Quelle est la place du traitement endovasculaire ?

Les procédures endovasculaires offrent un large éventail de modalités thérapeutiques des traumatismes carotidiens.

Elles permettent ainsi de traiter diverses lésions : pseudoanévrysmes, fistules carotido-jugulaires mais aussi les dissections et les transsections.

Si la ligature des artères peut être remplacée par l’embolisation, soit à l’aide de spires métalliques (coils) de mousse ou de ballonnets occlusifs, les endoprothèses peuvent remplacer les techniques chirurgicales classiques quand il s’agit de traiter un pseudoanévrysme ou une fistule.

Plusieurs types d’endoprothèses (stent) existent [89]: endoprothèses tubulaires, filamentaires, tubuloflexibles présentant des caractéristiques physiques différentes. Les endoprothèses couvertes sont l’association d’endoprothèses classiques recouvertes de matériaux prothétiques (PTFE ou polyester), les veines sont également utilisées pour couvrir les stents.

Ainsi pour le traitement d’un pseudoanévrysme post-traumatique plusieurs techniques sont décrites :

Utilisation de stents nus associés à l’embolisation par coils du sac anévrysmal [90, 91, 94].

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Utilisation de deux stents nus permettant la thrombose immédiate du sac anévrysmal [92].

Mise en place d’une endoprothèse couverte ce qui permet l’exclusion du sac en gardant un flux antérograde de bonne qualité à travers le stent [93,95]. Cette méthode a également montrée son intérêt lorsqu’une fistule est associée ou lorsqu’elle survient seule.

Les publications ont surtout porté sur les lésions des zones inaccessibles (Zone III) [74, 90-92, 95]. Mais ces méthodes ont également été utilisées pour traiter des lésions accessibles de la zone II [93, 96]

Ces techniques ont aussi été utilisées pour traiter dans le même temps la lésion carotidienne et la complication neurologique qui en résulte [81] : Cohen rapporte le cas d’une dissection carotidienne compliquée d’accident vasculaire cérébral par migration d’un embol dans l’artère cérébrale moyenne.

Le traitement a consisté en une thrombolyse intra-artérielle par abord de la carotide controlatérale (le thrombus étant atteint via la communicante antérieure) avec dans le même temps mise en place d’un sent couvert à travers la dissection de la carotide interne. Le déficit a régressé et l’angio-scanner de contrôle montrait une carotide interne perméable.

Le traitement endovasculaire peut dans certains cas compléter le traitement chirurgical et ceci en urgence. Rabinovich [43] rapporte le cas d’un patient présentant un traumatisme des deux carotides internes par arme à feu. Le patient était comateux à son admission et le trajet reconstitué du projectile faisait suspecter une plaie carotidienne. L’angioscanner a permis de montrer un pseudoanévrysme avec arrêt du produit de contraste sur la carotide interne

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gauche, et du côté droit un pseudoanévrysme associé à une fistule jugulo-carotidienne. La carotide interne droite étant perméable. Au cours de l’exploration, la carotide interne gauche fut ligaturée, seul moyen d’assurer l’hémostase vu l’importance des lésions. Devant les risques d’un clampage carotidien à droite, un traitement endovasculaire fut décidé avec mise en place d’une endoprothèse qui a permis d’exclure le faux anévrysme et la fistule en même temps. Les suites étaient favorables avec reprise de conscience sans déficit neurologique central séquéllaire(figure 20).

Figure 23 : artériographie chez un patient présentant un pseudoanévrysme de la carotide interne avec fistule carotido-jugulaire

A gauche : image du pseudoanévrysme et de la fistule sur la carotide interne. A droite : contrôle artériographique après mise en place de l’endoprothèse.

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Les avantages du traitement endovasculaire sont donc multiples. Outre la possibilité de traiter des lésions hautes inaccessibles, ou accessibles au prix d’une morbidité non négligeable [76,77], ces méthodes évitent des gestes lourds chez des patients polytraumatisés, permettent de faire le diagnostic de la lésion vasculaire et son traitement dans le même temps. Elles permettent également d’aborder plus aisément un cou hostile préalablement irradié ou opéré chez les patient accusant des traumatismes iatrogènes [80].

Ces techniques présentent certains inconvénients et des complications peuvent survenir. En effet, bien qu’une endothélialisation se produise en quelques semaines, la surface de certains types d’endoprothèses est thrombogène ce qui risque d’entrainer la thrombose du stent [89]. L’usage d’antiagrégants a permis de réduire ce risque, le traitement de choix étant l’association d’aspirine et de clopidogrel [97]. Actuellement des endoprothèses enduites d’antithrombotiques sont en cours d’étude [89]. En plus de cette thrombogénicité, un phénomène d’hyperplasie intimale peut survenir en réponse aux forces radiaires exercées par le sent sur la paroi artérielle avec risque de sténose voir de thrombose.

McCready rapporte deux complications en per-procédure sur quatre [98]. Deux patients ont présentés des accidents ischémiques transitoires en rapport avec la migration d’embols à partir de la lésion.

Dans une série de 46 patients présentant des pseudoanévrysmes carotidiens consécutif s à un traumatisme fermé, Cothren rapporte 4 complications (3 AVC et une dissection) et 8 thromboses de stent(malgré traitement anticoagulant) parmi 23 patients chez lesquels un stent a été mis en place avec un taux de complications de 21% et un taux de thrombose de stent documentée de 45%.

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Les patients traités médicalement avaient un taux d’occlusion de 5% et aucun patient n’a développé d’AVC. Les risques des stents sont donc supérieurs aux bénéfices attendus pour le traitement des traumatismes carotidiens selon lui [99].

A l’inverse, la grande majorité des auteurs rapportent des résultats encourageants plaidant en faveur de l’usage des stents dans le traitement des traumatismes carotidiens qu’ils soient pénétrants ou non [91-94]. Assadian considère le traitement endovasculaire comme étant une alternative potentielle au traitement chirurgical classique. Il rapporte 100% de bons résultats avec aucune thrombose de stent après un suivi moyen de 3 ans [99]. Ces résultats sont à prendre avec précaution, l’étude (comme la plupart des publications à ce sujet) n’a porté que sur un petit nombre de patients (6 cas) et le suivi de 3 ans est probablement insuffisant surtout qu’il s’agit là d’une pathologie du sujet jeune, et des résultats à plus long terme sont absents à ce jour.

Les techniques endovasculaire ont un avenir très prometteur aussi bien dans le traitement des traumatismes artériels en général et carotidiens en particulier que dans le traitement des lésions vasculaires athéromateuses, dysplasiques et inflammatoires. Des études prospectives multicentriques détermineront la place de ces méthodes dans l’arsenal thérapeutique des traumatismes carotidiens. En attendant, le traitement chirurgical demeure la méthode de référence et les techniques endovasculaire doivent être discutées au cas par cas.

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