Article pp.637-645 du Vol.22 n°6 (2002)

Apports nutritionnels conseillés :

données récentes et aspects pratiques

Jean-Louis BRESSON

Au sujet de la grossesse et de l’allaitement, un certain nombre de choses se disent, un certain nombre de « recommandations » concernant la consomma- tion alimentaire, l’administration de compléments ou de suppléments se trans- mettent par différents canaux. Les autorités en matière de recommandations, notamment celles publiées par l’Académie américaine des sciences ou le comité scientifique européen, recommandent aux femmes enceintes d’augmen- ter leur consommation alimentaire en énergie, soit dès le début de la grossesse, soit à partir du deuxième ou du troisième trimestre. En France, les apports nutri- tionnels conseillés (ANC) de 1992 (et non ceux de 2001) recommandaient aux femmes enceintes d’augmenter leur ration énergétique, de protéines, de cal- cium et de fer… Tout cela devient extrêmement compliqué à gérer pour une femme enceinte qui n’a pas forcément une connaissance parfaite de toutes ces propositions.

Apports nutritionnels conseillés

Énergie Protéines Ca Fer

(kcal) (g) (mg) (mg)

Femmes adultes 2 000 60 800 18

Femmes enceintes + 100 à 250 70 à 80 1 000 + 3 ^§

Femmes allaitantes + 500 80 1 200 + 4

§2^emoitié de la grossesse.

DUPINet al., CNRS-CNERNA, 1981.

Correspondance

©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

Directeur du centre d’investigations cliniques de l’hôpital Necker – Enfants malades, Paris.

Coordinateur de la rédaction des Apports nutritionnels conseillés 2001 pour les femmes enceintes et allaitantes.

Correspondance jl.bresson@necker.fr

Il faut donc discerner la part de réalité et de fiction qui existe dans ces recommandations.

Essayons tout d’abord d’estimer le coût énergétique de la grossesse.

Pour le fœtus et ses annexes, le coût énergétique aboutit à une valeur de l’ordre de 12 000 kcal sur l’ensemble de la grossesse, représentant pour une répartition équitable sur toute la grossesse, une quantité d’énergie extrêmement faible : 42 kcal/j (c’est-à-dire 8 morceaux de sucre…). Il est frappant de remar- quer que les principaux postes de dépenses ne sont absolument pas liés à la croissance du fœtus, ni du placenta, ni du tissu maternel directement en rapport avec le développement de la grossesse. En effet, les dépenses énergétiques sont, d’une part, liées à une déposition de graisses dans l’organisme de la mère (25 000 kcal de dépense pour quelques kilos) et, d’autre part, liés à une aug- mentation de la dépense énergétique maternelle (30 000 kcal) sur l’ensemble de la grossesse.

kcal Fœtus (3-4 kg)

477 g de graisses 5 263

409 g de protéines 2 871

Placenta (0,64 kg)

4 g de graisses 48

98 g de protéines 695

Tissus maternels (5 kg)

34 g de graisses 360

360 g de protéines 2 512

Sous total 11 749

= 42 kcal/j Graisse maternelle (2,3 kg) 25 359

Augmentation du MB 30 145

Total 67 253

= 240 kcal/j

Le paradoxe est que le coût de la croissance du fœtus (et de ce qui l’accom- pagne dans sa croissance) ne représente qu’à peu près 1/6^e du coût estimé.

Soixante-dix à quatre-vingt pour cent de la dépense énergétique durant la gros- sesse ne sont pas liés à la croissance fœtale. Est-ce donc réellement un besoin énergétique ou s’agit-il d’autre chose ? Est-ce indispensable de couvrir cette énorme dépense énergétique ? Si elle n’est pas couverte, que va-t-il se passer ?

Tout d’abord, est-ce quelque chose d’incompressible ? Les coûts énergé- tiques dans différents pays (Grande Bretagne, Hollande, Gambie) sont très variables. Les valeurs sont très élevées (90 000 kcal pour la Suède ou la Fin- lande) mais certaines femmes présentent des coûts beaucoup plus faibles, voire des coûts négatifs. Cela apparaît très clairement au niveau de la Gambie où, d’une part, les femmes ayant un coût positif présentent un coût très infé- rieur à celui des pays européens et, d’autre part, la moitié d’entre elles présente ©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

un coût nul ou négatif de grossesse. Lorsque sont représentés par pays les dif- férents budgets énergétiques au cours de la grossesse, le coût lié à la crois- sance fœtale ne varie pas. En revanche, la différence la plus spectaculaire est la déposition de graisses et la maintenance (la variation de la dépense énergétique de la mère). En réalité, les différences existant entre les différents groupes eth- niques et culturels sont essentiellement liées à la quantité de graisses déposée au cours de la grossesse et à la variation de la dépense énergétique maternelle.

Cela ne veut pas dire que ceux qui se trouvent à cet extrême compromettent la croissance fœtale.

Quelles sont les raisons de ces variations ? En Gambie, les femmes peuvent se classer en deux groupes : un groupe de femmes dont la dépense énergé- tique de repos augmente dès le début de la grossesse, et continue à augmenter pendant toute la grossesse (±400 kcal/j en fin de grossesse en moyenne), et un autre groupe dont la dépense énergétique pendant la première partie de la grossesse, soit ne varie pas, soit est réduite de façon très sensible. La Gambie étant un pays dans lequel la disponibilité des aliments peut être limitée, la ques- tion suivante peut être posée : « est-ce une observation généraliste ? ». Dans les cas extrêmes, la somme des variations de la dépense énergétique, de la variation du coût lié à l’exercice, aboutit à un coût énergétique total de l’ordre de 2 000 kcal/j, ce qui représente la dépense énergétique d’une femme normale dans un pays européen. Où est donc le besoin ?

La variation de la dépense énergétique des 24 h de la femme enceinte est essentiellement liée à l’augmentation de son métabolisme de repos. Les autres postes de dépenses des 24 h, en particulier l’activité, ne varient pas. Le coût de l’exercice au cours de la grossesse ne change pas : son rendement ne diminue pas. Le coût lié au déplacement, par exemple, est compensé par le fait qu’il existe une diminution spontanée de l’activité au cours de la grossesse. Donc, en terme de dépenses liées à l’exercice, il est possible de considérer qu’il n’existe pas de variations.

Le deuxième grand poste est la déposition lipidique. Cette déposition lipi- dique est pratiquement acquise dans la première partie de la grossesse et devient pratiquement négligeable dans la dernière partie de la grossesse. Au contraire, la déposition de masse maigre continue et même s’accélère. Là encore, il existe de grandes disparités ; en Suède la moyenne de déposition de graisse est de 6 kg, en France de 5 kg, en Californie de 4,7 kg ou en Hollande de 2,7 kg… Cette grande variabilité reflète non seulement une variabilité en fonction du pays mais aussi entre les femmes d’un même pays.

Gain de poids (kg) n Moyenne ± Résultats Pays-Bas (1989) 19 2,7 ±2,2

Royaume Uni (1993) 12 2,8 ±3,2 – 2,5 à + 6,4 Suisse (1993) 22 5,8 ±4,0 – 2,6 à + 12,0 Californie (1994)¹ 15 4,7 ±2,9 0,5 à 9,5

1.70 % de la variation du poids gestationnel est expliqué par le gain de graisses (r = 0,842 ; P < 0,001).

KINGet al., 1994.

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Il est intéressant de constater qu’il existe une relation inattendue entre la variation de la dépense énergétique de la femme au cours de sa grossesse et ses réserves lipidiques.

Relations entre MB et P, MM et MG à 34 semaines

Régression simple

P (kg) 0,78 P < 0,0001

MM (kg) 0,14 NS

MG (kg) 0,86 P < 0,0001

Régression multiple

MM (kg) NS

MG (kg) 0,87 P < 0,0001

KINGet al., 1994.

Par exemple, la variation de la dépense énergétique au cours de la gros- sesse est proportionnelle au stock de graisses avant la grossesse et au gain pondéral pendant la grossesse (largement expliqué par le dépôt de masse grasse). Autrement dit, la variation de la dépense énergétique du métabolisme de repos est proportionnelle à la réserve lipidique avant la grossesse et à son augmentation pendant la grossesse. Effectivement, en analysant la variation interindividuelle des dépenses énergétiques, il apparaît que le critère principal permettant d’expliquer ces variations est la différence de masse maigre. Cette variation de masse maigre explique 60 à 80 % de la différence de la dépense énergétique d’un individu à l’autre. Ainsi, au cours de la grossesse, il n’existe plus aucune relation entre les dépenses énergétiques de la femme et sa masse maigre mais, au contraire, apparaît une relation n’existant pas en dehors de la grossesse : la dépense énergétique devient proportionnelle à la masse grasse.

Il est admis, sans en avoir la preuve expérimentale, que la variation de dépense énergétique de repos de la femme au cours de la grossesse est un mécanisme destiné à s’opposer à une déposition lipidique excessive. Donc plus la dépense augmente, plus les lipides absorbés vont être oxydés, et non stoc- kés. Ainsi, au cours de la grossesse un mécanisme destiné à éviter une sur- charge lipidique excessive se met en place. Bien entendu, cela peut représenter un certain intérêt, mais ce n’est pas un « besoin ».

Le problème peut être abordé par un autre biais : l’étude de la variation de la consommation alimentaire. Ces études sont difficiles et sujettes à erreurs.

Ces réserves faites, presque tout le monde s’accorde à constater, qu’au cours de la grossesse, la variation de la consommation alimentaire est faible. Elle atteint en fin de grossesse une augmentation qui est de l’ordre de 250 à 300 kcal/j.

La consommation alimentaire d’une femme enceinte ne couvrirait pas plus de 40 % du coût théorique de sa grossesse. Le bon déroulement de la gesta- tion est-il alors directement lié à la régularité de l’alimentation et à sa qualité ? La croissance fœtale est-elle mise en danger si l’on saute plusieurs repas ? Est- ce que la croissance fœtale est directement liée aux apports extérieurs ou est- ce qu’il y a des phénomènes qui permettent, au moins dans certaines limites, ©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

d’en garantir le bon développement en dépit des fluctuations de la consomma- tion ? Une expérience tragique nous l’apprend : à la fin de la guerre en Hollande entre 1944-1945, la ration alimentaire est descendue à environ 700 kcal/j.

Seules les grossesses dont la fin des trois derniers mois a coïncidé avec la famine, ont abouti à des perturbations de la croissance fœtale, caractérisées par une chute du poids de naissance. Les grossesses dont le début (six pre- miers mois) a coïncidé avec la famine n’ont pas conduit à une diminution sen- sible du poids de naissance. Si l’état nutritionnel des habitants des villes (très touchés) est comparé à celui des milieux ruraux (moins atteints), on constate qu’il faut une réduction de la consommation énergétique qui doit être inférieure à 1 500 kcal/j pour observer des conséquences sur la croissance fœtale. Au- dessus de 1 500 kcal/j, il ne semble pas exister d’effet sur la croissance fœtale.

Relation consommation énergétique/poids de naissance

Coefficient de corrélation

≤1 500 kcal/j 0,17 (P < 0,05)

≥1 500 kcal/j – 0,02

SUSSER, 1991.

L’organisme maternel constitue donc un écran d’une grande puissance pour permettre le développement du fœtus : la croissance fœtale n’est ainsi pas directement affectée par les événements environnementaux. Une exception existe et devient un problème de santé publique : la grossesse de l’adolescente.

En croissance Sans croissance

Âge 15,9 ±0,1 16,0 ±0,1

Gain pondéral 15,2 ±0,6 12,8 ±0,5

Graisse brachiale

> 28 sem. + 1,6 ±0,5 – 1,5 ±0,5

Poids retenu PP 6,9 ±0,5 3,4 ±0,5

PN 3,05 ±0,42 3,19 ±0,38

SCHOLLet al., 1994.

©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

Moyenne des apports énergétiques journaliers durant la grossesse

DARBY HYTTEN LUNNEL et al. et LEITCH et al.

(1953) (1971) (1969)

1^ertrimestre 2 130 2 100 1 980

2^etrimestre 2 102 2 320 2 271

3^etrimestre 2 026 2 340 2 272

4^etrimestre 1 930 2 250 2 086

NAISMITH, 1981.

En comparant deux groupes d’adolescentes (un qui continue à grandir en taille et l’autre ayant fini sa croissance), les adolescentes en croissance retien- nent davantage de poids en post-partum que celles dont la croissance est finie.

Les adolescentes en croissance donnent naissance à des enfants de petit poids de naissance. Dans cette situation particulière, il semblerait que la croissance de l’adolescente entre en compétition avec la croissance fœtale. Une faible consommation alimentaire accompagnée de la poursuite de la croissance maternelle a un impact très significatif sur la croissance fœtale, alors qu’une faible consommation sans croissance maternelle n’affecte pas le fœtus.

Au cours de la grossesse, un certain nombre d’autres adaptations se met- tent en place. La grossesse est un état physiologique encore très mal connu. Il existe certainement une adaptation anticipée (bien connue chez les animaux).

Pendant les deux premières semaines, la rate, dont la gestation est de 21 jours, constitue des réserves (notamment protéiques) qui sont entièrement utilisées pendant la troisième semaine. Ces réserves protéiques représentent une part importante des protéines retrouvées dans le fœtus. Il est très probable que la femme, très tôt au cours de la grossesse, (au moment où les besoins du fœtus sont négligeables), constitue des réserves qui seront ensuite mobilisées pen- dant la période de croissance exponentielle (troisième trimestre). Il existe donc un système intermédiaire qui permet de tamponner les fluctuations alimentaires.

Semaines de gestation

10-14 36-40

Incorporation du glucose 1,4 0,9

(µmol/g de poids total)

Glucose plasmatique (mmol/L) 4,2 3,4 Acides gras libres (µmol/L) 257 327

Glycérol (µmol/L) 65 134

Corps cétoniques (µmol/L) 0,4 0,7

WILLIAMSet al., 1986. Am. Nutr. Clin. Nutr.

Le fœtus, bien qu’il reçoive des acides gras nécessaires à la constitution de son système nerveux, vit essentiellement grâce au glucose comme carburant.

La capacité à fabriquer du glucose n’étant pas extensible, il se met donc en place un système astucieux mettant en compétition glucose et acides gras. La mère présente une lipolyse accélérée fournissant ainsi en grande quantité des acides gras. Ceux-ci entrent en compétition au niveau de ses propres tissus avec l’utilisation du glucose. Ce qui est vrai pour l’énergie et les protéines l’est aussi pour un certain nombre de substrats (métaux, minéraux…). L’anémie par carence martiale, au début de la grossesse est un facteur de risque de préma- turité. Il faut la dépister beaucoup plus tôt que l’on avait l’habitude de le faire.

Pour une femme enceinte en bonne santé (ne présentant pas de carences et ayant à sa disposition une alimentation normale et variée), aucune variation de la protoporphyrrine (pas de carence en fer) n’est retrouvée, bien que la ferritine chute, et le coefficient d’absorption du fer non héminique augmente (de 7 à 66 %). Ainsi, les femmes ayant un régime approprié sont capables de couvrir leurs besoins ainsi que ceux de leur fœtus. ©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

Semaines de gestation

12 24 36 Post-partum

Hb 12,7 11,6 11,6 12,6

(mg/100 mL) ±9 ±8 ±7 ±7

Protoporphyrine 1,8 2,1 2,3 1,9

(µg/g Hb) ±0,4 ±0,3 ±0,7 ±0,6

Ferritine 43,8 11,1 5,4 25,6

(µg/L) 30-63 7-19 5-6 14-45

Absorption 7,2 36,2 66,1 11,3

Fer 5-10 27-47 57-76 6-21

(non hémin. %)

BARRETTet al., 1994.

Autre exemple d’adaptation : l’os et le calcium. D’après les recommanda- tions, il faudrait augmenter la ration de calcium. On pourrait s’attendre au cours de la grossesse, à observer une mobilisation du calcium de l’os pour faire face aux besoins du fœtus mais il n’en est rien. La densité minérale osseuse (aussi bien au niveau du corps entier qu’au niveau du rachis), tout comme la teneur minérale osseuse, ne varie pas. Le compartiment osseux maternel n’est pas affecté par la couverture des besoins fœtaux. Ceci s’explique par une augmen- tation importante de l’absorption du calcium (multipliée par deux à partir du troi- sième trimestre). Au cours de l’allaitement, l’absorption du calcium retourne aux valeurs antérieures. La femme mobilise alors son propre calcium osseux pour couvrir la sécrétion lactée. À l’arrêt de la lactation, il y a restitution spontanée de la teneur minérale osseuse. La mère « empreinte » donc sur ses propres réserves pour couvrir les besoins de lactation.

Avant

Délivrance 2 mois PP grossesse

DMO 1,156 ±0,055 1,162 ±0,055 1,153 ±0,052 Corps entier

(g/m²)

Rachis 162,9 ±25 163,7 ±25 147,7 ±21

(mg/cm²)

TMO 2 450 ±294 2 455 ±279 2 446 ±287

Corps entier (g)

RICHTIEet al., 1998.

Autrement dit, les recommandations anciennes n’ont aucun sens sur le plan physiologique. Il y a tout de même trois exceptions : la carence en fer (devant être dépistée), la supplémentation en folates (pour réduire la fréquence des ano- malies de fermeture du tube neural) et la carence vitamine D (responsable d’ac- cidents hypocalcémiques néonataux).

©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

QUESTIONS

Q1 : Faut-il supplémenter en fluor la femme enceinte ?

Cette supplémentation passe dans la circulation et atteint les dents fœtales mais elle ne protégera que la première dentition. Le fluor arrive par voie vas- culaire pour la partie interne de la dent. Mais ce qui est important dans l’ad- ministration du fluor, c’est l’échange des minéraux avec le fluor sur la couche superficielle de la dent. Autrement dit, aujourd’hui, il n’y a aucun bénéfice à donner du fluor à une femme enceinte, en revanche, il faudrait en donner relativement tôt aux enfants.

Q2 : J’ai été très heureux de vous entendre parler du problème du fer au cours de la grossesse car il existe un véritable problème. Les enquêtes ont mon- tré que 60 % des obstétriciens supplémentent en fer de manière systématique les femmes. Faisant partie d’un comité d’experts du collège des gynécologues- obstétriciens, on avait constaté que la supplémentation systématique ne présen- tait aucun bénéfice, mais le message passe très difficilement. Encore aujourd’hui, je vois des femmes qui me sont personnellement envoyées par des généralistes ou par des gynécologues. Elles arrivent au troisième trimestre, sup- plémentées en fer. Le message est très difficile à faire passer car il est considéré à tort que la ration en fer est insuffisante et qu’il faut supplémenter en considé- rant les dosages de ferritine (ayant peu d’intérêt pour apprécier la carence).

Vous avez exposé tous les effets délétères des situations de famine. Vous avez insisté sur la déficience d’apports calorique. Quelle est la véritable part dans l’hypotrophie constatée entre la déficience quantitative et la déficience qualita- tive ? C’est une question ancienne que l’on connaissait mal et actuellement, le problème serait abordé de façon peut-être un petit peu différente.

C’est une expérience ancienne dont nous espérons tous qu’elle ne se renouvellera pas. Ce n’est pas vraiment une étude et vous avez raison de pointer les failles. À chaque fois que l’on parle de déficit de croissance fœtale et de malnutrition. Seul un marqueur est étudié, la ration énergétique.

Mais associés à cette ration énergétique, sont apportés des minéraux, des vitamines, des acides aminés essentiels… Il est impossible de faire la part de ce qui aurait le plus d’influence pour aboutir à un tel résultat. Même chez l’animal, il est extrêmement difficile de faire un modèle de malnutrition por- tant sur un substrat donné. La leçon à tirer de ces données est que la crois- sance du fœtus humain paraît relativement protégée. Cela n’est pas vrai dans d’autres espèces. Lorsqu’une rate est soumise à un régime de restric- tion, les échanges entre l’organisme maternel et les fœtus sont modifiés de telle sorte que la croissance fœtale est fortement pénalisée.

Q3 : La supplémentation en fer est-elle nécessaire chez les femmes végéta- riennes ?

Si les données obtenues par les mesures du fer 58 sont suivies, fer minéral, la réponse est non. Le problème reste de dépister la carence avant la grossesse.

Si elles ont une alimentation végétarienne équilibrée, l’adaptation d’absorption du fer ne rend pas indispensable une supplémentation systématique. ©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

Précision d’un obstétricien pour votre réponse : Les recommandations par décret depuis 1994 sont de faire une numération formule sanguine à partir du dernier trimestre. Nous estimons que c’est beaucoup trop tard. Surtout chez les femmes à risques, il faudrait le faire avant la grossesse et interroger les femmes sur leurs habitudes alimentaires. Chez ces femmes à risque potentiel d’anémie, il faudrait faire une numération formule sanguine plus précoce et les supplémenter suivant le besoin.

Q4 : Si la ferritine n’est pas un bon marqueur de la carence martiale chez la femme enceinte, quels sont les bons marqueurs pour dépister cette carence ?

Tout le travail est à faire en amont. À partir du moment où une femme n’a pas de carence en fer au début de sa grossesse, il n’y a pas de raison de la supplémenter en fer.

Q5 : Vous avez parlé d’adaptation anticipée. Vous avez dit : « il n’y a pas de preuves expérimentales dans le cadre du mécanisme pour éviter la surcharge lipidique ». Y a-t-il des pistes pour indiquer qu’il pourrait s’agir de phénomènes d’ordre génétique ?

Non, il n’y a pas, pour l’instant, de piste génétique. La variabilité interindivi- duelle est considérable, ce qui fait dire à certains nutritionnistes que même s’il existait des recommandations précises à faire, il serait impossible de prédire l’évolution de la grossesse. Néanmoins, à propos de cet antago- nisme entre variation de la dépense d’énergie et variation de la déposition de graisses, les femmes « économes » correspondent plus volontiers à des femmes minces alors que les femmes « dépensières », c’est-à-dire celles qui augmentent très tôt leur dépense énergétique, sont des femmes qui ont une importante réserve lipidique préexistante. En fait, ce qui est probablement encore plus déterminant que l’évolution au cours de la grossesse, c’est la réserve lipidique avant la grossesse.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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BRESSON J.L., REY J., 2001. Femmes enceintes et allaitantes. In : MARTIN A.

Apports nutritionnels conseillés pour la popu- lation française. Tec & Doc Lavoisier, Paris, 293-303.

DUPIN H., 1981. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. Tec &

Doc Lavoisier, Paris.

KING J.C. et al., 1994. Am. J. Cin. Nutr., 50 (Suppl), 439-45S.

KING J.C., BUTTE N.F., BRONSTEIN M.N. et al., 1994. Energy metabolism during pre- gnancy: influence of maternal energy status.

Am. J. Clin. Nutr., 59 (Suppl), 492S-501S.

SUSSER M., 1991. Maternal weight gain, infant birth weight, and diet: causal sequences. Am. J. Clin. Nutr., 53, 1384- 1396.

SCHOOL T.O., HEDIGER M.L., 1994. Anemia and iron-deficiency anemia: compilation of data on pregnancy outcome. Am. J. Clin.

Nutr., 59 (Suppl), 492S-501S.

BARETT J.F., WHITAKER P.G., WILLIAMS J.G., LIND T., 1994. Absorption of nonhaem iron from food during normal pregnancy. Br.

Med. J., 309-82.

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