. Les affi¬

nités de la vérole pourle

système vasculaire sont depuis

longtemps

connues :

lymphangites et adénites qui

— 18 —

accompagnent l'accident primitif et qui soulignent les accidents cutanés et muqueux de la période secondaire

avec une telle fréquence et ^une telle régularité de locali¬

sation et aussi une tellepersistance que leur constatation permet si souvent de soupçonner ou môme d'affirmer l'existence de lasyphilis; artérites que l'on constatedéjà,

au moment du chancre, dans les artérioles du derme,

que l'on retrouve à la période secondaire et à la période

tertiaire où elles causent les accidents réellement _graves de la maladie. Les veines auraient donc été les seuls vaisseaux épargnés ? Théoriquement on n'en trouvepoint

la raison. Pratiquement nous voyons qu'il n'en est pas ainsi. Au stade

lymphatique,

qui est la caractéristique vasculaire de la période primaire, qui se prolonge pen¬

dant lapériode secondaire, succède^un stade artériel qui

se manifeste surtout dans les deux dernières périodes,

presque exclusivement môme clans la période tertiaire.

La phlébite secondaire ne peut-elle être un peu con¬

sidérée _comme unstade veineuxseconfondantsansdoute avec les deux autres, mais établissant entre eux comme une sorte de transition, de lien de passage?

Quoi qu'il en soit de ces considérations théoriques, il

nous paraît que la syphilis des veines mérite de retenir l'attention du clinicien. Précisément _parce qu'elle ne constitue_{pas un} accident banal, elle doit être recherchée.

Saconstatation pourra mettre sur lavoie d'un diagnostic ignoré^ou confirmer^undiagnostic douteux _; la clinique,

la

vraie tout au moins, ne se contente _pas d'un seul signe

pouraffirmer une maladie. Notre travail n'a d'autre pré¬

tention ni d'autre _{but que} de définir ^un symptôme, non point complètementignoré, maisassez rare pour être peu

connu.

L'observation qui nous a donné l'idée de cette thèse

nous aété communiquéeparM. le DrMicheleau,

suppléant

— 19 ^—

de M. le Dr Bouvet

pendant le mois cle septembre 1902.

M. le Dr Bouvet a bien

voulu

nous

autoriser à continuer

l'examen de la malade pendant

le mois d'octobre. Nous

leur enadressons à tous deuxnos

remerciements.

CHAPITRE 1er

Historique

L'histoirede la syphilis

secondaire des veines, on peut

mêmedire dela syphilis

veineuse, est de date récente. Sa

rareté relative, la

bénignité de

ses

symptômes l'ont fait

longtemps passer

à

^peu

près inaperçue. A l'inverse des

lésions artérielles qui, elles,

produisent presque toujours

des accidents graves et

ont attiré de bonne heure l'atten¬

tion des cliniciens, les

lésions veineuses de la syphilis

n'ont été étudiées que depuis peu

d'années. Si bien qu'en

1881, alors que les travaux

de Iieubner sur la syphilis des

artères cérébrales étaient depuis onze ans

connus, alors

que ses propres

recherches

sur

le môme sujet avaient été

publiées depuis

dix

ans,

M. Lancereaux écrivait dans son

Traité cfAnatom-ie

pathologique

: &

La syphilis, qui localise

généralementses

effets

sur

le système lymphatique, affecte

peu lesystème

veineux; aussi la phlébite syphilitique est-

elle une affection des plus rares.

Après avoir écrit qu'il

n'en existait aucun cas certain

dans la science, j'ai eu

connaissance d'un fait observé et

publié

par

Dowse. » Il

s'agissait d'unegomme

de la dure-mère propagée au sinus

du voisinage; il y

joignait

un cas

personnel dans lequel

uneveineavaitpris partauprocessus

d'une gomme adja¬

centeà sesparois.

L'observation de

Dowse,

simple trouvaille

d'autopsie,

commed'ailleurs la plupart descas de_gommes

veineuses,

n'était cependant point la première en date. En 1860, un médecin militaire anglais,

Girdwood,

avait publié dans TheLancet troiscas de phlébite secondaire; il n'avaitpu les rapporter qu'à la syphilis _{parce que} la guérison s'était produite sous l'influence du traitement spécifique.

C'est la même raison qui fait ^admettre à Gosselin le même diagnosticpour les deuxcas qui sont publiés dans

ses

Cliniques chirurgicales.

Mais on admettait si peu encore lapossibilitéd'une inflammation aiguë des veines

comme accident secondaire de la syphilis, que Gosselin

hésite entre le diagnostic d'une phlébite spontanée et celui de gommes

développées

dans l'épaisseur des parois

veineuses_; il rejette l'idéede phlébite parcequ'il latrouve

« insolite et pour l'origine et _pour le siège » ; il déclare cependant _que « la maladie à laquelle elle ressemble le plus est une phlébite avec oblitération ». S'il admet le

diagnosticde « gommeveineuse _», appellation essentielle¬

ment

inexacte,

c'est à cause de « la difficulté d'admettre

une phlébite _{spontanée chez}un jeune homme de cet âge qui n'avaitpas devarices et qui n'étaitconvalescent d'au¬

cune maladie grave ».

Le type clinique n'est nettement défini et accepté que dans une leçon de

Gayraud,

faite à Montpellier en

1882,

à propos de deux cas observés dans ^son service.

Les observations ne tardent _pas à devenir plus nom¬

breuses.

Breda,

Mauriac ^en rapportent chacun un cas.

Dans la Revue de

Chirurgie

de

1891,

àpropos de deuxcas qu'il a

étudiés,

Charvot décrit à nouveau laphlébite et

lui

assigne des caractères nouveaux, des douleurs nocturnes dont il exagère peut-être un peu la fréquence. Mais

les

observations_{étaientencore}troppeunombreusesetVaquez pouvait encore les considérer comme des lésionsexcep-

tionnelles et. écrire, dans les

Cliniques de la Charité de

1894: « Leurconnaissance estdedaterécente.

Hutchinson

entrevit cette complication

possible de la syphilis; mais

c'estMauriacqui, le premier, rapporta

le

cas

d'un homme

qui, deux mois

après le chancre, vit

se

développer des

phlébites

multiples atteignant successivement les veines

de la jambe droite,

puis celles du bras et enfin la veine

crurale droite. La coexistence d'autres accidents

syphili¬

tiques rend compte

de la

cause

vraisemblable de ces

phlébites, bien que

l'auteur

ne

veuille

pas se

prononcer

catégoriquement à ce

sujet.

»

C'est à Mendel

(Archives générales de Médecine, 1894),

qu'il nous paraît juste

de rapporter le premier travail

d'ensemble sur cette question. Il

divise les phlébites

syphilitiques en

secondaires et tertiaires; nous verrons

plus loin cequ'il

faut

conserver

de cette classification.

Dès lors, la

syphilis des veines paraît avoir acquis droit

de cité. Le travail de Mendel avaitporté sur

neuf observa¬

tions. Iieuzard en réunit vingt-deux dans ^sa

thèse inau¬

gurale de 1898, son

travail d'ensemble

sur

cette question ;

il maintientla division deMendelenphlébites

secondaires

ettertiaires.

A la même époque,

Proksch publie

une

étude d'en¬

semble sur les lésions syphilitiques

des veines viscérales

et des veines

superficielles. Il réunit lui aussi vingt-trois

observations.Anotre grand regret, nous

n'avons

pu nous

procurer son mémoire.

La littérature médicale de ^cesdernières

années est plus

riche encore. Fournier et Loeper présentent

à la Société

de dermatologie (janvier

1899) deux

casnouveaux

de phlé¬

bite des membres d'origine

secondaire

;

Thibierge égale¬

ment.

Danssa thèseinaugurale de

1899, Bondesio

en

rapporte

un cas inédit et rassemble vingt-trois

observations. On

_ 24 ^—

peutyajouter les deuxcas de Le Noir

(Congrès

de l'Asso¬

ciation française pour l'avancement des sciences,

1899).

Pour les auteurs étrangers non plus, cette localisation de la syphilis n'était point passée inaperçue. Nous avons

parlé descasde

Girdwood,

de Dowse; Greenhowensignale

un

également; Langenbeck,

en1881, publie deuxobserva- lions de gommes veineuses non reconnues etconfondues

avec des tumeurs malignes. Mais là aussi, comme en

France, les observations ont été isolées jusqu'à ces der¬

nières années, jusqu'au mémoire de Proksch de 1898. La littérature s'est enrichie depuis des communications et des travaux

d'Abramov, Blaschko,

Finger, Forsmann, Haslund, Lang, Ullmann, dont on trouvera l'indicationà la

bibliographie.

Tous ces auteurs admettent l'existence d'un type clinique que l'on peut aujourd'hui définir. Si

toutes les observationsnesontpasabsolumentidentiques,

toutes du moins sont publiées ^comme de phlébites syphi¬

litiques. Nous ne trouvons qu'une note discordante : Weber (.British Journal

Dermatology,

juin 1899) n'admet

pas cette influence de la syphilis sur les veines. Sans doute, on peut observer de l'induration des veines super¬

ficielles chez des syphilitiques, mais cen'estpasàpropre¬

mentparler de laphlébite: cetépaississement,cetteindu¬

ration des vaisseaux seraient dus à la contractionchronique

de leurtuniquemusculaire_; aussi l'observerait-on' surtout

surdeshommes vigoureux. Tout le mondea pu constater

en effet combien les veines superficielles sont saillantes

et

développées

chez certains _{ouvriers ;} aussi

l'immobilité

qui amène la vacuité de ces vaisseaux et le relâchement des fibres musculaires lisses, fait-elle rapidement dispa¬

raître cesaccidents. Nous n'insisterons_passurcette

inter¬

prétation ; elle est certainement subtile etpeut-être

ingé¬

nieuse; son exactitude nous paraît plus discutable.

M.

Thibierge (Festschrift,

I.

Neumann, 1900)

a

publié

un

— 25 —

articleabsolumentremarquablesur

la question. De toutes

les études que nous avons

consultées

sur

la syphilis des

veines, c'est

celle qui

nous a

le plus intéressé, dont nous

nous sommes aussi le plus

directement inspiré. Il n'est

que juste de

le constater et d'en rendre hommage à son

auteur.

Enfin, pour

terminer cet historique, mentionnons ^une

observation quiaété

publiée

par

MM. Audry et Constantin

dans les Annales de Dermatologie et

de Syphiligraphie de

juin 1902, surun cas

de phlébite syphilitique, observation

intéressante à certains égards pour

notre travail et que

nous reproduisons

plus loin.

CHAPITRE II

Anatomie pathologique

Nous serons forcément un peu bref sur l'anatomie

pathologique. La syphilis des troncs veineux des mem¬

bres n'est, en effet, comme l'écrivait Letulle, ni commune ni bien _connue, ce Les altérations spécifiques développées

autour des veines viscérales sont essentiellement consti¬

tuées par des _{gommes miliaires} périveineuses en tout comparables aux tubercules périveineuxnon compliqués d'obstruction ou de caséification de la lumièrevasculaire.

Les recherches récentes des neuropathologistes démon¬

trent que, dans la moelle

épinière,

les gommes microsco¬

piquess'accumulentavecuneprédilection marquéeautour des sinus veineux des méninges. Presque toujours on a affaire à une périphlébite gommeuse avec endophlébite banale, de

contiguïté,

pourrait-on dire. Ici, la syphilis, pas plus que la

tuberculose,

n'a d'action directe sur les pro¬

cessus

thrombosiques

consécutifs. Laspécificité demeure extra-vasculaire, son rôle est purement accidentel. » L'auteur paraît n'avoir ainsi en vue que les lésions ter¬

tiaires, la périphlébite gommeuse ; ce n'est pas elle qui

nousintéresse et nous n'en dirons _que quelques mots.

A lapériode tertiaire,la syphilispeut frapper lesveines

de deux façons : ou bien sous forme de gomme, que

le

— 27 —

point de

départ

en

soit la paroi veineuse elle-même

ou

le

tissu cellulaire ou un organe voisin ; on trouve

alors

commedans les observations de Langenbeck une tumeur plus ou moins volumineuse,

plus

ou

moins circonscrite

ou au contraire diffuse et envahissante dont l'examen microscopique n'offre pas d'autre

intérêt

que

celui des

gommes développées ailleurs; ou

bien

sous

forme de

périphlébite gommeuse

véritable, de phlébosclérose

avec

infiltration conjonctive chronique

des trois tuniques de la

veine, que cette infiltration

d'ailleurs amène la dilatation

variqueuse ou le rétrécissement

de la lumière du vaisseau

malade.

Plus intéressantes seraient les altérations de lapériode

secondaire. Elles sont encore moins bien connues. En effet, aucun des malades

qui présentèrent de la phlébite

n'estmort; l'accident estheureusement troppeugrave,

et

il nous paraît assez délicat, ^pour une

recherche qui

ne peutavoir d'autre résultat qu'un intérêt

purement scienti¬

fique, d'aller réséquer une

portion plus

ou

moins consi¬

dérable d'un vaisseau ainsi altéré. Mendel et Thibierge

l'ont fait; ils enfurent assez mal

récompensés

en ne

trou¬

vantque des lésions banales de

thrombose

;

voici le résul¬

tatde leurs observations.

D'abord celle de Mendel; examen

microscopique

pra¬

tiqué par M. le docteur Lion :

« La lumière du vaisseau est complètement

oblitérée

parun caillot organisé presque en

totalité..Sur les parties latérales,

ce caillot, rétracté par

l'alcool, s'est séparé de

la paroi interne de la veine; il ne reste en

contact

avec

* elle _{que sur} deux points

diamétralement opposés. Sur

l'un d'eux, il se continue avec

la paroi

par un

pédicule

très étroit, doublesur certaines

préparations. Sur l'autre,

il estdifficile de dires'il y a plus que contact et

s'il existe

une adhérence réelle entre le caillot et la veine. En ^ce

point, une partie qui constitue environ un cinquièmede l'étendue totale du caillot, est constituée par une sortede tissu aréolaire dont les mailles, lesunes très petites, les

autres en moins grand nombre,

considérables,

sontlimi¬

tées par des travées cellulaires, minces, contenantpeude

noyaux et dont les lumières sont remplies de sangvivant.

Une mince bandefibrillaire limitetout à fait à lapériphérie

du caillot les espaces remplis de sang et c'est elle qui

entre en contact avec l'endothéliumvasculaire. Cet endo-

tbélium, du reste, semble ici plus sain _que partout ailleurs, ce qui fait repousser l'idée d'une adhérence véritable.

» Le pédicule est comme formé _par le prolongement

des cellules plates de la tunique interne qui se dévient obliquementversla lumière de la veine en untissu dense.

La plus grande partie du_noyauorganisé estconstituéepar des cellules plates à noyaux allongés orientées un peu dans tous les sens. Au milieu de ce tissu, on trouvepar endroits des amas de petits blocs jaunâtres, qui sont à

n'en pas douter formés par la matière colorante du sang

envoie de régression.

» Parplaces, mais plus particulièrement dans le voisi¬

nage du pédicule, on voit desfentes étroites etanastomo¬

sées bordées de cellules plates, et en d'autres points des

lumières bordées de cellules plates en couchesconcentri¬

ques qui sont, comme le démontrentles globules rouges

placés danscertainsd'entre eux, des vaisseaux déjàorga¬

nisés.

» Les tuniques veineuses varient avec les points

qu'on

observe : la tunique externeprésente une congestion

très

intense au niveau du point d'insertion des pédicules; par¬

tout

ailleurs,

elle parait normale.

)) La tunique moyenne n'offre pas d'altération

appré¬

ciable. Les fibres musculaires sont très nettes et ce n'est

— 29 —

qu'au

point d'insertion du pédicule qu'elles sont un peu

plus

épaisses,

sans

qu'on puisse attribuer cet épaississe-

mentà autre chose qu'un peu

d'œdème.

» La tunique interne paraît

absolument saine dans près

de lamoitié de lalumière de laveine et surtoutau

niveau

des points

diamétralement opposés

au

pédicule. Dans le

reste de son étendue, elle présente un

épaississement

avec des altérations cellulaires du reste peu considé¬

rables. Le passage de la

région saine à la région malade

se fait d'un côté _par une espèce

de rehaussement de la

paroi ^; de l'autre,

il s'est produit

une

sorte d'encoche de

la hauteur de la tuniqueinterne.

» Les cellules qui constituent

la tunique sont, dans

ces points, arrondies, d'une

forme irrégulière

;

elles ont perdu

leuraspectplatet leur

disposition parallèle. Elles sont, de

plus, augmentées de

nombre,

ce

qui donne à la tunique

une épaisseur quadruple ou

même quintuple de l'épaisseur

normale. A la surface, les cellules

endothéliales sont

gon¬

fléesavec un oudeuxprolongements

dont certains sont di¬

rigés vers la périphérie,

les

autres

transversalement. Au

niveau du pédicule,ce sont

les cellules plates de la tunique

interne qui font tousles

frais de la néoformation

sans que

le processus irritatif pénètre

ici,

pas

plus qu'ailleurs, dans

latunique moyenne. »

Thibierge, lui non

plus, n'a trouvé

aucune

altération

spécifique :

« La cavité vasculaire est complètement

oblitérée

par

un caillot. Ce caillot, compact au centre, est sur

toute

sa périphérie pénétré et

dissocié

par

des travées cellulaires;

celles-ci proviennent de

la végétation de la tunique

interne et se continuent directement avec elle. L'endo-

veine ainsi bourgeonnant dans

la cavité vasculaire et

pénétrant le caillot par ses éléments

proliférés, est très

épaissie à la fois par ses éléments propres

et l'augmenta-

3

tion de la substance amorphe intercellulaire. Des leuco¬

cytes en diapédèse se voient aussi dans son tissu, mais répandus d'une manière diffuse et ^sans former en aucun

point de foyer ^ou d'accumulation nodulaire.

)) Les couches musculaires sont aussi notablement

épaissies. La couche celluleuse paraît tout à fait saine.

)) Ces lésions se présentent en somme avec l'apparence

habituelle des inflammations veineuses consécutives à la thrombose. »

Nous n'avons aucune recherche personnelle à ajouter^;

notre malade n'a été examinée qu'au point de vue dela clinique. Nous ne connaissons pas non plus de nouveaux

examens anatomiques, et il est probable que seule la présence de l'agent pathogène de la syphilis, si on

le

découvre, permettra de donner à ces lésions leur signa¬

turespécifique. Jusqu'à ce moment, nous nepouvons que les considérer comme comparables à toutes les lésions thrombosiques. Remarquons, cependant, avantde

termi¬

ner ce chapitre, qu'il paraît exister entre la

phlébite

tertiaire et laphlébite secondaire ^une différence

anatomi-

que : la première estsurtoutune périphlébite gommeuse,

la seconde uneendophlébite, sinon au début, dans la

pé¬

riode initiale où l'inflammation de la veine retentitsurle

tissu cellulaire, tout au moins un peu plus tard

lorsque

l'affection est nettement localisée. Il serait évidemment

intéressant, commele conseille Mendel, de faire l'examen anatomo-pathologique dès le début de la maladie et àson point de localisation primitif. On pourrait ainsi

détermi¬

ner si l'inflammation est primitivement endo ou

périphlé-

bitique. Nous verrons, plus loin, que pareille

constata¬

tion ne serait pas indifférente au point de vue

pathogé-

nique.

CHAPITRE III

Etiologie ^— Pathogénie

L'étiologie

ressortit nettement à la syphilis et la phlé¬

bite superficielle peut

être considérée comme un acci¬

dent de la période

secondaire. Mais la syphilis est-elle en

cause ou bien est-elle aidéepar une

infection surajoutée?

En l'absence de lésions nettement

spécifiques

cons¬

tatées au niveau des veines, en l'absence

surtout de la

constatation de l'agent

pathogène,

on ne

saurait l'affirmer.

C'est cependant

infiniment probable. Dans toutes les

observations, en effet, sauf

celle de Richard d'Aulnay où

lapleurésie et

l'ictère concomitants peuvent faire penser

àune infection surajoutée, et

celle de Cautru où le malade

euten même tempsuneattaque

de rhumastime articulaire

aigu, ^— encore

la

nature

de la phlébite n'y est-elle pas

absolument indiscutable ^— dans toutes

les observations

publiées, on n'a

trouvé

que

la syphilis pour expliquer la

phlébite. C'est même

l'absence de toute autre maladie qui '

adécidé les premiers auteurs

à admettre cette étiologie ;

aussi ne l'ont-ils fait qu'avec

hésitation et presque en

désespoir de^cause.

Il n'était point

irrationnel cependant d'admettre l'in¬

fluence de la syphilis sur

des veines; elle s'exerce bien

surles artères et personnene

met

en

doute l'existence de

l'artérite secondaire. Pourquoi les veines auraient-elles été plus épargnées? Ne sont-ellespas comme les artères

en contact direct avec le sang, en contact plus prolongé

mêmeavec ses mêmes éléments? Or, le sang est infectéà lapériode secondaire, cela ne fait plusaujourd'hui aucun

doute, et les lésions de l'appareil vasculaire ensontpréci¬

sément le témoignage.

« Contrairement aux lésions de l'appareil lymphatique qui sont essentiellement des réactions de défense et tra¬

duisent avant tout la lutte de l'organisme contre l'infec¬

tion, les lésions de l'appareil sanguin dénotent une prise

de possession de l'agent infectieux ^: pour causer ces

lésions, il adû forcer d'abord la barrière endothéliale et, établi dans laplace, il _peut s'y multiplier et atteindre les

tissus périvasculaires. y>

(Thibierge).

Les causes occasionnelles qui peuvent déterminer la localisation de la syphilis ^sur les veines sont des plus

incertaines. La fatigue a été quelquefois incriminée et dans quelques observations son rôle paraît des plus nets.

Mais à côté nous en trouvons d'autres, celle de Mauriac

par exemple, où le malade observa un repos à ^peu près

absolu sans avoir échappé pour cela à la phlébite; chez lui, au contraire, les accidents furent très marqués. Le

traumatisme n'est invoqué nulle part ; l'existence de

lésions veineuses antérieures, phlébites, ou actuelles, varices, n'est pas non plus signalée. Existe-t-il chezcer¬

tains individus une susceptibilité particulière du système

veineux?C'estpossible, mais ilestbien difficile del'établir.

Nous devons nous demander maintenant _parquel pro¬

cessus se développe la phlébite, quelle est lavoie suivie

parle virus. C'est ici qu'un examen anatomique

pratiqué

dès le début fournirait cle précieux renseignements.

L'endophlébite

qui est signalée dans les deux examens,

les seuls, de Mendel et

de Thibierge, existe-t-elle seule

dèsle début?Succède-t-elle à la

périphlébite? Sont-elles

contemporaines l'une de

l'autre? On

ne

peut faire

que

des

suppositions àce

sujet.

Les lésions signaléessont en

effet des lésions thrombo-

siquesvulgaires. Nous ne nous

attarderons

pas

à discuter

sila production du

caillot thrombosique est antérieure ou

postérieure à la

lésion de l'endoveine

;

la théorie de

Virchow a vécu et il est bien démontré et bien

admis

aujourd'hui que les

lésions veineuses sont toujours pri¬

mitives etprécèdent la

formation du caillot. Mais la paroi

interne de la veine est-elle lésée par le

dépôt direct à

son

contact d'un agent pathogène

inconnu charrié

par

le

cou¬

rantsanguin, comme

l'a démontré Widal

pour

le strepto¬

coque dans la phlegmatia

alba dolens de la puerpéralité?

Selocalise-t-il au contraire dès le début dans

la tunique

externe en suivant le trajet soit des vasa vasorum,

soit

des vaisseauxlymphatiques, et

dans

ces

conditions, l'alté¬

ration de la tunique interne

n'est-elle

que

consécutive?

C'est leprocessus

qu'a invoqué M. Martin pour les artéri-

teschroniques, celui

qui paraît le plus constant pour les

phlébites tertiaires,

les phéboscléroses. Il est impossible

d'affirmer la réalité de l'un ou l'autre des

deux

pour

la

phlébite secondaire tant que

l'agent pathogène de la

syphilis resterainconnu et

tant

que

les recherches anato-

miques n'auront été

faites ni plus près du début de la

phlébite ni plus

complètement.

Quoi qu'il en soit,

le rôle de la syphilis dans l'étiologie

des phlébites

superficielles

ne

paraît

pas

douteux. Il est

au contraire très important et

le deviendra peut-être plus

encore à mesure que cette

localisation particulière sera

plus attentivement

recherchée. Gomme le dit très juste¬

ment Gharvot, il est

probable

que «

du groupe si mal

— 34 ^—

étudié où l'onjette pêle-mêle les inflammationsveineuses dont on n'a pu encorepénétrer la patliogénie, nombre de

cas sans doute pourraient relever de la syphilis secon¬

daire )).

CHAPITRE IV

OBSERVATIONS

Observation I

(Inédite. Obligeamment

communiquée

par

M. le I> Miciieleau)

MarieH...,25ans,entrée le

7 août 1902 à l'hôpital Saint-André,

salle3, lit5; douleurs dans

les jambes et fatigue générale.

Antécédentshéréditaires et collatérauxsans

intérêt.

Antécédents personnels : à six ans,

rougeole qui l'a laissée

très cliétive ; pas de susceptibilité

particulière de l'appareil

respiratoire à ce moment

là. Réglée à quatorze ans, toujours

trèsbien depuis. Deux grossesses à

terme

:

l'une à dix-neuf ans,

l'autre à vingt et un. Deux enfants

bien portants : l'un mort à

quatre ans de méningite, l'autre

mort,

en

naissant, d'une affec¬

tion inconnue. Pasd'avortement.

Depuisun an, sasanté a

beaucoup changé. Des chagrins, des

privations peut-être aussi, vinrent

la compromettre. La malade

maigrit, perdit ses forces et eut

à plusieurs reprises des bron¬

chitesavec un peu d'expectoration,de

la fièvre le soir, quelques

sueurs nocturnes,le tout

aujourd'hui

àpeu

près disparu. Jamais

d'hémoptysie, pas de

modification des règles.

Un mois avantd'entrer àl'hôpital, elle commença

à

se

trou¬

ver très fatiguée ; le soir, surtout

lorsqu'elle avait beaucoup