De l'hypertrophie des amygdales à la période secondaire de la syphilis · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899 N® 57

IDE

A LA

PÉRIODE ^SECONDAIRE DE LA SYPHILIS

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentéeet soutenue publiquement le 21 janvier 1890

PAR

Louis

ROUCHAUD

Nè à Lisle (Dordogne) le ¹⁶ janvier 1873

MM. PICOT,professeur Président.

Examinateursde la Thèse:^ LAYET, professeur \

I DUBREUILH, agrégé >Jvges.

MOURE, chargé decours.)

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses

parties de l'Enseignementmédical.

BORDEAUX

G. GOUNOUILIIOU. IMPRIMEUR DE LA

FACULTÉ DE MÉDECINE

11, RUE GU1RAUDE il 1899

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

•

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES... Doyen honoraire.

PROFESSEURS:

MM. MIGÉ \

AZAM /ne ⁱ

DUPUY.. 1 Professeurs honoraires.

MOUSSOUS .'

Clinique interne ^{. . .} Cliniqueexterne. . .

Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales. ^{. .} Thérapeutique. ^{. . .}

Médecineopératoire ^. Clinique d'accouchements.

Anatomiepathologique. ^.

Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie ^...

Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

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LANELONGUE

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LAYET.

Médecinelégale ^{. . .} Physique

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Histoire naturelle . .

Pharmacie

Matièremédicale. ^{. .} Médecineexpérimentale ^. Clinique ophtalmologique.

Clinique des maladies chi¬

rurgicales des enfants .

Clinique gynécologique Clinique médicale des

maladies des enfants Chimie biologique ^{. .}

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deNABIAS.

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section de médecine (PathologieinterneetMédecinelégale.) MM. CASSAET.

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section de chirurgie et accouchements

MM.BINAUD. I . , . jMM. CHAMBRELENT, Pathologieexterne.] BRAQUEHAYE

| Accouchements. j

^FiEUX.

Anatomie .

CHAVANNAZ.

section des sciencesanatomiques et physiologiques

1MM. PRINCETEAU. I Physiologie ^{. . .} MM.PAGHON.

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section des sciences physiques

Physique MM.SIGALAS.^— Pharmacie. . .

COURS COMPLÉMENTAIRES^: Clinique des maladies cutanées et syphilitiques

Clinique des maladiesdes voies urinaires Maladies dularynx, des oreillesetdunez Maladies mentales

Pathologie externe Pathologie ^interne

Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

CONFÉRENCE d'hydrologieetminéralogie

M.BARTHE.

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUGÉ.

RONDOT.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

GANNIEU.

LAGRANGE.

CARLES.

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les Thèses qui lui sontprésentées doivent être considérées comme propresà leursauteurs, et qu'ellen'entend leur donner niapprobation ni improbation.

A MON PRÉSIDENT DE

THÈSE

M. LE

DOCTEUR PICOT

PROFESSEUR DE CLINIQUE MÉDICALE

LA FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE

BORDEAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE

MÉDECINE

DE

L HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

A LA

PERIODE SECONDAIRE DE LA SYPHILIS

CHAPITRE

PREMIER

Depuis que la

syphilis est devenue

une

entité morbide bien

distincte, on a étudié avec

soin chacune de

ses

manifestations,

et à l'envi les spécialistes se sont

efforcés de retrouver dans

chaque

manifestation morbide pathologique que présentait

un individu entaché de syphilis, le sceau

de la diathèse infec¬

tieuse. La pneumonie est

devenue la pneumonie syphilitique,

l'iritis, l'onyxis, les

arthrites, la gastrite, ont toutes donné lieu

à des études très sérieuses de

diagnostic différentiel. On

a multiplié les symptômes

pathognomoniques, au dire des obser¬

vateurs, grâce

auxquels

on

pouvait diagnostiquer la syphilis

ou tout au moins retrouver la ^marque

et l'évolution toute

particulière

qu'imprime la syphilis à tous les processus patho¬

logiques qui

peuvent exister

en

même temps qu'elle. Sans

nierl'influenceprofonde que peut

avoir

sur

tous les systèmes

en généralun

état pathologique dont le virus se diffuse d'une

façon si évidente dans tous

les

organes,

il nous semble que

dans beaucoup de cas

l'ingéniosité des auteurs et leur désir

de publier ont beaucoup

exagéré.

Du fait qu'un individu est ou a été syphilitique, faudra-t-il

dire que tous les états pathologiques qu'il doit présenter

seront d'ordre syphilitique, ou faut-il admettre qu'à côté de

la syphilis des diathèses peuvent se développer pour leur

propre compte ^sans être entachées en rien de syphilisme, et

par syphilisme nous entendons qu'ils présenteront des ^carac"

tères différentiels tels qu'on pourra y reconnaître les carac¬

tères généraux de syphilis?

En outre, si l'on veut réfléchir, à la limite si discutable de

la fin de la période secondaire, à la variété étrange des acci¬

dents de cette même période secondaire qui ont valu à la syphilis le nom si justifié de Protée, on se rendra compte des

difficultés que peut présenter le diagnostic étiologique diffé¬

rentiel d'une foule d'accidents.

Au cours de nos études, nous avons eu souvent l'occasion

d'entendre nos maîtres nous parler de ces difficultés", et dans

notre pratique nous avons été assez souvent aux prises avec elles. On comprendra l'intérêt de ^ce diagnostic étiologique si

l'on veut songer que c'est de lui souvent que dépendra le traitement, traitement qui, s'il a toujours pour base essen¬

tielle le mercure et ses dérivés et l'iodure, varie cependant

dans de larges limites avec chaque sujet, et, comme le disait Diday, « il faut pour chaque syphilitique une médication spé¬

ciale, et si nous n'avons en principe que deux médicaments à ordonner, les indications fournies par les antécédents du malade, son état de dépression plus ou moinsgrand, et enfin

et d'une façongénérale les diathèses qu'il peut présenter outre

la syphilis, sont souvent des indications impérieuses pour modifier le traitement type d'une syphilis. »

Et celasecomprend facilement; qu'un tuberculeux contracte

la syphilis, qu'un individu dont l'appareil digestif a été sur¬

mené, qu'un diabétique, qu'un vieillard, qu'un anémique, qu'un nerveux attrape la vérole, que d'indications nous seront fournies _{par ces} divers états ^pour instituer ^un traite¬

ment! Mais pour l'institution de ce traitement, ily a un point capital à considérer. Quelle est la partqui revient à la syphilis,

quelle est la part

qui revient à la diathèse accessoire? En un

mot, dans une

lésion donnée, faut-il voir et la part qui revient

au processus

syphilitique et la part qui ne lui est pas propre?

C'est à l'étude d'un de ces points de

détail

que nous consa¬

crons notre thèse inaugurale. Très

souvent, dans la pratique

journalière, nous avons

été embarrassé par des hypertrophies

amygdaliennes.

Non seulement le diagnostic

étiologique

ne

laissait

pas

que

de nous embarrasser, mais encore les

multiples indications

du traitement nous laissaient parfois

indécis.

La très grande

difficulté qu'il

y a,

même pour un histologiste

expérimenté, de

faire des recherches anatomo-pathologiques

sur ce sujet, a fait qu'à notre

connaissance, il n'existe qu'un

nombre très restreint d'auteurs qui se

soient préoccupés de

la question.

Cornil

et

Ranvier

^en

disent à peine quelques

mots,le professeur Coyne

n'en parle

pas

davantage; quant aux

autres auteurs, ils ont ou

bien effleuré la question, ou pillé,

sans même les citer parfois, les deux auteurs que nous

venons

de mentionner. Du reste, pour nous,

praticien, il

nous

eût

été impossible, avec

la meilleure volonté, de traiter cette

question.

Mais avant d'allerplus loin,

il importe

que nous

définissions

très exactement ce que nous

entendons

^par

hypertrophie des

amygdales à la

période secondaire de la syphilis.

CHAPITRE II

Nous entendons_par hypertrophie des amygdales à la période secondaire, l'augmentation du volume de _{cet organe} qui se

produit durant les limites _que l'on attribue d'une façon géné¬

rale à la période secondaire de la syphilis.

Nous rappellerons que, par période secondaire, les auteurs

entendent le temps que met à apparaître la série desaccidents qui se produisent depuis l'apparition du chancre induré jus¬

qu'à la disparition définitive de tous les accidents, sauf la

gomme, qui marque, pour ces auteurs, l'avènement de la période tertiaire.

Nous ferons remarquer qu'avec les méthodes actuelles de

traitement, la gomme est un accident qui tend à disparaître

de plus ^enplus et que, par conséquent, la limite qu'attribuent

les auteurs à la période secondaire est quelque peu illusoire.

Nous préférons, pour nous, définir la période secondaire : la période qui s'étendrait depuis le moment où le chancre induré

a paru jusqu'au moment où, sans suivre de traitement, le

malade peut passer deux ans sans présenter d'accidents. ^. Qu'il y ait des exceptions à la règle et que parfois ^une plaque muqueuse tardive apparaisse en dehors des limites que nous assignons à la période secondaire, nous savons que le fait existe, qu'il a été cité, quoique pour notre part nous n'en ayons jamais vu. Mais on avouera que, comme nous le

disionsplus haut, c'est l'exception.

Traitantde l'hypertrophie des amygdales à la période secon¬

daire de la syphilis, nous ne parlerons pas bien entendu de l'hypertrophie que peutprésenter une amygdale porteuse d'un

chancreinduré ou envahie _{par une} gomme.

En résumé, après avoir décrit l'hypertrophie syphilitique

de l'amygdale à la période secondaire, son époque d'appari¬

tion,safréquence,sadurée sans traitement ou sous

l'influence

d'un traitement, essayé d'établir un diagnostic différentiel clinique entre les diverses hypertrophies amygdaliennes,

donné les opinions des divers auteurs à ce sujet, nous ten¬

terons de déterminer la part qui revient à la syphilis et celle qui peut revenir aux différentes

diathèses qui

peuvent se présenter chez le même individu.

Le nombre d'observations que nous avons recueillies, soit personnelles, soit dans les auteurs,

soit dues à l'obligeance de

quelques-uns de nos camarades, nous ^a

prouvé

que cette

manifestation constituait un symptôme qui, sans avoir la

valeur diagnostique des grands accidents

syphilitiques, n'en

constituait pas moins un élément précieux de

diagnostic

trop

souvent méconnu, peu souvent traité, sur lequel il nous a semblé bon d'attirer l'attention des praticiens. Quant au trai¬

tement, après avoir exposé ceux que préconisent

les princi¬

paux auteurs, nous donnerons le

résultat tiré des observations

qui constituentl'avant-dernière

partie de

notre

thèse.

Qu'il nous soit permis, en terminant ce premier chapitre,

de remercier tous ceux qui ont bien voulu s'intéresser à nous dans le cours de nos études. Que M. le professeur Picot

veuille bien recevoir l'expression de notre très sincère et

très respectueuse gratitude pour sa

paternelle bienveillance.

En acceptant aujourd'hui la

présidence de notre thèse, il

acquiert un titre de plus à notre

reconnaissance,

sans

qu'il

nous soit possible de

lui exprimer toute notre affection.

— 12 —

CHAPITRE III

Actuellement, d'une façon générale, on admet en

fait l'in¬

fluence de lasyphilis surle système

lymphoïde et les amygdales

en particulier. Quelques auteurs

modernes, cependant,

ne signalent pas

l'hypertrophie simple des amygdales à la période

secondaire, ^se rattachant en cela

à des opinions antérieure¬

ment admises. Si l'on veut revenir à l'origine et recourir

auxopinions les plus anciennes,

les descriptions sont tellement

embrouillées, les textes si obscurs, que

c'est

avec

la plus

grande

difficulté

que

l'on peut bien démêler de quoi les

auteurs ont bien voulu parler. En effet, dans toutes ^ces

des¬

criptions, il règne un

désordre inconcevable

: on

parle de

l'arrière-bouche, de la base de la

langue, du pharynx, des

amygdales^ en un mot

de tout le fond de la bouche,

sans jamais spécifier

s'il s'agit

ou

des amygdales

ou

de telle autre

région du pharynx en

particulier.

Sans compter queles auteurs se

préoccupent fort

peu,

à

ces époques-là, s'il s'agit

d'un accident secondaire

ou

tertiaire,

ou

même sans s'inquiéter de savoir

si les accidents qu'ils attri¬

buent à la « grosse vérole » sont

bien d'origine syphilitique.

C'est ainsi _que les auteurs

chinois, d'après le capitaine Dabry,

parlent de la

difficulté de la déglutition,

que

l'on observe chez

les syphilitiques. A

quoi

est

due cette dysphagie

;

c'est le seul

point qu'ils oublient

de

nous

indiquer.

Les Latins et les Grecs ne donnentpas davantage

d'explica-

— 13 -

tions, etil faut

arriver à A. Paré pour trouver quelque chose

à ce sujet.

Ambroise Paré, au chapitre

IV de

son

dix-neuvième livre,

estle premier auteur

qui décrive nettement l'hypertrophie des

amygdales : «Leur

survient aussi, dit-il, tumeurs aux amyg¬

dales qui les

gardent bien de parler et avaler leurs viandes et

même leur salive. »

Comme on le voit, Paré ne

spécifie

pas

lui non plus. Il a

noté que les

amygdales étaient grosses, et voilà tout. Que cette

hypertrophie

soit due à la syphilis ou à des affections secon¬

daires venantse greffer sur

des plaques muqueuses, ou même

que la

difficulté de la déglutition soit due à la présence d'un

chancre toujours

possible, il n'en

^a

cure.

Swedeaur, le premier,

est réellement explicite. Parlant de

l'érythème

syphilitique bucco-pharyngé, il ajoute : « Quand le

» virus syphilitique est

absorbé dans la masse du sang, il porte

» le plussouvent

la première action sur la gorge... En exami-

» nant la gorge, on ne

trouve parfois qu'un gonflement consi-

» dérable des amygdales. »

Après

Swedeaur, il faut aller jusqu'en 1814 avec R. Carmi-

chaël et Tanturri(de

Naples),

pour

voir

ce

symptôme signalé.

Actuellement Desnos, Lanceraux,

Despretz, Jullien, Aimé-

Martin, Corail,

Martinaud, Mauriac, Ferréol, Gouguenheim

(cité ^par

Gilles), mentionnent l'hypertrophie de l'amygdale

d'origine

syphilitique.

«D'autres auteurs sont

moins affîrmatifs. Bassereau dit qu a

l'époque

des plaques muqueuses souvent les amygdales se

gonflent.

Vidal, Ricard, Langlebert, Bazin, Fournié, ne pro¬

noncent pas le mot

d'hypertrophie, mais laissent voir qu'ils y

font plus ou

moins allusion. Besnier (Soc. méd. des Hôpitaux,

25 novembre 1881) admet

l'hypertrophie, tout en la déclarant

très rare. » (Gilles.)

Enfin en 1882, l'auteur

des quelques lignes précédentes

consacre à

l'hypertrophie des amygdales chez les syphilitiques

une thèse pleine

d'intérêt. Depuis cette époque, les travaux

publiés sur

la question ont été très rares.

— 14 —

Les auteurs de Traités généraux de Médecine signalent à

peu près tous actuellement l'hypertrophie des amygdales,

mais ils sont muets pour la plupart sur l'étiologie de ce symp¬

tôme et, en outre, le plus souvent, ils passent ^sous silence

non seulement son époque

d'apparition,

mais encore sa durée et sa fréquence.

CHAPITRE IV

Avantd'aborder l'étude dudiagnostic différentiel de l'hyper¬

trophie des amygdales d'origine syphilitique, nous devons

scinder cette partie de notre thèse. Dans la première partie,

nous traiterons du diagnostic de l'hypertrophie simple sans érosion tégumentaire; dans la seconde,nous décrirons l'hyper¬

trophie amygdalienne avec perte de substance.

Si nous nous en rapportons à Gilles, à Jullien, à Balzer, à Biday, ceserait environvers la sixième semaine après l'appa¬

rition de l'accident primitif que surviendrait l'hypertrophie amygdalienne. Une statistique que nous avons établie et com¬

portant 106 observations, tant personnelles qu'empruntées à

la littérature médicale,nous ferait plutôt fixervers la huitième

semaine l'époque d'apparition de cet accident. Il est à noter qu'il est excessivement difficile de déterminer l'époque précise

de l'apparition de l'hypertrophie. Celle-ci, en effet, ne débute

par aucunedouleur, les malades ne se plaignent pas; souvent

même le chancre etla roséole ayantpassé inaperçus, ce symp¬

tôme n'est découvert que par hasard à propos d'une affection

collatérale. Du reste, cette époque d'apparition, à quelques jours près, n'a ^pas grande importance. On verra aussi

dans

quelques cas combien elle est tardive, alors que dans

d'autres

sa précocité est telle qu'elle peut coïncider ^avecla disparition

du chancre.

L'affection est toujours bilatérale, premier élément de diag-

_ 16 —

noslic; uniformément gonflée, l'amygdale est rouge ou plutôt

d'une teinte rosée, intermédiaire entre le rouge vif et le rosé,

nuanceindéfinissable _{pour ceux} qui ne l'ont pas observée. Les cryptes ont àpeu près disparu ou sont peu

accusées,

et

si l'on

fait tenir la bouche ouverte au malade quelques instants, la

muqueuse se dessèche rapidement et

prend

un aspect

luisant

assez caractéristique. Il està noter, et ceci est presque

patho-

gnomonique, que cette

hypertrophie des amygdales coïncide

toujours avec une sorte d'angine

spécifique bien décrite

par Jullien, angine que, du reste, Babington,

Swedeaur, Cullerier

et Ratié, Cazenave, Ricord, Beaumetz, Bassereau,

Lanceraux,

Profeta, et plus récemment

Mac-Carthy, Martelière et Pion,

ont particulièrement étudiée.

«Sorte d'érythème précoce, dit Jullien,

de couleur groseille,

occupant levoile du

palais, la luette

et

le pharynx

;

il peut

ne

se fixer que sur une de ces parties,

mais il existe toujours

lorsquel'on a une

hypertrophie des amygdales.

»

« Mieux que personne, Guéneau de Mussy a

peint le

carac¬

tère particulier de sa coloration à propos

d'un malade dont

nous lui devons l'instructive observation. Ce n'était pas,

écrit-il, le framboisé de la scarlatine, le rouge un peu

doré de

l'érysipèle, le rose

foncé des fumeurs de cigarettes, mais

un

rouge vif tout spécial,

éclatant, carminé, qui frappe

par son étrangeté. » (Jullien.)

En somme, c'est sur un fond fortement congestionné que repose l'amygdale.

Son hypertrophie est bien régulière. Les

deux amygdales tendent à se

rapprocher. Quelques troubles

auditifs fugaces, quelques

bourdonnements d'oreille,

souvent gênants, apparaissent

parfois. Qu'ils soient dus à l'hyper¬

trophie des amygdales ou

qu'ils soient

^une

des manifes¬

tations de la syphilis secondaire, nous ne

trancherons

pas

la question,

mais leur rareté

nous

donne lieu de

penser

que

l'hypertrophie amygdalienne n'est

pas

grand'chose

dans leur étiologie. C'est ordinairement en

cinq

ou

six

jours que les

amygdales arrivent

au

maximum de leur déve¬

loppement.

(Nous parlons, bien entendu, dans la généralité

des cas). A ce moment-là, chez un adulte, les tonsilles ont la

grosseur d'une petite noix, plus exactement d'un œuf de pigeon. Du reste, la question, somme toute, est peu impor¬

tante. Ellene peut être fixée d'une façon même approximative.

A partir de ^ce moment, l'organe peut subir deuxprocessus différents : ou bien le sujet syphilitique est traité, il se soigne consciencieusement, son médecin le surveille deprès et il peut

avoir la chance de voir se résorber cette hypertrophie; ^ou bien, sous l'influence des irritations qu'occasionnent les ali¬

ments, du tabac, de l'alcool, il se produit là un véritable

locus minoris resistentiœ et des plaques muqueuses apparais¬

sent. Nous entrons alors dans la seconde partie de notre chapitre. La durée du premier processus est variable. Il faut

avoir été aux prises avec ces hypertrophies tenaces pour savoir combien il est difficile ^au début deporter un pronostic

sur leur durée, et tant de causes secondaires peuvent venir

encore apporter des modifications à leur marche ^que nous ne connaissons pas d'auteurs qui leur aient fixé mêmeune

durée

approximative.

D'après notre statistique ^: toute hypertrophie,sans

érosions,

bien traitée, évolueraiten cinq ou six semaines.

Il est à remarquer que cette première forme est extrême¬

ment rare. Il est presque exceptionnel que

l'hypertrophie

d'une amygdale se résorbe sans que

l'organe ait été atteint

de plaques muqueuses.

— 18 —

CHAPITRE Y

D'une façon générale,

l'amygdale hypertrophiée présente,

comme nous l'avons dit au début de ce

travail, des plaques

muqueuses. Comme

toujours, c'est

au

lieu de moindre résis¬

tance que s'observe

la solution de continuité symptomatique.

Par conséquent, ce sera aux

endroits

sur

lesquels les ali¬

mentsglissentdans

la déglutition

que

l'on observera les plaques

muqueuses.

Parfois localisées à

une

des amygdales, parfois

généralisées aux

deux, elles

se

présentent toujours sur les

faces antérieure ou interne. Nous n'avons pas

connaissance

que l'on en ait

signalé à la face postérieure des amygdales.

Nous-même, nous avons

plusieurs fois pratiqué l'examen

laryngoscopique, et

jamais

nous

n'en

avons vu.

Opalines, à

bords souvent assez irréguliers, effleurant pour

ainsi dire la

surface de l'organe, elles gagnent peu en

profondeur; à peine

voit-on, et encore

faut-il beaucoup d'attention,

une

zone ou

plutôt un

liséré mince,

rouge,

qui les délimite; au delà,

l'amygdale est

lardacée, dure

au

toucher

^ou

plutôt rénitente,

presque insensible.

La zone pellucide

blanchâtre semble être

une

fausse mem¬

brane, et, en fait,

elle

est

constituée

par un

ensemble d'élé¬

ments épithéliaux

nécrosés. Lorsqu'elle vient à tomber sous

l'influence des caustiques, elle laisse

à

nu une

surface fixe¬

ment grenue, ne

saignant

pour

ainsi dire

pas,

et cicatrisant

régulièrement de

la périphérie

vers

le centre,

en

tendant le

plus souvent à circonscrire

des segments

ou

des cercles à

peu

— 19 —

près parfaits, caractère général des

syphilides

sur

lequel les

anciens auteurs ont souvent insisté. Si l'on joint à celaune adénite multiganglionnaire ^en chapelet, indolente,

n'aboutis¬

sant jamais à suppuration, le manque absolu ou

le

peu

de

réaction générale de l'organisme infesté, on aura

le

tableau clinique à ^peu près complet d'une amygdalite

hypertrophique

à la période secondaire. Il existe en même temps, assez souvent, une raucité de la voix toute particulière qui n'a rien

de pathognomonique.

— 20 ^—

CHAPITRE YI

L'hypertrophie amygdalienne est-elle précédée de plaques

muqueuses sur

les tonsilles

ou

bien est-elle antérieure aux

plaques

muqueuses? La généralité des auteurs qui ont signalé

ce symptôme

(Despretz, Lanceraux, Martinaud, Gouguenheim)

disent seulement qu'il existe enmême temps que

les plaques

muqueuses

Basseraud fait bette

remarque :

Souvent les

amygdales se

gonflent avant

ou

immédiatement après l'appa¬

ritiondes plaques opalines.

M. Jullien est plus explicite. On

peut observer,

dit-il, cette lésion

en

l'absence de toute locali¬

sation morbide vulgaire ou

spécifique

sur

la

muqueuse.

M. le

professeur

Cornil, rappelant l'avis de plusieurs auteurs,

M. Aimé-Martin particulièrement, que

l'hypertrophie est

primitive et que

la plaque muqueuse est consécutive, déclare

avoir examiné à ce sujet un certain

nombre de femmes et

d'enfants et d'avoir « positivement vu

plusieurs fois la plaque

muqueuse

débuter avant toute hypertrophie tonsillaire )>.

D'après

Gilles,

ce ne

serait

pas

là le

cas

le plus fréquent,

et il appuieraitson

opinion

sur

la théorie de nombreux auteurs

quiexpliquent

l'hypertrophie

par

le rôle d'irritant que joue la

plaque et

qui

suppose, par

conséquent, sa préexistence, avis

personnel, du reste, de M. Gouguenheim.

D'autresauteurs, tel le professeur

Cornil, tel Jullien,

rappro¬

chent les lésions de

l'amygdale de celle du ganglion lympha¬

tique : «

L'amygdale n'est autre qu'un ganglion lymphatique

recouvert par la muqueuse

buccale et percé de cavités

cryp-

— 21 -

teuses que tapisse cette muqueuse.

On peut alors facilement

comprendre que

les amygdales subissent la même lésion que

tous les ganglions

lymphatiques, c'est-à-dire l'adénopathie des

premiers mois

de la période secondaire ^en dehors même de

toute lésion tégumentaire,

déclare M. Jullien.

Sur les 42 cas observés, nous avons

noté

que

dans 25 cas

l'hypertrophie

avait précédé la plaque muqueuse chez les

femmes. Lamême proportion

s'observe chez les hommes. Par

conséquent, nousavons

tout lieu de penser qu'en règle géné¬

rale, c'est

l'hypertrophie qui débute.

Maintenant, du fait

qu'une amygdale est hypertrophiée,

doit-il s'ensuivre qu'il ^yaura

formation de plaques muqueuses

sur son tégument? Dans un cas,

l'hypertrophie a disparu sans

avoir été accompagnée de

plaques

muqueuses.

On peut établir en

règle générale que si le malade suit un

traitement rationnel, s'il ne fume pas,

si enfin il

ne

commet

pas

d'imprudence et si surtout l'hypertrophie des amygdales

n'est pas telle

qu'elle constitue

un

obstacle au passage des

aliments, elle disparaît

progressivement

sans

donner lieu à

des plaques muqueuses,

à moins qu'une cautérisation intem¬

pestive ne

soit

venue en provoquer

l'apparition, fait beaucoup

plus Iréquent

qu'on

ne

pourrait le croire.

On a vu, du reste,

les médecins tenter de faire régresser le

processus

hypertrophique

par

le galvano ou l'ignipuncture.

CHAPITRE YII

Avant de chercher la part qui revient à la scrofule et la partqui revientà lasyphilis dans l'hypertrophie amygdalienne,

il faut bien définir ce qu'on entend par scrofule. Faut-il voir dans la scrofule ce que les auteurs primitifs désignaient sous le nom de tempérament faible (tempérament dans lequel les

humeurs âcres, peccantes, comme ils le disaient, avaient le dessus), définition bien vague et dans laquelle il est possible

de tout faire rentrer, jusqu'à la syphilis elle-même. Faut-il?

avec des auteurs plus modernes, englober dans le même cadre la scrofule etle lymphatisme, en faire une sorte de prédispo¬

sition morbide, ^une sorte de diathèse comparable un peu à l'arthritisme, tous états dont il est parlé partout à tout propos, et que bien peu ont essayé de définir exactement. Faut-il, ^en

dernier lieu, en faire une pseudo-tuberculose ^ou une tuber¬

culose atténuée?

De ces divers tableaux _{tracés par} les auteurs successifs, il

n'est resté que peu de chose, et actuellement le démenbre-

ment de la scrofule est chose accomplie, beaucoup au profit

de la tuberculose, un peu au profit de la syphilis. La scrofule

aperdu toute autonomie, et dans presque tous les cas la scro-

fulo-tuberculose, comme l'appelle Dieulafoy, ou le scrofulate

de vérole, comme disait Pdcord, ont remplacé la scrofule proprement dite. Est-ce à dire que l'hypertrophie amygda-

lienne que nous étudions ici est due à de la tuberculose

— 23 —

latente ou atténuée, à laquelle une

infection surajoutée vient

donner un coup de fouet?

Dans les coupes que nousavons

examinées, le signe patlio-

gnomonique

de la tuberculose n'existait pas, le bacille man¬

quait. Quoi

qu'il

en

soit,

nous

entendrons par scrofuleux des

gens atteints «

d'une dystrophie constitutionnelle dont les

» manifestations, de la nature

inflammatoire

pour

la plupart,

» occupent les

ganglions, la

peau,

le tissu cellulaire, les tissus

» ostéo-fibreux et les viscères».

(Jaccoud.)

Si l'on veut bien se rendre compte

qu'il

^y a

dans l'appari¬

tion des manifestations de la scrofule des

irrégularités échap¬

pantà toute

règle; qu'en outre, elles sont souvent séparées par

des intervalles de temps

considérables,

ce

qui

a

permis à des

auteurs de dire qu'on était

scrofuleux

par

excès,

on

com¬

prendra la

difficulté qui existe à porter à un moment précis

le diagnostic de

scrofule; qu'en plus de cette difficulté, la

nature des accidents scrofuleux est

immédiatement modifiée

par la syphilis, on

comprend facilement combien les hésita¬

tions sont grandes,

lorsqu'en face d'un malade il faut trancher

la difficulté et déclarer, somme toute, que

l'on

a

affaire à de

la syphilis pure, ou

à la syphilis entachée de scrofule, plus

exactement non pas de

scrofule, mais de tuberculose.

Lesobservations quel'ontrouvera

à la fin de notre thèse, ont

été prisestrès

consciencieusement. Dans tous les cas il n'a pas

été possible de

faire l'examen bactériologique. Dans celles où

cet examen a été possible, on a

parfois trouvé le bacille de

Koch; dans d'autres cas,

les recherches ont été infructueuses.

Si l'on veut se reporter à notre

tableau statistique, on verra

que sur un

total de 106 syphilitiques examinés pendant

la période qui

s'étend du 7 janvier 1898 au 22 avril de la

même année à l'hôpital

Saint-Jean de Bordeaux, dans le

service de M. de Chapelle,

chirurgien

en

chef,

on

trouve une

proportion de

54 0/0.

Si l'on se reporte au

tableau statistique, on voit que sur

l'ensemble de ces 106

syphilitiques, il

y a

14 hommes

seulement et 28 femmes

atteints d'hypertrophie amygda-

— 24 —

lienne. On peut expliquer ce notable écart _par les conditions

mêmes d'existence des sujets examinés. Les femmes internées à l'hôpital Saint-Jean sont des prostituées chez lesquelles les antécédents héréditaires sontle plus souvent entachés d'alcoo¬

lisme, et comme nous le faisait remarquer dans une de ses visites le Dr de Chapelle,_{le plus} souventce sont les dégénérées physiques qui deviennent de basses prostituées. En outre, les

excès de toute nature auxquels elles se livrent, leur tenue

« professionnelle », les obligent à avoir constamment la _gorge

découverte, à aller à chaque instant de milieux surchauffés dans des milieux plus froids, il n'est pas étonnant alors _que la gorge devienne un locus minoris resistentice _ouvertà toutes les infections, et sur lequel retentiront fortement les processus morbides qui atteindront cette caste.

En résumé, en éliminant les ^cas douteux, sur 106 cas nous avonsobservé 8cas d'hypertrophie amygdaliennedans lesquels

la syphilis semblait avoir agi seule; 34 cas dans lesquels la syphilis était indéniablement entachée de scrofule.

Nous avons eu la bonne fortune de voir, dans le courant de notre pratique, quelques syphilitiques secondaires être atteints d'affections _{telles que} les oreillons, la fièvre typhoïde, la scar¬

latine, la rougeole.

Dans aucun de ces cas nous n'avons observé

d'hypertrophie

amygdalienne, mais nos observations étant trop peu nom¬

breuses sur ce sujet, nous n'en tirerons aucune conclusion.

CHAPITRE VIII

Le diagnostic d'angine

syphilitique

pure

ayant

pu

être nette¬

ment établi, la première

question qui

se pose

est la question

dutraitement.

Nous avons admis deux cas. Dans le premier, nous avons

admis quel'angine était pure et

simple et

ne

présentait pas de

complications, et nous

entendions

par

là

une

solution de conti¬

nuité dans le tégument.

Le malade n'est _pour ainsi dire pas

gêné

par sa

lésion. Il

respire facilement,

il déglutit

sans

difficulté. Que faut-il faire?

Faut-il laisser cette hypertrophie

évoluer purement et simple¬

mentsous l'influence de la médication spécifique?

Faut-il,

par

des révulsions modérées, essayer de faire

rétrocéder

ce pro¬

cessus hypertrophique?

Faut-il,

en

dernier lieu, enlever

l'organe quiva

devenir gênant? Nous ne rappelons cette der¬

nière alternative _que pour

l'éliminer. On sait d'une manière

générale

quels sont les dangers que peut présenter l'excision

d'une amygdale

congestionnée. Les hémorragies désastreuses

qui peuvent

s'ensuivre,

nous ne

parlerons pas bien entendu,

des complications que

peut présenter

une

pareille intervention

sur des sujets nerveux,

impressionnables, outre que l'on ne

peut jamais

affirmer de prime abord que le processus hyper¬

trophique ne va pas

rétrocéder à une médication interne bien

dirigée, il nous

semble

que

les indications que nous venons

d'esquisser

condamnent suffisamment cette méthode par trop

énergique.

— 26 —

S'il n'y a pas plaques muqueuses, faut-il tenter de faire rétrocéder le processus hypertrophique par des caustiques chimiques ou physiques? Nous ne le pensons pas non plus.

Outrequ'une interventionavec le galvano-cautère peutexposer à des hémorragies secondaires _graves, à des infections par¬

fois difficiles à prévenir, surtout dans des organismes déjà

affaiblis _par la diathèse et parfois par la médication mercu-

rielle, nous ne croyons pas que cette méthode doive être

appliquée.

La plupart du temps, elle répugne au malade, elle n'aboutit trop souvent qu'à un véritable épanouissement de plaques

muqueuses développées au point où la cautérisation a porté.

Gomme on le voit d'après ce qui précède, à notre avis le procédé de choix serait ^ce qui fut et demeure ^{souvent une}

vérité en médecine pratique : l'expectative. Il est évident _que par expectative nous n'entendons _pas l'expectative absolue,

mais l'expectative locale. Le sujet à traiter étant syphilitique secondaire, subira le traitement de la syphilis secondaire.

Mais ici nous nous trouvons en présence de deux méthodes.

Quelques auteurs classiques prescrivent, à la période secon¬

daire, l'iodure de potassium et le mercure associés (sirop de Gibert); d'autres, n'admettant pas l'iodure à la période secon¬

daire, prescrivent à peu près exclusivement le mercure.

D'après les quelques observations que l'on trouvera à la fin de notre thèse, il nous semble _que l'iodure est une contre- indication. Sous l'influence de ce médicament, nous avons

vu de véritables poussées congestives se produire et, au

contraire, avec le mercure, une tendance à la résorption beaucoup plus rapide. Avant le mercure, nous placerons les composés d'iode et de mercure, qui semblent, à notre avis, donner de bien meilleurs résultats encore. On comprend faci¬

lement _{que nous} n'indiquions pas quelles seront les doses _que

nous donnerons de ces composés. L'âge, le sexe, les diathèses intercurrentes, et enfin les nombreuses indications indiquées

dans un des chapitres de notre travail, seront autant de repères pour régler ces doses : affaire de doigté et de tact.

— 27 —

Nous ne parlerons pas,

bien entendu, des règles générales

dont un syphiligraphe ne doit

jamais

se

départir

:

antisepsie

de la bouche, hygiène générale, etc.,

règles qui devront être

rigoureusement

observées dans le second

cas

que nous allons

examiner ^:

L'amygdale est

hypertrophiée et possède des plaques mu¬

queuses. Est-ce la

plaque qui

a

causé l'hypertrophie ou réci¬

proquement? Il est

bien difficile,

pour ne pas

dire impossible,

de résoudre la question.

Quoi qu'il en soit, la

première indication est de guérir la

plaque muqueuse.

Comment guérir la plaque muqueuse? Le

traitement général est

d'abord indiqué

avec

les multiples indi¬

cations quepeuventprésenter

les

cas

particuliers. La seconde

indication est de réduire l'hypertrophie

amygdalienne, souvent

cause de ces plaques. Pour

guérir la plaque

muqueuse,

les

moyens médicamenteux

sont

en

nombre infini

:

tous les caus¬

tiques yont passé, et

il n'est

pas

jusqu'aux pommades plus ou

moins végétales avec

lesquelles

on

ait essayé de les traiter.

Dans notre pratique, nous avons vu

souvent tel caustique

réussir merveilleusement dans quelques cas et ne

produire

aucun résultat dans d'autres.

Nous nous sommes arrêté à une méthode mixte,

suivant

les principes de ^ne pas

faire dégénérer

une

excitation en une

irritation: nous avonsemployé le nitrate

acide de

mercure,

le

nitrate d'argent et la

teinture d'iode. Débutant par celle-ci,

nous poursuivions

soit

par

le nitrate d'argent, soit par le

nitrate acide. Line fois par jour nous

cautérisions les plaques

amygdaliennes

de

nos

malades

avec

ces caustiques, et nous

avions soin de n'user des agents

médicamenteux qu'avec

une parcimonie

extrême. A notre avis, on ne devrait qu'effleurer

la plaque muqueuse, une

cautérisation trop profonde étant

une faute. Nous avions soin, en outre,

de

^ne

cautériser

que

le centre de la plaque : c'est

toujours de la périphérie vers le

centre que se fait la

cicatrisation de la plaque. Il arrive parfois

dans la pratique que

certains malades présentent une hyper¬

trophie

amygdalienne rebelle à tous traitements et, chose

curieuse, formant une sorte de point d'appel pour les plaques

muqueuses. Devra-t-on exciser? Le maJade, à vrai dire, n'est

pas gêné par cette hypertrophie^; seule laprésence desplaques

le tracasse. Dans un cas pareil, nous conseillerons l'ablation

de l'organe.

Mais pour cette ablation ^nous recommanderons de la faire à l'anse galvanique autant que possible et de n'extirper les amygdales que l'une après l'autre. Souvent il suffit d'en extirper une pour que la. voie, débarrassée, permette aux aliments de glisser sans irriter la seconde. Ce ^sera ainsi une

intervention _{à coup} sûr moins dangereuse quesi l'on extirpait

les deux. Somme toute, la science physiologique est loin

d'être fixée sur le rôle de ces organes. Leur existence dans l'organisme et le rôle qu'ils yjouent nous sont inconnus, et

souvent des névroses mal définies pourraient être rattachées à l'extirpation de cesorganes. Que l'on veuille bien se rappeler

que, le plus souvent, c'est chez des lymphatiques, des scrofu- leux, des herpétiquesquel'on excise des amygdales,etqu'a-t-on

de moins défini dans la science médicale que la série des

accidents que présentent ces diathésiques? Par conséquent,

à tous les points de vue, il nous semble au moins de la pru¬

dence la plus élémentaire de ne se résoudre à pratiquer l'amygdalotomie qu'à la dernière extrémité et, en outre, de ne la faire qu'unilatérale. Comme le disait un ancien : «Mieux vault attendre, pour ce qui est coupé ne revient point,» parce que, disciple de Rabelais, il s'adressait à un autre organe que les amygdales.

CHAPITRE IX

Observation I.

Due àl'obligeancede notre camarade Servel.

Marie X..., âgée de vingt-deux ans, sans

antécédents héréditaires et

personnels, nous est adressée par un

confrère de la ville, dentiste, pour

une roséole bucco-pharyngée intense, une

hypertrophie des amygdales

très accusée.

A l'examenextérieur rien ne peut faire présumer que

la malade soit

syphilitique; cependant, après un examen

très minutieux, on voit sur

les flancs des taches très peu accusées, sur

lesquelles il

est

impossible

de porterundiagnostic. Sur

la grande lèvre droite

on

trouve une cica¬

trice légèrementindurée, rouge cuivré;pas

d'adénite.

En examinantavec soinlacavitébuccale, ontrouve la trace

de l'avul¬

sion de deux grosses molaires. La malade nous

dit

: «

Il

ya un

mois,

elle a eu quelques maux de tête

pendant la nuit et qu'elle perd ses

cheveux; ce n'est que depuis qu'elle

s'est mise à souffrir des dents que

sesamygdales ont grossi

progressivement; elle est allée voir le dentiste

qui ^a arrachéles dents, et

qui

nous

l'adresse.

»

On institue un traitement antisyphilitique, et en quatre

semaines,

sous l'influence du sirop de Gibert (dose: deux

cuillerées

par

jour),

toute hypertrophie des

amygdales

a

disparu.

Observation II.

Due à l'obligeance desinternesde Saint-Jean.

M. H. Ë... se présente le 12

décembre 1897. Il porte

au

niveau du

frein^une exulcération à base fortement

indurée, polyadénite bilatérale

inguinale très accusée.

Sur le thorax

on

trouve une roséole nette et les

antécédents héréditaires du malade sont

déplorables

:

le père est mort