du pied. En tous cas, les
phénomènes de
contracture ne manquent pasde se produire etcela
àbrève échéance. On
en trouvera des exemples dans les observations que nous citons plus loin (observations vi et
viii).
Les troubles des sphincters et l'impuissance
génitale
(observationviii) sontdes symptômes constants.Parfois il
ya incontinence d'urine vraie, c'est-à-dire que le malade sans
s'enapercevoir urine sous lui;
parfois
lemalade
sentle besoin
d'uriner, mais il est obligé d'y satisfaire desuite
(observa¬
tion vi); parfois enfin le malade
n'urine
que parregorgement.
Pourles troubles du sphincter anal, le type le plus commun
est la constipation; la paralysie complète de ce
sphincter
n'appartenant guèrequ'aux variétés
gravesde la
méningo-myélite.
(1) Brissaud. — Le double syndrome de Brown-Séquard (Progrès
médi¬
cal 1897).
Les masses musculaires paraissentconservergénéralement
leur volume et leurs réactions électriques. Cependant
Lance-reaux a signalé l'atrophie et l'inexcitabilité des muscles.
Marie, dans de nombreux casde cette affection, a remarqué
que alors même que les membres supérieurs sont respectés,
il est fréquent d'observer l'exagération des réflexes tendineux
du coude et du poignet. L'observation VI est un exemple d'atrophie musculaire extrême.
Tel est l'aspect le plus ordinaire de la méningo-myélite syphilitique. Mais ses variétés d'intensité sont nombreuses et la paraplégie présente souvent dans sa marche des change¬
ments remarquables.
On peut voir la force musculaire varier d'un jour à l'autre
dans un membre paralysé. Après une phase d'amélioration,
la rachialgie peut se montrer de nouveau avec la faiblesse musculaire.
Siémerling
a observé des oscillations remarqua¬bles dans l'état des réflexes rotuliens, qui exagérés un jour, disparaissent le lendemain pour se montrer de nouveau ensuite. Dans nos observations, on trouvera des cas où les réflexes tendineux présentent ces oscillations (Observ. ni).
Quoiqu'il en soit, la méningo-myélite syphilitique aboutit
dans les cas les plus communs à une infirmité incurable, compatible avec l'existence; mais parfois elle se termine par la mort. Les eschares de décubitus qui s'observent dans les formes graves et l'infection des voies urinaires sont généra¬
lement les complications ultimes auxquelles les malades succombent au bout d'un temps relativement long (trois mois dans un cas de
Lancereaux).
S- — La myélite dorsale. — La clinique nous présente
souvent la paraplégie
développée
chez un syphilitique sous une forme qui s'écarte de la précédente par deux caractèresprincipaux. En premier lieu, les manifestationsprémonitoires
que nous avons considérées commeliéesàlaméningite spinale
font défaut; il semble que la moelle soit touchée primitive¬
ment. D'autre part, le
développement
de la maladie est lent— 28 —
et progressif, et s'accuse plutôt comme un
état spasmodique
des membres inférieurs que comme une véritable
paralysie.
Le Professeur Erb (1) a appelé l'attention sur ces
formes
communes de paraplégie syphilitique auxquelles
il
propose de donner le nom de paralysie spinale syphilitique.Le développement de la maladie a lieu
d'une façon
pro¬gressive. Les symptômes se constituent dans le cours
de
semaines, de mois, parfois même d'années.Ce sont d'abord des paresthésies, des douleurs dans
les
membres inférieurs, dans lerachis; de la faiblesse et de la
raideur des jambes; des troubles vésicaux. Parfois
ceux-ci
précédent tous les autres et même parfois ils existentseuls
pendant longtemps. Puis plus tard la maladieévolue jusqu'à
la parésie spasmodique, rarement jusqu'à la
paraplégie
com¬plète. La démarche spasmodique est alors typique.
Mais,
règle générale, la paralysie à proprement parler reste peuaccentuée : on peut constater que le malade conserve une grande force musculaire dans les différents segments
des
membres inférieurs. (Obs. x et xn.)
Pour Marie (2) la démarche des malades ne tient pas seu¬
lement à la spasmodicité, mais aussi à la paralysie des flé¬
chisseurs des membres inférieurs. En outre, l'adduction des
cuisses est troublée et le malade ne peut empêcher de les
écarter de quelques centimètres lorsqu'elles sont en contact.
Ce qu'il y a de remarquable, c'est que la tonicité perma¬
nente des muscles, la contracture est rarement portée à un
haut degré, tandis que les réflexes tendineux sont très exa¬
gérés et qu'il existe presque
de
latrépidation spinale.
Les troubles de la sensibilité sont toujours
relativement
légers, parfois à peine indiqués. Les plus constants sontles
troubles subjectifs : les malades se plaignent
d'engourdis¬
sement, de fourmillement dans les extrémités; mais,
règle
(1) Erb. — Ueber byphilitische Spinxl-Paralysie. (Neurolog.
Central-blatt, 1891).
(2) Marie. — Bull, de la Soc. raéd. des hop. de Paris (1902).
— 29 —
générale, ils ne souffrent pas. Par contre les troubles objec¬
tifs manquent souvent; ou bien s'ils existent, ils sont insigni¬
fiants, très limités, se bornent à un mode quelconque de la
sensibilité.
Tel est en résumé le tableau clinique de la paralysie spi¬
nale syphilitique d'Erb, comme il l'a exposé lui-même.
L'auteur ajoute que les troubles trophiques, les eschares de
décubitus font défaut sauf dans quelques cas graves; quel'on
n'observe pas d'atrophie musculaire, enfin que l'excitabilité électrique des muscles n'est pas modifiée.
La.moitié supérieuredu corps reste indemne, dans les cas non compliqués : on n'observe rien d'anormal du côté des membres supérieurs, des nerfs crâniens ou des fonctions cérébrales. Enfin l'affection présente une tendance à s'amé¬
liorer dans une bonne moitié des cas. Après un traitement spécifique énergique, on peut voir"des malades guérir de la paraplégie à peu près entièrement. Mais souvent elle reste stationnaire en dépit de toutes les médications mises en
usage.
Erb déclare que cette paralysie spinale syphilitique, lors¬
qu'elle existe isolée, constitue une maladie autonome, et bien caractérisée, mais il reconnaît qu'elleest souvent combinée à d'autres formes cliniques de la syphilis spinale ou cérébro¬
spinale. L'anatomie pathologique n'a point encore consacré l'autonomie de ce type clinique, mais ily a tout lieu de croire qu'un ensemble symptomatique qui est toujours aussi iden¬
tique, reconnaît une lésion constante, que Erb localise dans la moelle dorsale, et qu'il suppose située dans la moitié pos¬
térieure de celle-ci, envahissant symétriquement les cordons postérieurs, les cornes postérieures et la moitié postérieure
des cordons latéraux.
Charcot, à la Salpétrière en 1892, étudia un cas de paralysie spinale syphilitique dont il publia l'observation. 11 s'agissait
d'un homme vigoureux de 34 ans, syphilitique depuis un an, et indemne de toute autre tare morbide, chez lequel les acci¬
dents médullaires furent annoncés par des douleurs sourdes
dans les extrémités. Il survint ensuite de la dysurie et une faiblesse des membres inférieurs qui l'obligea àgarder le lit quelques jours. La paralysie ne fut pas
complète
etla
mar¬che fut bientôt possible de nouveau; mais celle-ci resta
gênée
par la raideur des jambes
qui
netarda
pas àapparaître.
Examiné 5 mois après, le malade se présente avec une para¬
plégie spasmodique typique accompagnée
de parésie vésicale,
et plus prononcéedu côté droit;
les troubles de la sensibilité
objective se bornent à uneparesthésie
aufroid
surla jambe
du côté opposé; ce qui simule une ébauche du
syndrome de
Brown-Séquard.Un tel ensemble de symptômes doit faire songer à la para¬
lysie spinale syphilitique, car
Erb
a trouvé30
à40 fois
pourcent cette affection sur l'ensemble des myélites syphilitiques.
C'est donc une affection relativement fréquente.
Nous étudierons plus loin le diagnostic de cette
paralysie
et nous essayerons de donner ses caractères
différentiels
avecles autres myélites transverses.
Mais maintenant nous pouvons chercher à quel moment
de
la maladie, à quelle distance de l'accident
initial apparaît
cette paralysie.
D'après Erb, elle débuterait à une époque peu
éloignée du
chancre, parfois même dans la première année de
l'infec¬
tion. (Obs. xet xn.) Mais il faut bien avouer que
c'est là
unedateun peu précoce et que l'on doit, pour être dans
la juste
limite, dire que dans la majorité des cas cette
paralysie
semontre dans le cours des trois premières années qui
suivent
l'infection. Par contre, il est très rare de la voir paraître tar¬
divement. Sur 23 cas, 4 fois seulement Erb a observé cette complication après la neuvième année.
C. — Myélites aigles. — Ce n'est que depuis une
date
relativement récente queles myélites aiguës ont pris la
place
qui leur revient dans l'histoire descomplications nerveuses
de la syphilis. Elles se présentent sous l'aspect de
myélites
aiguës de causes communes; aussi les observateursse
sont-ils
refusés pendant longtemps à les considérer comme des mani¬
festations de la syphilis. On admettait bien alors les paraplé¬
gies chroniques dues à des exostoses ou à des tumeurs gommeuses,maisles myélites aiguës étaient envisagéescomme
des complications fortuites, d'autant plus que leur appari¬
tion fréquente dans les premières périodes de l'infection spé-cilique a plutôt contribué à les faire rejeter hors du domaine
de la syphilis, jusqu'à ce que l'on ait cessé de regarder les
localisations viscérales comme l'apanage exclusif de la syphi¬
lis tardive.
Mais peu à peu les faits se sont multipliés de tous côtés et les examens histologiques plus complets ont démontré la présence des lésions spécifiques dans les vaisseauxou d'infil¬
trations gonmieuses diffuses. L'accord n'est cependant pas
encore fait sur-ce point, et Erb se demande si les paraplégies
graves à marche rapide, qui s'accompagnent d'anesthésie profonde et d'eschares de décubitus, appartiennent bien à la syphilis. Jofïroy, dans une clinique faite à la Salpétrière
en 1892, déclare les caractères anatomiques jusque là indi¬
qués, insuffisants à prouver leur nature spécifique. « Il est possible, dit-il, que la syphilis soit seulement une cause pré¬
disposante. »
Cependant le plus grand nombre des cliniciens admet l'existence d'une myélite aiguë syphilitique. Déjerine en publie deux observations; Gilbert et Lion, Lamy, Sottas l'étudient et en signalent des cas.
Nous en rapportons un cas observé par M. Mesnard (obs. iv)
et un autrecité par Lamy dans sa thèse (obs. xi).
Et tout d'abord, il nous faut mentionner un fait qui nous a paru constant : c'est que les premiers symptômes de cette lorme de myélite surviennent au milieu d'uneéruption cuta¬
née de syphilides. A l'appui de ce dire, citons une observa¬
tion de M. Proux (1) : un ouvrier en métallurgie, âgé de
20 ans, en plein exanthème papuleux, consécutif à un
chan-(1) Proux. — Thèse de Bordeaux (1887).
erecontracté quelques semaines avant, se
trouve paralysé
unmatin de la moitié inférieure du corps; il éprouvait en outre
des douleurs dans le bas du rachis.
C'est sous la forme paraplégique que ces
myélites évoluent
le plus souvent. Le
début,
nousle
voyons,est rapide, il peut
même avoir lieu d'une façon soudaine, et la paraplégie se constitueà l'insu du malade.