Traumatismes carotidiens extra-craniens A propos de 33 cas

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UNIVERSITE MOHAMMED V - SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 2008 THESE N°: 280

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mr. Anis BENMANSOUR

Né le 16 Avril 1983 à Rabat

Médecin interne du CHU Rabat-Salé

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Traumatismes – Carotides – Plaies cervicales.

JURY

Mr. Y. BENSAID PRESIDENT

Professeur de Chirurgie Générale

Mr. B. LEKEHAL RAPPORTEUR

Professeur de Chirurgie Vasculaire

Mr. S. BENJELLOUN

Professeur de Chirurgie Générale

Mr. A. AZZOUZI

Professeur d'Anesthésie Réanimation

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LISTE DES ABREVIATIONS

INTRODUCTION ... 1

RAPPELS ... 2

I- DIVISION ANATOMO-FONCTIONNELLE DU COU ... 2

II- RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE ... 2

1) Carotides primitives ... 2

2) Carotide interne ... 5

3) Carotide externe ... 5

III- LES VOIES DE SUPPLEANCE ARTERIELLES ... 5

1) Le courant anastomotiques antérieur ... 6

2) Le courant anastomotique postérieur ... 6

3) Le polygone de Willis ... 6

4) Le réseau anastomotique cortical ... 7

5) Conclusion ... 7

NOTRE SERIE ... 9

OBSERVATIONS ... 10

RESULTATS ... 27

1) Patients vus en urgence (<24 heures) ... 27

2) Patients vus à distance ( > 24 heures) ... 28

DISCUSSION ... 30 EPIDEMIOLOGIE ... 30 I- FREQUENCE ... 30 1) Traumatismes pénétrants ... 30 2) Traumatismes fermés ... 31 3) Traumatismes iatrogènes ... 32

(9)

II- ETIOLOGIES ... 33

1) Traumatismes pénétrants ... 33

2) Traumatismes fermés ... 35

3) Traumatismes iatrogène ... 36

III- AGE ET SEXE... 37

ETUDE CLINIQUE ... 39

I- CONDUITE DE L’EXAMEN CLINIQUE AU COURS D’UNE PLAIE CAROTIDIENNE / CERVICALE ... 39

1) L’examen vasculaire ... 40

2) Examen des voies aériennes ... 43

3) Examen du pharynx et de l’œsophage cervical ... 43

4) Examen neurologique ... 44

II-FORMES CLINIQUES ... 48

2) Traumatismes carotidiens bilatéraux ... 52

III-DIAGNOSTIC DIFERENTIEL ... 53

Cas illustratif ... 54

ETUDE PARACLINIQUE ... 56

I-EXPLORATION DE L’AXE CAROTIDIEN ... 56

1) Artériographie carotidienne ... 56

2) Echographie-doppler des vaisseaux du cou ... 63

3) Angio-scanner ... 64

4) Angio-IRM ... 67

(10)

A) RADIOLOGIQUE ... 71

1) Radiographies standards ... 71

2) Tomodensitométrie ... 72

3) Imagerie par résonance magnétique ... 72

B) ENDOSCOPIE ... 72

CONTROVERSES ... 74

I-LE DEPISTAGE DES TRAUMATISMES FERMES DE L’AXE CAROTIDIEN EST-IL JUSTIFIE ? ... 74

II- L’EXPLORATION D’UNE PLAIE CERVICALE EST-ELLE OBLIGATOIRE ? ... 77 MORTALITE ... 80 Premier décès : observation 3 ... 80 Second décès : observation 10 ... 81 Troisième décès : observation 16 ... 81 TRAITEMENT ... 83 I-BUTS ... 83 II-MOYENS ... 83 1) Traitement médical ... 83

a- Les antiagrégants plaquettaires ... 84

b- Les anticoagulants ... 85

c- L’abstention ... 85

2) Traitement chirurgical ... 85

(11)

b- Techniques chirurgicales ... 93

3) Traitement endovasculaire ... 96

III-INDICATIONS ... 96

1) Traumatismes pénétrants ... 96

3) Quelle est la place du traitement endovasculaire ? ... 108

IV- CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PLAIE CERVICALE ... 115

CONCLUSION ... 115

(12)

LISTE DES ABREVIATIONS

N.E : numéro d’entrée T.A : tension artérielle

BRS : bilan radiologique standard ATT : anastomose termino-terminale CI : carotide interne

CE : carotide externe CP : carotide primitive

ESC : emphysème sous-cutané VJI : veine jugulaire interne VSI : veine saphène interne FA : faux anévrysme

PSCM : pré-sterno-cleïdo-mastoïdienne TDM : tomodensitométrie

AVCI : accident vasculaire cérébral ischémique CAE : conduit auditif externe

O.R.L : oto-rhino-laryngologue TCF : traumatisme carotidien fermé SCM : sterno-cleïdo-mastoïdien VII : nerf facial

IX : nerf glosso-pharyngien X : nerf vague

XI : nerf spinal

(13)

1

INTRODUCTION

Les traumatismes des carotides extra-crâniennes sont des traumatismes vasculaires particuliers intéressant les vaisseaux à destinée encéphalique avec un risque hémorragique et neurologique très importants.

Le traitement de ces traumatismes a connu son véritable essor avec les grands conflits mondiaux du 20éme siècle et l’avènement de la chirurgie restauratrice, qui a permis de réduire considérablement la morbi-mortalité.

Cependant la discussion persiste quant à la prise en charge optimale des patients, et les « règles » préalablement établies sont de nos jours remises en question. C’est le cas de l’exploration systématique des plaies cervicales pénétrantes et du grand débat sur l’attitude thérapeutique en présence d’un déficit neurologique.

Les techniques endovasculaires développées dans la fin des années 70, sont actuellement de plus en plus utilisées pour traiter ces traumatismes. Leur place reste cependant à définir.

Ce travail porte sur une série de 33 traumatismes carotidiens colligés au service de chirurgie vasculaire -D- (Pr Y.Bensaid) au CHU IBN SINA. Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur 25 ans de janvier 1983 à décembre 2008 à partir de laquelle nous discuterons les particularités épidémiologiques, cliniques et paracliniques. Nous mettrons l’accent sur les grandes controverses générées par ces traumatismes, avec une revue de la littérature.

(14)

2

RAPPELS

I- DIVISION ANATOMO-FONCTIONELLE DU COU :

Le cou est divisé en trois zones permettant ainsi de mieux décrire les lésions. Cette division qui a également une incidence sur la prise en charge, remonte à la fin des années soixante. (Figure 1)

La zone I : s’étend du creux sus-claviculaire au cartilage cricoïde. Elle contient les structures émergeant du thorax. Les plaies vasculaires à ce niveau sont redoutables.

La zone II : du cartilage cricoïde à l’angle de la mâchoire. C’est la zone la plus accessible tant à l’examen clinique qu’à l’exploration chirurgicale.

La zone III : situé sur les faces latérales du cou, en arrière de la mâchoire jusqu’à la base du crâne. L’accès chirurgical est très difficile à ce niveau. Elle comprend les vaisseaux à destinée encéphalique, la carotide interne et l’artère vertébrale.

II- RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE 1) Carotides primitives :

Elles ont une origine différente. La CPD nait de la bifurcation du tronc artériel brachio-céphalique alors que la CPG nait directement de la partie horizontale de la crosse de aortique présentant un court trajet intra-thoracique avant d’aborder le cou. Des deux cotés l’auvent formé par le plastron chondro-sterno-claviculaire gêne l’abord de l’origine des deux carotides.

Les deux carotides montent ensuite verticalement dans le cou en s’écartant progressivement. Elles répondent en avant au plan musculaire et un peu plus

(15)

3

haut à la face postérieure du lobe latéral de la thyroïde, en arrière , au vague et aux muscles para-vertébraux, immédiatement en dedans des apophyses transverses qui constituent un rapport important . En dedans elles sont en rapport avec le conduit pharyngo-oesophagien et laryngo-trachéal et avec la veine jugulaire interne en dehors.

Elles se divisent en carotide externe et interne. Le bulbe carotidien correspond à la partie de la carotide primitive avant sa division qui à lieu le plus souvent à la hauteur de C4.

(16)

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5

2) Carotide interne :

Branche de bifurcation postéro-externe, elle monte légèrement oblique en arrière vers la base du crâne. A son origine, elle est d’abord située en arrière et en dehors de la carotide externe, qui la croise ensuite en passant en avant d’elle.

Elle traverse ensuite l’espace maxillo-pharyngien, puis le canal carotidien et le sinus caverneux pour enfin pénétrer dans le crâne. Elle ne donne aucune collatérale en-dessous du crâne.

3) Carotide externe :

Branche de division antéro-interne, la carotide externe s’étend du bord supérieur du cartilage thyroïde jusqu’au voisinage du col du condyle du maxillaire inférieur ou elle se divise en deux branches terminales : la temporale superficielle et la maxillaire interne après avoir donné cinq collatérales.

III- LES VOIES DE SUPPLEANCE ARTERIELLES

Elles sont exposées en raison de leur grande importance dans le devenir du patient présentant un traumatisme carotidien.

Les deux carotides externes sont très largement anastomosées entre elles et par leurs branches et leur ligature ne pose aucun problème. Par contre les carotides internes et les vertébrales montent dans le cou sans donner de collatérales. Il existe cependant quatre niveaux anastomotiques réalisant un véritable « système de sécurité » :

(18)

6

1) Le courant anastomotique antérieur :

Représenté par l’union des deux carotides interne et externe par les branches de l’artère ophtalmique. Le rôle joué par les anastomoses venues de la carotide externe est rarement suffisant.

2) Le courant anastomotique postérieur :

Unit les branches que donne l’artère vertébrale aux muscles de la nuque, l’artère occipitale, et parfois les artères cervicale ascendante et cervicale profonde, branche de la sous-clavière. Ce réseau est aussi précaire que le précédent en matière d’occlusion aigue.

3) Le polygone de Willis :

C’est le dispositif de sécurité le plus important. Le schéma classiquement décrit ne représente que 50% des cas, les variations étant nombreuses.

La communicante antérieure réunit les deux cérébrales antérieures peu après leur origine. Rarement absente, mais son calibre est variable.

La communicante postérieure réunit la carotide interne à la cérébrale postérieure qui est la branche de bifurcation antero-supérieure du tronc basilaire. Elle ferme le polygone de Willis et réalise l’anastomose classique entre les systèmes vertébraux et carotidiens.

Les variations du polygone de Willis sont à l’origine de conditions circulatoires différentes qui expliquent que des obstructions semblables soient supportées de façon variable et imprévisible.

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7

4) Le réseau anastomotique cortical :

Unit les trois artères cérébrales à la limite du territoire cortical.

5) Conclusion :

En cas d’oblitération des gros troncs artériels à destinée cérébrale, le jeu anastomotique reste imprévisible et la valeur fonctionnelle des systèmes anastomotiques dépend de nombreux facteurs :

L’existence ou non d’artères suppléantes ou anastomotiques de calibre et de nombre suffisant.

Du maintien d’un débit et d’une pression artérielle suffisants et constants.

Deux principes restent valables :

Plus l’obstruction est éloignée du cerveau et proche de la crosse, plus les possibilités de suppléance sont grandes.

Plus l’obstruction se réalise lentement, plus le système anastomotique est efficace.

(20)

8

Figure 2 : schéma montrant le trajet des carotides primitives et de la partie proximale des carotides interne et externe. [2]

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NOTRE SERIE

Sur une période de 18 ans, de décembre 1983 à Novembre 2008, 35 traumatismes carotidiens ont été colligés au service de chirurgie vasculaire -CHD- du C.H.U Avicenne de Rabat (Pr Y. Bensaid). 33 dossiers ont pu être exploités dans notre étude. Les deux autres n’ont pas été retrouvés.

Il s’agissait de 30 hommes et de 3 femmes, ayant un âge moyen de 28 ans avec des extrêmes de 10 et de 47 ans. L’artère carotide primitive était atteinte 14 fois, l’artère carotide interne 15 fois et l’artère carotide externe 5 fois.

Nous rapportons 30 traumatismes pénétrants, 29 par coup de couteau et un par des débris métalliques. 2 traumatismes iatrogènes et un traumatisme fermé par guidon de vélo. Dans 14 cas, le blessé a été vu dans les premières 24H, et dans 19 cas, au-delà.

Les données épidémiologiques, cliniques et paracliniques ainsi que les attitudes thérapeutiques sont présentées et discutées avec une revue de la littérature.

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N° d’observation 1 2

Identité

A.A 28 ans, masculin 31-12-1983 Rabat

NE : 23929

E.N 21 ans. Masculin 22-05-1985 NE : 10216

Circonstances Agression Accident de travail

Agent vulnérant Couteau Débris métalliques

Lieu de 1ére prise en charge Rabat Rabat

Délai avant admission 1H45 1H

Siège cervical Latéral gauche (zone -) Latéral droit (zone -) Examen clinique

à l’admission circulatoires Signes

Etat de choc : TA=70 Pouls filant, conjonctives pâles, pouls carotidien gauche

aboli

-TA : 130/90 mmHg -Conjonctives colorées -Pouls carotidien droit diminué Signes

respiratoires Normal Normal

Signes neurologiques

Hémiplégie droite avec

aphasie. Coma stade I Normal

Autres - Hématome des parties molles

Examens paracliniques

-BRS : normal -Artério : arrêt sur la CI

gauche

TDM cérébrale normal

-BRS : débris métalliques se projetant sur l’axe carotidien

Lésions associées Aucune Aucune

Traitement

chirurgical Voie d’abord

PSCM + rétroauriculaire gauche PSCM Durée du clampage - 20 minutes Geste chirurgical -section contuse de la CI à 1 cm de la base du crâne. -résection greffe veineuse

saphène interne. -bon flux et reflux.

-Plaie de la CP droite avec infarcissement du muscle

omo-hyoïdien -résection + ATT

Séjour en réanimation 7 jours -

Suites

-Amélioration de l’état de conscience à J+2 -régression de l’hémiplégie et

de l’aphasie.

-Pouls carotidien présent en aval

Contrôle radiologique Bon (artériographie) -

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11 N° d’observation 3 4 Identité B.Z 41 ans masculin 16-6-85 NE : 11745 H.H 20 ans masculin 06-04-86 Kenitra NE 6868

Circonstances Agression Agression

Agent vulnérant Couteau Couteau

Lieu de 1ére prise en charge Rabat Kenitra

Délai avant admission 1H 24 H

Examen clinique à l’admission

Siège cervical Latéral droit (zone -) Latéral droit (zone -) Signes

circulatoires

-Saignement en jet -TA : 75 mmHg Pouls carotidien aboli

-Plaie suturée à l’aveugle à Kenitra

-TA :80mmHg -Pouls carotidien droit aboli Signes

respiratoires

-détresse respiratoire par compression trachéale -Trachéotomie en urgence Normal Signes neurologiques -Coma stade I -Hémiplégie -Conscient -Vertige positionnel Autres _{l’admission récupéré}Arrêt cardiaque à -

Examens paracliniques Aucun

-BRS : ras

-Echo : diminution du flux carotidien+inversion du flux

dans la CI -TDM cérébrale normale

Lésions associées Plaie de la VJI -

Traitement chirurgical

Voie d’abord PSCM PSM élargie

Le 14-05-86 Durée du clampage - 1H Geste chirurgical -Plaie de la CI proche de la base du crâne suturée -Plaie de la VJI ligaturée

-Bon pouls carotidien

-Déchirure de la CP droite sur 5cm suturée. -Résection greffe VSI

-Pouls présent

Séjour en réanimation 24 H 1 jour

Suites Rigidité de décérébration 14h après l’intervention. DCD à j+1 après coma aréactif Simples

Contrôle radiologique - Artériographie le 11-6-86 Bon

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N° d’observation 5 6

Identité

A.A 24 ans Masculin 11-06-87 NE : 12612

T.A 25 ans Masculin 19-7-88 NE :16954

Circonstances Agression Agression

Agent vulnérant Couteau Couteau

Lieu de 1ére prise en charge Rabat Rabat

Délai avant admission 1 mois 1H30

Examen clinique à l’admission

Siège cervical Latéral gauche (zone -) Latéral gauche (zone -) Signes circulatoires Normal -choc hémorragique -saignement de la plaie Signes respiratoires Normal -ESC -Dyspnée et syndrome d’épanchement aérique Signes

neurologiques Normal Normal

Autres - - Examens paracliniques -BRS : normal -Artério : FA de la CPG à 5cm de son origine -BRS : pneumothorax gauche -Transit œsophagien normal

(20-7-88)

Lésions associées - -pneumothorax gauche

-VJI, œsophage, nerf vague

Traitement chirurgical

Voie d’abord PSCM + stérnotomie PSCM Durée du

clampage 30 minutes -

Geste

chirurgical -mise à plat du FA + patch VSI

-Plaie VJI suturée -Sténose de la CPG : résection + greffe VSI

-contusion minime de l’œsophage -suture du vague. Séjour en réanimation 48 H 48 H Suites -Péricardite à j+1 spontanément résolutive. -Bonne évolution